四叠体池改变对自发性小脑血肿预后估计
四叠体池改变对自发性小脑血肿预后估计
诸葛启钏 郭献忠 林德钗 陈伟建 吴近森 林岩崇 瞿宣兴
目的：探索四叠体池改变对自发性小脑血肿的预后估计。方法：观察和治疗75例经CT确诊的自发性小脑血肿病人。血肿最大经<2 cm 16例，2 cm～4 cm 35例，>4 cm 24例；四叠体池形态改变分为闭塞15例、受压31例和正常29例。枕下开颅血肿清除32例，立体定向血肿抽吸术3例，单纯脑室外引流术5例，枕下开颅血肿清除加脑室外引流术3例；保守治疗32例。结果：存活56例，死亡19例。四叠体池闭塞者15例，死亡14例，植物生存1例；四叠体池受压者31例，死亡4例，存活27例；四叠体池正常者28例，存活27例，死亡1例。结论：CT扫描四叠体池改变能准确估计小脑血肿的预后并对选择治疗方式有重要意义。
关键词：小脑血肿 预后 CT扫描
, 百拇医药
自发性小脑出血如得到及时有效的治疗预后良好，其预后不但与治疗有关，而且与血肿大小、血肿部位有密切关系[1，2]。为探索自发性小脑血肿的CT改变与预后，作者对1992年6月～1998年6月75例小脑血肿的CT表现与预后进行了分析，现报道如下：
MATERIALS AND METHODS
1、临床资料1一般资料：男49例，女26例；年龄 7岁～73岁，平均47.6岁。有高血压病史54例，入院时舒张压>100 mmHg(13.5 kPa)24例，<100 mmHg(13.5 kPa)30例；动静脉畸形8例，海绵状血管瘤出血3例，小脑后下动脉动脉瘤破裂1例，原因不明9例。常见临床症状：头痛、头晕、呕吐、共济失调、肢体瘫痪、呼吸障碍和昏迷；主要体征：平衡失调、后组颅神经障碍、瞳孔改变和四肢强直等；GCS 3～5分17例，6～7分21例，8～12分14例，13～15分23例。
, 百拇医药 2 CT表现血肿最大经<2 cm 16例，2 cm～4 cm 35例，>4 cm 24例；血肿位于小脑半球34例，小脑蚓部41例；四叠体池形态改变分为三级(Fig 1)：正常(Ⅰ级)29例、受压(Ⅱ级)31例和闭塞(Ⅲ级)15例。
3 治疗方法：首先对血肿的处理，血肿直径>4cm行后正中开颅血肿清除术，血肿直径在2 cm～4 cm，有颅内压增高或意识障碍，行后正中开颅血肿清除术或立体定向血肿抽吸术或脑室外引流术；血肿大量破入脑室系统同时行脑室外引流术；血肿直径<2 cm均保守治疗。枕下开颅血肿清除32例，CT导向立体定向血肿抽吸术3例，单纯脑室外引流术5例，枕下开颅血肿清除加脑室外引流术3例；保守治疗32例。其次对病因处理：清除血肿时切除动静脉畸形2例；行DSA检查后，切除动静脉畸形4例、海绵状血管瘤3例，夹闭动脉瘤1例，动静脉畸形行γ刀治疗2例。
RESULTS
1 本组经治疗存活56例，死亡19例，死亡率33.92%(见Tab 1)。
, 百拇医药
经统计学处理以上三组死亡率比较：血肿直径<2 cm组与2～4cm组无差异性(χ2 =3.71，P>0.05)；血肿直径< 2cm组与>4cm组有显著性差异(χ2 =11.43，P< 0.001)；血肿直径2～4 cm组与>4cm组有显著性差异(χ2 =5.95，P<0.025)。2 四叠体闭塞情况及其预后见Tab 2。
经统计学处理四叠体池闭塞组的死亡率与四叠体池正常组、四叠体池受压组均有显著差异(χ2 =39.6，P<0.001；χ2 =24.8，P<0.001)；四叠体池正常组和四叠体池受压组比较无差异性(χ2 =1.71，P>0.05)。
3 四叠体闭塞情况与GCS评分之间的关系见Tab 3
Tab 1 Hematoma size and outcome
, 百拇医药
hemato
ma(cm)
cases
treatment△
outcome
conversa
tion
drainage
evacua
tion
survival
died
, 百拇医药
<2
16
16
0
0
16
0
2～4
35
16
5
14*
28
, 百拇医药 7
>4
24
0
0
24*
12
12
△:suboccipital craniotomy + ventricular drainage were performed in 3 and CT-guided stereotactic aspiration were performed in 3 casesTab 2 The quadrigeminal cistern obliteration and outcome
, http://www.100md.com
cistern
type
cases
treatment△
outcome
conversa
tion
drainage
evacua
tion
survival
died
, 百拇医药
Ⅰ
29
27
2
0
28
1
Ⅱ
31
5
3
23
27
4
, http://www.100md.com
Ⅲ
15
0
0
15
1
14
Tab 3 The relationship between The quadrigeminal cistern obliteration and GCS
Cistern type
Cases
GCS
, http://www.100md.com 3～5
6～7
8～12
13～15
Ⅰ
29
0
1
5
23
Ⅱ
31
4
18
, http://www.100md.com
9
0
Ⅲ
15
13
2
0
0
4 四叠体闭塞情况及实例见Fig 1
Fig1(Upper):typeⅠ(left):normal quadrigeminal cistern ; type Ⅱ:Depressed quadrigeminal cistern obliteration; type Ⅲ:Quadrigeminal cistern obliteration
, 百拇医药
Fig:A1,A2:Example in a male,56 yrs,2 hours after outset,blood pressure 180 mmHg/102 mmHg,GCS 6,cerebellar hematoma 4.1 cm×4.6 cm×3.2 cm
A3,A4: Depressed circle cistern and quadrigeminal cistern.
A5:Two days after operation,circle cistern still was depressed,but quadrigemi cistern almost recovered
A7,A8:Six days after circle cistern was depressed,but quadrigemi cistern became normal
, 百拇医药
A9,A10:At twelfth day, circle cistern recovered to normal form,patients survived.
DISCUSSION
1 血肿大小与预后
血肿直径小于2 cm，无一例死亡；血肿直径在2 cm～4 cm，死亡率20.0%(7/35)；血肿直径大于4 cm，死亡率50.0%(12/24)；经统计学处理：血肿最大经>4 cm组死亡率与其它两组有显著性差异性(P<0.001，P<0.025)。一般认为血肿直径小于2 cm不需要手术；血肿直径在2 cm～4 cm，如在小脑蚓部往往需要手术；血肿直径大于4 cm，都需要手术，尤其是血肿位于蚓部引起脑积水或意识障碍者。国外学者认为血肿直径大于4 cm，是手术的绝对适应症[3]。
2 四叠体池的改变与预后
, 百拇医药
四叠体池正常者29例，GCS多数在13分～15分(23/29)，不管血肿大小，有无手术治疗，均预后良好。在治疗过程中，如果病人出现意识障碍(本组2例)，首先考虑脑积水，只要CT复查四叠体池仍正常，血肿无增大而有脑积水，行脑室引流术是十分必要的，但开颅手术并非一定需要。 四叠体池受压者31例，GCS多数在6分～7分(18/31)，这类病人可有脑干受压，但是脑干受压只要及时清除血肿都是可逆的。因此四叠体池受压，GCS<7分，尤其是伴有脑室出血或脑积水者，应积极手术为宜；对血肿破入脑室和引起脑积水者，应同时行脑室外引流术。本组枕下开颅血肿清除术20例，CT导向立体定向血肿抽吸术3例，单纯脑室外引流术3例，多数病人恢复良好(27/31)如Fig。
四叠体池闭塞者15例，GCS多数在3分～5分(13/15)，且都有不同程度脑积水和脑室或脑池出血，这类病人脑干受压严重，预后恶劣[4]。本组15例，均接受手术治疗(12例枕下开颅血肿清除术，3例枕下开颅血肿清除术同时行脑室外引流术)，仅1例植物状态存活。因此四叠体池闭塞，GCS小于5分说明脑干受压严重，其功能不可逆；即使及时行开颅血肿清除术，病人存活意识也能以恢复；四叠体池闭塞，GCS大于5分，积极抢救渴望存活，估计存活质量较差。
, 百拇医药
3 自发性小脑血肿的治疗
自发性小脑血肿最常见的病因是高血压，其次为动脉瘤、脑血管畸形、动脉硬化、血液病[5，6，7]。枕下开颅血肿清除术是治疗重型小脑血肿的最有效方法，但Uon 认为对高血压小脑血肿采用立体定向血肿抽吸术预后比开颅更好，更适应于老年人和体质虚弱者[8]。作者认为在治疗自发性小脑血肿时，对于儿童、青壮年和无高血压病的中年人必须仔细检查病因，MRI、MRA、CT-A对脑血管畸形和动脉瘤有筛选作用，疑有血管畸形或动脉瘤，行全脑DSA是十分重要和必要的。
作者单位：诸葛启钏 吴近森 林岩崇 瞿宣兴 温州医学院附属第一医院 神经外科 325000
郭献忠 陈伟建 影象科
林德钗 文成县人民医院神经外科
, 百拇医药
REFERENCES
1 王忠诚主编. 脑血管病及其外科治疗 北京.北京出版社.64-67
2 Calenbergh VF, Havenbergh VT, Goffin J, et al. Spontaneous hematomas of cerebellum over the age of 60 years Neurochirurgi 1996；42(3):162-168
3 Ishikawa T , Nakagawa Y, Kitaoka K, et al. Experience of 23 cases of cerebellar hemorrhage indication for evacuation of cerebellar hematoma Hokkaido Igaku Zasshi 1988；63(5):791-796
, 百拇医药
4 Taneda M, Hayakawa T, Mogami H. Primary cerebelar hemorrhage . Quadrigeminal cistern obliteration on CT scans as a predictor of outcome J Neurosurg 1987；67(4):545-552
5 Heiskanen o. Treatment of spontaneous intracerebral and intracerebellar hemorrhages Stroke 1993；24(Suppl):94-108
6 Langer DJ, Lasner TM, Hurst RW, et al. Hypertension, small size, and deep venous drainage are associated with risk of hemorrhagic presentation of cerebral arteriovenous malformations Neurosurgery 1998；42(3):481-489
7 Puzzilli F, Salvati M, Bristot R, et al. Spontaneous cerebellar haemorrhages in childhood Childs-Nerv-Syst 1997；13(11-12):601-604
8 Uno M, Shichijo F, Hondo H, et al. Surgical treatment of hypertensive cerebellar hemorrhage: stereotactic aspiration surgery vs suboccipital cranietctomy No-Shichi-geka 1991；19(12):1121-1128, 百拇医药
诸葛启钏 郭献忠 林德钗 陈伟建 吴近森 林岩崇 瞿宣兴
目的：探索四叠体池改变对自发性小脑血肿的预后估计。方法：观察和治疗75例经CT确诊的自发性小脑血肿病人。血肿最大经<2 cm 16例，2 cm～4 cm 35例，>4 cm 24例；四叠体池形态改变分为闭塞15例、受压31例和正常29例。枕下开颅血肿清除32例，立体定向血肿抽吸术3例，单纯脑室外引流术5例，枕下开颅血肿清除加脑室外引流术3例；保守治疗32例。结果：存活56例，死亡19例。四叠体池闭塞者15例，死亡14例，植物生存1例；四叠体池受压者31例，死亡4例，存活27例；四叠体池正常者28例，存活27例，死亡1例。结论：CT扫描四叠体池改变能准确估计小脑血肿的预后并对选择治疗方式有重要意义。
关键词：小脑血肿 预后 CT扫描
, 百拇医药
自发性小脑出血如得到及时有效的治疗预后良好，其预后不但与治疗有关，而且与血肿大小、血肿部位有密切关系[1，2]。为探索自发性小脑血肿的CT改变与预后，作者对1992年6月～1998年6月75例小脑血肿的CT表现与预后进行了分析，现报道如下：
MATERIALS AND METHODS
1、临床资料1一般资料：男49例，女26例；年龄 7岁～73岁，平均47.6岁。有高血压病史54例，入院时舒张压>100 mmHg(13.5 kPa)24例，<100 mmHg(13.5 kPa)30例；动静脉畸形8例，海绵状血管瘤出血3例，小脑后下动脉动脉瘤破裂1例，原因不明9例。常见临床症状：头痛、头晕、呕吐、共济失调、肢体瘫痪、呼吸障碍和昏迷；主要体征：平衡失调、后组颅神经障碍、瞳孔改变和四肢强直等；GCS 3～5分17例，6～7分21例，8～12分14例，13～15分23例。
, 百拇医药 2 CT表现血肿最大经<2 cm 16例，2 cm～4 cm 35例，>4 cm 24例；血肿位于小脑半球34例，小脑蚓部41例；四叠体池形态改变分为三级(Fig 1)：正常(Ⅰ级)29例、受压(Ⅱ级)31例和闭塞(Ⅲ级)15例。
3 治疗方法：首先对血肿的处理，血肿直径>4cm行后正中开颅血肿清除术，血肿直径在2 cm～4 cm，有颅内压增高或意识障碍，行后正中开颅血肿清除术或立体定向血肿抽吸术或脑室外引流术；血肿大量破入脑室系统同时行脑室外引流术；血肿直径<2 cm均保守治疗。枕下开颅血肿清除32例，CT导向立体定向血肿抽吸术3例，单纯脑室外引流术5例，枕下开颅血肿清除加脑室外引流术3例；保守治疗32例。其次对病因处理：清除血肿时切除动静脉畸形2例；行DSA检查后，切除动静脉畸形4例、海绵状血管瘤3例，夹闭动脉瘤1例，动静脉畸形行γ刀治疗2例。
RESULTS
1 本组经治疗存活56例，死亡19例，死亡率33.92%(见Tab 1)。
, 百拇医药
经统计学处理以上三组死亡率比较：血肿直径<2 cm组与2～4cm组无差异性(χ2 =3.71，P>0.05)；血肿直径< 2cm组与>4cm组有显著性差异(χ2 =11.43，P< 0.001)；血肿直径2～4 cm组与>4cm组有显著性差异(χ2 =5.95，P<0.025)。2 四叠体闭塞情况及其预后见Tab 2。
经统计学处理四叠体池闭塞组的死亡率与四叠体池正常组、四叠体池受压组均有显著差异(χ2 =39.6，P<0.001；χ2 =24.8，P<0.001)；四叠体池正常组和四叠体池受压组比较无差异性(χ2 =1.71，P>0.05)。
3 四叠体闭塞情况与GCS评分之间的关系见Tab 3
Tab 1 Hematoma size and outcome
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△:suboccipital craniotomy + ventricular drainage were performed in 3 and CT-guided stereotactic aspiration were performed in 3 casesTab 2 The quadrigeminal cistern obliteration and outcome
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Tab 3 The relationship between The quadrigeminal cistern obliteration and GCS
Cistern type
Cases
GCS
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6～7
8～12
13～15
Ⅰ
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9
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4 四叠体闭塞情况及实例见Fig 1
Fig1(Upper):typeⅠ(left):normal quadrigeminal cistern ; type Ⅱ:Depressed quadrigeminal cistern obliteration; type Ⅲ:Quadrigeminal cistern obliteration
, 百拇医药
Fig:A1,A2:Example in a male,56 yrs,2 hours after outset,blood pressure 180 mmHg/102 mmHg,GCS 6,cerebellar hematoma 4.1 cm×4.6 cm×3.2 cm
A3,A4: Depressed circle cistern and quadrigeminal cistern.
A5:Two days after operation,circle cistern still was depressed,but quadrigemi cistern almost recovered
A7,A8:Six days after circle cistern was depressed,but quadrigemi cistern became normal
, 百拇医药
A9,A10:At twelfth day, circle cistern recovered to normal form,patients survived.
DISCUSSION
1 血肿大小与预后
血肿直径小于2 cm，无一例死亡；血肿直径在2 cm～4 cm，死亡率20.0%(7/35)；血肿直径大于4 cm，死亡率50.0%(12/24)；经统计学处理：血肿最大经>4 cm组死亡率与其它两组有显著性差异性(P<0.001，P<0.025)。一般认为血肿直径小于2 cm不需要手术；血肿直径在2 cm～4 cm，如在小脑蚓部往往需要手术；血肿直径大于4 cm，都需要手术，尤其是血肿位于蚓部引起脑积水或意识障碍者。国外学者认为血肿直径大于4 cm，是手术的绝对适应症[3]。
2 四叠体池的改变与预后
, 百拇医药
四叠体池正常者29例，GCS多数在13分～15分(23/29)，不管血肿大小，有无手术治疗，均预后良好。在治疗过程中，如果病人出现意识障碍(本组2例)，首先考虑脑积水，只要CT复查四叠体池仍正常，血肿无增大而有脑积水，行脑室引流术是十分必要的，但开颅手术并非一定需要。 四叠体池受压者31例，GCS多数在6分～7分(18/31)，这类病人可有脑干受压，但是脑干受压只要及时清除血肿都是可逆的。因此四叠体池受压，GCS<7分，尤其是伴有脑室出血或脑积水者，应积极手术为宜；对血肿破入脑室和引起脑积水者，应同时行脑室外引流术。本组枕下开颅血肿清除术20例，CT导向立体定向血肿抽吸术3例，单纯脑室外引流术3例，多数病人恢复良好(27/31)如Fig。
四叠体池闭塞者15例，GCS多数在3分～5分(13/15)，且都有不同程度脑积水和脑室或脑池出血，这类病人脑干受压严重，预后恶劣[4]。本组15例，均接受手术治疗(12例枕下开颅血肿清除术，3例枕下开颅血肿清除术同时行脑室外引流术)，仅1例植物状态存活。因此四叠体池闭塞，GCS小于5分说明脑干受压严重，其功能不可逆；即使及时行开颅血肿清除术，病人存活意识也能以恢复；四叠体池闭塞，GCS大于5分，积极抢救渴望存活，估计存活质量较差。
, 百拇医药
3 自发性小脑血肿的治疗
自发性小脑血肿最常见的病因是高血压，其次为动脉瘤、脑血管畸形、动脉硬化、血液病[5，6，7]。枕下开颅血肿清除术是治疗重型小脑血肿的最有效方法，但Uon 认为对高血压小脑血肿采用立体定向血肿抽吸术预后比开颅更好，更适应于老年人和体质虚弱者[8]。作者认为在治疗自发性小脑血肿时，对于儿童、青壮年和无高血压病的中年人必须仔细检查病因，MRI、MRA、CT-A对脑血管畸形和动脉瘤有筛选作用，疑有血管畸形或动脉瘤，行全脑DSA是十分重要和必要的。
作者单位：诸葛启钏 吴近森 林岩崇 瞿宣兴 温州医学院附属第一医院 神经外科 325000
郭献忠 陈伟建 影象科
林德钗 文成县人民医院神经外科
, 百拇医药
REFERENCES
1 王忠诚主编. 脑血管病及其外科治疗 北京.北京出版社.64-67
2 Calenbergh VF, Havenbergh VT, Goffin J, et al. Spontaneous hematomas of cerebellum over the age of 60 years Neurochirurgi 1996；42(3):162-168
3 Ishikawa T , Nakagawa Y, Kitaoka K, et al. Experience of 23 cases of cerebellar hemorrhage indication for evacuation of cerebellar hematoma Hokkaido Igaku Zasshi 1988；63(5):791-796
, 百拇医药
4 Taneda M, Hayakawa T, Mogami H. Primary cerebelar hemorrhage . Quadrigeminal cistern obliteration on CT scans as a predictor of outcome J Neurosurg 1987；67(4):545-552
5 Heiskanen o. Treatment of spontaneous intracerebral and intracerebellar hemorrhages Stroke 1993；24(Suppl):94-108
6 Langer DJ, Lasner TM, Hurst RW, et al. Hypertension, small size, and deep venous drainage are associated with risk of hemorrhagic presentation of cerebral arteriovenous malformations Neurosurgery 1998；42(3):481-489
7 Puzzilli F, Salvati M, Bristot R, et al. Spontaneous cerebellar haemorrhages in childhood Childs-Nerv-Syst 1997；13(11-12):601-604
8 Uno M, Shichijo F, Hondo H, et al. Surgical treatment of hypertensive cerebellar hemorrhage: stereotactic aspiration surgery vs suboccipital cranietctomy No-Shichi-geka 1991；19(12):1121-1128, 百拇医药