女性膀胱颈梗阻的诊治体会
何乐业 蒋先镇 邓素雄
摘 要 目的：提高女性膀胱颈梗阻的诊治水平。方法：对15例女性膀胱颈梗阻患者的诊治情况进行回顾性分析。结果：6例行膀胱颈Y-V成形术，9例行经尿道膀胱颈后唇电切术，效果满意，无尿失禁及尿瘘发生。结论：膀胱尿道镜结合压力-流率测定是该病可靠的诊断手段，经尿道膀胱颈部后唇切除是最佳治疗方法。
关键词：女性 膀胱颈梗阻 诊断 治疗
女性膀胱颈梗阻在女性排尿异常疾病中占2.7%～8.0%[1，2]。根据病史，临床表现及一般的临床检查较难作出正确的判断。为提高诊治水平，现将我院1990～1998年收治的15例女性膀胱颈梗阻的情况总结报告如下。
材料与方法
一、一般资料
, 百拇医药
本组15例。年龄36～69岁，平均56岁。病程5个月～10年，平均2. 8年。6例以排尿梗阻症状为主，表现为排尿犹豫、尿流缓慢、费力、终末滴沥、耻骨上区胀痛不适、充溢性尿失禁等。其中5例合并慢性尿潴留，2例发生急性尿潴留。9例以排尿刺激症状为主，表现为尿频、尿急、夜尿、尿痛及急迫性尿失禁等。
二、诊断方法
所有患者进行详细的病史询问和仔细的体格检查，排除神经源性膀胱尿道功能异常，妇科相关疾病，相关手术并发症如抗尿失禁手术引起的膀胱出口梗阻等。其中9例IPSS为27(21～32)分，生活质量评分为5分。
15例患者的尿常规检查有5例白细胞计数异常，WBC>3/HP。10例尿培养，2例为大肠杆菌，1例为表皮葡萄球菌，其余为阴性。血生化检查中血BUN，Cr测定1例异常(BUN 10.2mmol/L，Cr 149μmmol/L)。
, 百拇医药
15例双肾及膀胱B超检查，1例双肾中度积水，双输尿管轻度扩张，4例单侧或双侧肾脏轻度积水，1例有膀胱结石。剩余尿量平均138ml(46～680ml)。13例行KUB+IVU检查，1例显示双肾中度积水，余基本正常。
15例膀胱尿道镜检查，插入时有顶撞感9例，将镜体向下轻压上推时仍能顺利插入。12例可见膀胱颈后唇明显抬高、隆起、似堤坝状，膀胱颈粘膜水肿、苍白，可见滤泡性增生。所有患者的膀胱壁均有不同程度的小梁增生，后尿道有慢性炎症改变。3例有膀胱憩室形成，膀胱结石1例。
尿动力学检查：包括尿流率(UFR)，充盈性膀胱测压(CMG)，尿道压力图(UPP)及压力-流率等测定。15例CMG及UPP检查结果显示膀胱功能正常者5例，低顺应性膀胱3例，不稳定膀胱5例，高顺应性膀胱2例。最大尿道压99cmH2O(87～126cmH2O)，膀胱颈压46cmH2O(41～57cmH2O)。14例最大尿流率(Qmax)为9.5ml/s(5.6～13.8ml/s)，排尿量165ml(197～455ml)，排尿时间46.3s(25～136s)，排尿曲线呈低平梗阻曲线。10例压力-流率测定，平均Qmax为10.1ml/s(6.8～13.2ml/s)，平均最大逼尿肌压(Pdet)为59cmH2O(51～92cmH2O)，均提示膀胱出口梗阻，无逼尿肌收缩乏力的证据。
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三、治疗方法
15例中，进行膀胱颈Y-V成形术6例，经尿道膀胱颈电切治疗9例,组织病理检查，报告为组织慢性炎症改变，纤维组织增生，玻璃样变。
结 果
患者平均住院14.5天(13～21天)后出院。出院时复查UFR，Qmax19.8ml/s(16.8～24.6ml/s)，排尿量248ml(158～420ml)。其中9例IPSS为5(3～8)分，生活质量评分为1分。12例随访5～35个月，平均15.2个月，Qmax18.7ml/s(15.3～25.5ml/s)，排尿量252ml(151～440ml)，排尿通畅，感觉满意。
讨 论
女性膀胱颈梗阻系尿道长期慢性炎症刺激，导致膀胱颈部纤维组织增生、膀胱颈肌肉增生肥厚、排列紊乱，引起膀胱出口梗阻，开放不畅[3，4]。本组15例病理学及膀胱尿道镜检查符合上述表现。
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本病诊断除依靠病史、临床表现、体格检查、实验室检查及影像学检查外，须结合膀胱尿道镜，特别是尿动力学检查，综合分析，才能做出正确的诊断[1，2]。Massey等[1]报告只有40%的病人以排尿梗阻症状为主诉，其余表现为排尿刺激症状，说明梗阻病变并不仅仅表现梗阻症状。尿潴留的存在及剩余尿的测定有助于本病的诊断，但不能排除是否存在逼尿肌收缩乏力。事实上，女性尿潴留常见于逼尿肌收缩乏力，并非梗阻所致[5]。同样剩余尿量只能说明排尿不完全，不能肯定梗阻存在，也与梗阻程度无关。在梗阻早期，由于逼尿肌功能的代偿，可以没有剩余尿。个体差异，重复测定，剩余尿量变化很大。实验室及影像学检查，对排除其他疾病有一定价值。
膀胱尿道镜检查，膀胱小梁增生、憩室形成、膀胱颈部异常及近段尿道的慢性炎症改变，有助于本病的诊断。本组病例所见与文献报告相符[3，4]。
尿动力学检查对本病具有重要的诊断价值，排尿期压力-流率测定是诊断最准确的方法[6，7]。单纯UFR结果易受到尿量，尿道器械操作，患者的心理及检查室环境因素的影响，且不能排除逼尿肌因素的作用，结果受到质疑。但UFR对治疗效果的评价和随访是一种较客观的指标。一般认为女性患者Qmax<15ml/s时，提示梗阻存在[2]。为进一步明确诊断，CMG、UPP尤其是压力-流率测定是非常必要的。CMG测定可以了解逼尿肌功能，包括其稳定性，收缩性和顺应性等，UPP可以了解膀胱颈压及整个尿道压力的变化。在测定最大尿流率时，同时测定逼尿肌压力，可以明确膀胱出口是否有梗阻。在排尿时，当Pdet高而Qmax低时，提示存在梗阻；相反，当Qmax低时Pdet也低，表明逼尿肌收缩乏力。Massey等[1]提出梗阻诊断标准是Pdet>50cmH2O,Qmax<15ml/s。本组压力-流率测定结果符合此标准。
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一旦确诊，应积极进行外科治疗。本组早期6例行膀胱颈Y-V成形术，效果满意。目前认为经尿道膀胱颈电切是最佳方法[3,5]。切除部位从6点开始，先用勾形电刀切至膀胱颈肌层，切开狭窄的纤维环，然后以此点为中心半月形电切5～7点的组织。尿失禁和阴道损伤造成尿瘘是最需要注意的问题，在电切时注意切除的范围和深度，一般可以避免。由于女性尿道没有明显的切割标记，但只要切割长度在1～2cm，深度在0.5～1.0cm之内，保证颈部纤维环切断，即可达到治疗效果，又可避免并发症的出现。在切割的同时可将左手食、中指插入阴道进行导引，可估计膀胱颈的厚度，防止切除过深或不彻底。必要时可将手指向上轻举，有利于后唇切平，保证尿液顺势排空。本组9例电切后经UFR测定和IPSS评分，效果满意。
综上所述，我们认为年龄>35岁的女性，在排除其他疾病的情况下，有长期排尿梗阻或排尿刺激症状，Qmax<12ml/s，剩余尿>50ml；在Pdet>50cmH2O 时，Qmax<15ml/s，膀胱尿道镜有阳性发现，可诊断该病。治疗上选择经尿道膀胱镜电切，术后可用UFR和IPSS评分进行随访[8，9]。
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作者单位：何乐业(长沙，湖南医科大学附属第三医院泌尿外科 410013)
蒋先镇(长沙，湖南医科大学附属第三医院泌尿外科 410013)
邓素雄(长沙，湖南医科大学附属第三医院泌尿外科 410013)
参考文献
[1]Massey JA,Abrams PH.Obstructed voiding in the female.Br J Urol,1988,61∶36-39.
[2]Carr LK,Wobster GD.Bladder outlet obstruction in women.Urol Clin North Am,1996,23∶385-391.
[3]李德纯，王选岩，马治国，等.经尿道电切术治疗女性膀胱颈梗阻(附27例报告).中华泌尿外科杂志，1992，13∶356-358.
, 百拇医药
[4]骆毅，于兰馥，骆曼林主编.女性泌尿科学.第1版.北京：人民卫生出版社.1987，96-97.
[5]Wheeler Jr Js,Culkin DJ,Walter JS,et al.Female urinary retention.Urology,1990,35∶428-430.
[6]Chancellor MB,Blaivas,Kaplan SA,et al.Bladder outler obstruction versus impaired detrusor contractibility:The role of uroflow.J Urol,1991,145∶810-814.
[7]廖利民，石炳毅，梁春泉，等.压力-流率测定在诊断膀胱出口梗阻中的意义.中华泌尿外科杂志，1995，16∶667-669.
[8]Axelrod SL,Blaivas JG.Bladder neck obstruction in women.J Urol,1987,137∶497-499.
[9]蒋先镇，邓素雄，何乐业，等.IPSS和UFR对女性排尿行为的临床评价.中华泌尿外科杂志，1998，19∶233-235., http://www.100md.com
摘 要 目的：提高女性膀胱颈梗阻的诊治水平。方法：对15例女性膀胱颈梗阻患者的诊治情况进行回顾性分析。结果：6例行膀胱颈Y-V成形术，9例行经尿道膀胱颈后唇电切术，效果满意，无尿失禁及尿瘘发生。结论：膀胱尿道镜结合压力-流率测定是该病可靠的诊断手段，经尿道膀胱颈部后唇切除是最佳治疗方法。
关键词：女性 膀胱颈梗阻 诊断 治疗
女性膀胱颈梗阻在女性排尿异常疾病中占2.7%～8.0%[1，2]。根据病史，临床表现及一般的临床检查较难作出正确的判断。为提高诊治水平，现将我院1990～1998年收治的15例女性膀胱颈梗阻的情况总结报告如下。
材料与方法
一、一般资料
, 百拇医药
本组15例。年龄36～69岁，平均56岁。病程5个月～10年，平均2. 8年。6例以排尿梗阻症状为主，表现为排尿犹豫、尿流缓慢、费力、终末滴沥、耻骨上区胀痛不适、充溢性尿失禁等。其中5例合并慢性尿潴留，2例发生急性尿潴留。9例以排尿刺激症状为主，表现为尿频、尿急、夜尿、尿痛及急迫性尿失禁等。
二、诊断方法
所有患者进行详细的病史询问和仔细的体格检查，排除神经源性膀胱尿道功能异常，妇科相关疾病，相关手术并发症如抗尿失禁手术引起的膀胱出口梗阻等。其中9例IPSS为27(21～32)分，生活质量评分为5分。
15例患者的尿常规检查有5例白细胞计数异常，WBC>3/HP。10例尿培养，2例为大肠杆菌，1例为表皮葡萄球菌，其余为阴性。血生化检查中血BUN，Cr测定1例异常(BUN 10.2mmol/L，Cr 149μmmol/L)。
, 百拇医药
15例双肾及膀胱B超检查，1例双肾中度积水，双输尿管轻度扩张，4例单侧或双侧肾脏轻度积水，1例有膀胱结石。剩余尿量平均138ml(46～680ml)。13例行KUB+IVU检查，1例显示双肾中度积水，余基本正常。
15例膀胱尿道镜检查，插入时有顶撞感9例，将镜体向下轻压上推时仍能顺利插入。12例可见膀胱颈后唇明显抬高、隆起、似堤坝状，膀胱颈粘膜水肿、苍白，可见滤泡性增生。所有患者的膀胱壁均有不同程度的小梁增生，后尿道有慢性炎症改变。3例有膀胱憩室形成，膀胱结石1例。
尿动力学检查：包括尿流率(UFR)，充盈性膀胱测压(CMG)，尿道压力图(UPP)及压力-流率等测定。15例CMG及UPP检查结果显示膀胱功能正常者5例，低顺应性膀胱3例，不稳定膀胱5例，高顺应性膀胱2例。最大尿道压99cmH2O(87～126cmH2O)，膀胱颈压46cmH2O(41～57cmH2O)。14例最大尿流率(Qmax)为9.5ml/s(5.6～13.8ml/s)，排尿量165ml(197～455ml)，排尿时间46.3s(25～136s)，排尿曲线呈低平梗阻曲线。10例压力-流率测定，平均Qmax为10.1ml/s(6.8～13.2ml/s)，平均最大逼尿肌压(Pdet)为59cmH2O(51～92cmH2O)，均提示膀胱出口梗阻，无逼尿肌收缩乏力的证据。
, http://www.100md.com
三、治疗方法
15例中，进行膀胱颈Y-V成形术6例，经尿道膀胱颈电切治疗9例,组织病理检查，报告为组织慢性炎症改变，纤维组织增生，玻璃样变。
结 果
患者平均住院14.5天(13～21天)后出院。出院时复查UFR，Qmax19.8ml/s(16.8～24.6ml/s)，排尿量248ml(158～420ml)。其中9例IPSS为5(3～8)分，生活质量评分为1分。12例随访5～35个月，平均15.2个月，Qmax18.7ml/s(15.3～25.5ml/s)，排尿量252ml(151～440ml)，排尿通畅，感觉满意。
讨 论
女性膀胱颈梗阻系尿道长期慢性炎症刺激，导致膀胱颈部纤维组织增生、膀胱颈肌肉增生肥厚、排列紊乱，引起膀胱出口梗阻，开放不畅[3，4]。本组15例病理学及膀胱尿道镜检查符合上述表现。
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本病诊断除依靠病史、临床表现、体格检查、实验室检查及影像学检查外，须结合膀胱尿道镜，特别是尿动力学检查，综合分析，才能做出正确的诊断[1，2]。Massey等[1]报告只有40%的病人以排尿梗阻症状为主诉，其余表现为排尿刺激症状，说明梗阻病变并不仅仅表现梗阻症状。尿潴留的存在及剩余尿的测定有助于本病的诊断，但不能排除是否存在逼尿肌收缩乏力。事实上，女性尿潴留常见于逼尿肌收缩乏力，并非梗阻所致[5]。同样剩余尿量只能说明排尿不完全，不能肯定梗阻存在，也与梗阻程度无关。在梗阻早期，由于逼尿肌功能的代偿，可以没有剩余尿。个体差异，重复测定，剩余尿量变化很大。实验室及影像学检查，对排除其他疾病有一定价值。
膀胱尿道镜检查，膀胱小梁增生、憩室形成、膀胱颈部异常及近段尿道的慢性炎症改变，有助于本病的诊断。本组病例所见与文献报告相符[3，4]。
尿动力学检查对本病具有重要的诊断价值，排尿期压力-流率测定是诊断最准确的方法[6，7]。单纯UFR结果易受到尿量，尿道器械操作，患者的心理及检查室环境因素的影响，且不能排除逼尿肌因素的作用，结果受到质疑。但UFR对治疗效果的评价和随访是一种较客观的指标。一般认为女性患者Qmax<15ml/s时，提示梗阻存在[2]。为进一步明确诊断，CMG、UPP尤其是压力-流率测定是非常必要的。CMG测定可以了解逼尿肌功能，包括其稳定性，收缩性和顺应性等，UPP可以了解膀胱颈压及整个尿道压力的变化。在测定最大尿流率时，同时测定逼尿肌压力，可以明确膀胱出口是否有梗阻。在排尿时，当Pdet高而Qmax低时，提示存在梗阻；相反，当Qmax低时Pdet也低，表明逼尿肌收缩乏力。Massey等[1]提出梗阻诊断标准是Pdet>50cmH2O,Qmax<15ml/s。本组压力-流率测定结果符合此标准。
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一旦确诊，应积极进行外科治疗。本组早期6例行膀胱颈Y-V成形术，效果满意。目前认为经尿道膀胱颈电切是最佳方法[3,5]。切除部位从6点开始，先用勾形电刀切至膀胱颈肌层，切开狭窄的纤维环，然后以此点为中心半月形电切5～7点的组织。尿失禁和阴道损伤造成尿瘘是最需要注意的问题，在电切时注意切除的范围和深度，一般可以避免。由于女性尿道没有明显的切割标记，但只要切割长度在1～2cm，深度在0.5～1.0cm之内，保证颈部纤维环切断，即可达到治疗效果，又可避免并发症的出现。在切割的同时可将左手食、中指插入阴道进行导引，可估计膀胱颈的厚度，防止切除过深或不彻底。必要时可将手指向上轻举，有利于后唇切平，保证尿液顺势排空。本组9例电切后经UFR测定和IPSS评分，效果满意。
综上所述，我们认为年龄>35岁的女性，在排除其他疾病的情况下，有长期排尿梗阻或排尿刺激症状，Qmax<12ml/s，剩余尿>50ml；在Pdet>50cmH2O 时，Qmax<15ml/s，膀胱尿道镜有阳性发现，可诊断该病。治疗上选择经尿道膀胱镜电切，术后可用UFR和IPSS评分进行随访[8，9]。
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作者单位：何乐业(长沙，湖南医科大学附属第三医院泌尿外科 410013)
蒋先镇(长沙，湖南医科大学附属第三医院泌尿外科 410013)
邓素雄(长沙，湖南医科大学附属第三医院泌尿外科 410013)
参考文献
[1]Massey JA,Abrams PH.Obstructed voiding in the female.Br J Urol,1988,61∶36-39.
[2]Carr LK,Wobster GD.Bladder outlet obstruction in women.Urol Clin North Am,1996,23∶385-391.
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[4]骆毅，于兰馥，骆曼林主编.女性泌尿科学.第1版.北京：人民卫生出版社.1987，96-97.
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[6]Chancellor MB,Blaivas,Kaplan SA,et al.Bladder outler obstruction versus impaired detrusor contractibility:The role of uroflow.J Urol,1991,145∶810-814.
[7]廖利民，石炳毅，梁春泉，等.压力-流率测定在诊断膀胱出口梗阻中的意义.中华泌尿外科杂志，1995，16∶667-669.
[8]Axelrod SL,Blaivas JG.Bladder neck obstruction in women.J Urol,1987,137∶497-499.
[9]蒋先镇，邓素雄，何乐业，等.IPSS和UFR对女性排尿行为的临床评价.中华泌尿外科杂志，1998，19∶233-235., http://www.100md.com