肝功能衰竭患者的肝移植治疗
肝功能衰竭患者的肝移植治疗
丁义涛 孙喜太 林沛春 谢敏 周建新
摘要 目的：报告3例危重肝功能衰竭(Child C)患者的肝移植治疗经验。探讨影响该类患者肝移植效果的诸多因素及其解决办法。方法：3例患者均行同种异体背驮式原位肝移植术治疗。结果：例1、2分别已存活32个月、11个月余，生活质量良好 例3术后亦已1月余； 例1、 2术后曾发生胆道梗阻并发症，均经再次手术将胆管端-端吻合改为胆肠Roux-en-Y吻合后痊愈。结论：(1) 采用有效的方法尽快改善患者的术前状况，及时采取手术治疗是保证肝移植疗效的基础；(2) 正确的术式选择，精细的手术操作及完善的麻醉配合是确保手术成功的关键；(3) 严密的术后观察、 并发症的正确处理，尤其是胆道并发症的治疗，是患者能否长期存活的重要环节。
关键词：肝移植 肝功能衰竭 并发症
, 百拇医药 我国肝移植的显著特点是患者在准备接受手术时大多已到了肝病的晚期，全身情况处于极度衰竭状态。如何使这些患者顺利接受肝移植手术，并获得长期生存，是我们所面临的重要问题。本文根据3例患者的治疗经验，结合国内外有关资料，就此问题进行初步探讨。
临床资料
一、术前临床资料
例1：女性，50岁，有“乙型肝炎”病史20年，因上消化道出血入院。入院诊断为：慢性肝功能衰竭(ChildC)，门静脉高压症，肝炎后肝硬化，食道静脉曲张出血。入院后经3次食道曲张静脉硬化剂注射，以及其它内科支持治疗后，于1996年12月17日行肝移植治疗。
例2：男性，32岁，有酗酒史10余年，入院诊断：慢性肝功能衰竭(ChildC)；酒精性肝硬化，肝性脑病(Ⅱ)。入院后在一般保肝、减轻黄疸及支持治疗的同时，连续行2次非生物性人工肝支持治疗(Biologic-DT)。患者全身情况好转后，于1998年8月10日接受肝移植手术。
, 百拇医药
例3：女性，47岁，不明原因黄疸10年，有6次上消化道出血史。入院诊断：慢性肝功能衰竭(ChildC)；原发性胆汁性肝硬化，肝性脑病(Ⅰ期)。入院后虽经积极术前准备，胆红素仍直线上升，于1999年6月25日及时行肝移植手术治疗。
二、手术方式
均采用同种异体背驮式肝移植术，术中未阻断、或仅暂时性部分阻断下腔静脉；胆管采用端-端吻合，并置“T”管引出体外。有关手术指标见表1。
表1 3例患者的术中有关指标
观察指标
例1
例2
例3
手术时间
, http://www.100md.com
14 h10 min
12 h20 min
13 h10 min
术中输血量
3 200 ml
3 000 ml
3 800 ml
术中出血量
3 500 ml
2 800 ml
4 000 ml
无肝期时间
, http://www.100md.com
270 min
209 min
214 min
三、术后临床资料
1.术后诊断：例1术后诊断为“遗传性毛细血管增生症”；例2、例3术后诊断同术前。例2术后1周出现急性排斥反应(经活检证实)，经调整环孢素剂量及激素冲击治疗后缓解；例1、例2术后均出现了胆道梗阻；例3到目前为止未出现并发症。
2.术后并发症的处理：例1，术后1月余出现胆道梗阻，表现为“T”管内泥沙样絮状物，细胞学检查示“大量脱落胆管上皮细胞”，随后“T”管逐渐堵塞，并出现胆管炎的症状和生化表现，胆道造影检查示：“肝外胆管上段梗阻”，考虑患者术后时间较短，一般情况尚较差，遂行PTCD引流，于术后5个月再次手术作胆总管-空肠Roux-en-Y吻合术。例2，术后20 d因突发性腹痛，以“急性腹膜炎”再次手术探查，行腹腔引流术；术后近5个月因不规则发热，经皮肝胆管造影(PTC)示肝门部胆管内充盈缺损，第三次手术行“胆总管探查、T管引流”，术中取出胆管内“柱状胆泥”；术后近8个月，患者又出现反复发热，黄疸进行性加深，并伴有相应酶谱改变，PTC示肝外胆管狭窄、肝内胆管扩张不明显，经肝活检排除慢性排斥后，以“胆道梗阻、胆管炎”第4次手术，行胆管-空肠Roux-en-Y吻合术；此后，患者很快康复，并出院。
, 百拇医药
3.患者生存状况：例1、2分别已存活32个月、11个月余，均能从事家务、参加一般社会活动，生活质量良好，长期口服环孢素及泼尼松治疗；例3也恢复良好，已超过1个月。讨 论
肝脏移植已经成为各种不同原因终末期肝病治疗的重要手段。由于术后生存率的不断提高，在欧美国家，对慢性肝病患者，建议其接受肝移植治疗的时间越来越早。尽早接受肝移植治疗不但可以避免肝功能失代偿后出现的各种并发症，而且可以大大提高手术的成功率。
国内的患者在同意接受肝移植时，几乎失去治疗机会。本组患者入院时都呈严重的肝功能失代偿状态，全身情况极差，例2、例3还有明显的肝性脑病症状，如不及时治疗，随时都有死亡的可能。
因此，我们所面临的主要问题是：(1)如何最大限度地改善患者的全身条件，使之能有一个相对较好的条件接受肝移植治疗；(2)采取何种术式对患者的打击较小；(3)术后该怎么处理。
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一、积极改善患者的术前条件
我们认为，在加强保肝治疗的基础上应做到：(1)积极纠正低蛋白血症；(2)改善凝血机制；(3)保护肾功能；(4)控制可能存在的感染；(5)清除体内的毒性物质，改善患者的脑病症状；(6)处理可能伴发的其它系统疾病。
肝功能衰竭患者的免疫机制已严重损害；移植手术的巨大创伤以及门静脉系统的血流阻断又可促使肠道细菌移位发生；因此，肠源性的细菌感染是术后患者的主要威胁之一。肝移植患者术前应常规行预防性抗感染及肠道抗菌治疗。
肝功能衰竭时许多症状与体内过量的毒素有关，若能通过有效的方法清除体内的毒性物质，将有利于患者症状的缓解，以及全身条件的改善。非生物性人工肝支持系统(NBALSS)就是这样一种能暂时替代肝脏滤过和解毒功能的体外设备。它能通过透析、过滤及吸附等方法净化血液，排除肝功能衰竭患者血液中过多的毒性产物，包括氨、细胞因子(如α-TNF、IL-6)、酚、脂肪酸及内毒素等[1]。合理的人工肝支持治疗可明显改善患者的意识状态，有效地减低血氨水平，并可使多器官功能衰竭状态得到有效的控制和治疗。人工肝支持治疗一方面可以为部分肝功能衰竭患者赢得时间，使肝脏得以再生；另一方面又可帮助终末期肝病、肝性脑病患者度过急性期，为进一步的肝移植治疗提供可能。我们在对第2例患者实施人工肝支持治疗时也发现，人工肝支持治疗后，患者的意识状态改善，血胆红素水平明显减低，腹围减小。该例患者顺利地接受了肝移植手术。
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应当注意的是：人工肝在去除毒性物质的同时，也滤掉了凝血因子以及对肝脏再生有重要作用的肝细胞生长因子和白蛋白胆红素结合体等。因此该治疗方法是有一定危险性的，需与肝移植手术很好地配合。
二、有关手术问题
危重期肝病患者的全身情况差，对打击的承受能力势必也要减弱，因此最好选用一种相对创伤较轻的手术方法。
标准的原位肝移植技术包括肝脏及肝后段下腔静脉的切除，下腔静脉阻断必然要干扰血液动力学以及内环境的稳定[2]。背驮式技术是目前比较流行的肝移植手术方法，其技术的核心是保留受者的肝后段下腔静脉。由于该术式不阻断下腔静脉，不需要静脉转流，因此不但术中血液动力学较为稳定，而且还避免了由静脉转流引起的各种并发症[3]。
本组3例患者均采用了背驮式方式，术中患者的血液动力学和内环境平稳，因而为患者的术后恢复打下了良好的基础。
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三、术后(胆道)并发症的处理
肝移植术后的并发症种类很多，包括原发性移植肝功能障碍、术后出血、门静脉栓塞、下腔静脉梗阻、胆漏、胆道梗阻以及各种类型的内科并发症如心肺功能不全、水电解质平衡紊乱及肾功能衰竭等等。鉴于本组患者的特点，在此仅对关系到患者能否获得长期生存的主要并发症胆道梗阻作简单的讨论。
肝移植术后胆道并发症的发生率可高达30%以上，包括胆漏和胆道梗阻，前者的发生通常要比后者早。肝移植术后早期胆道梗阻的发生率在12%～15%左右[4]。本组3例患者未出现胆漏；例1、2都出现了胆道梗阻，例1出现在术后1月余的早期，例2则相对较迟。
有资料显示：肝移植的术后胆道梗阻可分为吻合口梗阻。发生在术后早期的非吻合口因素的梗阻，主要与胆道的缺血性损伤及胆汁酸的毒性作用有关；而发生在后期者，除与胆道缺血有关外，慢性排斥反应也是一个重要的因素。
, 百拇医药
根据我们的研究及临床体会，肝移植术后早期胆道梗阻的发生，在排除技术方面的因素后，主要可能与胆道的热缺血时间，即门静脉再通至肝动脉血流恢复之间的时间间隔有关。长时间的胆道热缺血可导致术后早期胆管上皮细胞脱落，进而形成胆泥或胆石，并引起梗阻。
根据生化指标的改变及胆道造影检查，胆道梗阻的诊断通常并不难。然而，当梗阻发生在后期时，可能的慢性排斥反应的存在也许会增加诊断的复杂性。因为，有时当患者因胆道梗阻而出现肝功能的异常时，胆管的扩张可能还没有发生；另外，由胆泥引起的间隙性的梗阻在引起肝脏的酶学改变时，可能并不会伴有胆管的扩张。对本组例2后期胆道梗阻的生化和临床表现就曾经历了一番思量。患者有典型的胆道梗阻生化和临床表现，但其PTC检查结果却显示没有明显的胆道扩张，而且胆总管的梗阻程度似乎也不足以解释当时的临床表现，后来通过肝穿刺活检，胆道梗阻及胆管炎才得以明确诊断。由此看来，在后期胆道梗阻的诊断中，肝脏的组织学检查非常重要。
早期胆道梗阻的及时处理非常重要。单纯由吻合口因素造成的梗阻自然可以通过经皮或经内镜局部扩张的方法加以解决，然而当有明显的胆泥形成或梗阻的范围较广时，再次手术就不可避免了。
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遗憾的是，国内患者由于受术前全身条件等因素的影响，术后的恢复比较慢，过早的再次手术治疗必然会加重对患者的打击。因此，在患者情况不允许的情况下，可采用一些措施暂时缓解症状。本组例1胆道梗阻的处理，我们采用了PTCD体外转流加延期胆道重建的方法，取得了良好的效果。
总之，我们认为，术前患者的全身状况是影响肝移植术后生存的主要因素，采用有效的方法尽快改善患者的术前状况，并及时采取手术是至关重要的。正确的术式选择，严密的术后观察，并发症的正确处理，是患者能否长期存活的重要环节。
作者单位：丁义涛(210008 南京大学医学院附属鼓楼医院普外科)
孙喜太(210008 南京大学医学院附属鼓楼医院普外科)
林沛春(210008 南京大学医学院附属鼓楼医院普外科)
, http://www.100md.com
谢 敏(210008 南京大学医学院附属鼓楼医院普外科)
周建新(210008 南京大学医学院附属鼓楼医院普外科)
参考文献
[1]Nagaki M, Hughes RD, Lau JY, et al. Removal of endotoxin and cytokines by adsorbents and the effect of plasma protein binding. International Journal of Artificial Organs, 1991, 14:43-50.
[2]Estrin JA, Belani KG, Ascher NL, et al. Hemodynamic changes on clamping and unclamping of the major vessels during liver transplantation. Transplant Proc, 1989, 21:3500-3505.
, http://www.100md.com
[3]Busque S, Esquivel CO, Concepcion W, et al. Experience with the piggyback technique without caval occlusion in adult orthotopic liver transplantation. Transplantation, 1998, 66:77-82.
[4]Ringe B, Oldhafer K, Bunzendahl H, et al. Analysis of biliary complications following orthotopic liver transplantation. Transplant Proc, 1989, 21:2472-2476., 百拇医药
丁义涛 孙喜太 林沛春 谢敏 周建新
摘要 目的：报告3例危重肝功能衰竭(Child C)患者的肝移植治疗经验。探讨影响该类患者肝移植效果的诸多因素及其解决办法。方法：3例患者均行同种异体背驮式原位肝移植术治疗。结果：例1、2分别已存活32个月、11个月余，生活质量良好 例3术后亦已1月余； 例1、 2术后曾发生胆道梗阻并发症，均经再次手术将胆管端-端吻合改为胆肠Roux-en-Y吻合后痊愈。结论：(1) 采用有效的方法尽快改善患者的术前状况，及时采取手术治疗是保证肝移植疗效的基础；(2) 正确的术式选择，精细的手术操作及完善的麻醉配合是确保手术成功的关键；(3) 严密的术后观察、 并发症的正确处理，尤其是胆道并发症的治疗，是患者能否长期存活的重要环节。
关键词：肝移植 肝功能衰竭 并发症
, 百拇医药 我国肝移植的显著特点是患者在准备接受手术时大多已到了肝病的晚期，全身情况处于极度衰竭状态。如何使这些患者顺利接受肝移植手术，并获得长期生存，是我们所面临的重要问题。本文根据3例患者的治疗经验，结合国内外有关资料，就此问题进行初步探讨。
临床资料
一、术前临床资料
例1：女性，50岁，有“乙型肝炎”病史20年，因上消化道出血入院。入院诊断为：慢性肝功能衰竭(ChildC)，门静脉高压症，肝炎后肝硬化，食道静脉曲张出血。入院后经3次食道曲张静脉硬化剂注射，以及其它内科支持治疗后，于1996年12月17日行肝移植治疗。
例2：男性，32岁，有酗酒史10余年，入院诊断：慢性肝功能衰竭(ChildC)；酒精性肝硬化，肝性脑病(Ⅱ)。入院后在一般保肝、减轻黄疸及支持治疗的同时，连续行2次非生物性人工肝支持治疗(Biologic-DT)。患者全身情况好转后，于1998年8月10日接受肝移植手术。
, 百拇医药
例3：女性，47岁，不明原因黄疸10年，有6次上消化道出血史。入院诊断：慢性肝功能衰竭(ChildC)；原发性胆汁性肝硬化，肝性脑病(Ⅰ期)。入院后虽经积极术前准备，胆红素仍直线上升，于1999年6月25日及时行肝移植手术治疗。
二、手术方式
均采用同种异体背驮式肝移植术，术中未阻断、或仅暂时性部分阻断下腔静脉；胆管采用端-端吻合，并置“T”管引出体外。有关手术指标见表1。
表1 3例患者的术中有关指标
观察指标
例1
例2
例3
手术时间
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14 h10 min
12 h20 min
13 h10 min
术中输血量
3 200 ml
3 000 ml
3 800 ml
术中出血量
3 500 ml
2 800 ml
4 000 ml
无肝期时间
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270 min
209 min
214 min
三、术后临床资料
1.术后诊断：例1术后诊断为“遗传性毛细血管增生症”；例2、例3术后诊断同术前。例2术后1周出现急性排斥反应(经活检证实)，经调整环孢素剂量及激素冲击治疗后缓解；例1、例2术后均出现了胆道梗阻；例3到目前为止未出现并发症。
2.术后并发症的处理：例1，术后1月余出现胆道梗阻，表现为“T”管内泥沙样絮状物，细胞学检查示“大量脱落胆管上皮细胞”，随后“T”管逐渐堵塞，并出现胆管炎的症状和生化表现，胆道造影检查示：“肝外胆管上段梗阻”，考虑患者术后时间较短，一般情况尚较差，遂行PTCD引流，于术后5个月再次手术作胆总管-空肠Roux-en-Y吻合术。例2，术后20 d因突发性腹痛，以“急性腹膜炎”再次手术探查，行腹腔引流术；术后近5个月因不规则发热，经皮肝胆管造影(PTC)示肝门部胆管内充盈缺损，第三次手术行“胆总管探查、T管引流”，术中取出胆管内“柱状胆泥”；术后近8个月，患者又出现反复发热，黄疸进行性加深，并伴有相应酶谱改变，PTC示肝外胆管狭窄、肝内胆管扩张不明显，经肝活检排除慢性排斥后，以“胆道梗阻、胆管炎”第4次手术，行胆管-空肠Roux-en-Y吻合术；此后，患者很快康复，并出院。
, 百拇医药
3.患者生存状况：例1、2分别已存活32个月、11个月余，均能从事家务、参加一般社会活动，生活质量良好，长期口服环孢素及泼尼松治疗；例3也恢复良好，已超过1个月。讨 论
肝脏移植已经成为各种不同原因终末期肝病治疗的重要手段。由于术后生存率的不断提高，在欧美国家，对慢性肝病患者，建议其接受肝移植治疗的时间越来越早。尽早接受肝移植治疗不但可以避免肝功能失代偿后出现的各种并发症，而且可以大大提高手术的成功率。
国内的患者在同意接受肝移植时，几乎失去治疗机会。本组患者入院时都呈严重的肝功能失代偿状态，全身情况极差，例2、例3还有明显的肝性脑病症状，如不及时治疗，随时都有死亡的可能。
因此，我们所面临的主要问题是：(1)如何最大限度地改善患者的全身条件，使之能有一个相对较好的条件接受肝移植治疗；(2)采取何种术式对患者的打击较小；(3)术后该怎么处理。
, http://www.100md.com
一、积极改善患者的术前条件
我们认为，在加强保肝治疗的基础上应做到：(1)积极纠正低蛋白血症；(2)改善凝血机制；(3)保护肾功能；(4)控制可能存在的感染；(5)清除体内的毒性物质，改善患者的脑病症状；(6)处理可能伴发的其它系统疾病。
肝功能衰竭患者的免疫机制已严重损害；移植手术的巨大创伤以及门静脉系统的血流阻断又可促使肠道细菌移位发生；因此，肠源性的细菌感染是术后患者的主要威胁之一。肝移植患者术前应常规行预防性抗感染及肠道抗菌治疗。
肝功能衰竭时许多症状与体内过量的毒素有关，若能通过有效的方法清除体内的毒性物质，将有利于患者症状的缓解，以及全身条件的改善。非生物性人工肝支持系统(NBALSS)就是这样一种能暂时替代肝脏滤过和解毒功能的体外设备。它能通过透析、过滤及吸附等方法净化血液，排除肝功能衰竭患者血液中过多的毒性产物，包括氨、细胞因子(如α-TNF、IL-6)、酚、脂肪酸及内毒素等[1]。合理的人工肝支持治疗可明显改善患者的意识状态，有效地减低血氨水平，并可使多器官功能衰竭状态得到有效的控制和治疗。人工肝支持治疗一方面可以为部分肝功能衰竭患者赢得时间，使肝脏得以再生；另一方面又可帮助终末期肝病、肝性脑病患者度过急性期，为进一步的肝移植治疗提供可能。我们在对第2例患者实施人工肝支持治疗时也发现，人工肝支持治疗后，患者的意识状态改善，血胆红素水平明显减低，腹围减小。该例患者顺利地接受了肝移植手术。
, http://www.100md.com
应当注意的是：人工肝在去除毒性物质的同时，也滤掉了凝血因子以及对肝脏再生有重要作用的肝细胞生长因子和白蛋白胆红素结合体等。因此该治疗方法是有一定危险性的，需与肝移植手术很好地配合。
二、有关手术问题
危重期肝病患者的全身情况差，对打击的承受能力势必也要减弱，因此最好选用一种相对创伤较轻的手术方法。
标准的原位肝移植技术包括肝脏及肝后段下腔静脉的切除，下腔静脉阻断必然要干扰血液动力学以及内环境的稳定[2]。背驮式技术是目前比较流行的肝移植手术方法，其技术的核心是保留受者的肝后段下腔静脉。由于该术式不阻断下腔静脉，不需要静脉转流，因此不但术中血液动力学较为稳定，而且还避免了由静脉转流引起的各种并发症[3]。
本组3例患者均采用了背驮式方式，术中患者的血液动力学和内环境平稳，因而为患者的术后恢复打下了良好的基础。
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三、术后(胆道)并发症的处理
肝移植术后的并发症种类很多，包括原发性移植肝功能障碍、术后出血、门静脉栓塞、下腔静脉梗阻、胆漏、胆道梗阻以及各种类型的内科并发症如心肺功能不全、水电解质平衡紊乱及肾功能衰竭等等。鉴于本组患者的特点，在此仅对关系到患者能否获得长期生存的主要并发症胆道梗阻作简单的讨论。
肝移植术后胆道并发症的发生率可高达30%以上，包括胆漏和胆道梗阻，前者的发生通常要比后者早。肝移植术后早期胆道梗阻的发生率在12%～15%左右[4]。本组3例患者未出现胆漏；例1、2都出现了胆道梗阻，例1出现在术后1月余的早期，例2则相对较迟。
有资料显示：肝移植的术后胆道梗阻可分为吻合口梗阻。发生在术后早期的非吻合口因素的梗阻，主要与胆道的缺血性损伤及胆汁酸的毒性作用有关；而发生在后期者，除与胆道缺血有关外，慢性排斥反应也是一个重要的因素。
, 百拇医药
根据我们的研究及临床体会，肝移植术后早期胆道梗阻的发生，在排除技术方面的因素后，主要可能与胆道的热缺血时间，即门静脉再通至肝动脉血流恢复之间的时间间隔有关。长时间的胆道热缺血可导致术后早期胆管上皮细胞脱落，进而形成胆泥或胆石，并引起梗阻。
根据生化指标的改变及胆道造影检查，胆道梗阻的诊断通常并不难。然而，当梗阻发生在后期时，可能的慢性排斥反应的存在也许会增加诊断的复杂性。因为，有时当患者因胆道梗阻而出现肝功能的异常时，胆管的扩张可能还没有发生；另外，由胆泥引起的间隙性的梗阻在引起肝脏的酶学改变时，可能并不会伴有胆管的扩张。对本组例2后期胆道梗阻的生化和临床表现就曾经历了一番思量。患者有典型的胆道梗阻生化和临床表现，但其PTC检查结果却显示没有明显的胆道扩张，而且胆总管的梗阻程度似乎也不足以解释当时的临床表现，后来通过肝穿刺活检，胆道梗阻及胆管炎才得以明确诊断。由此看来，在后期胆道梗阻的诊断中，肝脏的组织学检查非常重要。
早期胆道梗阻的及时处理非常重要。单纯由吻合口因素造成的梗阻自然可以通过经皮或经内镜局部扩张的方法加以解决，然而当有明显的胆泥形成或梗阻的范围较广时，再次手术就不可避免了。
, http://www.100md.com
遗憾的是，国内患者由于受术前全身条件等因素的影响，术后的恢复比较慢，过早的再次手术治疗必然会加重对患者的打击。因此，在患者情况不允许的情况下，可采用一些措施暂时缓解症状。本组例1胆道梗阻的处理，我们采用了PTCD体外转流加延期胆道重建的方法，取得了良好的效果。
总之，我们认为，术前患者的全身状况是影响肝移植术后生存的主要因素，采用有效的方法尽快改善患者的术前状况，并及时采取手术是至关重要的。正确的术式选择，严密的术后观察，并发症的正确处理，是患者能否长期存活的重要环节。
作者单位：丁义涛(210008 南京大学医学院附属鼓楼医院普外科)
孙喜太(210008 南京大学医学院附属鼓楼医院普外科)
林沛春(210008 南京大学医学院附属鼓楼医院普外科)
, http://www.100md.com
谢 敏(210008 南京大学医学院附属鼓楼医院普外科)
周建新(210008 南京大学医学院附属鼓楼医院普外科)
参考文献
[1]Nagaki M, Hughes RD, Lau JY, et al. Removal of endotoxin and cytokines by adsorbents and the effect of plasma protein binding. International Journal of Artificial Organs, 1991, 14:43-50.
[2]Estrin JA, Belani KG, Ascher NL, et al. Hemodynamic changes on clamping and unclamping of the major vessels during liver transplantation. Transplant Proc, 1989, 21:3500-3505.
, http://www.100md.com
[3]Busque S, Esquivel CO, Concepcion W, et al. Experience with the piggyback technique without caval occlusion in adult orthotopic liver transplantation. Transplantation, 1998, 66:77-82.
[4]Ringe B, Oldhafer K, Bunzendahl H, et al. Analysis of biliary complications following orthotopic liver transplantation. Transplant Proc, 1989, 21:2472-2476., 百拇医药