瓣膜置换术后疼痛及不舒适原因分析与护理对策
毕娜 姚梅芳 黄津芳 齐丽芳 王虹
摘 要：目的：为了解心脏外科术后疼痛相关因素，有针对性地加强心脏外科术后病人不舒适和疼痛的护理。方法：利用自行设计的《瓣膜置换术后疼痛相关因素调查表》，对50例瓣膜置换术后病人进行了问卷调查。结果：术后造成不舒适和疼痛的原因与术后天数密切相关(χ2=204.63,P<0.005)。术后当日和第2d对疼痛的耐受程度，女性高于男性(分别为P<0.01和P<0.05)。文化素质对术后不舒适也有一定影响。针对上述特点提出了通过术前手语训练、术后相应的护理手段和病人自控止痛泵缓解术后疼痛的对策。
关键词：瓣膜置换术 术后疼痛 护理
增进病人的舒适程度，是护理学面临的重要课题。心脏外科瓣膜置换术(VR)的手术创伤较大，术后各种监护管道较多，影响术后病人舒适的因素相对较复杂。疼痛一直被认为是术后影响舒适的主要原因，但是尚有许多造成病人不舒适的因素干扰我们对术后疼痛的护理效果。同时，在手术创伤的愈合过程中，各种因素的作用程度也会有一定差别。因此，我们对50例VR术后病人进行了问卷调查，以便了解影响病人术后舒适的因素，为有针对性地缓解术后疼痛、增加舒适程度提供依据。
, 百拇医药
1 对象与方法
1.1 对象
1998年5月至1999年2月VR术后病人50例，男28例，女22例，平均年龄40.5±6.1岁。术前可以正确理解和使用视觉模拟疼痛评估尺(VAS)，无精神、神经系统症状。
1.2 方法
本研究使用自行设计的《辨膜置换术术后病人疼痛及不舒适原因调查表》，对术前和术后3d内的病人进行问卷调查。调查前先征得病人同意，并向其介绍调查表的使用方法。调查由一名专职护士进行。术前调查内容包括病人的性别、年龄、生活环境、文化程度、以往疼痛的经历。术后部分包括引起疼痛和不舒适的各项因素、术后疼痛程度等。分别在术后第1、2、3d早8：00对病人前24h的情况进行床边调查，重点询问病人自认为引起疼痛和不舒适的原因，如气管插管、尿管刺激、切口疼痛、引流管刺激、各种经皮穿刺、肢体不能自如活动和生活不能自理等。记录前24h利用视觉模拟疼痛评估法(VAS)测得的病人的最高疼痛程度，同时记录引起或增加疼痛程度的原因。调查所得数据应用t检验和χ2检验进行处理。
, 百拇医药
2 结 果
2.1 术后不同日期影响病人舒适的原因(表1)
自表1可见，术后天数与影响舒适的原因有显著关联。术后不同日期内，疼痛和不舒适对病人的影响有明显差别(χ2=204.63,P<0.005)。术后当日依次为气管插管、尿管刺激和引流管对肋间神经刺激引起的疼痛；术后第1d是手术切口疼痛，引流管刺激，尿管刺激，气管插管；第2d是肢体活动受限，各种经皮穿刺，切口痛，生活不能自理。
表1 不同术后天数疼痛及不舒适原因(例数)
术后日期
疼 痛
气管插管
尿管
, 百拇医药
输液
肢体不能自由活动
生活不能自理
切口痛
引流管
当日
16
20
50
50
10
17
3
, 百拇医药
1
50
38
31
31
32
26
8
2
46
26
5
5
48
, 百拇医药
50
46
合计
112
84
86
86
90
93
57
2.2 不同性别病人术后疼痛程度
应用VAS，评价病人每24h内的最强疼痛程度，见表2。表2 不同性别术后疼痛程度比较(X±s)
, http://www.100md.com
术后天数
男(n=28)
女(n=22)
当日
4.83±1.024
3.67±1.1381)
1
7.77±1.022
6.68±1.353
2
6.69±1.205
5.34±1.1592)
, 百拇医药
1)P<0.05； 2)P <0.01
表2说明术后当日男性病人的最高疼痛程度明显高于女性(P<0.01),术后第1d两者无明显差异，术后第2d两者存在显著差异(P<0.05)，男性高于女性。
2.3 文化素质对疼痛和不舒适原因的影响
文化素质指接受文化教育的程度、社会生活环境等，它对本组病人术后疼痛和不舒适原因的影响主要体现在生活自理能力方面。女性知识分子较其他人敏感。术后当日有3名病人提出因生活不能自理而造成术后不舒适，3名均为女性。术后第2d，提出这一原因的病人达到46名，有4名病人认为这一原因并不足以造成术后的不舒适，这些病人均为农村居民。
3 讨 论
随着现代护理学观念的更新，整体护理的概念已经渗透到各个专业科室。如何在病情允许的条件下，给病人以最大程度的舒适，是以人为中心的护理观在临床护理工作中的具体体现，也是评价护理工作质量的重要内容。护理学认为，舒适是没有病痛折磨，心情愉悦，精神放松的良好体验，任何破坏这种状态的原因都可以造成不舒适，而不舒适的最高程度就是疼痛。[1]虽然疼痛和不舒适是舒适改变过程中的两个不同阶段，但是解决的方法却有很大区别。曾有学者建议使用大剂量的镇静剂止痛来达到病人的舒适，但同时带来的过度镇静又给拔除气管插管带来了困难。[2]心脏外科手术后监护设备和管道多，有许多因素造成术后不舒适，这些因素是不需要使用止痛的方法来解决的。充分了解疼痛和不舒适的各种原因在术后不同天数内对病人的影响程度，有的放矢地进行术后护理，可以减少镇静剂的使用时间和用量，促进术后恢复。
, 百拇医药
3.1 不同术后日期内疼痛及不舒适原因分析
本调查结果显示，术后不同日期内影响病人舒适的原因并不完全相同。术后当日病人疼痛和不舒适的原因主要是与手术有关的因素。一是经口气管插管，由于瓣膜置换术的病人术前病情较重，术后呼吸机辅助呼吸的时间较长，通常要24～48h才能拔除气管插管。在此期间病人不能经口进食，不能说话，气管插管对咽部的刺激是病人反映最难忍受的痛苦。二是尿管刺激，病人尿意感较强，甚至有的病人感觉尿道灼痛。三是心包和纵隔引流管刺激肋间神经的疼痛，这种疼痛较手术切口疼痛发生的早，是术后当日疼痛的三大原因。
手术切口疼痛在术后12h左右达到最大程度，居术后第1d疼痛和不舒适原因的首位。术后第1d，除切口和引流管引起的疼痛外，尿管刺激仍然是不舒适的重要原因，并且随着放置时间的延长，仅次于切口和引流管疼痛列为第二位。术后第1d，气管插管仍是不舒适的原因之一，但各种经皮护理操作已经成为引起疼痛的重要因素。
, http://www.100md.com
术后第2d起，非手术因素逐渐成为重要原因。肢体不能活动、生活不能自理上升为前两位因素。可见随着手术应激的消退和各种监护管道、监护设备的减少，病人对正常生理活动的要求逐渐增加。
3.2 护理对策
由于本组病人不同术后日期内引起不舒适和疼痛的原因不同，为我们采取有针对性的护理措施提供了依据。
3.2.1 加强术前健康教育，减轻插管引起的不适
术后早期，手术因素很难完全消除，气管插管不能很快拔除。为减轻气管插管的不适，我们设计了一套《呼吸机辅助期间基本需要》手语表达法，在术前教会病人正确使用，可以在很大程度上减轻不能用口语表达需要造成的不适。我们还在术前教会病人使用VAS表达疼痛程度。在肠鸣音恢复后，及早给病人进行管饲，以减轻不能进食产生的饥饿感。
, 百拇医药 3.2.2 使用病人自控止痛泵(PCA)缓解术后疼痛程度
虽然影响术后舒适程度的因素很多，疼痛仍然是最主要的原因。采取有效的方法减轻疼痛程度，是术后护理的关键。调查结果可见，病人在术后12h开始感觉到疼痛，我们在术后10h开始使用吗啡和芬太尼PCA，有效地缓解了术后疼痛程度，并同时保持较好的清醒状态。
病人认为术后加重疼痛程度的因素有气管内吸痰引起的剧烈咳嗽、深呼吸、体位变换和护士进行叩背咳痰操作等。为此，护士必须有计划地进行护理操作，避免反复多次的不良刺激。在进行呼吸道护理前，按压PCA给药键1次，然后进行操作，可以减轻疼痛程度。采取一些护理手段，对缓解术后疼痛有一定帮助。将一条结实的布带系在病人床尾的栏杆上，让病人坐起时用手拉紧带子，以减轻体位变换时胸、腹部用力造成的疼痛。此外，还可准备一个软枕，在护士进行叩背咳痰和病人进行深呼吸时，让病人抱在胸前，以减轻对手术切口和引流管的振动。
3.2 护理对策
, 百拇医药
由于本组病人不同术后日期内引起不舒适和疼痛的原因不同，为我们采取有针对性的护理措施提供了依据。
3.2.1 加强术前健康教育，减轻插管引起的不适
术后早期，手术因素很难完全消除，气管插管不能很快拔除。为减轻气管插管的不适，我们设计了一套《呼吸机辅助期间基本需要》手语表达法，在术前教会病人正确使用，可以在很大程度上减轻不能用口语表达需要造成的不适。我们还在术前教会病人使用VAS表达疼痛程度。在肠鸣音恢复后，及早给病人进行管饲，以减轻不能进食产生的饥饿感。
3.2.2 使用病人自控止痛泵(PCA)缓解术后疼痛程度
虽然影响术后舒适程度的因素很多，疼痛仍然是最主要的原因。采取有效的方法减轻疼痛程度，是术后护理的关键。调查结果可见，病人在术后12h开始感觉到疼痛，我们在术后10h开始使用吗啡和芬太尼PCA，有效地缓解了术后疼痛程度，并同时保持较好的清醒状态。
, 百拇医药
作者单位：毕娜(110015 沈阳市 中国人民解放军沈阳部队总医院)
黄津芳(110015 沈阳市 中国人民解放军沈阳部队总医院)
齐丽芳(110015 沈阳市 中国人民解放军沈阳部队总医院)
王虹(110015 沈阳市 中国人民解放军沈阳部队总医院)
姚梅芳(上海长海医院)
参考文献：
[1]甘兰君.护理学基础.北京：人民卫生出版社.1986.101-105.
[2]黎介寿，吴孟超.手术学全集心脏外科卷.北京：人民军医出版社.1996.1089.
[3]李学增.外科护理学.北京：人民卫生出版社.1987.213-215., http://www.100md.com
摘 要：目的：为了解心脏外科术后疼痛相关因素，有针对性地加强心脏外科术后病人不舒适和疼痛的护理。方法：利用自行设计的《瓣膜置换术后疼痛相关因素调查表》，对50例瓣膜置换术后病人进行了问卷调查。结果：术后造成不舒适和疼痛的原因与术后天数密切相关(χ2=204.63,P<0.005)。术后当日和第2d对疼痛的耐受程度，女性高于男性(分别为P<0.01和P<0.05)。文化素质对术后不舒适也有一定影响。针对上述特点提出了通过术前手语训练、术后相应的护理手段和病人自控止痛泵缓解术后疼痛的对策。
关键词：瓣膜置换术 术后疼痛 护理
增进病人的舒适程度，是护理学面临的重要课题。心脏外科瓣膜置换术(VR)的手术创伤较大，术后各种监护管道较多，影响术后病人舒适的因素相对较复杂。疼痛一直被认为是术后影响舒适的主要原因，但是尚有许多造成病人不舒适的因素干扰我们对术后疼痛的护理效果。同时，在手术创伤的愈合过程中，各种因素的作用程度也会有一定差别。因此，我们对50例VR术后病人进行了问卷调查，以便了解影响病人术后舒适的因素，为有针对性地缓解术后疼痛、增加舒适程度提供依据。
, 百拇医药
1 对象与方法
1.1 对象
1998年5月至1999年2月VR术后病人50例，男28例，女22例，平均年龄40.5±6.1岁。术前可以正确理解和使用视觉模拟疼痛评估尺(VAS)，无精神、神经系统症状。
1.2 方法
本研究使用自行设计的《辨膜置换术术后病人疼痛及不舒适原因调查表》，对术前和术后3d内的病人进行问卷调查。调查前先征得病人同意，并向其介绍调查表的使用方法。调查由一名专职护士进行。术前调查内容包括病人的性别、年龄、生活环境、文化程度、以往疼痛的经历。术后部分包括引起疼痛和不舒适的各项因素、术后疼痛程度等。分别在术后第1、2、3d早8：00对病人前24h的情况进行床边调查，重点询问病人自认为引起疼痛和不舒适的原因，如气管插管、尿管刺激、切口疼痛、引流管刺激、各种经皮穿刺、肢体不能自如活动和生活不能自理等。记录前24h利用视觉模拟疼痛评估法(VAS)测得的病人的最高疼痛程度，同时记录引起或增加疼痛程度的原因。调查所得数据应用t检验和χ2检验进行处理。
, 百拇医药
2 结 果
2.1 术后不同日期影响病人舒适的原因(表1)
自表1可见，术后天数与影响舒适的原因有显著关联。术后不同日期内，疼痛和不舒适对病人的影响有明显差别(χ2=204.63,P<0.005)。术后当日依次为气管插管、尿管刺激和引流管对肋间神经刺激引起的疼痛；术后第1d是手术切口疼痛，引流管刺激，尿管刺激，气管插管；第2d是肢体活动受限，各种经皮穿刺，切口痛，生活不能自理。
表1 不同术后天数疼痛及不舒适原因(例数)
术后日期
疼 痛
气管插管
尿管
, 百拇医药
输液
肢体不能自由活动
生活不能自理
切口痛
引流管
当日
16
20
50
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1
50
38
31
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8
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46
26
5
5
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, 百拇医药
50
46
合计
112
84
86
86
90
93
57
2.2 不同性别病人术后疼痛程度
应用VAS，评价病人每24h内的最强疼痛程度，见表2。表2 不同性别术后疼痛程度比较(X±s)
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术后天数
男(n=28)
女(n=22)
当日
4.83±1.024
3.67±1.1381)
1
7.77±1.022
6.68±1.353
2
6.69±1.205
5.34±1.1592)
, 百拇医药
1)P<0.05； 2)P <0.01
表2说明术后当日男性病人的最高疼痛程度明显高于女性(P<0.01),术后第1d两者无明显差异，术后第2d两者存在显著差异(P<0.05)，男性高于女性。
2.3 文化素质对疼痛和不舒适原因的影响
文化素质指接受文化教育的程度、社会生活环境等，它对本组病人术后疼痛和不舒适原因的影响主要体现在生活自理能力方面。女性知识分子较其他人敏感。术后当日有3名病人提出因生活不能自理而造成术后不舒适，3名均为女性。术后第2d，提出这一原因的病人达到46名，有4名病人认为这一原因并不足以造成术后的不舒适，这些病人均为农村居民。
3 讨 论
随着现代护理学观念的更新，整体护理的概念已经渗透到各个专业科室。如何在病情允许的条件下，给病人以最大程度的舒适，是以人为中心的护理观在临床护理工作中的具体体现，也是评价护理工作质量的重要内容。护理学认为，舒适是没有病痛折磨，心情愉悦，精神放松的良好体验，任何破坏这种状态的原因都可以造成不舒适，而不舒适的最高程度就是疼痛。[1]虽然疼痛和不舒适是舒适改变过程中的两个不同阶段，但是解决的方法却有很大区别。曾有学者建议使用大剂量的镇静剂止痛来达到病人的舒适，但同时带来的过度镇静又给拔除气管插管带来了困难。[2]心脏外科手术后监护设备和管道多，有许多因素造成术后不舒适，这些因素是不需要使用止痛的方法来解决的。充分了解疼痛和不舒适的各种原因在术后不同天数内对病人的影响程度，有的放矢地进行术后护理，可以减少镇静剂的使用时间和用量，促进术后恢复。
, 百拇医药
3.1 不同术后日期内疼痛及不舒适原因分析
本调查结果显示，术后不同日期内影响病人舒适的原因并不完全相同。术后当日病人疼痛和不舒适的原因主要是与手术有关的因素。一是经口气管插管，由于瓣膜置换术的病人术前病情较重，术后呼吸机辅助呼吸的时间较长，通常要24～48h才能拔除气管插管。在此期间病人不能经口进食，不能说话，气管插管对咽部的刺激是病人反映最难忍受的痛苦。二是尿管刺激，病人尿意感较强，甚至有的病人感觉尿道灼痛。三是心包和纵隔引流管刺激肋间神经的疼痛，这种疼痛较手术切口疼痛发生的早，是术后当日疼痛的三大原因。
手术切口疼痛在术后12h左右达到最大程度，居术后第1d疼痛和不舒适原因的首位。术后第1d，除切口和引流管引起的疼痛外，尿管刺激仍然是不舒适的重要原因，并且随着放置时间的延长，仅次于切口和引流管疼痛列为第二位。术后第1d，气管插管仍是不舒适的原因之一，但各种经皮护理操作已经成为引起疼痛的重要因素。
, http://www.100md.com
术后第2d起，非手术因素逐渐成为重要原因。肢体不能活动、生活不能自理上升为前两位因素。可见随着手术应激的消退和各种监护管道、监护设备的减少，病人对正常生理活动的要求逐渐增加。
3.2 护理对策
由于本组病人不同术后日期内引起不舒适和疼痛的原因不同，为我们采取有针对性的护理措施提供了依据。
3.2.1 加强术前健康教育，减轻插管引起的不适
术后早期，手术因素很难完全消除，气管插管不能很快拔除。为减轻气管插管的不适，我们设计了一套《呼吸机辅助期间基本需要》手语表达法，在术前教会病人正确使用，可以在很大程度上减轻不能用口语表达需要造成的不适。我们还在术前教会病人使用VAS表达疼痛程度。在肠鸣音恢复后，及早给病人进行管饲，以减轻不能进食产生的饥饿感。
, 百拇医药 3.2.2 使用病人自控止痛泵(PCA)缓解术后疼痛程度
虽然影响术后舒适程度的因素很多，疼痛仍然是最主要的原因。采取有效的方法减轻疼痛程度，是术后护理的关键。调查结果可见，病人在术后12h开始感觉到疼痛，我们在术后10h开始使用吗啡和芬太尼PCA，有效地缓解了术后疼痛程度，并同时保持较好的清醒状态。
病人认为术后加重疼痛程度的因素有气管内吸痰引起的剧烈咳嗽、深呼吸、体位变换和护士进行叩背咳痰操作等。为此，护士必须有计划地进行护理操作，避免反复多次的不良刺激。在进行呼吸道护理前，按压PCA给药键1次，然后进行操作，可以减轻疼痛程度。采取一些护理手段，对缓解术后疼痛有一定帮助。将一条结实的布带系在病人床尾的栏杆上，让病人坐起时用手拉紧带子，以减轻体位变换时胸、腹部用力造成的疼痛。此外，还可准备一个软枕，在护士进行叩背咳痰和病人进行深呼吸时，让病人抱在胸前，以减轻对手术切口和引流管的振动。
3.2 护理对策
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由于本组病人不同术后日期内引起不舒适和疼痛的原因不同，为我们采取有针对性的护理措施提供了依据。
3.2.1 加强术前健康教育，减轻插管引起的不适
术后早期，手术因素很难完全消除，气管插管不能很快拔除。为减轻气管插管的不适，我们设计了一套《呼吸机辅助期间基本需要》手语表达法，在术前教会病人正确使用，可以在很大程度上减轻不能用口语表达需要造成的不适。我们还在术前教会病人使用VAS表达疼痛程度。在肠鸣音恢复后，及早给病人进行管饲，以减轻不能进食产生的饥饿感。
3.2.2 使用病人自控止痛泵(PCA)缓解术后疼痛程度
虽然影响术后舒适程度的因素很多，疼痛仍然是最主要的原因。采取有效的方法减轻疼痛程度，是术后护理的关键。调查结果可见，病人在术后12h开始感觉到疼痛，我们在术后10h开始使用吗啡和芬太尼PCA，有效地缓解了术后疼痛程度，并同时保持较好的清醒状态。
, 百拇医药
作者单位：毕娜(110015 沈阳市 中国人民解放军沈阳部队总医院)
黄津芳(110015 沈阳市 中国人民解放军沈阳部队总医院)
齐丽芳(110015 沈阳市 中国人民解放军沈阳部队总医院)
王虹(110015 沈阳市 中国人民解放军沈阳部队总医院)
姚梅芳(上海长海医院)
参考文献：
[1]甘兰君.护理学基础.北京：人民卫生出版社.1986.101-105.
[2]黎介寿，吴孟超.手术学全集心脏外科卷.北京：人民军医出版社.1996.1089.
[3]李学增.外科护理学.北京：人民卫生出版社.1987.213-215., http://www.100md.com