双功彩超、静脉穿刺造影、光电容积描记检查下肢静脉倒流的比较
陆信武 蒋米尔
摘 要 目的：了解双功彩超、经皮腘静脉穿刺造影、光电容积描记(PPG)在检测下肢静脉倒流中的优缺点及相对适应证。方法：对40例下肢慢性静脉疾病的患者，术前应用双功彩超、经皮腘静脉穿刺造影和PPG的方法进行检测，并对检测的结果进行比较分析。结果：双功彩超与经皮腘静脉穿刺造影探测股-腘静脉段静脉倒流性疾病的结果差异无显著性意义(P>0.05)；与双功彩超相比，PPG探测下肢静脉倒流性疾病的精确度为67%。结论：PPG可作为下肢慢性静脉疾病的初步筛选检查；双功彩超可为大部分患者的治疗提供较充分的信息；对于前2种方法不能确诊的病例仍需用经皮腘静脉穿刺造影。
关键词：超声检查,多普勒，双功能 静脉造影术 静脉功能不全 股静脉
下肢慢性静脉疾病中，大部分是由于静脉瓣膜功能不全引起的倒流性疾病，合理选择诊断静脉倒流的方法对患者手术方式的选择具有重要的临床价值[1，2]；目前诊断静脉倒流的方法有有创和无创2种类型，其中光电容积描记(PPG)、双功彩超和经皮腘静脉穿刺造影是3种较常用的诊断下肢静脉倒流的方法，但对它们的相对适应证未见有系统报道。为此，我们对这3种方法进行了对比分析。
, 百拇医药
资料和方法
1.临床资料：本组患者40例，平均年龄52.7岁(19～78岁)；平均病程15.5年(4～30年)。按照国际静脉联盟关于慢性静脉疾病最新的临床分级标准[3]，3级7条肢体，4级9条肢体，5级10条肢体，6级14条肢体，共40条肢体；其中病变位于左侧者28条，右侧者12条。病史及检查中发现静脉回流障碍及有动脉供血不良的症状及体征者均排除在本研究之外。
2.研究方法：(1)PPG下肢静脉瓣膜功能检测：按朱雯霞等[4]介绍的方法进行检测，计算出静脉重新充盈时间(VRT)，按文献[5]的方法判断VRT的结果。(2)经皮腘静脉穿刺造影：按文献[6]的方法进行检查，评判股-腘静脉段有无瓣膜性静脉倒流和倒流的程度，同时观察静脉管壁的形态、充盈是否完全以及交通支静脉的倒流情况。(3)双功彩超检测下肢静脉倒流：检测时患者先取仰卧位，受检肢体轻度外旋及外展，采用Valsalva动作诱发静脉倒流，顺序检测股总、股浅、股深静脉，再检测大腿中部的大隐静脉和股浅静脉。然后参照Van等[7]介绍的方法检测远端静脉(即腘静脉以远的静脉)。患者站立位，双手撑扶一固定物体，受检的肢体不负重保持放松状态，为了诱发静脉倒流，顺序地以10 cm宽的血压充气袖带，充气至120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的压力，分别施压于被检测静脉的下端，加压3 s后迅速释放，记录返向的血流频谱，返向血流频谱时间大于0.5 s者被认为有静脉倒流；交通支静脉检测则采用横向及斜向扫描，辅助以袖带加压释放试验，观察是否有双向彩色血流及双向血流频谱[8]，有双向彩色血流或双向血流频谱者被认为探测的交通支静脉功能不全，主要检测内踝部及溃疡周围的交通支静脉。所有检测均采用10 MHz的显象探头，10 MHz的脉冲多普勒彩流系统来完成，检测时超声束与血流的夹角应小于60°，每一静脉节段的检测均在解剖上固定于一相对恒定的位置。
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3.统计分析：经皮腘静脉穿刺造影和双功彩超探测股-腘静脉段静脉倒流的结果用χ2检验；以双功彩超探测的结果为参照，评价PPG探测下肢静脉倒流的精确度，统计分析用STATPAL软件完成。
结 果
双功彩超显示：股总静脉有倒流的肢体38条，大隐静脉34条，近端股浅静脉36条，股深静脉32条，中段股浅静脉19条，腘静脉23条，小隐静脉8条，交通支静脉19条；经皮腘静脉穿刺造影可以显示：股-腘静脉段每一对静脉瓣膜的形态和功能，其中股浅静脉第1对瓣膜倒流的肢体37条，中段股浅静脉18条，腘静脉24条，其与双功彩超探测的股-腘静脉倒流结果相比较差异无显著意义(P>0.05)。PPG探测的下肢静脉倒流显示：浅静脉倒流有40条肢体，深静脉23条，交通支静脉14条。以双功彩超探测的结果为参照，PPG探测下肢静脉倒流的精确度为67%。
讨 论
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双功彩超是80年代后期发展起来的无创性血管检查方法，它不但可以提供血管的解剖信息，而且还可以提供其功能信息[2]。Baker等[9]通过比较研究后认为：双功彩超探测静脉倒流的准确度优于逆行静脉造影。双功彩超可显示下肢大部分深、浅及交通支静脉，并评判它们的功能；Schultheiss等[10]认为：在所有定位和评判交通支静脉功能的检测方法中，双功彩超最为精确可靠，双功彩超定位评判交通支静脉功能可减少手术的盲目性。双功彩超检测静脉倒流的方法及体位目前最常采用的是：站立位静脉远端采用袖带加压释放试验诱发静脉倒流和平卧位或屈15°位行Valsalva试验诱发静脉倒流；通过研究我们认为：对于近端静脉采用平卧位Valsalva试验，远端静脉采用站立位袖带加压释放试验诱发静脉倒流进行检测比较恰当。其理由主要是：(1)不同部位的静脉采用不同的体位及方法更便于检查者检查。(2)单纯采用平卧位或屈15°位行Valsalva试验诱发静脉倒流可较准确地评判近端静脉功能[11]。但当近端静脉瓣膜功能完好行Valsalva试验诱发静脉倒流时，通过每对功能完好并已关闭的静脉瓣膜都可产生一个压力梯度[12]，因此单独采用其法，在检测远端静脉时降低了双功彩超的阳性检出率。(3)单纯用站立位采用袖带加压释放试验诱发静脉倒流来检测下肢静脉，在检测近端静脉时，因大腿部肌肉较发达，用同一压力的袖带对部分患者可能不一定达到完全阻断排空静脉，因而也影响检测结果的准确性。双功彩超虽然采用合适的体位与方法可提高下肢静脉倒流检测的准确性，但它不能清楚地显示下肢大部分静脉瓣膜，在一些肥胖的患者股浅静脉远端及腓静脉有时可显示不清。
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经皮腘静脉穿刺造影可以较准确地检测从股总静脉到腘静脉节段中每一对静脉瓣膜的功能，同时还可以观察静脉瓣膜的形态结构、静脉管腔管壁和静脉的分支等情况。经皮腘静脉穿刺造影还克服了逆行静脉造影在近端静脉瓣膜功能完好时，即便其远端静脉瓣膜功能不全也无法显示及评判的缺点[12，13]。本组病例中经皮腘静脉穿刺造影与双功彩超相比，二者探测股-腘静脉段静脉倒流的结果差异无显著性(P>0.05)。研究已显示经皮腘静脉穿刺造影可为股-腘静脉段深静脉瓣膜重建术提供详尽的解剖功能信息[6]。但经皮腘静脉穿刺造影毕竟是一种有创检测方法，有一定的致伤性和碘剂过敏发生率，需要一定的操作技术，当操作者与患者配合不满意时，也可出现假阴性或假阳性，并且它仅能评判股-腘静脉段的深静脉瓣膜功能，不能评判浅静脉、小腿深静脉及其交通支静脉瓣膜功能，因此要评判整个下肢静脉的情况，还需同时行顺行静脉造影检查。
PPG是一种相对简便容易操作的无创性血管检查方法，通过扎止血带和测定静脉的重新充盈时间，可以粗略地评判下肢深、浅及交通支静脉功能[5]。本组40例患者经PPG探测下肢深、浅及交通支静脉功能情况，与双功彩超探测的结果相比较，其准确性为67%。PPG相对较低的准确性主要与以下因素有关：采用袖带加压的方法来阻断浅静脉，对某一恒定的压力而言，在一部分患者这一压力不能完全阻断浅静脉，在另一部分患者这一压力可能已部分阻断了深静脉[14]，因此PPG不可能很准确地区分倒流是来源于浅静脉还是深静脉系统，同样它也不可能评判静脉倒流的确切部位；另外腓肠肌泵功能不全、足背曲活动受限等可导致腓肠肌静脉丛血液排空不全，剩余血量增加，从而缩短了静脉重新充盈时间，产生假阳性结果[15]。因此，单凭PPG的检测结果不能作出手术选择的判断，只能作为下肢慢性静脉疾病的初步筛选检测。
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综上所述，PPG仍然是一种简便的可以大致区分深、浅及交通支静脉功能不全的方法，可作为对门诊患者的初步筛选检测；双功彩超可较精确地提供下肢大部分静脉的功能情况，可为手术治疗及术后随访提供较详尽的信息。但对下肢有广泛重度静脉倒流的患者及无创性检查所提供的信息不满意时仍需行经皮腘静脉穿刺造影。
作者单位：陆信武 200011 上海第二医科大学附属第九人民医院血管外科
蒋米尔 200011 上海第二医科大学附属第九人民医院血管外科
参考文献
[1]Nicolaides AN, Hussein MK, Szendro G, et al. The relation of venous ulceration with ambulatory venous pressure mensurements. J Vasc Surg, 1997,25:414-419.
, 百拇医药
[2]Grabs AJ, Wakely MC, Nyamekye I, et al. Color duplex ultrasonography in the rational management of chronic venous leg ulcers. Br J Surg, 1996,83:1380-1382.
[3]Porter JM, Moneta GL. An international consensus committee on chronic venous disease, reporting standard in venous disease: an update. J Vasc Surg, 1995,21:635-645.
[4]朱雯霞，徐科蓉，陆民，等.下肢深静脉倒流性疾病无创检查的临床价值.中华实验外科杂志, 1996,13：271-272.
[5]Rutgers PH, Kitslaar PJ, Ekmers EJ, et al. Photoplethysmography in the diagnosis of superficial venous valvular incompetence. Br J Surg ,1993,80:351-353.
, 百拇医药
[6]蒋米尔，孙建民，张培华.经皮腘静脉插管造影术.中华实验外科杂志, 1989,6:697-698.
[7]Van Bemmelen, Bedford D, Beach K, et al. Quantitative segmental evaluation of venous valvular reflux with ultrasound scanning. J Vasc Surg, 1989,10:425-431.
[8]Labropoulos N, Delis K, Nicolaides AN, et al. The role of the distribution and anatomic extent of reflux in the development of signs and symptoms in chronic venous insufficiency. J Vasc Surg, 1996,23:504-510.
, http://www.100md.com
[9]Baker SR, Burnard KG, Sommerville KM, et al. Comparison of venous reflux assessed by duplex scanning decending phlebography in chronic venous disease. Lancet, 1993,341:400-403.
[10]Schultheiss R, Billeter M, Bollinger A,et al. Comparison between clinical examination, cw-doppler ultrasound and colour-Duplex sonography in the diagnosis of incompetent perforating veins. Eur J Vasc Endovasc Surg, 1997,13:122-126.
[11]Saharay M, Shields DA, Poter JB, et al. Leukocyte activity in the microcirculation of the leg in patients with chronic venous disease. J Vasc Surg, 1997,25:265-273.
, 百拇医药
[12]Masuda EM, Kister RL, Eklof B, et al. Prospective study of duplex scanning for venous reflus: comparison of valsalva and penumatic cuff techniques in the reverse trendelenburg and standing position. J Vasc Surg, 1994,20:711-720.
[13]Bays RA, Healy DA, Atnip RG, et al. Validation of air plethysmography, photoplethysmography, and duplex ultrasonography in the evalation of severe venous stasis. J Vasc Surg ,1994,20:721-727.
[14]Neglen P, Raju S. A comparsion between descending phlebography and duplex doppler investigation in the evaluation of reflex in chronic venous insufficiency: a challenge to phlebography as the “gold standard”. J Vasc Surg, 1992,15:687-693.
[15]Van Bemmelen PS, Van Ramshorst B, Eikelboom BC. Photoplethysmography reexamined:lack of correlation with duplex scanning. Surgery, 1992,112:544-548., 百拇医药
摘 要 目的：了解双功彩超、经皮腘静脉穿刺造影、光电容积描记(PPG)在检测下肢静脉倒流中的优缺点及相对适应证。方法：对40例下肢慢性静脉疾病的患者，术前应用双功彩超、经皮腘静脉穿刺造影和PPG的方法进行检测，并对检测的结果进行比较分析。结果：双功彩超与经皮腘静脉穿刺造影探测股-腘静脉段静脉倒流性疾病的结果差异无显著性意义(P>0.05)；与双功彩超相比，PPG探测下肢静脉倒流性疾病的精确度为67%。结论：PPG可作为下肢慢性静脉疾病的初步筛选检查；双功彩超可为大部分患者的治疗提供较充分的信息；对于前2种方法不能确诊的病例仍需用经皮腘静脉穿刺造影。
关键词：超声检查,多普勒，双功能 静脉造影术 静脉功能不全 股静脉
下肢慢性静脉疾病中，大部分是由于静脉瓣膜功能不全引起的倒流性疾病，合理选择诊断静脉倒流的方法对患者手术方式的选择具有重要的临床价值[1，2]；目前诊断静脉倒流的方法有有创和无创2种类型，其中光电容积描记(PPG)、双功彩超和经皮腘静脉穿刺造影是3种较常用的诊断下肢静脉倒流的方法，但对它们的相对适应证未见有系统报道。为此，我们对这3种方法进行了对比分析。
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资料和方法
1.临床资料：本组患者40例，平均年龄52.7岁(19～78岁)；平均病程15.5年(4～30年)。按照国际静脉联盟关于慢性静脉疾病最新的临床分级标准[3]，3级7条肢体，4级9条肢体，5级10条肢体，6级14条肢体，共40条肢体；其中病变位于左侧者28条，右侧者12条。病史及检查中发现静脉回流障碍及有动脉供血不良的症状及体征者均排除在本研究之外。
2.研究方法：(1)PPG下肢静脉瓣膜功能检测：按朱雯霞等[4]介绍的方法进行检测，计算出静脉重新充盈时间(VRT)，按文献[5]的方法判断VRT的结果。(2)经皮腘静脉穿刺造影：按文献[6]的方法进行检查，评判股-腘静脉段有无瓣膜性静脉倒流和倒流的程度，同时观察静脉管壁的形态、充盈是否完全以及交通支静脉的倒流情况。(3)双功彩超检测下肢静脉倒流：检测时患者先取仰卧位，受检肢体轻度外旋及外展，采用Valsalva动作诱发静脉倒流，顺序检测股总、股浅、股深静脉，再检测大腿中部的大隐静脉和股浅静脉。然后参照Van等[7]介绍的方法检测远端静脉(即腘静脉以远的静脉)。患者站立位，双手撑扶一固定物体，受检的肢体不负重保持放松状态，为了诱发静脉倒流，顺序地以10 cm宽的血压充气袖带，充气至120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的压力，分别施压于被检测静脉的下端，加压3 s后迅速释放，记录返向的血流频谱，返向血流频谱时间大于0.5 s者被认为有静脉倒流；交通支静脉检测则采用横向及斜向扫描，辅助以袖带加压释放试验，观察是否有双向彩色血流及双向血流频谱[8]，有双向彩色血流或双向血流频谱者被认为探测的交通支静脉功能不全，主要检测内踝部及溃疡周围的交通支静脉。所有检测均采用10 MHz的显象探头，10 MHz的脉冲多普勒彩流系统来完成，检测时超声束与血流的夹角应小于60°，每一静脉节段的检测均在解剖上固定于一相对恒定的位置。
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3.统计分析：经皮腘静脉穿刺造影和双功彩超探测股-腘静脉段静脉倒流的结果用χ2检验；以双功彩超探测的结果为参照，评价PPG探测下肢静脉倒流的精确度，统计分析用STATPAL软件完成。
结 果
双功彩超显示：股总静脉有倒流的肢体38条，大隐静脉34条，近端股浅静脉36条，股深静脉32条，中段股浅静脉19条，腘静脉23条，小隐静脉8条，交通支静脉19条；经皮腘静脉穿刺造影可以显示：股-腘静脉段每一对静脉瓣膜的形态和功能，其中股浅静脉第1对瓣膜倒流的肢体37条，中段股浅静脉18条，腘静脉24条，其与双功彩超探测的股-腘静脉倒流结果相比较差异无显著意义(P>0.05)。PPG探测的下肢静脉倒流显示：浅静脉倒流有40条肢体，深静脉23条，交通支静脉14条。以双功彩超探测的结果为参照，PPG探测下肢静脉倒流的精确度为67%。
讨 论
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双功彩超是80年代后期发展起来的无创性血管检查方法，它不但可以提供血管的解剖信息，而且还可以提供其功能信息[2]。Baker等[9]通过比较研究后认为：双功彩超探测静脉倒流的准确度优于逆行静脉造影。双功彩超可显示下肢大部分深、浅及交通支静脉，并评判它们的功能；Schultheiss等[10]认为：在所有定位和评判交通支静脉功能的检测方法中，双功彩超最为精确可靠，双功彩超定位评判交通支静脉功能可减少手术的盲目性。双功彩超检测静脉倒流的方法及体位目前最常采用的是：站立位静脉远端采用袖带加压释放试验诱发静脉倒流和平卧位或屈15°位行Valsalva试验诱发静脉倒流；通过研究我们认为：对于近端静脉采用平卧位Valsalva试验，远端静脉采用站立位袖带加压释放试验诱发静脉倒流进行检测比较恰当。其理由主要是：(1)不同部位的静脉采用不同的体位及方法更便于检查者检查。(2)单纯采用平卧位或屈15°位行Valsalva试验诱发静脉倒流可较准确地评判近端静脉功能[11]。但当近端静脉瓣膜功能完好行Valsalva试验诱发静脉倒流时，通过每对功能完好并已关闭的静脉瓣膜都可产生一个压力梯度[12]，因此单独采用其法，在检测远端静脉时降低了双功彩超的阳性检出率。(3)单纯用站立位采用袖带加压释放试验诱发静脉倒流来检测下肢静脉，在检测近端静脉时，因大腿部肌肉较发达，用同一压力的袖带对部分患者可能不一定达到完全阻断排空静脉，因而也影响检测结果的准确性。双功彩超虽然采用合适的体位与方法可提高下肢静脉倒流检测的准确性，但它不能清楚地显示下肢大部分静脉瓣膜，在一些肥胖的患者股浅静脉远端及腓静脉有时可显示不清。
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经皮腘静脉穿刺造影可以较准确地检测从股总静脉到腘静脉节段中每一对静脉瓣膜的功能，同时还可以观察静脉瓣膜的形态结构、静脉管腔管壁和静脉的分支等情况。经皮腘静脉穿刺造影还克服了逆行静脉造影在近端静脉瓣膜功能完好时，即便其远端静脉瓣膜功能不全也无法显示及评判的缺点[12，13]。本组病例中经皮腘静脉穿刺造影与双功彩超相比，二者探测股-腘静脉段静脉倒流的结果差异无显著性(P>0.05)。研究已显示经皮腘静脉穿刺造影可为股-腘静脉段深静脉瓣膜重建术提供详尽的解剖功能信息[6]。但经皮腘静脉穿刺造影毕竟是一种有创检测方法，有一定的致伤性和碘剂过敏发生率，需要一定的操作技术，当操作者与患者配合不满意时，也可出现假阴性或假阳性，并且它仅能评判股-腘静脉段的深静脉瓣膜功能，不能评判浅静脉、小腿深静脉及其交通支静脉瓣膜功能，因此要评判整个下肢静脉的情况，还需同时行顺行静脉造影检查。
PPG是一种相对简便容易操作的无创性血管检查方法，通过扎止血带和测定静脉的重新充盈时间，可以粗略地评判下肢深、浅及交通支静脉功能[5]。本组40例患者经PPG探测下肢深、浅及交通支静脉功能情况，与双功彩超探测的结果相比较，其准确性为67%。PPG相对较低的准确性主要与以下因素有关：采用袖带加压的方法来阻断浅静脉，对某一恒定的压力而言，在一部分患者这一压力不能完全阻断浅静脉，在另一部分患者这一压力可能已部分阻断了深静脉[14]，因此PPG不可能很准确地区分倒流是来源于浅静脉还是深静脉系统，同样它也不可能评判静脉倒流的确切部位；另外腓肠肌泵功能不全、足背曲活动受限等可导致腓肠肌静脉丛血液排空不全，剩余血量增加，从而缩短了静脉重新充盈时间，产生假阳性结果[15]。因此，单凭PPG的检测结果不能作出手术选择的判断，只能作为下肢慢性静脉疾病的初步筛选检测。
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综上所述，PPG仍然是一种简便的可以大致区分深、浅及交通支静脉功能不全的方法，可作为对门诊患者的初步筛选检测；双功彩超可较精确地提供下肢大部分静脉的功能情况，可为手术治疗及术后随访提供较详尽的信息。但对下肢有广泛重度静脉倒流的患者及无创性检查所提供的信息不满意时仍需行经皮腘静脉穿刺造影。
作者单位：陆信武 200011 上海第二医科大学附属第九人民医院血管外科
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参考文献
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