CSEP在脊柱手术监护中假阳性、假阴性原因分析
陈裕光 李佛保 万勇 何爱珊
摘 要：目的：分析在脊柱手术监护中CSEP出现假阳性和假阴性的原因。方法：本组63例，分成三组：脊柱畸形组，脊柱骨病并脊髓损害组，臂丛神经根损伤组。分别施以手术治疗，术中测定CSEP来监测脊髓功能。结果：术中诸多因素可引起CSEP变化，其中麻醉因素包括不同麻醉方法、不同麻醉药物和不同的药物浓度，而非手术操作因素包括血压变化、不同肢体神经记录、手术室周围电器干扰、刺激器无效、记录电极故障及麻醉不全致病人躁动。结论：脊柱手术中用CSEP监护有敏感性和可靠性，但需及时准确鉴别CSEP变化是否是假阳性或假阴性，这样，才能提高CSEP监护的临床意义。
关键词：脊柱融合术 诱发电位 监护
皮层体感诱发电位(简称CSEP)在脊柱手术中的监护作用已不容置疑[1～3]。我们曾报导CSEP在脊柱手术中的监护作用[4]，虽未发生CSEP判断失误，而因非手术操作因素引起CSEP的变化还是经常遇见，如不能及时正确鉴别，则可出现假阳或假阴性而致监护失败。本文总结近8年63例脊柱手术监护中与脊髓损伤无关的CSEP假阳性、假阴性原因，以提高术中监护准确性。
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1 临床资料
本组63例，男37例，女26例；年龄10～67岁。分为三组。一组：脊柱畸形组主要是脊柱侧弯及驼背共42例。体检除小儿麻痹后遗症有肌力异常外，余无神经系统异常。手术方法包括CD矫形、 H棒加L棒或螺钉钢线矫形以及Galveston手术等。术后侧弯及驼背平均矫正39.6°和31.6°。二组：脊柱骨病并脊髓损害组15例。病因及手术方法：颈椎病行前路间盘切除或后路双开门8例；脊柱骨折不全瘫作复位内固定3例；胸椎肿瘤切除术2例；胸椎管狭窄症椎板切除减压及腰椎滑脱减压内固定各1例。本组均有脊髓损害体征。三组：臂丛神经根损伤组6例。本组均有不同程度的神经损伤体征，行颈髓神经根探查、松解及神经移植吻合术。
2 CSEP检查与监护
2.1 术前检查 按本室常规测定四肢神经的CSEP，结果留作术中对照分析[5]。
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2.2 术中监测 一组选凹侧胫后神经，其它选病变水平以下，术前较易测定CSEP的神经作监测，遇危险性较大的手术操作，应双侧轮流监测。扫描时间100～200ms，每次叠加200～300次，术中连续监测。结果分析：以麻醉水平稳定后的CSEP值作标准，因P1N2波幅较大及峰潜时恒定，故为主要观察指标。如术中CSEP出现异常，应先排除非手术操作因素；如P1N2波幅下降超过50%，15～20分钟内仍未复原，则应暂停手术，寻找可能损伤脊髓原因，并做唤醒试验，如阳性则停止手术，反之继续手术。
3 结果
3.1 术前检查 一组42例，仅6例侧弯凹侧及1例骨折驼背的胫后神经CSEP波幅下降15～30%，余正常。二组15例，2例波形严重变异，13例峰潜时延长10～15%，波幅下降40～80%。三组6例，4例尺神经CSEP消失，2例尺神经及3例正中神经CSEP峰潜时延长20～30%，波幅下降30～65%。
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3.2 麻醉与CSEP的变化 (1)不同方法：气管内全麻44例，42例CSEP峰潜时分别平均延长7%，波幅下降22.1%，其中吗啡+笑气对CSEP影响最小，异(或氨)氟醚(简称异)+芬大尼次之，异+笑气影响最大；另2例术前CSEP严重异常，经异+笑气全麻后CSEP消失。硬外2例，局麻17例，其CSEP与术前基本相同。(2)不同药物：3例开始时单纯用异氟醚全麻致CSEP消失，改用异或芬大尼+笑气，其波形、波幅基本正常。(3)不同药物浓度：10例异+笑气全麻，6例异氟醚浓度增至1.5%时，4例6次CSEP波幅下降30～50%，2例2次明显变异；4例5次浓度增至2～4%时，2例3次波幅下降50～70%，2例2次CSEP消失。
3.3 非手术操作因素与CSEP变化 手术操作波及脊髓引起CSEP的变化本文已报道，但与此无关的非手术操作因素亦可致CSEP改变。
3.3.1 血压变化 9例14次控制性降压至8～6.5/5.5～4Kpa时，其中9次CSEP峰潜时延长10～20%，波幅下降30～65%；5次波形明显变异难于判断。血压回升至10.5/7Kpa，CSEP自动恢复。
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3.3.2 不同肢体神经记录的差异 涉及一侧脊髓的手术器械操作或矫形，包括置CD钩、CD棒旋转、H棒撑开、椎板下穿钢线及截骨等，本组7例同侧胫后神经CSEP无变化，而对侧CSEP波波幅下降35～70%。
3.3.3 手术室周围电器干扰 本组在无电屏蔽手术室内监测，其“噪音”干扰明显，不论是全麻还是局麻，整个上午的增益(Gain)设置最大(94dB)才能满足术中监测；近中午后，手术室周围用电大为减少，“噪音”干扰就很小，增益可减至106～112dB，其CSEP波型光滑、恒定。如用电灼则50Hz电频干扰可致CSEP不能记录。
3.3.4 刺激器无效 本组5例5次无效刺激下记录，出现CSEP消失的假阳性原因是：①停机时间过长，刺激器自动断电，再记录时未重新启动1例；②刺激器电池无电未发现2例；③病人移动，致刺激电极松脱2例。故障清除后，CSEP自动恢复。
3.3.5 记录电极故障 针形记录电极不完全松脱共3例3次，致CSEP波幅下降30～50%，纠正后CSEP立即恢复。
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3.3.6 麻醉不全致病人躁动 2例2次控制性降压过低，异氟醚突然减量至0.3～0.5%后，病人苏醒时躁动；2例2次因局麻疼痛反应，其CSEP波形明显变异。纠正后病人恢复安静，CSEP亦正常。
4 讨论
4.1 脊柱手术中CSEP监护的意义 脊柱手术损伤脊髓致截瘫时有发生，侧弯矫形术的发生率为0.26～0.7%[6]。如何早期发现脊髓可逆性损害，是减少并发症的关键。传统的唤醒试验有许多不足被公认[1]。而CSEP术中监测脊髓功能的价值已有报告[1～3]。本组1例CSEP超过安全范围，及时更换CD钩位置后，即恢复正常，术后无脊髓损伤；另1例胸椎管狭窄症行椎板切除减压，手术器械波及脊髓致CSEP消失，50分钟后仅恢复30%，唤醒试验(+)，术后瘫痪加重[4]。由此证明CSEP监护的敏感及可靠性，令术者进行最大限度的矫形，对临床具有重要意义。
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4.2 术中CSEP假阳、假阴性原因的判断 要做到CSEP能及时、准确地评定脊髓功能正常与否，记录者必须能够对术中随时出现的CSEP变化，尽快地鉴别是否假阳、假阴性。(1)CSEP假阳性判断：CSEP监护中假阳性的发生率远多于假阴性。当CSEP发生变异时，除了应立即重复记录外，并同时检查有无导致假阳性发生的因素。从本组结果证明其主要原因是，吸入麻醉药物浓度增加，如异(或氨)氟醚超过1.5%，CSEP的波幅明显下降；如达到2～4%可致CSEP消失。这是随着麻醉药物浓度的增加，中枢神经兴奋性被抑制越明显相关[7]。其次是血压低于8～6.5/5.5～4Kpa，CSEP则明显变异，波幅下降；当血压回升至10.5/7Kpa时，则CSEP自动恢复。这是由于低血压致神经组织缺血、缺氧，降低了神经中枢对刺激的反应能力。与文献报告CSEP对低血压变化敏感相一致[8]。再则是刺激器无电、刺激电极或记录电极接触不良，及麻醉不全致病人躁动等因素。如发现上述原因之一，则属CSEP假阳性。对此，有人采用正中及胫后神经同时刺激和记录法，如二条神经CSEP均异常，则属假阳；如单纯胫后神经异常，则脊髓损伤[2]。(2)CSEP假阴性判断：虽然假阴性的发生率较少，但要及时发现却比假阳性难。一旦发生则CSEP监护彻底失败，后果不堪设想。要避免假阴性的发生，关键是应密切了解手术的具体操作进程，尤其是涉及脊髓的手术操作。根据本组结果，常发生的原因包括置CD钩、CD棒旋转及H棒撑开、椎板下穿钢线等，如上述危险性较大的操作中未见CSEP变化时，应作双侧胫后神经的轮流监测，一般来说均可避免假阴性的发生。
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4.3 CSEP监护的不足 CSEP监护虽有敏感、可靠、连续观察的优点，但也有不足：(1)CSEP可受非手术操作的多种因素影响。(2)要有CSEP测定仪及专职检测人员，并需熟练掌握CSEP检测技术的基础上，开展CSEP监护才能即时、准确地判断CSEP变化的原因。(3)CSEP仅提示脊髓感觉传导功能，如术中仅损伤脊髓运动神经，便可出现假阴性。(4)术前脊髓功能损害重者，术中难于测出CSEP，而无法监测。因此，手术完毕仍应常规作唤醒试验，以确保手术安全。
作者单位：陈裕光(中山医科大学第一附属医院，广东 广州 510080)
李佛保(中山医科大学第一附属医院，广东 广州 510080)
万 勇(中山医科大学第一附属医院，广东 广州 510080)
何爱珊(中山医科大学第一附属医院，广东 广州 510080)
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参考文献
[1]Engler GL,Spieholz NI,Bernhard WN,et al.Somatosensory evoked potentials during harrington instrumentation for scoliosis.J Bone Joint surg(Am),1978,60(4)：528.
[2]Mostegl A,Bauer R,Eichenaner M,et al.intraoperative somatosensory potential monitoring：A clinical analysis of 127 surgical procedures.Spine,1988,13(4)：390.
[3]Lubicky JP,Spadaro JA,yuan HA,et al.Variability of sometosensory cortical evoked potential monitoring during spinal surgery.Spine,1989,14(8)：790.
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[4]李佛保,陈裕光,柴益明,等.皮层体感诱发电位(CSEP)在脊柱手术中的监护作用.中华骨科杂志,1995,15(11)：768.
[5]李佛保,黄承达,徐锦森,等.四肢8条神经的CSEP正常值及影响因素.中国康复医学杂志,1993,8(3)：103.
[6]MacEwen GD,Wilmington,Delaware,et al.Acute neurological complication in the treatment of scoliosis：9 report of the scoliosis research society.J bone Joint Surg(Am),1975,57(3)：404.
[7]Salzman SK,Beeckman AL,Marks HG,et al.Effects of haolthane on intraoperative scalp-record somatosensory evoked potentials to posterior tibial nerve stimulation in man.EEG clin neurophysiol,1986,65(1)：36.
[8]Grundy BL,Nash CL,Brown RH,et al.Arterial pressuere manipulation alters spinal cord function during correction of scoliosis.Anesthesiology,1981,54(3)：249., http://www.100md.com
摘 要：目的：分析在脊柱手术监护中CSEP出现假阳性和假阴性的原因。方法：本组63例，分成三组：脊柱畸形组，脊柱骨病并脊髓损害组，臂丛神经根损伤组。分别施以手术治疗，术中测定CSEP来监测脊髓功能。结果：术中诸多因素可引起CSEP变化，其中麻醉因素包括不同麻醉方法、不同麻醉药物和不同的药物浓度，而非手术操作因素包括血压变化、不同肢体神经记录、手术室周围电器干扰、刺激器无效、记录电极故障及麻醉不全致病人躁动。结论：脊柱手术中用CSEP监护有敏感性和可靠性，但需及时准确鉴别CSEP变化是否是假阳性或假阴性，这样，才能提高CSEP监护的临床意义。
关键词：脊柱融合术 诱发电位 监护
皮层体感诱发电位(简称CSEP)在脊柱手术中的监护作用已不容置疑[1～3]。我们曾报导CSEP在脊柱手术中的监护作用[4]，虽未发生CSEP判断失误，而因非手术操作因素引起CSEP的变化还是经常遇见，如不能及时正确鉴别，则可出现假阳或假阴性而致监护失败。本文总结近8年63例脊柱手术监护中与脊髓损伤无关的CSEP假阳性、假阴性原因，以提高术中监护准确性。
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1 临床资料
本组63例，男37例，女26例；年龄10～67岁。分为三组。一组：脊柱畸形组主要是脊柱侧弯及驼背共42例。体检除小儿麻痹后遗症有肌力异常外，余无神经系统异常。手术方法包括CD矫形、 H棒加L棒或螺钉钢线矫形以及Galveston手术等。术后侧弯及驼背平均矫正39.6°和31.6°。二组：脊柱骨病并脊髓损害组15例。病因及手术方法：颈椎病行前路间盘切除或后路双开门8例；脊柱骨折不全瘫作复位内固定3例；胸椎肿瘤切除术2例；胸椎管狭窄症椎板切除减压及腰椎滑脱减压内固定各1例。本组均有脊髓损害体征。三组：臂丛神经根损伤组6例。本组均有不同程度的神经损伤体征，行颈髓神经根探查、松解及神经移植吻合术。
2 CSEP检查与监护
2.1 术前检查 按本室常规测定四肢神经的CSEP，结果留作术中对照分析[5]。
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2.2 术中监测 一组选凹侧胫后神经，其它选病变水平以下，术前较易测定CSEP的神经作监测，遇危险性较大的手术操作，应双侧轮流监测。扫描时间100～200ms，每次叠加200～300次，术中连续监测。结果分析：以麻醉水平稳定后的CSEP值作标准，因P1N2波幅较大及峰潜时恒定，故为主要观察指标。如术中CSEP出现异常，应先排除非手术操作因素；如P1N2波幅下降超过50%，15～20分钟内仍未复原，则应暂停手术，寻找可能损伤脊髓原因，并做唤醒试验，如阳性则停止手术，反之继续手术。
3 结果
3.1 术前检查 一组42例，仅6例侧弯凹侧及1例骨折驼背的胫后神经CSEP波幅下降15～30%，余正常。二组15例，2例波形严重变异，13例峰潜时延长10～15%，波幅下降40～80%。三组6例，4例尺神经CSEP消失，2例尺神经及3例正中神经CSEP峰潜时延长20～30%，波幅下降30～65%。
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3.2 麻醉与CSEP的变化 (1)不同方法：气管内全麻44例，42例CSEP峰潜时分别平均延长7%，波幅下降22.1%，其中吗啡+笑气对CSEP影响最小，异(或氨)氟醚(简称异)+芬大尼次之，异+笑气影响最大；另2例术前CSEP严重异常，经异+笑气全麻后CSEP消失。硬外2例，局麻17例，其CSEP与术前基本相同。(2)不同药物：3例开始时单纯用异氟醚全麻致CSEP消失，改用异或芬大尼+笑气，其波形、波幅基本正常。(3)不同药物浓度：10例异+笑气全麻，6例异氟醚浓度增至1.5%时，4例6次CSEP波幅下降30～50%，2例2次明显变异；4例5次浓度增至2～4%时，2例3次波幅下降50～70%，2例2次CSEP消失。
3.3 非手术操作因素与CSEP变化 手术操作波及脊髓引起CSEP的变化本文已报道，但与此无关的非手术操作因素亦可致CSEP改变。
3.3.1 血压变化 9例14次控制性降压至8～6.5/5.5～4Kpa时，其中9次CSEP峰潜时延长10～20%，波幅下降30～65%；5次波形明显变异难于判断。血压回升至10.5/7Kpa，CSEP自动恢复。
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3.3.2 不同肢体神经记录的差异 涉及一侧脊髓的手术器械操作或矫形，包括置CD钩、CD棒旋转、H棒撑开、椎板下穿钢线及截骨等，本组7例同侧胫后神经CSEP无变化，而对侧CSEP波波幅下降35～70%。
3.3.3 手术室周围电器干扰 本组在无电屏蔽手术室内监测，其“噪音”干扰明显，不论是全麻还是局麻，整个上午的增益(Gain)设置最大(94dB)才能满足术中监测；近中午后，手术室周围用电大为减少，“噪音”干扰就很小，增益可减至106～112dB，其CSEP波型光滑、恒定。如用电灼则50Hz电频干扰可致CSEP不能记录。
3.3.4 刺激器无效 本组5例5次无效刺激下记录，出现CSEP消失的假阳性原因是：①停机时间过长，刺激器自动断电，再记录时未重新启动1例；②刺激器电池无电未发现2例；③病人移动，致刺激电极松脱2例。故障清除后，CSEP自动恢复。
3.3.5 记录电极故障 针形记录电极不完全松脱共3例3次，致CSEP波幅下降30～50%，纠正后CSEP立即恢复。
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3.3.6 麻醉不全致病人躁动 2例2次控制性降压过低，异氟醚突然减量至0.3～0.5%后，病人苏醒时躁动；2例2次因局麻疼痛反应，其CSEP波形明显变异。纠正后病人恢复安静，CSEP亦正常。
4 讨论
4.1 脊柱手术中CSEP监护的意义 脊柱手术损伤脊髓致截瘫时有发生，侧弯矫形术的发生率为0.26～0.7%[6]。如何早期发现脊髓可逆性损害，是减少并发症的关键。传统的唤醒试验有许多不足被公认[1]。而CSEP术中监测脊髓功能的价值已有报告[1～3]。本组1例CSEP超过安全范围，及时更换CD钩位置后，即恢复正常，术后无脊髓损伤；另1例胸椎管狭窄症行椎板切除减压，手术器械波及脊髓致CSEP消失，50分钟后仅恢复30%，唤醒试验(+)，术后瘫痪加重[4]。由此证明CSEP监护的敏感及可靠性，令术者进行最大限度的矫形，对临床具有重要意义。
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4.2 术中CSEP假阳、假阴性原因的判断 要做到CSEP能及时、准确地评定脊髓功能正常与否，记录者必须能够对术中随时出现的CSEP变化，尽快地鉴别是否假阳、假阴性。(1)CSEP假阳性判断：CSEP监护中假阳性的发生率远多于假阴性。当CSEP发生变异时，除了应立即重复记录外，并同时检查有无导致假阳性发生的因素。从本组结果证明其主要原因是，吸入麻醉药物浓度增加，如异(或氨)氟醚超过1.5%，CSEP的波幅明显下降；如达到2～4%可致CSEP消失。这是随着麻醉药物浓度的增加，中枢神经兴奋性被抑制越明显相关[7]。其次是血压低于8～6.5/5.5～4Kpa，CSEP则明显变异，波幅下降；当血压回升至10.5/7Kpa时，则CSEP自动恢复。这是由于低血压致神经组织缺血、缺氧，降低了神经中枢对刺激的反应能力。与文献报告CSEP对低血压变化敏感相一致[8]。再则是刺激器无电、刺激电极或记录电极接触不良，及麻醉不全致病人躁动等因素。如发现上述原因之一，则属CSEP假阳性。对此，有人采用正中及胫后神经同时刺激和记录法，如二条神经CSEP均异常，则属假阳；如单纯胫后神经异常，则脊髓损伤[2]。(2)CSEP假阴性判断：虽然假阴性的发生率较少，但要及时发现却比假阳性难。一旦发生则CSEP监护彻底失败，后果不堪设想。要避免假阴性的发生，关键是应密切了解手术的具体操作进程，尤其是涉及脊髓的手术操作。根据本组结果，常发生的原因包括置CD钩、CD棒旋转及H棒撑开、椎板下穿钢线等，如上述危险性较大的操作中未见CSEP变化时，应作双侧胫后神经的轮流监测，一般来说均可避免假阴性的发生。
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4.3 CSEP监护的不足 CSEP监护虽有敏感、可靠、连续观察的优点，但也有不足：(1)CSEP可受非手术操作的多种因素影响。(2)要有CSEP测定仪及专职检测人员，并需熟练掌握CSEP检测技术的基础上，开展CSEP监护才能即时、准确地判断CSEP变化的原因。(3)CSEP仅提示脊髓感觉传导功能，如术中仅损伤脊髓运动神经，便可出现假阴性。(4)术前脊髓功能损害重者，术中难于测出CSEP，而无法监测。因此，手术完毕仍应常规作唤醒试验，以确保手术安全。
作者单位：陈裕光(中山医科大学第一附属医院，广东 广州 510080)
李佛保(中山医科大学第一附属医院，广东 广州 510080)
万 勇(中山医科大学第一附属医院，广东 广州 510080)
何爱珊(中山医科大学第一附属医院，广东 广州 510080)
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参考文献
[1]Engler GL,Spieholz NI,Bernhard WN,et al.Somatosensory evoked potentials during harrington instrumentation for scoliosis.J Bone Joint surg(Am),1978,60(4)：528.
[2]Mostegl A,Bauer R,Eichenaner M,et al.intraoperative somatosensory potential monitoring：A clinical analysis of 127 surgical procedures.Spine,1988,13(4)：390.
[3]Lubicky JP,Spadaro JA,yuan HA,et al.Variability of sometosensory cortical evoked potential monitoring during spinal surgery.Spine,1989,14(8)：790.
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[4]李佛保,陈裕光,柴益明,等.皮层体感诱发电位(CSEP)在脊柱手术中的监护作用.中华骨科杂志,1995,15(11)：768.
[5]李佛保,黄承达,徐锦森,等.四肢8条神经的CSEP正常值及影响因素.中国康复医学杂志,1993,8(3)：103.
[6]MacEwen GD,Wilmington,Delaware,et al.Acute neurological complication in the treatment of scoliosis：9 report of the scoliosis research society.J bone Joint Surg(Am),1975,57(3)：404.
[7]Salzman SK,Beeckman AL,Marks HG,et al.Effects of haolthane on intraoperative scalp-record somatosensory evoked potentials to posterior tibial nerve stimulation in man.EEG clin neurophysiol,1986,65(1)：36.
[8]Grundy BL,Nash CL,Brown RH,et al.Arterial pressuere manipulation alters spinal cord function during correction of scoliosis.Anesthesiology,1981,54(3)：249., http://www.100md.com