带筋膜尺神经前移治疗肘管综合征
孙国绍 高德山 刘文娅 刘东海 林岿然 赵代杰 宁红吉 陈炳灿
摘 要：目的 研究带筋膜尺神经前移在肘管综合征治疗中的应用。方法 采用带筋膜的尺神经前移术治疗40例(49侧)肘管综合征。结果 感觉运动评分提高了39.2%，有效率达91.8%。结论 带筋膜尺神经前移治疗肘管综合征有助于保护尺神经的血供及神经分支。慢性肘部牵拉伤是导致肘管综合征的主要因素。
关键词：尺神经 肘管综合征 筋膜
肘管综合征临床上较常见，尺神经前移术是有效的治疗方法[1]，而临床上常作尺神经游离后前置于肘前皮下，游离过少势必影响前移的程度及治疗效果，游离过多则可影响尺神经的血供并有可能切断尺神经的分支。自1988年至1997年，我们共采用带筋膜的尺神经前移术治疗肘管综合征40例，报告如下。
1 临床资料
, http://www.100md.com
1.1 一般资料 本组40例49侧，男28例，女12例；年龄在15～60岁之间，平均26.1岁；右侧19例，左侧12例，双侧9例；煤矿工人10例，农民11例，学生6例，其他13例；病程3个月～32年，平均2.54年。
1.2 首发症状 手尺侧麻木16例，手内在肌萎缩16例，爪形指8例。
1.3 查体 手内在肌萎缩36例40侧，爪形指22例28侧，手尺侧感觉减退34例37侧，屈环、小指或屈腕力减弱36例38侧，Tinel征阳性34例40侧，合并肘外翻12例14侧，伸直受限14例20侧，二者同时存在者8例9侧。
1.4 电生理检查 本组30例33侧行肌电图检查，结果均发现尺神经传导速度减慢，潜伏期延长。
1.5 前置病因 肘部创伤史32例33侧，其中肱骨外髁骨折10例，内髁骨折6例，髁上骨折6例，髁间骨折2例，桡骨小头骨折切除术后3例，尺骨鹰嘴骨折肘关节前脱位2例，肘部骨化性肌炎2例，创伤性关节炎1例2侧；类风湿性关节炎6例12侧；无原因2例4侧。
, 百拇医药
2 治疗方法
本组均以肘内侧肱骨内上髁为中心，作一平行于尺神经走行并在尺神经前外1～1.5cm的切口，长约7～10cm，切开皮肤后在皮肤与浅筋膜之间向外游离2～3cm，向内游离1～2cm，然后以肱骨内上髁为中心，在尺神经内侧游离包括尺神经在内的尺神经周围筋膜，向上则紧贴肱三头肌表面，向下则紧贴尺侧腕屈肌内侧头表面，然后在尺神经后部游离，尽可能保护尺神经周围组织，最后在尺神经及与其相连的浅筋膜与深筋膜之间游离，如在肱骨内髁下部游离困难，可部分切断屈肌起始部。适当游离后将尺神经及与之相连的浅筋膜向外推移，并将尺神经内侧筋膜与肘前筋膜缝合数针，以防滑脱，术毕检查尺神经是否受压扭曲。缝合后屈肘位石膏托固定3周，拆除石膏后进行上肢功能锻炼理疗。
3 治疗结果
借用英国医学研究会感觉运动分级方法进行评分，每一级为1分，正常为10分[2]。49侧术前平均分为6.24，术后平均为8.69，提高了39.2%，其中完全恢复20侧，占40.8%，有进步者25侧，占51.0%，无效4侧，占8.2%。病程一年以内17例，术后平均提高34.6%，6年以上5例，术后平均提高51.9%。
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4 讨论
肘管综合征是尺神经在肘管内由于牵拉或卡压而发生病损后出现的手尺侧麻木、爪形指及手内在肌萎缩的一组证候群，肘外翻及肘伸直困难使尺神经在尺神经沟内走行过程中张力过大或尺神经在肱骨内髁处反复摩擦所引起的炎症性改变是本综合征的重要原因，局部肿物压迫、纤维组织或骨组织卡压相对较少。本组肘外翻或肘伸直受限者共34例43侧，占侧数的87.8%，引起肘外翻及伸直受限的主要原因为创伤，创伤后肘管综合征本组共32例，占例数的80%，创伤距治疗时间平均为8.55年，病程平均为2.54年，其中10例肱骨外髁骨折及3例桡骨小头切除术后均发生了肘外翻。引起肘伸受限的因素除创伤外，类风湿性关节炎也是导致肘伸直受限的一个因素，本组6例均出现双侧伸肘受限。
尺神经前移改变了尺神经的走行路线，缩短了走行距离，因此是治疗肘管综合征的有效措施。本组术后随访积分提高了39.2%，但传统的前移有伤及尺神经血供及神经分支的危险。有人报告尺神经的血供有两种类型，其一为伴行型，知名动脉及其分支平行于尺神经走行于神经周围组织中，主要见于尺侧上副动脉；其二为直入型，见于尺动脉，尺神经血供来源呈节段性分布于神经干的不同侧面，非定点地注入神经外膜，血管的走行长度与间距不定，肘部注入居多，且从外侧注入者占58.8%[3]。支配尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半的尺神经肌支多在肘部分出，甚至在肘上已分支，以单干或多干的形式平行于尺神经走行于尺神经周围组织中[4]。综上所述，尺神经前移时游离尺神经必然有损伤尺神经血供及尺神经分支的危险性，而采用带筋膜的尺神经前移可以最大限度地保护尺神经的供应血管及神经分支，取得更好的疗效。
, 百拇医药
作者单位：孙国绍(平顶山市第一人民医院，河南 平顶山 467000)
高德山(平顶山市第一人民医院，河南 平顶山 467000)
刘文娅(平顶山市第一人民医院，河南 平顶山 467000)
刘东海(平顶山市第一人民医院，河南 平顶山 467000)
林岿然(平顶山市第一人民医院，河南 平顶山 467000)
赵代杰(平顶山市第一人民医院，河南 平顶山 467000)
宁红吉(平顶山市第一人民医院，河南 平顶山 467000)
陈炳灿(平顶山市第一人民医院，河南 平顶山 467000)
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参考文献：
[1]傅炳峨，陆裕朴，石凯军，等，创伤性尺神经炎.中华手外科杂志，1994，10：39-41.
[2]Phillip EW(过邦辅，蔡体栋等编译).周围神经损伤.坎贝尔骨科手术大全.下册.上海：上海远东出版社，1991.1440-1441.
[3]王伟，李吉.有血供的尺神经移植的解剖学研究.中华手外科杂志，1996，12：20-22.
[4]丁自海，裴国献.手外科解剖与临床.山东：山东科学技术出版社，1993.210., 百拇医药
摘 要：目的 研究带筋膜尺神经前移在肘管综合征治疗中的应用。方法 采用带筋膜的尺神经前移术治疗40例(49侧)肘管综合征。结果 感觉运动评分提高了39.2%，有效率达91.8%。结论 带筋膜尺神经前移治疗肘管综合征有助于保护尺神经的血供及神经分支。慢性肘部牵拉伤是导致肘管综合征的主要因素。
关键词：尺神经 肘管综合征 筋膜
肘管综合征临床上较常见，尺神经前移术是有效的治疗方法[1]，而临床上常作尺神经游离后前置于肘前皮下，游离过少势必影响前移的程度及治疗效果，游离过多则可影响尺神经的血供并有可能切断尺神经的分支。自1988年至1997年，我们共采用带筋膜的尺神经前移术治疗肘管综合征40例，报告如下。
1 临床资料
, http://www.100md.com
1.1 一般资料 本组40例49侧，男28例，女12例；年龄在15～60岁之间，平均26.1岁；右侧19例，左侧12例，双侧9例；煤矿工人10例，农民11例，学生6例，其他13例；病程3个月～32年，平均2.54年。
1.2 首发症状 手尺侧麻木16例，手内在肌萎缩16例，爪形指8例。
1.3 查体 手内在肌萎缩36例40侧，爪形指22例28侧，手尺侧感觉减退34例37侧，屈环、小指或屈腕力减弱36例38侧，Tinel征阳性34例40侧，合并肘外翻12例14侧，伸直受限14例20侧，二者同时存在者8例9侧。
1.4 电生理检查 本组30例33侧行肌电图检查，结果均发现尺神经传导速度减慢，潜伏期延长。
1.5 前置病因 肘部创伤史32例33侧，其中肱骨外髁骨折10例，内髁骨折6例，髁上骨折6例，髁间骨折2例，桡骨小头骨折切除术后3例，尺骨鹰嘴骨折肘关节前脱位2例，肘部骨化性肌炎2例，创伤性关节炎1例2侧；类风湿性关节炎6例12侧；无原因2例4侧。
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2 治疗方法
本组均以肘内侧肱骨内上髁为中心，作一平行于尺神经走行并在尺神经前外1～1.5cm的切口，长约7～10cm，切开皮肤后在皮肤与浅筋膜之间向外游离2～3cm，向内游离1～2cm，然后以肱骨内上髁为中心，在尺神经内侧游离包括尺神经在内的尺神经周围筋膜，向上则紧贴肱三头肌表面，向下则紧贴尺侧腕屈肌内侧头表面，然后在尺神经后部游离，尽可能保护尺神经周围组织，最后在尺神经及与其相连的浅筋膜与深筋膜之间游离，如在肱骨内髁下部游离困难，可部分切断屈肌起始部。适当游离后将尺神经及与之相连的浅筋膜向外推移，并将尺神经内侧筋膜与肘前筋膜缝合数针，以防滑脱，术毕检查尺神经是否受压扭曲。缝合后屈肘位石膏托固定3周，拆除石膏后进行上肢功能锻炼理疗。
3 治疗结果
借用英国医学研究会感觉运动分级方法进行评分，每一级为1分，正常为10分[2]。49侧术前平均分为6.24，术后平均为8.69，提高了39.2%，其中完全恢复20侧，占40.8%，有进步者25侧，占51.0%，无效4侧，占8.2%。病程一年以内17例，术后平均提高34.6%，6年以上5例，术后平均提高51.9%。
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4 讨论
肘管综合征是尺神经在肘管内由于牵拉或卡压而发生病损后出现的手尺侧麻木、爪形指及手内在肌萎缩的一组证候群，肘外翻及肘伸直困难使尺神经在尺神经沟内走行过程中张力过大或尺神经在肱骨内髁处反复摩擦所引起的炎症性改变是本综合征的重要原因，局部肿物压迫、纤维组织或骨组织卡压相对较少。本组肘外翻或肘伸直受限者共34例43侧，占侧数的87.8%，引起肘外翻及伸直受限的主要原因为创伤，创伤后肘管综合征本组共32例，占例数的80%，创伤距治疗时间平均为8.55年，病程平均为2.54年，其中10例肱骨外髁骨折及3例桡骨小头切除术后均发生了肘外翻。引起肘伸受限的因素除创伤外，类风湿性关节炎也是导致肘伸直受限的一个因素，本组6例均出现双侧伸肘受限。
尺神经前移改变了尺神经的走行路线，缩短了走行距离，因此是治疗肘管综合征的有效措施。本组术后随访积分提高了39.2%，但传统的前移有伤及尺神经血供及神经分支的危险。有人报告尺神经的血供有两种类型，其一为伴行型，知名动脉及其分支平行于尺神经走行于神经周围组织中，主要见于尺侧上副动脉；其二为直入型，见于尺动脉，尺神经血供来源呈节段性分布于神经干的不同侧面，非定点地注入神经外膜，血管的走行长度与间距不定，肘部注入居多，且从外侧注入者占58.8%[3]。支配尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半的尺神经肌支多在肘部分出，甚至在肘上已分支，以单干或多干的形式平行于尺神经走行于尺神经周围组织中[4]。综上所述，尺神经前移时游离尺神经必然有损伤尺神经血供及尺神经分支的危险性，而采用带筋膜的尺神经前移可以最大限度地保护尺神经的供应血管及神经分支，取得更好的疗效。
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作者单位：孙国绍(平顶山市第一人民医院，河南 平顶山 467000)
高德山(平顶山市第一人民医院，河南 平顶山 467000)
刘文娅(平顶山市第一人民医院，河南 平顶山 467000)
刘东海(平顶山市第一人民医院，河南 平顶山 467000)
林岿然(平顶山市第一人民医院，河南 平顶山 467000)
赵代杰(平顶山市第一人民医院，河南 平顶山 467000)
宁红吉(平顶山市第一人民医院，河南 平顶山 467000)
陈炳灿(平顶山市第一人民医院，河南 平顶山 467000)
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参考文献：
[1]傅炳峨，陆裕朴，石凯军，等，创伤性尺神经炎.中华手外科杂志，1994，10：39-41.
[2]Phillip EW(过邦辅，蔡体栋等编译).周围神经损伤.坎贝尔骨科手术大全.下册.上海：上海远东出版社，1991.1440-1441.
[3]王伟，李吉.有血供的尺神经移植的解剖学研究.中华手外科杂志，1996，12：20-22.
[4]丁自海，裴国献.手外科解剖与临床.山东：山东科学技术出版社，1993.210., 百拇医药