胸肩峰皮瓣微循环监测及临床应用
胸肩峰皮瓣微循环监测及临床应用
杨欣 马继光 孙广慈
摘要：目的：监测胸肩峰皮瓣微循环血流动态变化及其规律，为选择最佳断蒂时间提供可靠客观量化指标。 方法：应用激光多普勒血流计(LDF)对12例胸肩峰皮瓣转移面中点于术后2～7天逐日进行微循环监测，皮瓣移植后第4天起记录皮瓣蒂部阻断前、后LDF的PU(灌注单位)值变化情况。 结果：胸肩峰皮瓣微循环血流变化可分为2期，即术后前4天的骤升期PU值分别为3.5±1.3、4.5±1.7、6.7±2.9；术后4～7天的平台期PU值分别为7.4±2.0、7.6±2.3、7.3±1.6。本组断蒂时间为术后6～8天。 结论：胸肩峰皮瓣在转移修复面部缺损时，其微循环血流变化在平台期后期时，当阻断皮瓣蒂部后其PU值恢复到或超过阻断前水平的50%时进行断蒂，皮瓣全部成活。
关键词：移植,自体 外科皮瓣 微循环
, http://www.100md.com
胸肩峰皮瓣色泽、质地与面部皮肤相近，是修复颜面部缺损的理想皮瓣之一。但目前对该皮瓣转移后微循环血流变化规律及最佳断蒂时间的选择尚无明确认识。本研究应用激光多普勒血流计(laser doppler flowmetry，LDF)[1]监测胸肩峰皮瓣微循环血流的动态变化，以揭示该皮瓣微循环血流变化规律，为选择最佳断蒂时间提供可靠的客观量化标准，以指导适时断蒂，缩短治疗时间。
资料与方法
1.一般资料: 1992年1月 ～1998年11月，胸肩峰皮瓣转移修复面部瘢痕患者12例，年龄9～43岁，其中烧伤性瘢痕11例，野兽咬伤后瘢痕1例。
2.微循环监测及蒂部血运阻断试验:对12例面部瘢痕患者应用胸肩峰皮瓣进行治疗，应用LDF(Periflux PF3 Perimed KB, Stockholm,瑞典)对12例胸肩峰皮瓣转移部分中点逐日进行微循环监测。本组胸肩峰皮瓣面积最大为24 cm×8 cm，最小为16 cm×6 cm。皮瓣与受床接触面积最大为15 cm×8 cm，最小为10 cm×5 cm，占整个皮瓣面积的40%～68%。应用LDF逐日记录皮瓣转移术后第2～7天血流的变化。为了解皮瓣微循环血流建立的情况，于术后第4天开始应用橡皮筋阻断法阻断皮瓣蒂部血运，阻断时间为1日1次，每次15 min。记录皮瓣蒂部阻断前、后LDF的PU值(灌注单位)变化情况。同时观察蒂部阻断前、后皮瓣颜色、指压反应等临床指标。
, 百拇医药
结果
1.皮瓣微循环血流的动态变化：胸肩峰皮瓣转移后微循环血流逐日增加，术后第4天明显高于术后第2天(P<0.05);术后3～4天血流进一步增加，呈骤升趋势。4～7天微循环血流变化不大，曲线呈平台状。第4～7天各组比较血流变化差异无显著意义。12例皮瓣转移术后2～7天 PU值分别为3.5±1.3、4.5±1.7、6.7±2.8、7.4±2.0、7.6±2.2、7.3±1.6。
2.蒂部阻断前、后微循环监测及断蒂时间：本组病例当皮瓣蒂部阻断后，其微循环血流的PU 值与阻断前该点的PU值之比在转移术后第4～5天时均小于50%，比值大于或等于50%为转移术后第6天 2例，第7天 8例，第8天 2例。皮瓣在断蒂前阻断皮瓣蒂部，其微循环血流PU值与阻断前该点PU值之比为49.5%～57.0%(表1)。即本组12例皮瓣在断蒂前阻断皮瓣蒂部后，LDF的PU值均恢复到或超过阻断前的50%水平，断蒂后皮瓣全部成活。此时，阻断前、后的临床观察指标无明显变化。
, 百拇医药
本组12例胸肩峰皮瓣，均应用修复面部缺损，断蒂后皮瓣全部成活。其中6天断蒂2例，7天断蒂8例，8天断蒂2例。断蒂时间为6～8天(表1)。
表1 12例胸肩峰皮瓣修复面部缺损的治疗情况
病例
皮瓣大小(cm2)
受床面积(cm2)
修复面积(cm2)
断蒂时间(d)
LDF监测(PU)
阻断前
阻断后
, 百拇医药
阻断后:阻断前(%)
1
24×8
13×6
23×6
6
10.5
6.0
57.0
2
22×8
15×8
22×8
, 百拇医药
6
8.1
4.2
52.0
3
24×8
11×8
11×8
7
7.0
3.5
50.0
4
, 百拇医药 20×9
9×9
12×9
7
4.9
2.5
51.0
5
25×8
15×8
25×8
7
6.9
, 百拇医药 3.5
51.0
6
24×8
15×8
20×8
7
10.0
5.0
50.0
7
16×6
10×5
, 百拇医药 16×5
7
9.5
4.7
49.5
8
20×8
10×8
15×8
7
7.3
3.7
50.7
, http://www.100md.com 9
24×8
12×7
16×7
7
7.2
4.0
55.6
10
22×8
13×8
22×8
7
, http://www.100md.com 7.4
3.8
51.4
11
22×6
12×6
15×6
8
5.6
3.0
53.5
12
24×8
, 百拇医药 13×7
20×7
8
7.8
4.2
53.8
讨论
1.皮瓣移植后微循环血流动态变化规律：依据LDF对12例胸肩峰皮瓣转移后逐日连续监测的结果，胸肩峰皮瓣微循环血流变化可分为2期：(1)术后前4天的骤升期，表现为术后第4天微循环血流明显高于术后第2天(P<0.05)，术后3～4天血流进一步增加，呈骤升趋势；(2)术后4～7天的平台期，表现为皮瓣微循环血流于第4天开始呈现平台状，第4～7天各组比较血流无明显变化(P>0.01)。这一结果与Pang等[2]在猪体上应用放射性微粒及形态测定技术研究延迟皮瓣血流变化所得的结果基本相同，此与我们应用LDF监测猪体任意型皮瓣血流变化结果相吻合[3]。
, 百拇医药
2.断蒂后皮瓣成活与微循环血流变化的关系：本组12例皮瓣移植后6～8天断蒂，全部成活，此时，阻断皮瓣蒂部，其微循环血流PU值已达到或超过阻断前的50%。皮瓣移植后微循环变化的平台期可分为平台前期(皮瓣移植后第4、5天)和平台后期(皮瓣移植第6天以后)。平台前期可视为“临界期”，其微循环建立尚未完善，不应断蒂。平台后期皮瓣微循环建立比较完善，此时断蒂，皮瓣便可全部成活。
3.胸肩峰皮瓣断蒂后的成活机制：皮瓣形成或转移后的初期，其血运主要来自蒂部。随着时间的延长，一部分血运便可源于皮瓣基底床和创缘重建的血管。我们的临床研究结果证实皮瓣在转移后的第4天皮瓣与基底床及创缘间便建立了有效的血循环[4]。Furnas等[5]及我们的研究结果说明，皮瓣在移植第5天后，其基底床、创缘间重建的有效血供能够维持整个皮瓣的成活。由此可见，皮瓣与基底床、创缘间有效血循环的重建是皮瓣移植断蒂后成活的主要机制，其中与基底间的重建尤为重要[6]。
, 百拇医药
4.胸肩峰皮瓣微循环血流变化规律的临床应用原则：本组病例研究结果表明：当胸肩峰皮瓣微循环血流处于平台期后期，完全阻断皮瓣蒂部，其微循环血流的PU值恢复到或超过阻断前的50%水平，临床观察指标在阻断前、后无明显变化，在满足上述量化指标的前提下断蒂，皮瓣成活是安全可靠的。因而我们提出上述客观指标可作为指导胸肩峰皮瓣进行最佳断蒂时间选择的客观量化指标，以指导该皮瓣在临床上的应用，提高其临床应用价值。本组病例断蒂时间为转移术后第6～8天。本组病例数较少，仍有累积病例、摸索经验的必要。
5.胸肩峰皮瓣修复面部缺损应用价值：本研究揭示了胸肩峰皮瓣微循环血流变化规律，提出了指导胸肩峰皮瓣适时断蒂的客观量化指标，为提高胸肩峰皮瓣临床应用价值提供了客观保障。本研究应用胸肩峰皮瓣修复最大面部缺损为25 cm×8 cm。再者，胸肩峰皮瓣作为轴型皮瓣有良好血供，又有与面部邻近、质地、颜色近似等优点，是用于修复面部缺损较理想皮瓣之一。应当指出的是，该皮瓣在女性因破坏乳房形态而影响美观[7]，应谨慎应用。
, http://www.100md.com
作者单位：杨 欣 100041 北京中国医学科学院 中国协和医科大学整形外科医院
马继光 100041 北京中国医学科学院 中国协和医科大学整形外科医院
孙广慈 100041 北京中国医学科学院 中国协和医科大学整形外科医院
参考文献
[1] Jones BM，Mayou BJ. The laser Doppler flowmeter for microvascular monitoring: apreliminary report. Br J Plast Surg,1982,35:147-149.
[2] Pang CY, Forrest CR, Neligun FR, et al. Augmentation of blood flow in delayed random skin flaps in the pig: effect of Length of delay period and angiogenesis. Plast Reconstr Surg,1986, 78:68-70.
, 百拇医药
[3] 杨欣，孙广慈，陈宗基.任意型皮瓣微循环监测及早期断蒂的实验研究.中华整形烧伤外科杂志，1992，8：304-306.
[4] 杨欣，孙广慈，马继光,等. 皮瓣微循环监测及早期断蒂的临床研究.中华医学杂志，1993，73：479-481.
[5] Furnas DW, Lamb R, Achauer BM, et al. A pair of five-day flap: early division of distant pedicles after serial cross-clamping and observation with oximetry and fluorometry. Ann Plast Surg,1985, 15:262-265.
[6] Tsur H, Daniller A, Strauch B. Neovascularization of skin flaps: route and timing. Plast Reconstr Surg ,1980, 66:85-88.
[7] Conley J, Patow C. Flaps in head and neck surgery. New York: Thiemee Medical Publishers, 1989.19., 百拇医药
杨欣 马继光 孙广慈
摘要：目的：监测胸肩峰皮瓣微循环血流动态变化及其规律，为选择最佳断蒂时间提供可靠客观量化指标。 方法：应用激光多普勒血流计(LDF)对12例胸肩峰皮瓣转移面中点于术后2～7天逐日进行微循环监测，皮瓣移植后第4天起记录皮瓣蒂部阻断前、后LDF的PU(灌注单位)值变化情况。 结果：胸肩峰皮瓣微循环血流变化可分为2期，即术后前4天的骤升期PU值分别为3.5±1.3、4.5±1.7、6.7±2.9；术后4～7天的平台期PU值分别为7.4±2.0、7.6±2.3、7.3±1.6。本组断蒂时间为术后6～8天。 结论：胸肩峰皮瓣在转移修复面部缺损时，其微循环血流变化在平台期后期时，当阻断皮瓣蒂部后其PU值恢复到或超过阻断前水平的50%时进行断蒂，皮瓣全部成活。
关键词：移植,自体 外科皮瓣 微循环
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胸肩峰皮瓣色泽、质地与面部皮肤相近，是修复颜面部缺损的理想皮瓣之一。但目前对该皮瓣转移后微循环血流变化规律及最佳断蒂时间的选择尚无明确认识。本研究应用激光多普勒血流计(laser doppler flowmetry，LDF)[1]监测胸肩峰皮瓣微循环血流的动态变化，以揭示该皮瓣微循环血流变化规律，为选择最佳断蒂时间提供可靠的客观量化标准，以指导适时断蒂，缩短治疗时间。
资料与方法
1.一般资料: 1992年1月 ～1998年11月，胸肩峰皮瓣转移修复面部瘢痕患者12例，年龄9～43岁，其中烧伤性瘢痕11例，野兽咬伤后瘢痕1例。
2.微循环监测及蒂部血运阻断试验:对12例面部瘢痕患者应用胸肩峰皮瓣进行治疗，应用LDF(Periflux PF3 Perimed KB, Stockholm,瑞典)对12例胸肩峰皮瓣转移部分中点逐日进行微循环监测。本组胸肩峰皮瓣面积最大为24 cm×8 cm，最小为16 cm×6 cm。皮瓣与受床接触面积最大为15 cm×8 cm，最小为10 cm×5 cm，占整个皮瓣面积的40%～68%。应用LDF逐日记录皮瓣转移术后第2～7天血流的变化。为了解皮瓣微循环血流建立的情况，于术后第4天开始应用橡皮筋阻断法阻断皮瓣蒂部血运，阻断时间为1日1次，每次15 min。记录皮瓣蒂部阻断前、后LDF的PU值(灌注单位)变化情况。同时观察蒂部阻断前、后皮瓣颜色、指压反应等临床指标。
, 百拇医药
结果
1.皮瓣微循环血流的动态变化：胸肩峰皮瓣转移后微循环血流逐日增加，术后第4天明显高于术后第2天(P<0.05);术后3～4天血流进一步增加，呈骤升趋势。4～7天微循环血流变化不大，曲线呈平台状。第4～7天各组比较血流变化差异无显著意义。12例皮瓣转移术后2～7天 PU值分别为3.5±1.3、4.5±1.7、6.7±2.8、7.4±2.0、7.6±2.2、7.3±1.6。
2.蒂部阻断前、后微循环监测及断蒂时间：本组病例当皮瓣蒂部阻断后，其微循环血流的PU 值与阻断前该点的PU值之比在转移术后第4～5天时均小于50%，比值大于或等于50%为转移术后第6天 2例，第7天 8例，第8天 2例。皮瓣在断蒂前阻断皮瓣蒂部，其微循环血流PU值与阻断前该点PU值之比为49.5%～57.0%(表1)。即本组12例皮瓣在断蒂前阻断皮瓣蒂部后，LDF的PU值均恢复到或超过阻断前的50%水平，断蒂后皮瓣全部成活。此时，阻断前、后的临床观察指标无明显变化。
, 百拇医药
本组12例胸肩峰皮瓣，均应用修复面部缺损，断蒂后皮瓣全部成活。其中6天断蒂2例，7天断蒂8例，8天断蒂2例。断蒂时间为6～8天(表1)。
表1 12例胸肩峰皮瓣修复面部缺损的治疗情况
病例
皮瓣大小(cm2)
受床面积(cm2)
修复面积(cm2)
断蒂时间(d)
LDF监测(PU)
阻断前
阻断后
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阻断后:阻断前(%)
1
24×8
13×6
23×6
6
10.5
6.0
57.0
2
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15×8
22×8
, 百拇医药
6
8.1
4.2
52.0
3
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7
7.0
3.5
50.0
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9×9
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7
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51.0
5
25×8
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10.0
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50.0
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16×6
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13×8
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3.8
51.4
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22×6
12×6
15×6
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53.5
12
24×8
, 百拇医药 13×7
20×7
8
7.8
4.2
53.8
讨论
1.皮瓣移植后微循环血流动态变化规律：依据LDF对12例胸肩峰皮瓣转移后逐日连续监测的结果，胸肩峰皮瓣微循环血流变化可分为2期：(1)术后前4天的骤升期，表现为术后第4天微循环血流明显高于术后第2天(P<0.05)，术后3～4天血流进一步增加，呈骤升趋势；(2)术后4～7天的平台期，表现为皮瓣微循环血流于第4天开始呈现平台状，第4～7天各组比较血流无明显变化(P>0.01)。这一结果与Pang等[2]在猪体上应用放射性微粒及形态测定技术研究延迟皮瓣血流变化所得的结果基本相同，此与我们应用LDF监测猪体任意型皮瓣血流变化结果相吻合[3]。
, 百拇医药
2.断蒂后皮瓣成活与微循环血流变化的关系：本组12例皮瓣移植后6～8天断蒂，全部成活，此时，阻断皮瓣蒂部，其微循环血流PU值已达到或超过阻断前的50%。皮瓣移植后微循环变化的平台期可分为平台前期(皮瓣移植后第4、5天)和平台后期(皮瓣移植第6天以后)。平台前期可视为“临界期”，其微循环建立尚未完善，不应断蒂。平台后期皮瓣微循环建立比较完善，此时断蒂，皮瓣便可全部成活。
3.胸肩峰皮瓣断蒂后的成活机制：皮瓣形成或转移后的初期，其血运主要来自蒂部。随着时间的延长，一部分血运便可源于皮瓣基底床和创缘重建的血管。我们的临床研究结果证实皮瓣在转移后的第4天皮瓣与基底床及创缘间便建立了有效的血循环[4]。Furnas等[5]及我们的研究结果说明，皮瓣在移植第5天后，其基底床、创缘间重建的有效血供能够维持整个皮瓣的成活。由此可见，皮瓣与基底床、创缘间有效血循环的重建是皮瓣移植断蒂后成活的主要机制，其中与基底间的重建尤为重要[6]。
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4.胸肩峰皮瓣微循环血流变化规律的临床应用原则：本组病例研究结果表明：当胸肩峰皮瓣微循环血流处于平台期后期，完全阻断皮瓣蒂部，其微循环血流的PU值恢复到或超过阻断前的50%水平，临床观察指标在阻断前、后无明显变化，在满足上述量化指标的前提下断蒂，皮瓣成活是安全可靠的。因而我们提出上述客观指标可作为指导胸肩峰皮瓣进行最佳断蒂时间选择的客观量化指标，以指导该皮瓣在临床上的应用，提高其临床应用价值。本组病例断蒂时间为转移术后第6～8天。本组病例数较少，仍有累积病例、摸索经验的必要。
5.胸肩峰皮瓣修复面部缺损应用价值：本研究揭示了胸肩峰皮瓣微循环血流变化规律，提出了指导胸肩峰皮瓣适时断蒂的客观量化指标，为提高胸肩峰皮瓣临床应用价值提供了客观保障。本研究应用胸肩峰皮瓣修复最大面部缺损为25 cm×8 cm。再者，胸肩峰皮瓣作为轴型皮瓣有良好血供，又有与面部邻近、质地、颜色近似等优点，是用于修复面部缺损较理想皮瓣之一。应当指出的是，该皮瓣在女性因破坏乳房形态而影响美观[7]，应谨慎应用。
, http://www.100md.com
作者单位：杨 欣 100041 北京中国医学科学院 中国协和医科大学整形外科医院
马继光 100041 北京中国医学科学院 中国协和医科大学整形外科医院
孙广慈 100041 北京中国医学科学院 中国协和医科大学整形外科医院
参考文献
[1] Jones BM，Mayou BJ. The laser Doppler flowmeter for microvascular monitoring: apreliminary report. Br J Plast Surg,1982,35:147-149.
[2] Pang CY, Forrest CR, Neligun FR, et al. Augmentation of blood flow in delayed random skin flaps in the pig: effect of Length of delay period and angiogenesis. Plast Reconstr Surg,1986, 78:68-70.
, 百拇医药
[3] 杨欣，孙广慈，陈宗基.任意型皮瓣微循环监测及早期断蒂的实验研究.中华整形烧伤外科杂志，1992，8：304-306.
[4] 杨欣，孙广慈，马继光,等. 皮瓣微循环监测及早期断蒂的临床研究.中华医学杂志，1993，73：479-481.
[5] Furnas DW, Lamb R, Achauer BM, et al. A pair of five-day flap: early division of distant pedicles after serial cross-clamping and observation with oximetry and fluorometry. Ann Plast Surg,1985, 15:262-265.
[6] Tsur H, Daniller A, Strauch B. Neovascularization of skin flaps: route and timing. Plast Reconstr Surg ,1980, 66:85-88.
[7] Conley J, Patow C. Flaps in head and neck surgery. New York: Thiemee Medical Publishers, 1989.19., 百拇医药