胫骨近端粉碎性骨折术后骨外露的处理
作者：韩为
单位：东台市人民医院骨科，江苏东台，224200
关键词：胫骨骨折；骨外露；肌瓣；皮片
苏州医学院学报000737 摘要 采用腓骨长肌肌瓣加游离皮片覆盖创口的方法治疗胫骨近端粉碎性骨折术后骨外露11例，结果切口愈合良好。随访1～4年无深部感染、骨髓炎及骨不愈合等并发症。对其发生原因、经验与教训、肌瓣的选择等进行了分析。
中图法分类号 R683.4206
我科1995～1998年收治的胫骨近端严重粉碎性骨折中，11例术后发生骨外露，清创后用腓骨长肌肌瓣加游离皮片覆盖创口，均获愈合。报告如下。
1 临床资料
, 百拇医药 1.1 一般资料 男8例，女3例。年龄19～56岁，平均34岁。左7例，右4例。车祸伤8例，高处坠落伤3例。胫骨近端及关节内骨粉碎程度严重。X线片示：骨折线均累及胫骨近端、髁间，且内、外髁分离移位较大，碎骨块较多。内固定手术时间为伤后3h～8天。采用前外侧绕髌切口暴露，加压钢板及“7”型钢板固定8例，普通钢板3例。术后5～8天胫前上段切口处皮肤坏死、裂开，伴创口感染8例。皮肤缺损、胫骨及钢板外露面积4cm×2cm～8cm×4cm,肌瓣转移距一期手术时间7～14天。术中均未去除内固定钢板，二期手术后切口愈合良好。
1.2 治疗方法 发生骨外露后，立即彻底清创，去除坏死组织，清除病灶，并对胫骨外露创面反复进行清洁换药，根据创面细菌培养，选择敏感抗生素作创面湿敷，待创面无明显脓液，肉芽组织新鲜后取同侧腓骨长肌肌瓣填补缺损。手术在创口外下方约5cm处腓骨长肌表面向下作纵切口暴露，根据创面大小，顺肌间隙向远端游离腓骨长肌约7～12cm长后切断，远端与腓骨短肌缝合。在切口与创口间剪开深筋膜，作皮下隧道，将肌瓣移至创口内填补缺损，并与周围筋膜等组织缝合数针，以防回缩。肌瓣下放置引流皮片，取自体游离皮片植皮。
, http://www.100md.com
1.3 术后处理及结果 术后密切观察游离皮片及肌瓣的血供，观察创面的渗液情况，术后48～72h无明显渗液后拔除引流皮片。术后10～14天拆线出院，石膏外固定4～6周拆除，功能锻炼，1～2年去除钢板，切口愈合良好，随访1～4年无深部感染、骨髓炎及骨不愈合等并发症发生。
2 讨论
2.1 发生骨外露的原因 (1)胫骨上段前方的皮肤弹性小，血供较差，皮肤损伤后恢复较慢[1]。(2)致伤暴力大，皮肤挫伤严重，伤后皮下广泛出血，局部肿胀严重，加重皮肤等软组织的缺血。(3)本组11例均采用前外侧绕髌单切口暴露，术中暴露关节面及内侧分离移位的骨块很困难，复位及固定亦需将膝屈曲及增加骨膜剥离，甚至将切口延得很长。这样大块撕起皮肤和使劲牵拉，严重破坏了皮瓣的血供。(4)术中过分强调坚强内固定，本组5例采用较厚的加压钢板，3例采用“7”型钢板，且因手术操作困难，钢板位置表浅，位于皮下，影响了皮瓣的血供和切口愈合。(5)本组4例切口张力过大，强行缝合，加重了皮肤等软组织的缺血坏死。上述原因导致了切口裂开、感染，骨、钢板外露。
, http://www.100md.com
2.2 经验与教训 要有效地防止骨外露，需做到以下几点：(1)把握手术时间：对入院时局部软组织损伤、肿胀均较轻的患者应及时手术；对损伤、肿胀较重的患者，需行患肢制动、抬高，并应用脱水剂，待肿胀明显减轻后再手术[2]。(2)切口选择：术中加用内后方纵切口暴露，且两切口间留一宽的皮肤桥[3]，这样既可在直视下固定骨块，又避免了切口过长及大块剥离。(3)内固定的选择：复位后应尽量使用较薄的普通钢板及螺钉固定，位置宜稍偏后方，钢板表面尽量用邻近的肌肉及腱性组织缝合覆盖，必要时可在内后方加用一普通钢板固定。(4)切口缝合时如张力过大，需在其外后方作减张切口。(5)术后患肢制动、抬高，应用脱水剂，尽快消肿。
2.3 肌瓣的选择 胫前上段创口附近无合适的肌皮瓣可转移，使用腓骨长肌转移，具有以下优点：(1)可转移的长度较长，旋转的角度较腓肠肌肌瓣大，转位处局部不显雍肿，可覆盖较远距离及较大面积的缺损。(2)手术操作简单，创伤小，不需特殊设备和较高的显微外科缝合技术。(3)该肌具有腓骨短肌等协同肌，切取后不影响肢体血供和功能。(4)采用整块肌肉转移，不受知名动脉的限制，不损伤该肌的血供[4]，因而血供丰富，抗感染能力强，能促进创面及骨的愈合。
, 百拇医药
本组临床应用及随访结果表明，本法疗效满意，避免了骨外露后骨髓炎及骨不愈合等并发症的发生；该肌瓣转移时，均未去除钢板，感染得到有效控制，骨折愈合及肢体功能恢复较快。
参考文献
1，郭世绂.临床骨科解剖学.天津∶天津科技出版社，1986∶751
2，陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学.北京∶人民军医出版社，1991∶685
3，季卫平，孙贤海.双切口在胫骨平台粉碎性骨折中的应用.骨与关节损伤杂志，1996，11(2)∶108
4，凌 强，廖忠林.带蒂皮瓣的临床应用(附160例报告).骨与关节损伤杂志，1996，11(4)∶248
收稿：1999-11-19, http://www.100md.com
单位：东台市人民医院骨科，江苏东台，224200
关键词：胫骨骨折；骨外露；肌瓣；皮片
苏州医学院学报000737 摘要 采用腓骨长肌肌瓣加游离皮片覆盖创口的方法治疗胫骨近端粉碎性骨折术后骨外露11例，结果切口愈合良好。随访1～4年无深部感染、骨髓炎及骨不愈合等并发症。对其发生原因、经验与教训、肌瓣的选择等进行了分析。
中图法分类号 R683.4206
我科1995～1998年收治的胫骨近端严重粉碎性骨折中，11例术后发生骨外露，清创后用腓骨长肌肌瓣加游离皮片覆盖创口，均获愈合。报告如下。
1 临床资料
, 百拇医药 1.1 一般资料 男8例，女3例。年龄19～56岁，平均34岁。左7例，右4例。车祸伤8例，高处坠落伤3例。胫骨近端及关节内骨粉碎程度严重。X线片示：骨折线均累及胫骨近端、髁间，且内、外髁分离移位较大，碎骨块较多。内固定手术时间为伤后3h～8天。采用前外侧绕髌切口暴露，加压钢板及“7”型钢板固定8例，普通钢板3例。术后5～8天胫前上段切口处皮肤坏死、裂开，伴创口感染8例。皮肤缺损、胫骨及钢板外露面积4cm×2cm～8cm×4cm,肌瓣转移距一期手术时间7～14天。术中均未去除内固定钢板，二期手术后切口愈合良好。
1.2 治疗方法 发生骨外露后，立即彻底清创，去除坏死组织，清除病灶，并对胫骨外露创面反复进行清洁换药，根据创面细菌培养，选择敏感抗生素作创面湿敷，待创面无明显脓液，肉芽组织新鲜后取同侧腓骨长肌肌瓣填补缺损。手术在创口外下方约5cm处腓骨长肌表面向下作纵切口暴露，根据创面大小，顺肌间隙向远端游离腓骨长肌约7～12cm长后切断，远端与腓骨短肌缝合。在切口与创口间剪开深筋膜，作皮下隧道，将肌瓣移至创口内填补缺损，并与周围筋膜等组织缝合数针，以防回缩。肌瓣下放置引流皮片，取自体游离皮片植皮。
, http://www.100md.com
1.3 术后处理及结果 术后密切观察游离皮片及肌瓣的血供，观察创面的渗液情况，术后48～72h无明显渗液后拔除引流皮片。术后10～14天拆线出院，石膏外固定4～6周拆除，功能锻炼，1～2年去除钢板，切口愈合良好，随访1～4年无深部感染、骨髓炎及骨不愈合等并发症发生。
2 讨论
2.1 发生骨外露的原因 (1)胫骨上段前方的皮肤弹性小，血供较差，皮肤损伤后恢复较慢[1]。(2)致伤暴力大，皮肤挫伤严重，伤后皮下广泛出血，局部肿胀严重，加重皮肤等软组织的缺血。(3)本组11例均采用前外侧绕髌单切口暴露，术中暴露关节面及内侧分离移位的骨块很困难，复位及固定亦需将膝屈曲及增加骨膜剥离，甚至将切口延得很长。这样大块撕起皮肤和使劲牵拉，严重破坏了皮瓣的血供。(4)术中过分强调坚强内固定，本组5例采用较厚的加压钢板，3例采用“7”型钢板，且因手术操作困难，钢板位置表浅，位于皮下，影响了皮瓣的血供和切口愈合。(5)本组4例切口张力过大，强行缝合，加重了皮肤等软组织的缺血坏死。上述原因导致了切口裂开、感染，骨、钢板外露。
, http://www.100md.com
2.2 经验与教训 要有效地防止骨外露，需做到以下几点：(1)把握手术时间：对入院时局部软组织损伤、肿胀均较轻的患者应及时手术；对损伤、肿胀较重的患者，需行患肢制动、抬高，并应用脱水剂，待肿胀明显减轻后再手术[2]。(2)切口选择：术中加用内后方纵切口暴露，且两切口间留一宽的皮肤桥[3]，这样既可在直视下固定骨块，又避免了切口过长及大块剥离。(3)内固定的选择：复位后应尽量使用较薄的普通钢板及螺钉固定，位置宜稍偏后方，钢板表面尽量用邻近的肌肉及腱性组织缝合覆盖，必要时可在内后方加用一普通钢板固定。(4)切口缝合时如张力过大，需在其外后方作减张切口。(5)术后患肢制动、抬高，应用脱水剂，尽快消肿。
2.3 肌瓣的选择 胫前上段创口附近无合适的肌皮瓣可转移，使用腓骨长肌转移，具有以下优点：(1)可转移的长度较长，旋转的角度较腓肠肌肌瓣大，转位处局部不显雍肿，可覆盖较远距离及较大面积的缺损。(2)手术操作简单，创伤小，不需特殊设备和较高的显微外科缝合技术。(3)该肌具有腓骨短肌等协同肌，切取后不影响肢体血供和功能。(4)采用整块肌肉转移，不受知名动脉的限制，不损伤该肌的血供[4]，因而血供丰富，抗感染能力强，能促进创面及骨的愈合。
, 百拇医药
本组临床应用及随访结果表明，本法疗效满意，避免了骨外露后骨髓炎及骨不愈合等并发症的发生；该肌瓣转移时，均未去除钢板，感染得到有效控制，骨折愈合及肢体功能恢复较快。
参考文献
1，郭世绂.临床骨科解剖学.天津∶天津科技出版社，1986∶751
2，陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学.北京∶人民军医出版社，1991∶685
3，季卫平，孙贤海.双切口在胫骨平台粉碎性骨折中的应用.骨与关节损伤杂志，1996，11(2)∶108
4，凌 强，廖忠林.带蒂皮瓣的临床应用(附160例报告).骨与关节损伤杂志，1996，11(4)∶248
收稿：1999-11-19, http://www.100md.com