用自理学说指导肝门部胆管癌综合治疗的患者
温翠琪 曹佩珍 黄华兰 吴丽英 陈少明 王逸茹 杨佩璇
摘 要：将美国护理专家奥伦(Orem)的自理学说中三种基本护理方法，即支持教育、部分补偿性护理、完全补偿性护理，用于2例肝门部胆管癌患者综合治疗，给患者提供情感支持以启发乐观期待，淡化预后忧郁，消除恐惧心理；给予信息支持，使他们获得本病护理知识；当他们完全丧失自理能力时，给他们完全补偿性护理及医疗性支持，同时强调护士的任务在于增进患者的自理能力，帮助他们从被动接受治疗、护理转为主动参与治疗、护理，并为他们回归家庭、回归社会、提高生活质量打下良好的基础。
关键词：自理学说 肝门部胆管癌 护理
肝门部胆管癌因其特殊的解剖位置和浸润性生长的生物学特性，致根治性手术切除困难，预后不良。为了提高患者的生存率及生存质量，降低肿瘤复发率，我院采用带支撑管胆肠内引流术辅以192铱及60钴内外联合放疗加化疗的方案，治疗不能切除的肝门部胆管癌2例，并将自理学说引入护理中，取得了良好的效果。
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自理学说是美国护理专家奥伦(Orem)于1971年首次提出的护理理论，其定义是“个体为了维持生命、健康和舒适而进行的自我照顾活动”。分为正常情况下的自理和健康情况下降时的自理。自我护理有两个主要内容：一是治疗性自我护理，另一是自我护理能力。Orem把患者定义为“自理能力有缺陷的人”。患者出现自理缺陷，护士就应该为他们提供相应的帮助、支持；帮助患者进行自我护理，协助患者改变自理方式，训练患者配合治疗。[1]自理学说认为这种外在的帮助、支持仍然是为自理创造条件。它不能取代自我护理，护理的最终目标就是促进、维持和恢复个体的自理能力。但在疾病的某一特定时期，自理是不可能的，这就要求护士根据具体情况为患者提供完全补偿性护理、部分补偿性护理和支持教育三种基本护理方法来满足患者的自理需要。[2]随着肝门部胆管癌综合治疗取得的进展，其治愈率和生存率不断提高，把自理学说用于患者的护理，有助他们回归家庭、回归社会并提高其生活质量。
1 临床资料
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1.1 病例简介
例1，男，45岁，工艺厂工人，于1989年11月5日入院，11月13日手术，术后病理报告：胆管壁高分化腺癌，部分呈乳头状侵犯粘膜，11月18日开始化疗，1992年5月13日开始放疗。
例2，男，38岁，渔民，1994年2月17日入院，2月24日手术，术后病理报告：胆总管高分化腺癌，侵犯左肝管、胆囊、肝门淋巴结，术后7天开始放疗，化疗。
二例病人现仍生存，生活自理，术后至今无黄疸复发，无腹痛。
1.2 护理问题
(1)皮肤瘙痒：与血中胆汁酸蓄积刺激神经末梢有关；
(2)恐惧：与知识缺乏、对综合治疗认识不足及疾病预后不良有关；
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(3)自理能力低下：与疾病及治疗引起的副反应有关；
(4)有营养失衡的危险——低于机体需要量：与食欲减退、术后禁食、脂肪代谢改变及放疗引起的胃肠道反应有关；
(5)有皮肤完整性受损的危险：与组织受压及射线损害有关；
(6)潜在低效性呼吸形态：与腹部切口疼痛有关；
(7)有口腔粘膜改变的危险：与禁食、胃肠减压及放射治疗有关。
1.3 医护协作处理问题
(1)潜在并发症：肺部感染、胆管炎、胆肠吻合口出血、胆管穿孔。
(2)存在并发症：例1胆管炎，例2胆肠吻合口少量出血一例。[3]
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2 护 理
根据患者存在的护理问题、相关因素、危险因素，我们分别为他们提供支持教育、部分补偿性及完全补偿性护理。
2.1 支持教育
无论在患病的任何时期，护士都必须经常地、反复地向患者及家属提供有关信息，我们把给予患者情感支持、信息支持[4]称为支持教育。在此阶段，根据有关护理问题指导患者进行自我护理，帮助他们建立有效的知识体系，掌握自我护理的技巧。
2.1.1 情感支持：两位患者担负着赡养老人、妻儿的责任，都有不同程度的恐惧心理，恐惧疾病、恐惧失去生命等。因此，护士注重了解患者的感受及病情对患者生活的影响，耐心倾听患者的诉说，详细回答患者提出的问题，友善和蔼地安慰他们，深入浅出地介绍综合治疗的意义、方法，及时解释治疗过程中可能出现的问题，满足患者的各种需要。根据不同因素，有针对性地进行心理疏导，以启发乐观期待，淡化预后忧郁，消除恐惧心理。在我们的支持下，患者能面对挫折，接受现实，积极配合治疗并进行自我护理。例1于术后第五个月化疗未完成的情况下开始上半天班；例2术后积极做力所能及家务，让其妻走出家门，赚钱养家。
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2.1.2 信息性支持：在患者面前，医护人员是知识和能力的象征，他们需要从我们这里获取专业护理指导，以满足治疗性自理的需要。
2.1.2.1 皮肤完整性自我护理指导：①向患者解释皮肤瘙痒发生的原因，指导皮肤护理方法，使患者能主动剪短指甲，晚间睡觉时自己戴上手套，以防抓伤皮肤。②放疗前向患者说明射线对皮肤可能造成的损害，教育患者在放疗期间和放疗后如何保护皮肤。患者出院后在门诊进行放疗，能于切口愈合后、没有发生湿性皮炎的情况下自己淋浴，懂得照射野皮肤不以毛巾用力擦洗，不使用热水袋、电热毯、冰袋等，以防损伤皮肤，忌用氧化锌胶布及盐水，以免产生二次加重对皮肤的损害，不可涂酒精，油膏等刺激性药物。当照射区标记消退能及时告知有关医师补上标志。
2.1.2.2 有效咳嗽、排痰的自理指导：术前向患者说明有效咳嗽在预防肺部感染中的作用，让患者掌握有效咳嗽、排痰的要领。患者于手术后能自觉翻身，进行深呼吸，用手按住切口咳嗽、咳痰。[5]
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2.1.2.3 合理饮食的自理指导：①肝门部胆管癌的患者均有不同程度的肝功能损害，加之胆汁不能进入消化道参加食物消化，故应进低脂、高热量、高维生素、富含蛋白质易消化饮食，以保持良好的营养状态，增强疗效，减轻治疗的副作用。②放疗期间，由于射线对胃肠粘膜的损害，常出现厌食、恶心、呕吐，应为患者烹调色、香、味具全的可口食物，鼓励少量多餐进食并应摄入足够液体。由于患者明确饮食在疾病康复中的意义，所以呕吐后仍能要求进食，这样既锻炼了他们的意志，又有利于康复。
2.1.2.4 各种引流管及放疗施源管的自理指导：向患者说明鼻胃管、腹腔引流管、吸引管等的作用。通过指导，患者能在我们更换床单时提醒我们注意他们的引流管，放疗期间带施源管回家能自己妥善固定并保持通畅、干燥、无菌，保证腔内放疗顺利完成。
2.1.2.5 并发症的自我观察和预防：①肺部感染的发生是由于麻醉、卧床、切口疼痛致不能有效呼吸、咳嗽、排痰引起，发生时可表现为体温异常升高、咳嗽加剧。②胆管炎表现为体温异常升高，黄疸可再次出现。③胆肠吻合口出血表现排黑便，严重者出现休克等。例1出现胆管炎，例2于放疗第三天排黑便，考虑为吻合口少量出血，患者都能及时准确报告有关症状，从而得到及时治疗和护理。
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2.2 部分补偿性护理
护士和患者在满足自理需要时都起主要作用，在自理操作时护士和患者共同参与活动，如手术后在口腔卫生，翻身防褥疮，进行有效咳嗽、叩背排痰，保持各种管道通畅、固定、维持正常功能时都需要较多的护理介入。放疗后发生口腔溃疡我们给予维斯克(主要成份为维生素B12)3～5ml含服，皮肤未出现干性反应时给予维斯克涂抹，对于合理饮食不能维持正氮平衡时静脉输注氨基酸、白蛋白、水、电解质等医疗性支持以满足病人的生理需要和自理需要。
2.3 完全补偿性护理
全麻未清醒患者，完全没有自理能力，需要我们满足其所有需要，包括供给氧气、防止呼吸道阻塞、个人卫生、排泄、营养、安全等。术后禁食，为了维持生命必须从静脉供给水、电解质及各种营养物质满足其生理需要，对于出现胆道炎、胆肠吻合口少量出血者给予抗菌素及止血药，在此种情况下，医疗性支持已完全补偿患者自理的不足，护士的行为是完成患者的治疗性自理，帮助他们接受补偿，也就进行了完全补偿性护理。
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3 体 会
自理学说强调护士的任务在于增进患者自我护理的主观能力，这有助于调动和激发患者的主观能动作用，使患者从被动接受治疗、护理转为主动参与治疗、护理。
自我护理必须由护士给患者传授他们所缺乏的护理知识和技术，这就要求护士以诲人不倦的精神，不厌其烦地进行教导，牢记护士的责任是帮助而不是代替，不能为了完成任务而不愿让患者学会做力所能及的自我护理。
在运用自理学说时，三种基本护理方法应贯穿于疾病护理的全过程，相互联系，护士要重视处理好与患者的关系，进行有效沟通，收集患者自理缺陷的有关资料，正确判断患者自理能力，灵活运用三种基本护理方法为患者提供良好服务，不因为强调患者进行自我护理而放弃护士的责任和努力。
作者单位：温翠琪(汕头大学医学院第一附属医院 515041)
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曹佩珍(汕头大学医学院第一附属医院 515041)
吴丽英(汕头大学医学院第一附属医院 515041)
杨佩璇(汕头大学医学院第一附属医院 515041)
黄华兰(汕头大学医学院附属肿瘤医院)
陈少明(汕头大学医学院附属肿瘤医院)
王逸茹(汕头大学医学院附属肿瘤医院)
参考文献：
[1]马文元.自我护理道德浅谈.实用护理杂志，1989，5(2)：48-封4.
[2]王美德，安之壁主编.现代护理辞典.南京：江苏科学技术出版社，1992.15
[3]李威，曾永明，王懿儒.内置管引流加内外联合放疗治疗肝门部胆管癌.中国实用外科杂志，1997，17(4)：235-236.
[4]王伟智.肿瘤护理的原则与进展.中华护理杂志，1995，30(6)：369-371.
[5]杨承华，王敖川.胆道手术后护理.实用护理杂志，1995，11(8)：46-47., http://www.100md.com
摘 要：将美国护理专家奥伦(Orem)的自理学说中三种基本护理方法，即支持教育、部分补偿性护理、完全补偿性护理，用于2例肝门部胆管癌患者综合治疗，给患者提供情感支持以启发乐观期待，淡化预后忧郁，消除恐惧心理；给予信息支持，使他们获得本病护理知识；当他们完全丧失自理能力时，给他们完全补偿性护理及医疗性支持，同时强调护士的任务在于增进患者的自理能力，帮助他们从被动接受治疗、护理转为主动参与治疗、护理，并为他们回归家庭、回归社会、提高生活质量打下良好的基础。
关键词：自理学说 肝门部胆管癌 护理
肝门部胆管癌因其特殊的解剖位置和浸润性生长的生物学特性，致根治性手术切除困难，预后不良。为了提高患者的生存率及生存质量，降低肿瘤复发率，我院采用带支撑管胆肠内引流术辅以192铱及60钴内外联合放疗加化疗的方案，治疗不能切除的肝门部胆管癌2例，并将自理学说引入护理中，取得了良好的效果。
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自理学说是美国护理专家奥伦(Orem)于1971年首次提出的护理理论，其定义是“个体为了维持生命、健康和舒适而进行的自我照顾活动”。分为正常情况下的自理和健康情况下降时的自理。自我护理有两个主要内容：一是治疗性自我护理，另一是自我护理能力。Orem把患者定义为“自理能力有缺陷的人”。患者出现自理缺陷，护士就应该为他们提供相应的帮助、支持；帮助患者进行自我护理，协助患者改变自理方式，训练患者配合治疗。[1]自理学说认为这种外在的帮助、支持仍然是为自理创造条件。它不能取代自我护理，护理的最终目标就是促进、维持和恢复个体的自理能力。但在疾病的某一特定时期，自理是不可能的，这就要求护士根据具体情况为患者提供完全补偿性护理、部分补偿性护理和支持教育三种基本护理方法来满足患者的自理需要。[2]随着肝门部胆管癌综合治疗取得的进展，其治愈率和生存率不断提高，把自理学说用于患者的护理，有助他们回归家庭、回归社会并提高其生活质量。
1 临床资料
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1.1 病例简介
例1，男，45岁，工艺厂工人，于1989年11月5日入院，11月13日手术，术后病理报告：胆管壁高分化腺癌，部分呈乳头状侵犯粘膜，11月18日开始化疗，1992年5月13日开始放疗。
例2，男，38岁，渔民，1994年2月17日入院，2月24日手术，术后病理报告：胆总管高分化腺癌，侵犯左肝管、胆囊、肝门淋巴结，术后7天开始放疗，化疗。
二例病人现仍生存，生活自理，术后至今无黄疸复发，无腹痛。
1.2 护理问题
(1)皮肤瘙痒：与血中胆汁酸蓄积刺激神经末梢有关；
(2)恐惧：与知识缺乏、对综合治疗认识不足及疾病预后不良有关；
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(3)自理能力低下：与疾病及治疗引起的副反应有关；
(4)有营养失衡的危险——低于机体需要量：与食欲减退、术后禁食、脂肪代谢改变及放疗引起的胃肠道反应有关；
(5)有皮肤完整性受损的危险：与组织受压及射线损害有关；
(6)潜在低效性呼吸形态：与腹部切口疼痛有关；
(7)有口腔粘膜改变的危险：与禁食、胃肠减压及放射治疗有关。
1.3 医护协作处理问题
(1)潜在并发症：肺部感染、胆管炎、胆肠吻合口出血、胆管穿孔。
(2)存在并发症：例1胆管炎，例2胆肠吻合口少量出血一例。[3]
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2 护 理
根据患者存在的护理问题、相关因素、危险因素，我们分别为他们提供支持教育、部分补偿性及完全补偿性护理。
2.1 支持教育
无论在患病的任何时期，护士都必须经常地、反复地向患者及家属提供有关信息，我们把给予患者情感支持、信息支持[4]称为支持教育。在此阶段，根据有关护理问题指导患者进行自我护理，帮助他们建立有效的知识体系，掌握自我护理的技巧。
2.1.1 情感支持：两位患者担负着赡养老人、妻儿的责任，都有不同程度的恐惧心理，恐惧疾病、恐惧失去生命等。因此，护士注重了解患者的感受及病情对患者生活的影响，耐心倾听患者的诉说，详细回答患者提出的问题，友善和蔼地安慰他们，深入浅出地介绍综合治疗的意义、方法，及时解释治疗过程中可能出现的问题，满足患者的各种需要。根据不同因素，有针对性地进行心理疏导，以启发乐观期待，淡化预后忧郁，消除恐惧心理。在我们的支持下，患者能面对挫折，接受现实，积极配合治疗并进行自我护理。例1于术后第五个月化疗未完成的情况下开始上半天班；例2术后积极做力所能及家务，让其妻走出家门，赚钱养家。
, 百拇医药
2.1.2 信息性支持：在患者面前，医护人员是知识和能力的象征，他们需要从我们这里获取专业护理指导，以满足治疗性自理的需要。
2.1.2.1 皮肤完整性自我护理指导：①向患者解释皮肤瘙痒发生的原因，指导皮肤护理方法，使患者能主动剪短指甲，晚间睡觉时自己戴上手套，以防抓伤皮肤。②放疗前向患者说明射线对皮肤可能造成的损害，教育患者在放疗期间和放疗后如何保护皮肤。患者出院后在门诊进行放疗，能于切口愈合后、没有发生湿性皮炎的情况下自己淋浴，懂得照射野皮肤不以毛巾用力擦洗，不使用热水袋、电热毯、冰袋等，以防损伤皮肤，忌用氧化锌胶布及盐水，以免产生二次加重对皮肤的损害，不可涂酒精，油膏等刺激性药物。当照射区标记消退能及时告知有关医师补上标志。
2.1.2.2 有效咳嗽、排痰的自理指导：术前向患者说明有效咳嗽在预防肺部感染中的作用，让患者掌握有效咳嗽、排痰的要领。患者于手术后能自觉翻身，进行深呼吸，用手按住切口咳嗽、咳痰。[5]
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2.1.2.3 合理饮食的自理指导：①肝门部胆管癌的患者均有不同程度的肝功能损害，加之胆汁不能进入消化道参加食物消化，故应进低脂、高热量、高维生素、富含蛋白质易消化饮食，以保持良好的营养状态，增强疗效，减轻治疗的副作用。②放疗期间，由于射线对胃肠粘膜的损害，常出现厌食、恶心、呕吐，应为患者烹调色、香、味具全的可口食物，鼓励少量多餐进食并应摄入足够液体。由于患者明确饮食在疾病康复中的意义，所以呕吐后仍能要求进食，这样既锻炼了他们的意志，又有利于康复。
2.1.2.4 各种引流管及放疗施源管的自理指导：向患者说明鼻胃管、腹腔引流管、吸引管等的作用。通过指导，患者能在我们更换床单时提醒我们注意他们的引流管，放疗期间带施源管回家能自己妥善固定并保持通畅、干燥、无菌，保证腔内放疗顺利完成。
2.1.2.5 并发症的自我观察和预防：①肺部感染的发生是由于麻醉、卧床、切口疼痛致不能有效呼吸、咳嗽、排痰引起，发生时可表现为体温异常升高、咳嗽加剧。②胆管炎表现为体温异常升高，黄疸可再次出现。③胆肠吻合口出血表现排黑便，严重者出现休克等。例1出现胆管炎，例2于放疗第三天排黑便，考虑为吻合口少量出血，患者都能及时准确报告有关症状，从而得到及时治疗和护理。
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2.2 部分补偿性护理
护士和患者在满足自理需要时都起主要作用，在自理操作时护士和患者共同参与活动，如手术后在口腔卫生，翻身防褥疮，进行有效咳嗽、叩背排痰，保持各种管道通畅、固定、维持正常功能时都需要较多的护理介入。放疗后发生口腔溃疡我们给予维斯克(主要成份为维生素B12)3～5ml含服，皮肤未出现干性反应时给予维斯克涂抹，对于合理饮食不能维持正氮平衡时静脉输注氨基酸、白蛋白、水、电解质等医疗性支持以满足病人的生理需要和自理需要。
2.3 完全补偿性护理
全麻未清醒患者，完全没有自理能力，需要我们满足其所有需要，包括供给氧气、防止呼吸道阻塞、个人卫生、排泄、营养、安全等。术后禁食，为了维持生命必须从静脉供给水、电解质及各种营养物质满足其生理需要，对于出现胆道炎、胆肠吻合口少量出血者给予抗菌素及止血药，在此种情况下，医疗性支持已完全补偿患者自理的不足，护士的行为是完成患者的治疗性自理，帮助他们接受补偿，也就进行了完全补偿性护理。
, 百拇医药
3 体 会
自理学说强调护士的任务在于增进患者自我护理的主观能力，这有助于调动和激发患者的主观能动作用，使患者从被动接受治疗、护理转为主动参与治疗、护理。
自我护理必须由护士给患者传授他们所缺乏的护理知识和技术，这就要求护士以诲人不倦的精神，不厌其烦地进行教导，牢记护士的责任是帮助而不是代替，不能为了完成任务而不愿让患者学会做力所能及的自我护理。
在运用自理学说时，三种基本护理方法应贯穿于疾病护理的全过程，相互联系，护士要重视处理好与患者的关系，进行有效沟通，收集患者自理缺陷的有关资料，正确判断患者自理能力，灵活运用三种基本护理方法为患者提供良好服务，不因为强调患者进行自我护理而放弃护士的责任和努力。
作者单位：温翠琪(汕头大学医学院第一附属医院 515041)
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曹佩珍(汕头大学医学院第一附属医院 515041)
吴丽英(汕头大学医学院第一附属医院 515041)
杨佩璇(汕头大学医学院第一附属医院 515041)
黄华兰(汕头大学医学院附属肿瘤医院)
陈少明(汕头大学医学院附属肿瘤医院)
王逸茹(汕头大学医学院附属肿瘤医院)
参考文献：
[1]马文元.自我护理道德浅谈.实用护理杂志，1989，5(2)：48-封4.
[2]王美德，安之壁主编.现代护理辞典.南京：江苏科学技术出版社，1992.15
[3]李威，曾永明，王懿儒.内置管引流加内外联合放疗治疗肝门部胆管癌.中国实用外科杂志，1997，17(4)：235-236.
[4]王伟智.肿瘤护理的原则与进展.中华护理杂志，1995，30(6)：369-371.
[5]杨承华，王敖川.胆道手术后护理.实用护理杂志，1995，11(8)：46-47., http://www.100md.com