颈外静脉穿刺应用解剖及临床意义
颈外静脉穿刺应用解剖及临床意义
陈友燕 叶斌 于光生 秦登友
摘 要 对颈外静脉穿刺在30具成人尸体上进行解剖观测和模拟穿刺，并根据颈外静脉回流部位将其分为三型：Ⅰ型回流到颈内静脉占13.3%，Ⅱ型回流到静脉角占50%(其中66.7%从静脉角前壁汇入，33.3%从静脉角后壁汇入)，Ⅲ型回流到锁骨下静脉占36.7%;从颈外静脉中点到上腔静脉起始处间距:Ⅰ型左16.9±0.3cm，右13.8±0.3cm，Ⅱ型左17.5±0.6cm，右14.1±0.6cm，Ⅲ型左21.4±1.2cm，右17.0±0.2cm。结论：穿刺点应选在颈外静脉上段中点处，Ⅰ、Ⅱ型可以插管，Ⅲ型尽量避免插管。
关键词：颈外静脉 穿刺 应用解剖
颈外静脉是颈部最大的浅静脉，管径粗，显露明显，穿刺可以在直视下进行，操作简便 易行，既安全又可迅速刺入静脉，并发症少。所以颈外静脉穿刺为需大量补液而周围静脉使 用困难的病人，静脉内高营养治疗，应用具有血管刺激性抗癌药物，抢救危重病人，中心静 脉压测定和介入治疗等开辟了一个简便安全的途径。[1～3] 但有时插管不 太顺利，[1] 作者根据临床工作需要,通过尸体解剖对颈外静脉的行径、管径和回流部位等有关穿刺情况 进行了详细观测，以供临床工作参考。
, 百拇医药
1 材料与方法
作者所用材料为经防腐固定的成人尸体共30具(60侧)，其中男尸20具，女尸10具。 作者采用边解剖边逐项观测和记录的方法。角度的测量用量角器，精确到1°;其余测量用游 标卡尺(精确到0.01mm)，本文精确到0.1cm。用t检验方法检测配对结果差异性。
2 结 果
2.1 颈外静脉的行径
起始于胸锁乳突肌前缘，平对下颌角处，经胸 锁乳突肌的表面斜向后下，至该肌深面或颈后三角，穿颈深筋膜注入颈内静脉或锁骨下静脉 或静脉角。以胸锁乳突肌后缘为标志，将颈外静脉分为上、下两段，上段位于胸锁乳突肌表面， 肌后缘以下为下段。
2.2 颈外静脉的分型
根据颈外静脉回流的情况将其分三型：Ⅰ型回 流到颈内静脉占13.3 %；Ⅱ型回流到静脉角占50%，其中经静脉前壁汇入的为Ⅱa型，经后壁汇入的 为Ⅱb型；Ⅲ型回流到锁骨下静脉占36.7%(图1)。Ⅰ型在行程中不接受任何属支，经胸锁乳 突肌后缘中下1/3交点，与下1/4上点之间向下内经该肌深面汇入颈内静脉，与颈内静脉上部 夹角为30°±1°(28°～39°)； Ⅱ型末段大部分接受颈前静脉的回流，有时还接受肩胛上 静脉，经胸锁乳突肌后缘下1/4 部向下内经该肌深面汇入静脉角，与锁骨下静脉夹角49°± 14.5°(30°～70°)。Ⅲ型颈外静脉从胸锁乳突肌后缘中点，与中下1/3交点之间入颈后 三角，在颈后三角内向下外行走，并接受肩胛上静脉的回流；肩胛上静脉汇入处的颈外静脉 上、下部形成向内开放的角，肩胛上静脉越短此角越小，反之越大，该角为锐角的占89.5% ，直角占26%，钝角占7.9%；颈外静脉与锁骨下静脉外侧部夹角为57.9°±9.3°(32°～71 °)； 汇入处与静脉角间距1.5±0.4cm(1.0～1.9cm)。其他情况见表1。
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1.颈外静脉 2.胸锁乳突肌 3.肩胛上静脉
4 锁骨下静脉 5.静脉角 6.颈内静脉 7.颈前静脉
图1 颈外静脉分型示意图
表1 两侧颈外静脉回流情况分析
Ⅰ型
Ⅱa型
Ⅱb型
Ⅲ型
例数
百分率(%)
例数
百分率(%)
, http://www.100md.com
例数
百分率(%)
例数
百分率(%)
左
12
40
10
33.3
4
13.3
4
13.3
, 百拇医药
右
10
33.3
10
33.3
6
20.0
4
13.3
合
22
36.7
20
, http://www.100md.com 33.3
10
16.7
8
13.3
注：1.“左”百分率表示占左30侧回流比例情况
2.“右”百分率表示占右30侧回 流比例情况
3.“合”百分率表示占共60侧回流比例情况
2.3 颈外静脉回流对锁骨下静脉直径的影响
颈外静脉上段直径0.6±0.2cm。 锁骨下静 脉无颈外静脉汇入的直径为1.2±0.1cm；有颈外静脉汇入的锁骨下静脉，在汇入处内外侧直 径有显著性差异(P<0.01)，内侧为1.7±0.2cm，外侧为1.2±0.2cm；无颈外静脉汇入的锁骨下静脉直径与有注入的内侧直径无差异，但与有注入的外侧直径有显著性差异。
, 百拇医药
2.4 从穿刺点到上腔静脉起始处的间距
穿刺点为颈外静脉上段中点，从此点到上腔静 脉起始处的距离；Ⅰ型间距最短，Ⅲ型间距最长，Ⅱ型间距居中，每型中左侧比右侧长，具体见表2。
表2 两侧颈外静脉从穿刺点到上腔静脉起始 处间距(x±s，cm)
Ⅰ型
Ⅱ型
Ⅲ型
左
16.9±0.3
17.5±0.5
21.4±1.2
, 百拇医药
右
13.8±0.3
14.1±0.6
17.0±0.2
P值
<0.01
<0.01
<0.01
2.5 与颈外静脉穿刺有关的其他情况
上腔静脉长度为5.0±0.6cm(4.2～6.6cm);左右头臂静脉长度有显著性差异(P<0.01)，左侧为8.4±0.2cm，右侧为5.0±0.5cm；左右侧静脉角大小有显著性差异(P<0.01)，左侧为86.7°±6.1°，右侧为94.3°±10.6°；左右头臂静脉上腔静脉夹角大小差异性显著(P<0.01)，左侧为121°±16°，右侧为143°±8.3°。
, 百拇医药
3 讨 论
本文颈外静脉的行径和回流情况基本与文献[4]报道一致，但本文报道详细，更有利于操作参考；有报道称颈外静脉2/3回流至锁骨下静脉，1/3回流至颈内静脉；[4，5]本文结果Ⅰ型13.3%，Ⅱ型36.7%，Ⅲ型50%与以上报道不一致。
颈外静脉上段较表浅，直径达0.6±0.2mm是较理想的穿刺部位。穿刺时病人取仰卧位肩下稍垫起，头尽量后仰偏向左侧；有文献报道穿刺点通常在下颌角与锁骨上缘中点联线中上1/3处；[1]作者根据各型颈外静脉在胸锁乳突肌表面走行差异，认为不应确定固定穿刺点而应在穿刺前先压迫胸锁乳突肌后缘中点以下部分，待颈外静脉上段充分充盈显露后以其中点为穿刺点，穿刺针与静脉平行进针。作者临床操作中按此法穿刺到目前为止一针穿刺成功率百分之百。
如果穿刺后需要插管必须首先判断颈外静脉上、下段的行径，用上述方法让上段充分充盈，然后迅速放弃压迫，注意观察颈后三角内的血液充盈方向，即可知道颈外静脉下段行程，向下内充盈的为Ⅰ、Ⅱ型，向下外的为Ⅲ型。由前文结果可知Ⅲ型颈外静脉插管到上腔静脉需比Ⅰ、Ⅱ型多经过两个转弯处，一处为肩胛上静脉汇入处的夹角(锐角占89.5%)，另一处为颈外静脉与锁骨下静脉的夹角57.9°±9.3°，难度大，损伤静脉的危险性大，形成血栓的机会也就多；[6]所以作者认为Ⅲ型不适合用于插管，插管应在Ⅰ、Ⅱ型颈外静脉上进行；如果Ⅲ型颈外静脉必须要插管时，操作要很慢且要注意细心体会，先向下外有阻力后将导管引向下内，再次有阻力后应将导管引向内，即可插入锁骨下静脉，再向内稍有阻力后将导管引向下内，即进入头臂静脉，由于此处血流较快，导管可自行顺流到达上腔静脉。临床工作中，Ⅰ、Ⅱ型插管难度小，易掌握，所以作者自行操作和指导操作时均未出现失败及意外并发症；Ⅲ型插管由于难度大，技术要求高不易掌握,插管时耗时长，除少数自行操作满意外，其余均改用其它静脉穿刺。
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在插管中文献报道一般应插入20～22cm，[1]也有文献报道插入左侧为18～20cm，右侧为15～18cm；[3]由前文结果可知各型插管长度有显著差异，每型侧别差异也很显著，作者认为插管长度应因型因侧而定，一般Ⅰ型左侧为10.9±0.3cm，右侧13.8±0.3cm,Ⅱ型左17.5±0.6cm，右14.1±0.6cm，Ⅲ型左21.4±1.2cm,右17.0±0.2cm。
锁骨下静脉可以因分型不同从胸锁乳突肌后缘下半部分任意处离开胸锁乳突肌表面，而且各型行径差异较大，所以穿刺前要明确穿刺目的的同时更要弄清病人分型，为穿刺成功准备充分条件；临床穿刺时如果忽视静脉分型及其解剖行径，仅按某一文献指导穿刺，穿刺遇到困难的可能性很大，甚至失败。
作者单位：陈友燕(233000 安徽省蚌埠市第二人民医院)
叶 斌(233000 安徽省蚌埠市第二人民医院)
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于光生(蚌埠医学院应用解剖研究所)
秦登友(蚌埠医学院应用解剖研究所)
参考文献
[1]河北医学院.护理医学问答上册.北京:人民卫生出版社，1982.339.
[2]郝用宁.颈外静脉穿刺插管术125例护理分析.护理学杂志，1987，2(2):73.
[3]谭友秀.颈外静脉插管输液术50例报告.护理学杂志，1987,2(2):74.
[4]河北新医大学.人体解剖学下册.北京:人民卫生出版社,1977.1049.
[5]徐恩多.局部解剖学.第3版.北京：人民卫生出版社,1993.24.
[6]武忠弼.病理学.第3版.北京：人民卫生出版社,1992.55-60., 百拇医药
陈友燕 叶斌 于光生 秦登友
摘 要 对颈外静脉穿刺在30具成人尸体上进行解剖观测和模拟穿刺，并根据颈外静脉回流部位将其分为三型：Ⅰ型回流到颈内静脉占13.3%，Ⅱ型回流到静脉角占50%(其中66.7%从静脉角前壁汇入，33.3%从静脉角后壁汇入)，Ⅲ型回流到锁骨下静脉占36.7%;从颈外静脉中点到上腔静脉起始处间距:Ⅰ型左16.9±0.3cm，右13.8±0.3cm，Ⅱ型左17.5±0.6cm，右14.1±0.6cm，Ⅲ型左21.4±1.2cm，右17.0±0.2cm。结论：穿刺点应选在颈外静脉上段中点处，Ⅰ、Ⅱ型可以插管，Ⅲ型尽量避免插管。
关键词：颈外静脉 穿刺 应用解剖
颈外静脉是颈部最大的浅静脉，管径粗，显露明显，穿刺可以在直视下进行，操作简便 易行，既安全又可迅速刺入静脉，并发症少。所以颈外静脉穿刺为需大量补液而周围静脉使 用困难的病人，静脉内高营养治疗，应用具有血管刺激性抗癌药物，抢救危重病人，中心静 脉压测定和介入治疗等开辟了一个简便安全的途径。[1～3] 但有时插管不 太顺利，[1] 作者根据临床工作需要,通过尸体解剖对颈外静脉的行径、管径和回流部位等有关穿刺情况 进行了详细观测，以供临床工作参考。
, 百拇医药
1 材料与方法
作者所用材料为经防腐固定的成人尸体共30具(60侧)，其中男尸20具，女尸10具。 作者采用边解剖边逐项观测和记录的方法。角度的测量用量角器，精确到1°;其余测量用游 标卡尺(精确到0.01mm)，本文精确到0.1cm。用t检验方法检测配对结果差异性。
2 结 果
2.1 颈外静脉的行径
起始于胸锁乳突肌前缘，平对下颌角处，经胸 锁乳突肌的表面斜向后下，至该肌深面或颈后三角，穿颈深筋膜注入颈内静脉或锁骨下静脉 或静脉角。以胸锁乳突肌后缘为标志，将颈外静脉分为上、下两段，上段位于胸锁乳突肌表面， 肌后缘以下为下段。
2.2 颈外静脉的分型
根据颈外静脉回流的情况将其分三型：Ⅰ型回 流到颈内静脉占13.3 %；Ⅱ型回流到静脉角占50%，其中经静脉前壁汇入的为Ⅱa型，经后壁汇入的 为Ⅱb型；Ⅲ型回流到锁骨下静脉占36.7%(图1)。Ⅰ型在行程中不接受任何属支，经胸锁乳 突肌后缘中下1/3交点，与下1/4上点之间向下内经该肌深面汇入颈内静脉，与颈内静脉上部 夹角为30°±1°(28°～39°)； Ⅱ型末段大部分接受颈前静脉的回流，有时还接受肩胛上 静脉，经胸锁乳突肌后缘下1/4 部向下内经该肌深面汇入静脉角，与锁骨下静脉夹角49°± 14.5°(30°～70°)。Ⅲ型颈外静脉从胸锁乳突肌后缘中点，与中下1/3交点之间入颈后 三角，在颈后三角内向下外行走，并接受肩胛上静脉的回流；肩胛上静脉汇入处的颈外静脉 上、下部形成向内开放的角，肩胛上静脉越短此角越小，反之越大，该角为锐角的占89.5% ，直角占26%，钝角占7.9%；颈外静脉与锁骨下静脉外侧部夹角为57.9°±9.3°(32°～71 °)； 汇入处与静脉角间距1.5±0.4cm(1.0～1.9cm)。其他情况见表1。
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1.颈外静脉 2.胸锁乳突肌 3.肩胛上静脉
4 锁骨下静脉 5.静脉角 6.颈内静脉 7.颈前静脉
图1 颈外静脉分型示意图
表1 两侧颈外静脉回流情况分析
Ⅰ型
Ⅱa型
Ⅱb型
Ⅲ型
例数
百分率(%)
例数
百分率(%)
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例数
百分率(%)
例数
百分率(%)
左
12
40
10
33.3
4
13.3
4
13.3
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右
10
33.3
10
33.3
6
20.0
4
13.3
合
22
36.7
20
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10
16.7
8
13.3
注：1.“左”百分率表示占左30侧回流比例情况
2.“右”百分率表示占右30侧回 流比例情况
3.“合”百分率表示占共60侧回流比例情况
2.3 颈外静脉回流对锁骨下静脉直径的影响
颈外静脉上段直径0.6±0.2cm。 锁骨下静 脉无颈外静脉汇入的直径为1.2±0.1cm；有颈外静脉汇入的锁骨下静脉，在汇入处内外侧直 径有显著性差异(P<0.01)，内侧为1.7±0.2cm，外侧为1.2±0.2cm；无颈外静脉汇入的锁骨下静脉直径与有注入的内侧直径无差异，但与有注入的外侧直径有显著性差异。
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2.4 从穿刺点到上腔静脉起始处的间距
穿刺点为颈外静脉上段中点，从此点到上腔静 脉起始处的距离；Ⅰ型间距最短，Ⅲ型间距最长，Ⅱ型间距居中，每型中左侧比右侧长，具体见表2。
表2 两侧颈外静脉从穿刺点到上腔静脉起始 处间距(x±s，cm)
Ⅰ型
Ⅱ型
Ⅲ型
左
16.9±0.3
17.5±0.5
21.4±1.2
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右
13.8±0.3
14.1±0.6
17.0±0.2
P值
<0.01
<0.01
<0.01
2.5 与颈外静脉穿刺有关的其他情况
上腔静脉长度为5.0±0.6cm(4.2～6.6cm);左右头臂静脉长度有显著性差异(P<0.01)，左侧为8.4±0.2cm，右侧为5.0±0.5cm；左右侧静脉角大小有显著性差异(P<0.01)，左侧为86.7°±6.1°，右侧为94.3°±10.6°；左右头臂静脉上腔静脉夹角大小差异性显著(P<0.01)，左侧为121°±16°，右侧为143°±8.3°。
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3 讨 论
本文颈外静脉的行径和回流情况基本与文献[4]报道一致，但本文报道详细，更有利于操作参考；有报道称颈外静脉2/3回流至锁骨下静脉，1/3回流至颈内静脉；[4，5]本文结果Ⅰ型13.3%，Ⅱ型36.7%，Ⅲ型50%与以上报道不一致。
颈外静脉上段较表浅，直径达0.6±0.2mm是较理想的穿刺部位。穿刺时病人取仰卧位肩下稍垫起，头尽量后仰偏向左侧；有文献报道穿刺点通常在下颌角与锁骨上缘中点联线中上1/3处；[1]作者根据各型颈外静脉在胸锁乳突肌表面走行差异，认为不应确定固定穿刺点而应在穿刺前先压迫胸锁乳突肌后缘中点以下部分，待颈外静脉上段充分充盈显露后以其中点为穿刺点，穿刺针与静脉平行进针。作者临床操作中按此法穿刺到目前为止一针穿刺成功率百分之百。
如果穿刺后需要插管必须首先判断颈外静脉上、下段的行径，用上述方法让上段充分充盈，然后迅速放弃压迫，注意观察颈后三角内的血液充盈方向，即可知道颈外静脉下段行程，向下内充盈的为Ⅰ、Ⅱ型，向下外的为Ⅲ型。由前文结果可知Ⅲ型颈外静脉插管到上腔静脉需比Ⅰ、Ⅱ型多经过两个转弯处，一处为肩胛上静脉汇入处的夹角(锐角占89.5%)，另一处为颈外静脉与锁骨下静脉的夹角57.9°±9.3°，难度大，损伤静脉的危险性大，形成血栓的机会也就多；[6]所以作者认为Ⅲ型不适合用于插管，插管应在Ⅰ、Ⅱ型颈外静脉上进行；如果Ⅲ型颈外静脉必须要插管时，操作要很慢且要注意细心体会，先向下外有阻力后将导管引向下内，再次有阻力后应将导管引向内，即可插入锁骨下静脉，再向内稍有阻力后将导管引向下内，即进入头臂静脉，由于此处血流较快，导管可自行顺流到达上腔静脉。临床工作中，Ⅰ、Ⅱ型插管难度小，易掌握，所以作者自行操作和指导操作时均未出现失败及意外并发症；Ⅲ型插管由于难度大，技术要求高不易掌握,插管时耗时长，除少数自行操作满意外，其余均改用其它静脉穿刺。
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在插管中文献报道一般应插入20～22cm，[1]也有文献报道插入左侧为18～20cm，右侧为15～18cm；[3]由前文结果可知各型插管长度有显著差异，每型侧别差异也很显著，作者认为插管长度应因型因侧而定，一般Ⅰ型左侧为10.9±0.3cm，右侧13.8±0.3cm,Ⅱ型左17.5±0.6cm，右14.1±0.6cm，Ⅲ型左21.4±1.2cm,右17.0±0.2cm。
锁骨下静脉可以因分型不同从胸锁乳突肌后缘下半部分任意处离开胸锁乳突肌表面，而且各型行径差异较大，所以穿刺前要明确穿刺目的的同时更要弄清病人分型，为穿刺成功准备充分条件；临床穿刺时如果忽视静脉分型及其解剖行径，仅按某一文献指导穿刺，穿刺遇到困难的可能性很大，甚至失败。
作者单位：陈友燕(233000 安徽省蚌埠市第二人民医院)
叶 斌(233000 安徽省蚌埠市第二人民医院)
, http://www.100md.com
于光生(蚌埠医学院应用解剖研究所)
秦登友(蚌埠医学院应用解剖研究所)
参考文献
[1]河北医学院.护理医学问答上册.北京:人民卫生出版社，1982.339.
[2]郝用宁.颈外静脉穿刺插管术125例护理分析.护理学杂志，1987，2(2):73.
[3]谭友秀.颈外静脉插管输液术50例报告.护理学杂志，1987,2(2):74.
[4]河北新医大学.人体解剖学下册.北京:人民卫生出版社,1977.1049.
[5]徐恩多.局部解剖学.第3版.北京：人民卫生出版社,1993.24.
[6]武忠弼.病理学.第3版.北京：人民卫生出版社,1992.55-60., 百拇医药