改良壁细胞迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡穿孔45例体会
改良壁细胞迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡穿孔45例体会
杜小文 付宝娟 戴国平 吴仲生 曹国扬
摘 要 目的：探索治疗十二指肠溃疡穿孔简捷、有效的手术方法。方法：自1993～1996年对壁细胞迷走神经切断术进行改良，手术不游离食道下段、不显露迷走神经、不分离切断胃大弯近侧网膜及胃底血管，对胃底浆肌层仅作部分切开，以此法治疗十二指肠溃疡穿孔45例。结果：应用此法(改良壁细胞迷走神经切断术)使手术难度降低,手术时间缩短,适应范围扩大。45例平均随访34.6个月,VisickⅠ、Ⅱ 41例(41/45，91%)。基础胃酸排量(basal acid output,BAO) (4.1±2.1) mmol/h，最高胃酸分泌量(maximal acid output, MAO) (16±6) mmol/h，溃疡复发3例(3/35，9%)。结论：改良壁细胞迷走神经切断术是治疗十二指肠溃疡穿孔的合理方法，对穿孔时间较长及老龄病人尤为适宜。
, 百拇医药
关键词：迷走神经切断术 十二指肠溃疡
以不显露迷走神经、不游离食管下段为特点，对壁细胞迷走神经切断方法加以改良，使手术更符合简捷有效、标本兼治的原则。自1993～1996年我们共治疗十二指肠溃疡穿孔45例，取得较好效果。
临床资料
一、一般资料
本组45例，男41例，女4例；年龄22～80岁，平均48.2岁，其中超过60岁8例(18%，8/45)；病程 4个月至 35年，平均 8.2年。穿孔至手术时间 3～29 h，平均9.9 h，其中超过8 h者19例，占42%(19/45)；穿孔直径1～15 mm,平均6.1 mm;腹腔积液100～1 800 ml,平均460 ml，其中超过500 ml 16例(36%，16/45)；球部前壁穿孔39例，上壁穿孔6例。
, 百拇医药
二、手术方法
1.探查及修补穿孔：以上腹正中切口进腹腔，清除积液及污秽物，探查证实十二指肠溃疡穿孔，大网膜填充后缝合修补。
2.切断胃大弯侧异常迷走神经分支：于角切迹相对胃大弯侧，沿窦体交界近胃壁处结扎切断附着的胃结肠韧带10～15 cm。
3.切断胃小弯Latarjet神经胃壁分支：从角切迹附近鸦爪第1支以上至贲门下2.0～2.5 cm处，紧贴胃壁结扎切断小网膜前叶胃壁附着处之血管神经束，翻转胃大弯，同法游离小网膜后叶。
4.切断食管前下降支、Grassi罪恶支及胃膈韧带内异常分支末梢：不游离食管下段,从贲门下2 cm小弯侧分离面对准胃底最高支胃短血管，用电刀小心切开胃底浆膜层及部分肌层；同法切开胃底后壁。切开处不缝合，其前后壁切线略错开。冲洗腹腔，放置引流，缝合胃结肠韧带后逐层关腹。
, 百拇医药
(1)切断胃大弯侧异常迷走神经分支；(2)切断胃小弯Latarjet
神经胃壁分支，虚线表示右后支切线；(3)切断食管前下降支、Grassi罪恶支及胃膈韧带内异常分支末梢，虚线表示胃后壁切线
结果
本组45例改良壁细胞迷走神经切断加穿孔修补手术后，全身反应轻微，胃肠功能恢复较快，进食早，食欲好。3例术后有上腹饱胀不适，1例进食后剑突下隐痛，2例短程黑便，经保守治疗好转。术后第10～15 d进行胃液检查共43例，基础胃酸排量(BAO)1.1～9.4 mmol/h(4.1±2.1)，最高胃酸分泌量(MAO) 7～27 mmol/h(16±6)。本组平均随访35个月，VisickⅠ级27例，Ⅱ级14例，Ⅲ级4例，Ⅰ、Ⅱ级占91%(41/45)。其中35例进行胃镜检查，发现十二指肠球部前壁溃疡2例，多发性霜斑样溃疡1例，占9%(3/35)。
, 百拇医药
讨论
壁细胞迷走神经切断术PCV及扩大术WPCV治疗十二指肠溃疡穿孔报道尚少。手术适应证限制在(1)穿孔时间不足8 h；(2)年龄不足60岁；(3)腹腔污染不重[1]。Boey等[2]报道41例单纯修补(S)与37例(PCV+S)的疗效对比资料，随访3年，溃疡复发率分别为36.6%和10.6%。我们认为，溃疡穿孔、弥漫性腹膜炎时作食管、贲门及胃底的广泛分离，病人往往不堪重负，Harkin's神经损伤导致术后吞咽困难、上腹饱胀，脾破裂，甚至纵膈炎等并发症并非罕见。
1981年孙建民等[3]通过胃迷走神经解剖学研究，设计壁细胞迷走神经末梢切断术，该手术的显著特点是不显露迷走神经，不游离食管下段，而是直接在迷走神经纤维进入壁细胞的末梢处予以完全切断。经临床验证，40例随访27个月取得良好效果。该手术强调必须切断胃大弯近侧胃结肠韧带及胃底所有胃短血管，切开贲门下至最高支胃短血管之间的胃底浆肌层，深达粘膜下层。这样，粘膜下血管破裂出血，粘膜损伤及脾破裂等并发症在所难免。 Taylor[4]在手术时仅切开胃浆膜及斜行肌和浅层环形肌，切开处不予缝合，可达到迷走神经切断及防止神经纤维再生接通的目的。Rosati等[5]研究发现，由后迷走神经干分出分支经腹腔神经丛，沿胃大弯侧供应胃体部。Civalero[6]报道迷走神经前干之肝支在肝门附近分一支沿胃十二指肠动脉下行，随胃网膜右动脉分布于胃大弯侧。我们结合溃疡病穿孔临床特点对壁细胞迷走神经切断方法加以改进：(1)增加胃大弯远侧迷走神经异常分支的切断；(2)不游离胃大弯近侧网膜及胃底血管；(3)贲门胃底浆肌层仅作部分切开，以代替全层切开，且切开处不予缝合。 本组手术顺利，术后胃肠功能恢复较快，基础胃酸排量与最高胃酸分泌量保持适当范围;平均随访35个月，Visick Ⅰ、Ⅱ级达91%(41/45)，由于不游离食管下段，不显露迷走神经、不分离切断胃大弯近侧网膜及胃底血管、胃底浆肌层仅作部分切开，消除了纵隔感染可能性，手术难度降低，时间缩短，适应证范围相应扩大。本组病例穿孔至手术时间超过8 h者19例，占42%(19/45)，年龄超过60岁者8例，占18%(8/45)，腹腔污染较重，积液量超过500毫升16例，占36%(16/45)。我们认为，改良壁细胞迷走神经切断术是治疗十二指肠溃疡穿孔的合理方法，对穿孔时间较长及老龄病人尤为适宜。
, http://www.100md.com
改良壁细胞迷走神经切断术中胃底浆肌层部分切开借鉴了孙建民等[3]胃底相关部位的处理方法，结合Taylor[4]仅切开部分浆肌层，并且切开处不予缝合的经验，本组对手术方式进行了改良。在取得良好效果的同时，应该看到术后BAO和MAO处于正常的较高水平，胃镜检查发现3例溃疡复发，占9%(3/35)，可能是本组改良手术的局限性。
(感谢上海第二医科大学瑞金医院外科尹浩然教授的指导)
作者单位：杜小文(浙江省金华市人民医院外科，321000)
付宝娟(浙江省金华市人民医院外科，321000)
戴国平(浙江省金华市人民医院外科，321000)
吴仲生(浙江省金华市人民医院外科，321000)
, http://www.100md.com
曹国扬(浙江省金华市人民医院外科，321000)
参考文献
[1]李世拥，苑树俊，于健，等.扩大壁细胞迷走神经切断术治疗十二指肠球部溃疡.中华外科杂志，1986,24:373-375.
[2]Boey J,Branickl FG,Alagaratnam TT, et al.Proximal gastric vagotomy. Ann Surg,1988,208:169-173.
[3]孙建民，张培华，尚汉祚，等.壁细胞迷走神经末梢切断术治疗十二指肠溃疡.中华实验外科杂志，1985,2:98-102.
[4]Taylor TV. Lesser curve superficial seromyotomy an operation for chronic duodenal ulcer. Br J Surg,1979,66:733-737.
[5]Rosati I,Serantoni C,Ciani PA.Extended proximal selective vagotomy for duodenal ulcer. Abd Surg,1976,18:79-83.
[6]Civalero LA. Selective proximal vagotomy in duodenal ulcer. Acta Chir Scand,1979,suppl 491：46-49., 百拇医药
杜小文 付宝娟 戴国平 吴仲生 曹国扬
摘 要 目的：探索治疗十二指肠溃疡穿孔简捷、有效的手术方法。方法：自1993～1996年对壁细胞迷走神经切断术进行改良，手术不游离食道下段、不显露迷走神经、不分离切断胃大弯近侧网膜及胃底血管，对胃底浆肌层仅作部分切开，以此法治疗十二指肠溃疡穿孔45例。结果：应用此法(改良壁细胞迷走神经切断术)使手术难度降低,手术时间缩短,适应范围扩大。45例平均随访34.6个月,VisickⅠ、Ⅱ 41例(41/45，91%)。基础胃酸排量(basal acid output,BAO) (4.1±2.1) mmol/h，最高胃酸分泌量(maximal acid output, MAO) (16±6) mmol/h，溃疡复发3例(3/35，9%)。结论：改良壁细胞迷走神经切断术是治疗十二指肠溃疡穿孔的合理方法，对穿孔时间较长及老龄病人尤为适宜。
, 百拇医药
关键词：迷走神经切断术 十二指肠溃疡
以不显露迷走神经、不游离食管下段为特点，对壁细胞迷走神经切断方法加以改良，使手术更符合简捷有效、标本兼治的原则。自1993～1996年我们共治疗十二指肠溃疡穿孔45例，取得较好效果。
临床资料
一、一般资料
本组45例，男41例，女4例；年龄22～80岁，平均48.2岁，其中超过60岁8例(18%，8/45)；病程 4个月至 35年，平均 8.2年。穿孔至手术时间 3～29 h，平均9.9 h，其中超过8 h者19例，占42%(19/45)；穿孔直径1～15 mm,平均6.1 mm;腹腔积液100～1 800 ml,平均460 ml，其中超过500 ml 16例(36%，16/45)；球部前壁穿孔39例，上壁穿孔6例。
, 百拇医药
二、手术方法
1.探查及修补穿孔：以上腹正中切口进腹腔，清除积液及污秽物，探查证实十二指肠溃疡穿孔，大网膜填充后缝合修补。
2.切断胃大弯侧异常迷走神经分支：于角切迹相对胃大弯侧，沿窦体交界近胃壁处结扎切断附着的胃结肠韧带10～15 cm。
3.切断胃小弯Latarjet神经胃壁分支：从角切迹附近鸦爪第1支以上至贲门下2.0～2.5 cm处，紧贴胃壁结扎切断小网膜前叶胃壁附着处之血管神经束，翻转胃大弯，同法游离小网膜后叶。
4.切断食管前下降支、Grassi罪恶支及胃膈韧带内异常分支末梢：不游离食管下段,从贲门下2 cm小弯侧分离面对准胃底最高支胃短血管，用电刀小心切开胃底浆膜层及部分肌层；同法切开胃底后壁。切开处不缝合，其前后壁切线略错开。冲洗腹腔，放置引流，缝合胃结肠韧带后逐层关腹。
, 百拇医药
(1)切断胃大弯侧异常迷走神经分支；(2)切断胃小弯Latarjet
神经胃壁分支，虚线表示右后支切线；(3)切断食管前下降支、Grassi罪恶支及胃膈韧带内异常分支末梢，虚线表示胃后壁切线
结果
本组45例改良壁细胞迷走神经切断加穿孔修补手术后，全身反应轻微，胃肠功能恢复较快，进食早，食欲好。3例术后有上腹饱胀不适，1例进食后剑突下隐痛，2例短程黑便，经保守治疗好转。术后第10～15 d进行胃液检查共43例，基础胃酸排量(BAO)1.1～9.4 mmol/h(4.1±2.1)，最高胃酸分泌量(MAO) 7～27 mmol/h(16±6)。本组平均随访35个月，VisickⅠ级27例，Ⅱ级14例，Ⅲ级4例，Ⅰ、Ⅱ级占91%(41/45)。其中35例进行胃镜检查，发现十二指肠球部前壁溃疡2例，多发性霜斑样溃疡1例，占9%(3/35)。
, 百拇医药
讨论
壁细胞迷走神经切断术PCV及扩大术WPCV治疗十二指肠溃疡穿孔报道尚少。手术适应证限制在(1)穿孔时间不足8 h；(2)年龄不足60岁；(3)腹腔污染不重[1]。Boey等[2]报道41例单纯修补(S)与37例(PCV+S)的疗效对比资料，随访3年，溃疡复发率分别为36.6%和10.6%。我们认为，溃疡穿孔、弥漫性腹膜炎时作食管、贲门及胃底的广泛分离，病人往往不堪重负，Harkin's神经损伤导致术后吞咽困难、上腹饱胀，脾破裂，甚至纵膈炎等并发症并非罕见。
1981年孙建民等[3]通过胃迷走神经解剖学研究，设计壁细胞迷走神经末梢切断术，该手术的显著特点是不显露迷走神经，不游离食管下段，而是直接在迷走神经纤维进入壁细胞的末梢处予以完全切断。经临床验证，40例随访27个月取得良好效果。该手术强调必须切断胃大弯近侧胃结肠韧带及胃底所有胃短血管，切开贲门下至最高支胃短血管之间的胃底浆肌层，深达粘膜下层。这样，粘膜下血管破裂出血，粘膜损伤及脾破裂等并发症在所难免。 Taylor[4]在手术时仅切开胃浆膜及斜行肌和浅层环形肌，切开处不予缝合，可达到迷走神经切断及防止神经纤维再生接通的目的。Rosati等[5]研究发现，由后迷走神经干分出分支经腹腔神经丛，沿胃大弯侧供应胃体部。Civalero[6]报道迷走神经前干之肝支在肝门附近分一支沿胃十二指肠动脉下行，随胃网膜右动脉分布于胃大弯侧。我们结合溃疡病穿孔临床特点对壁细胞迷走神经切断方法加以改进：(1)增加胃大弯远侧迷走神经异常分支的切断；(2)不游离胃大弯近侧网膜及胃底血管；(3)贲门胃底浆肌层仅作部分切开，以代替全层切开，且切开处不予缝合。 本组手术顺利，术后胃肠功能恢复较快，基础胃酸排量与最高胃酸分泌量保持适当范围;平均随访35个月，Visick Ⅰ、Ⅱ级达91%(41/45)，由于不游离食管下段，不显露迷走神经、不分离切断胃大弯近侧网膜及胃底血管、胃底浆肌层仅作部分切开，消除了纵隔感染可能性，手术难度降低，时间缩短，适应证范围相应扩大。本组病例穿孔至手术时间超过8 h者19例，占42%(19/45)，年龄超过60岁者8例，占18%(8/45)，腹腔污染较重，积液量超过500毫升16例，占36%(16/45)。我们认为，改良壁细胞迷走神经切断术是治疗十二指肠溃疡穿孔的合理方法，对穿孔时间较长及老龄病人尤为适宜。
, http://www.100md.com
改良壁细胞迷走神经切断术中胃底浆肌层部分切开借鉴了孙建民等[3]胃底相关部位的处理方法，结合Taylor[4]仅切开部分浆肌层，并且切开处不予缝合的经验，本组对手术方式进行了改良。在取得良好效果的同时，应该看到术后BAO和MAO处于正常的较高水平，胃镜检查发现3例溃疡复发，占9%(3/35)，可能是本组改良手术的局限性。
(感谢上海第二医科大学瑞金医院外科尹浩然教授的指导)
作者单位：杜小文(浙江省金华市人民医院外科，321000)
付宝娟(浙江省金华市人民医院外科，321000)
戴国平(浙江省金华市人民医院外科，321000)
吴仲生(浙江省金华市人民医院外科，321000)
, http://www.100md.com
曹国扬(浙江省金华市人民医院外科，321000)
参考文献
[1]李世拥，苑树俊，于健，等.扩大壁细胞迷走神经切断术治疗十二指肠球部溃疡.中华外科杂志，1986,24:373-375.
[2]Boey J,Branickl FG,Alagaratnam TT, et al.Proximal gastric vagotomy. Ann Surg,1988,208:169-173.
[3]孙建民，张培华，尚汉祚，等.壁细胞迷走神经末梢切断术治疗十二指肠溃疡.中华实验外科杂志，1985,2:98-102.
[4]Taylor TV. Lesser curve superficial seromyotomy an operation for chronic duodenal ulcer. Br J Surg,1979,66:733-737.
[5]Rosati I,Serantoni C,Ciani PA.Extended proximal selective vagotomy for duodenal ulcer. Abd Surg,1976,18:79-83.
[6]Civalero LA. Selective proximal vagotomy in duodenal ulcer. Acta Chir Scand,1979,suppl 491：46-49., 百拇医药