猪胰腺十二指肠移植后急性排斥反应的病理变化特点
李为苏 罗开 李宁 石群立 黎介寿
摘 要：目的 研究猪胰腺十二指肠移植术后胰腺和十二指肠粘膜急性排斥反应的病理变化特点及它们之间的关系。方法 12头猪作同种异体胰腺十二指肠移植，平均分为未用药组和治疗组，术后定期取胰腺和十二指肠粘膜作普通病理检查。结果 胰腺急性排斥反应时首先并持续损伤腺泡，以后累及胰腺导管，最后为胰岛和血管。胰腺和十二指肠粘膜急性排斥反应大多同时存在；间质性排斥反应评分相同者占73%，评分不同者中，胰腺评分较高，占58.3%。结论 胰腺十二指肠移植后急性排斥反应最先累及胰腺外分泌系统；最终累及内分泌组织。十二指肠粘膜活检有助于确定有无胰腺急性排斥反应，但不能确定其严重程度。
关键词：胰十二指肠移植 移植物排斥 病理学
急性排斥反应仍然是器官移植的主要障碍。早期诊断，及时处理胰腺排斥反应，对保存移植胰内分泌功能，提高胰腺移植成功率具有重要意义。本文观察猪胰腺十二指肠移植术后系列病理学改变，以了解胰腺和十二指肠急性排斥反应病理变化特点，为临床及实验研究提供有益的参考。
, 百拇医药
材料和方法
1.猪同种异体胰腺十二指肠移植：12头白色杂种猪重20～25kg，随机平均分成2组。原位低温灌洗法获取全胰十二指肠，灌洗保存液为自行配制的Euro-Collins液，冷缺血时间(5.50±0.50)h。移植物置降结肠左侧，胰尾向左上，将带有腹腔动脉和肠系膜上动脉的腹主动脉片与受体猪肾动脉以下，肠系膜下动脉以上的腹主动脉侧侧吻合；门静脉与下腔静脉端侧吻合。胰管插管体外引流，移植空肠腹壁造口，切开移植胰附近的腹壁，去除部分肌层，将胰尾固定于此缺损处，便于术后活检。
2.实验分组：(1)未用药组(n=6)，术后不用免疫抑制药物；(2)治疗组(n=6)，术后应用环孢素A(CsA)，甲基泼尼松龙(MP)，雷公藤(TW)三联免疫抑制方案，用药7d。用法如下：CsA6mg.kg-1.d-1，静脉滴注，术中开始。MP2mg.kg-1.d-1，静脉滴注，术中开始，首剂加倍。TW(雷公藤多甙片，泰州制药厂)：2mg/kg，口服，3次/d，术前1d开始。
, 百拇医药
3.术后病理学检查：未用药组术后第3、5d，治疗组术后第3、5、7、10d无菌条件下取胰腺组织，同时通过空肠造口取十二指肠粘膜；未用药组术后第7d，用药组停药后7d处死实验动物，取胰腺组织和全层十二指肠壁。标本用质量浓度为10%甲醛固定，石蜡包埋，切片厚度5μm，HE染色。
按照Nakhleh等[1]的方法评估胰腺间质性排斥和十二指肠粘膜间质性排斥，见表1、表2，并将二者评分进行比较；同时观察血管性排斥。
表1 胰腺间质性排斥评分标准
评分
评分标准
0分
无排斥反应
1分
, 百拇医药
轻度排斥反应：胰腺外分泌组织中散在分布淋巴细胞，主要位于胰腺小叶间隔内。
2分
中度排斥反应：胰腺组织内广泛的淋巴细胞、浆细胞浸润伴局灶性或小片状腺泡细胞破坏。
3分
重度排斥反应：淋巴细胞、浆细胞浸润程度进一步加重，胰腺腺泡广泛破坏，有时伴有胰腺纤维化
表2 十二指肠间质性排斥评分标准
评分
评分标准
0分
无排斥反应
, 百拇医药
1分
轻度排斥反应：粘膜固有层淋巴细胞、浆细胞增多，个别微绒毛上皮细胞坏死，微绒毛略变短。
2分
中度排斥反应：粘膜固有层淋巴细胞、浆细胞明显增多，少量微绒毛上皮细胞坏死，微绒毛中度变短。
3分
重度排斥反应：粘膜固有层大量淋巴细胞、浆细胞浸润，粘膜上皮细胞大部分或全部坏死脱落，微绒毛变短近消失。
结 果
1.急性排斥反应的发生、发展：未用药组术后第3d，1例出现胰腺和十二指肠轻度排斥，第5d全部见排斥反应，胰腺4例为中度，2例为轻度；十二指肠4例为中度，1例为轻度，1例无排斥反应。术后第7d排斥反应进一步加重，胰腺4例重度，2例中度；十二指肠4例重度，2例中度排斥。用药组，1例术后第7d见胰腺和十二指肠轻度排斥，余皆无排斥反应。停药后第3d，1例轻度排斥反应者发展为中度，胰腺共3例中度，2例轻度，1例无排斥反应；十二指肠粘膜5例轻度，1例无排斥；停药后第7d，胰腺2例重度，3例中度，1例无排斥反应；十二指肠粘膜5例为中度，1例为轻度排斥。
, 百拇医药
2.胰腺和十二指肠粘膜间质性排斥反应评分比较：胰腺和十二指肠同时获取的标本共48份。两者评分相同者35份(73%)，评分不同者13份(27%)；胰腺评分较高者7份(58.3%)，十二指肠粘膜评分较高者5份(41.7%)。1份胰腺中度排斥，十二指肠粘膜无排斥，另1份十二指肠粘膜轻度而胰腺无排斥反应。
3.胰腺急性排斥反应时胰腺组织结构的变化：轻度排斥反应时，仅见少量腺泡细胞破坏，胰岛及胰腺导管无明显变化。随着排斥反应的加重，中度排斥反应时可见腺泡破坏，胰腺导管周围淋巴细胞浸润，胰岛结构正常，有时可见胰岛内少量炎症细胞浸润。重度排斥反应时胰腺细胞片状坏死，胰岛被破坏、消失。并可见血管性排斥，表现为血管内膜炎、小动脉管壁增厚以及纤维样坏死。
讨 论
本研究发现猪同种胰腺十二指肠移植术后在不用免疫抑制剂治疗情况下，术后5d全部发生了急性排斥反应，为轻、中度，迅速加重，术后第7d大部分表现为重度排斥，与文献报道一致。用药组在用药期内除1例术后第7d表现轻度排斥外，其余无急性排斥反应，停药3～5d出现轻中度排斥反应，停药后第7d部分出现重度排斥反应。表明CsA，MP联合TW免疫抑制治疗有效。
, 百拇医药
Konigsrainer等[2]将鼠同种胰腺移植急性排斥反应随病变进展分为腺泡损伤期，导管损伤期和血管胰岛损伤期。本文猪胰腺急性排斥反应发展过程与此类似，外分泌细胞首先受累，排斥反应较严重时累及胰岛。血管性排斥全部仅见于重度间质性排斥，支持血管性排斥是急性排斥反应晚期表现。
胰十二指肠移植经膀胱引流是目前临床最常应用的术式。经膀胱镜胰腺活检安全性及成功率已明显提高，但仍有一定失败率[3]。十二指肠粘膜在直视下活检更加简便安全，其活检在胰腺移植排斥反应诊断中的作用自然引起了人们的关注。临床回顾性研究表明胰腺与十二指肠粘膜排斥反应高度相关[4]。本实验表明，胰腺和十二指肠急性排斥反应，大多数同时存在，仅2次一个器官存在而另一器官无排斥反应。排斥反应严重程度评分相同者占73%，不同者占27%。Nakhleh等[1]报道，猪胰腺十二指肠移植术后，胰腺十二指肠评分相同者占47%；评分不同者中，胰腺评分较高者65%，十二指肠评分较高占35%。我们的结果与之有一定差距，可能与活检取材时间不同有关，他们采用的是尸检标本，大部分已发生了急性排斥，而我们的研究则为系列活检标本，未发生排斥反应者占50%(24例)。不同的器官组织学特点不同，对两个不同器官的排斥进行评分比较是否合理可能会引起疑问。从理论上来说，急性排斥反应主要是由免疫因素引起，来自同一供体具有相同血供的不同器官发生排斥应同时发生；不同脏器MHC分布、生理功能及组织结构存在差异，导致排斥反应发生速度及严重程度可能存在差异。本文显示胰腺和十二指肠粘膜排斥反应大都同时存在，但十二指肠粘膜与胰腺排斥反应严重程度不一致。因此通过十二指肠粘膜活检可帮助诊断有无胰腺急性排斥反应，但不能确定胰腺排斥反应的严重程度。
, 百拇医药
基金项目：全军“九五”重点课题基金资助项目(96Z002)
作者单位：李为苏(210002 南京军区南京总医院普通外科研究所)
罗开(210002 南京军区南京总医院普通外科研究所)
李宁(210002 南京军区南京总医院普通外科研究所)
黎介寿(210002 南京军区南京总医院普通外科研究所)
石群立(210002 南京军区南京总医院病理科)
参考文献
[1]Nakhleh RE, Sutherland DER, Tzardis P, et al. Correlation of rejection of the duodenum with rejection of the pancreas in a pig model of pancreaticoduodenal transplantation.Transplantation, 1993,56:1353-1356.
, http://www.100md.com
[2]Konigsrainer A, Dietze O, Habringer C, et al. Morphology of acute rejection and corresponding cytological findings in exocrine secretion after pancreas transplantation in the rat. Transplantation, 1991, 52:770-777.
[3]Jones JW, Nakhleh RE, Casanova D, et al. Cystoscopic transduodenal pancreas transplant biopsy: a new needle. Transplant Proc, 1994,26:527-528.
[4]Nghiem DD. Role of duodenal biopay in blader-drained pancreas transplants. Transplant Proc,1992,24:1247-1248., 百拇医药
摘 要：目的 研究猪胰腺十二指肠移植术后胰腺和十二指肠粘膜急性排斥反应的病理变化特点及它们之间的关系。方法 12头猪作同种异体胰腺十二指肠移植，平均分为未用药组和治疗组，术后定期取胰腺和十二指肠粘膜作普通病理检查。结果 胰腺急性排斥反应时首先并持续损伤腺泡，以后累及胰腺导管，最后为胰岛和血管。胰腺和十二指肠粘膜急性排斥反应大多同时存在；间质性排斥反应评分相同者占73%，评分不同者中，胰腺评分较高，占58.3%。结论 胰腺十二指肠移植后急性排斥反应最先累及胰腺外分泌系统；最终累及内分泌组织。十二指肠粘膜活检有助于确定有无胰腺急性排斥反应，但不能确定其严重程度。
关键词：胰十二指肠移植 移植物排斥 病理学
急性排斥反应仍然是器官移植的主要障碍。早期诊断，及时处理胰腺排斥反应，对保存移植胰内分泌功能，提高胰腺移植成功率具有重要意义。本文观察猪胰腺十二指肠移植术后系列病理学改变，以了解胰腺和十二指肠急性排斥反应病理变化特点，为临床及实验研究提供有益的参考。
, 百拇医药
材料和方法
1.猪同种异体胰腺十二指肠移植：12头白色杂种猪重20～25kg，随机平均分成2组。原位低温灌洗法获取全胰十二指肠，灌洗保存液为自行配制的Euro-Collins液，冷缺血时间(5.50±0.50)h。移植物置降结肠左侧，胰尾向左上，将带有腹腔动脉和肠系膜上动脉的腹主动脉片与受体猪肾动脉以下，肠系膜下动脉以上的腹主动脉侧侧吻合；门静脉与下腔静脉端侧吻合。胰管插管体外引流，移植空肠腹壁造口，切开移植胰附近的腹壁，去除部分肌层，将胰尾固定于此缺损处，便于术后活检。
2.实验分组：(1)未用药组(n=6)，术后不用免疫抑制药物；(2)治疗组(n=6)，术后应用环孢素A(CsA)，甲基泼尼松龙(MP)，雷公藤(TW)三联免疫抑制方案，用药7d。用法如下：CsA6mg.kg-1.d-1，静脉滴注，术中开始。MP2mg.kg-1.d-1，静脉滴注，术中开始，首剂加倍。TW(雷公藤多甙片，泰州制药厂)：2mg/kg，口服，3次/d，术前1d开始。
, 百拇医药
3.术后病理学检查：未用药组术后第3、5d，治疗组术后第3、5、7、10d无菌条件下取胰腺组织，同时通过空肠造口取十二指肠粘膜；未用药组术后第7d，用药组停药后7d处死实验动物，取胰腺组织和全层十二指肠壁。标本用质量浓度为10%甲醛固定，石蜡包埋，切片厚度5μm，HE染色。
按照Nakhleh等[1]的方法评估胰腺间质性排斥和十二指肠粘膜间质性排斥，见表1、表2，并将二者评分进行比较；同时观察血管性排斥。
表1 胰腺间质性排斥评分标准
评分
评分标准
0分
无排斥反应
1分
, 百拇医药
轻度排斥反应：胰腺外分泌组织中散在分布淋巴细胞，主要位于胰腺小叶间隔内。
2分
中度排斥反应：胰腺组织内广泛的淋巴细胞、浆细胞浸润伴局灶性或小片状腺泡细胞破坏。
3分
重度排斥反应：淋巴细胞、浆细胞浸润程度进一步加重，胰腺腺泡广泛破坏，有时伴有胰腺纤维化
表2 十二指肠间质性排斥评分标准
评分
评分标准
0分
无排斥反应
, 百拇医药
1分
轻度排斥反应：粘膜固有层淋巴细胞、浆细胞增多，个别微绒毛上皮细胞坏死，微绒毛略变短。
2分
中度排斥反应：粘膜固有层淋巴细胞、浆细胞明显增多，少量微绒毛上皮细胞坏死，微绒毛中度变短。
3分
重度排斥反应：粘膜固有层大量淋巴细胞、浆细胞浸润，粘膜上皮细胞大部分或全部坏死脱落，微绒毛变短近消失。
结 果
1.急性排斥反应的发生、发展：未用药组术后第3d，1例出现胰腺和十二指肠轻度排斥，第5d全部见排斥反应，胰腺4例为中度，2例为轻度；十二指肠4例为中度，1例为轻度，1例无排斥反应。术后第7d排斥反应进一步加重，胰腺4例重度，2例中度；十二指肠4例重度，2例中度排斥。用药组，1例术后第7d见胰腺和十二指肠轻度排斥，余皆无排斥反应。停药后第3d，1例轻度排斥反应者发展为中度，胰腺共3例中度，2例轻度，1例无排斥反应；十二指肠粘膜5例轻度，1例无排斥；停药后第7d，胰腺2例重度，3例中度，1例无排斥反应；十二指肠粘膜5例为中度，1例为轻度排斥。
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2.胰腺和十二指肠粘膜间质性排斥反应评分比较：胰腺和十二指肠同时获取的标本共48份。两者评分相同者35份(73%)，评分不同者13份(27%)；胰腺评分较高者7份(58.3%)，十二指肠粘膜评分较高者5份(41.7%)。1份胰腺中度排斥，十二指肠粘膜无排斥，另1份十二指肠粘膜轻度而胰腺无排斥反应。
3.胰腺急性排斥反应时胰腺组织结构的变化：轻度排斥反应时，仅见少量腺泡细胞破坏，胰岛及胰腺导管无明显变化。随着排斥反应的加重，中度排斥反应时可见腺泡破坏，胰腺导管周围淋巴细胞浸润，胰岛结构正常，有时可见胰岛内少量炎症细胞浸润。重度排斥反应时胰腺细胞片状坏死，胰岛被破坏、消失。并可见血管性排斥，表现为血管内膜炎、小动脉管壁增厚以及纤维样坏死。
讨 论
本研究发现猪同种胰腺十二指肠移植术后在不用免疫抑制剂治疗情况下，术后5d全部发生了急性排斥反应，为轻、中度，迅速加重，术后第7d大部分表现为重度排斥，与文献报道一致。用药组在用药期内除1例术后第7d表现轻度排斥外，其余无急性排斥反应，停药3～5d出现轻中度排斥反应，停药后第7d部分出现重度排斥反应。表明CsA，MP联合TW免疫抑制治疗有效。
, 百拇医药
Konigsrainer等[2]将鼠同种胰腺移植急性排斥反应随病变进展分为腺泡损伤期，导管损伤期和血管胰岛损伤期。本文猪胰腺急性排斥反应发展过程与此类似，外分泌细胞首先受累，排斥反应较严重时累及胰岛。血管性排斥全部仅见于重度间质性排斥，支持血管性排斥是急性排斥反应晚期表现。
胰十二指肠移植经膀胱引流是目前临床最常应用的术式。经膀胱镜胰腺活检安全性及成功率已明显提高，但仍有一定失败率[3]。十二指肠粘膜在直视下活检更加简便安全，其活检在胰腺移植排斥反应诊断中的作用自然引起了人们的关注。临床回顾性研究表明胰腺与十二指肠粘膜排斥反应高度相关[4]。本实验表明，胰腺和十二指肠急性排斥反应，大多数同时存在，仅2次一个器官存在而另一器官无排斥反应。排斥反应严重程度评分相同者占73%，不同者占27%。Nakhleh等[1]报道，猪胰腺十二指肠移植术后，胰腺十二指肠评分相同者占47%；评分不同者中，胰腺评分较高者65%，十二指肠评分较高占35%。我们的结果与之有一定差距，可能与活检取材时间不同有关，他们采用的是尸检标本，大部分已发生了急性排斥，而我们的研究则为系列活检标本，未发生排斥反应者占50%(24例)。不同的器官组织学特点不同，对两个不同器官的排斥进行评分比较是否合理可能会引起疑问。从理论上来说，急性排斥反应主要是由免疫因素引起，来自同一供体具有相同血供的不同器官发生排斥应同时发生；不同脏器MHC分布、生理功能及组织结构存在差异，导致排斥反应发生速度及严重程度可能存在差异。本文显示胰腺和十二指肠粘膜排斥反应大都同时存在，但十二指肠粘膜与胰腺排斥反应严重程度不一致。因此通过十二指肠粘膜活检可帮助诊断有无胰腺急性排斥反应，但不能确定胰腺排斥反应的严重程度。
, 百拇医药
基金项目：全军“九五”重点课题基金资助项目(96Z002)
作者单位：李为苏(210002 南京军区南京总医院普通外科研究所)
罗开(210002 南京军区南京总医院普通外科研究所)
李宁(210002 南京军区南京总医院普通外科研究所)
黎介寿(210002 南京军区南京总医院普通外科研究所)
石群立(210002 南京军区南京总医院病理科)
参考文献
[1]Nakhleh RE, Sutherland DER, Tzardis P, et al. Correlation of rejection of the duodenum with rejection of the pancreas in a pig model of pancreaticoduodenal transplantation.Transplantation, 1993,56:1353-1356.
, http://www.100md.com
[2]Konigsrainer A, Dietze O, Habringer C, et al. Morphology of acute rejection and corresponding cytological findings in exocrine secretion after pancreas transplantation in the rat. Transplantation, 1991, 52:770-777.
[3]Jones JW, Nakhleh RE, Casanova D, et al. Cystoscopic transduodenal pancreas transplant biopsy: a new needle. Transplant Proc, 1994,26:527-528.
[4]Nghiem DD. Role of duodenal biopay in blader-drained pancreas transplants. Transplant Proc,1992,24:1247-1248., 百拇医药