吻合血管大收肌腱复合组织瓣移植修复跟腱缺损的应用解剖
高建明 徐达传 陈振光 许本柯 钟世镇
摘 要 目的：为吻合血管的大收肌腱复合组织瓣移植修复跟腱缺损新术式提供解剖学依据。方法：在40侧经动脉灌注红色乳胶成人尸体下肢标本上，对膝降动脉的起始、走行、分支和分布，以及大收肌腱的形态、血供等解剖观察。结果：膝降动脉95%起于股动脉，起始处距收肌结节7.8±0.8 cm，膝降动脉90%发出隐支、股内侧肌支和关节支，膝降动脉和关节支起始外径分别为：1.9±0.4 mm和1.4±0.4 mm，关节支伴大收肌腱下行，分支供养大收肌腱及股骨内侧髁。结论：以膝降血管为蒂可形成大收肌腱骨皮复合组织瓣，吻合血管移植可修复不同类型的跟腱缺损，术式简便易行，供区损伤小。
关键词：跟腱 膝降动脉 大收肌腱 复合组织瓣
, 百拇医药
跟腱伴皮肤缺损修复是临床工作中的一个棘手的问题，有时合并跟骨缺损，处理就更为困难。关于跟腱复合组织的缺损修复，国内外已有报道[1～5]，但还缺乏理想的术式，修复效果不甚理想。1985年Masquelet[6]报道了带血管的大收肌腱转位修复膝关节后交叉韧带、胫侧副韧带和吻合血管的大收肌腱-骨瓣游离移植修复股骨头缺血性坏死。而应用带血供的大收肌腱移植修复跟腱缺损尚未见报道，国内尚缺少有关详细的解剖学资料。作者在40侧经动脉灌注红色乳胶的成人尸体下肢标本上，解剖观测膝降动脉的起源、走行、分支和吻合情况，以及大收肌腱的形态和血供情况，并在2侧新鲜标本上模拟手术设计。通过进一步解剖学观察，设计了膝降动脉为蒂的大收肌腱复合组织瓣修复跟腱及皮肤缺损术式，已在临床应用，临床应用总结另文报道。现将应用解剖报道如下：
1 结果
1.1 膝降动脉分支类型及其分布
, 百拇医药 膝降动脉95%(38侧)起始于股动脉，5%(2侧)起于动脉，起始处距收肌结节7.8±0.8(X±s，下同)cm，起始外径1.9±0.4 mm，主干长0.8±0.3 cm。膝降动脉90%发出3种分支：即股内侧肌支，关节支和隐支。膝降动脉起始及其分支类型有4种(见图1)。Ⅰ型：股内侧肌支、关节支、隐支均由膝降动脉发出，占60%；Ⅱ型：股内侧肌支起自关节支，而关节支、隐支共干由膝降动脉发出，占30%；Ⅲ型：股内侧肌支、关节支共干起于膝降动脉，隐支起自股动脉，占7.5%；Ⅳ型：隐支单独起自动脉，股内侧肌支、关节支共干起于膝降动脉，占2.5%。膝降动脉有2支伴行静脉，外径略粗于动脉。
图1 膝降动脉及其分支类型
1.1.1 关节支 膝降动脉关节支发出部位距收肌结节7.0±0.6 cm，起始外径1.4±0.4 mm。关节支于股内侧肌后内侧和大收肌腱之间下行，沿途发出1～3支细小股内侧肌支(其中1支较粗者占30%)和3～5支细小系膜支供养大收肌腱(见图2)，于收肌结节上方分出纵、横2支，横支为骨膜支，纵支为关节支延续，分布收肌结节和股骨内侧髁，末端加入膝关节网，与膝上内侧动脉、膝下内侧动脉及隐动脉形成吻合。关节支有2支伴行静脉，外径与动脉外径相近或略粗。
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图2 膝降动脉大收肌腱骨皮瓣血供示意图
1.1.2隐支 隐支与关节支共干起自膝降动脉占90%，直接起于股动脉占7.5%，起于动脉占2.5%，起始外径1.3±0.2 mm。于收肌腱裂孔前方向下，至膝关节内侧，均走在缝匠肌深面，平膝关节处绕缝匠肌后下缘浅出，分布于小腿内侧上段皮肤，于胫骨平台下方与胫后动脉分支吻合。伴行静脉2支，外径与动脉相近。
1.1.3 股内侧肌支 股内侧肌支发自膝降动脉和关节支，通常为3～5支，最粗大肌支70%发自膝降动脉，30%发自关节支，起始外径1.3±0.6 mm。干短，发出后即入肌内。伴行静脉2支，外径近似动脉外径。
1.1.4 骨膜支 骨膜支由关节支发出， 有1～2支， 起始外径0.7±0.2 mm， 分布股骨内侧髁及收肌结节与股动脉发出的骨膜支和膝上内侧动脉的终末支吻合。
1.2 大收肌腱的形态
, 百拇医药
大收肌呈三角形，起自坐骨结节，坐骨下支和耻骨下支，止端分前后两层；前层肌止于股骨粗线内侧唇全长，后层肌向下移行于大收肌腱，止于股骨内侧髁收肌结节。大收肌腱有两种形态：①腱膜形，肌腱扁阔，占75%(30侧)；②锥状，呈前宽后窄，前面为腱，后面近端有少量肌纤维，外形近似于跟腱，占25%(10侧)，大收肌腱的形态见附表。
附表 大收肌腱形态测量数据
项 目
X±s(min～max) mm
长 度
59.8±24.4(10.0～120.0)
宽 度
17.0±5.5(10.0～30.0)
, 百拇医药
厚 度
近端 腱膜形
1.5±0.3(1.0～2.1)
锥 状
7.6±1.1(6.1～10.0)
中段 腱膜形
1.1±0.2(1.0～2.0)
锥 状
5.4±1.3(4.0～8.0)
远端 腱膜形
1.3±0.6(1.2～3.2)
, http://www.100md.com 锥 状
4.2±1.0(3.0～5.5)
2 讨论 2.1 膝降血管组织瓣的设计
膝降动脉发出的关节支分布于大收肌腱、股骨内侧髁，隐支发支供应缝匠肌下1/3段和小腿内侧中上部皮肤。可根据膝降动脉的分支分布类型和受区组织缺损修复需要，设计相应的组织瓣，主要有以下几种：
2.1.1 大收肌腱-骨瓣 以膝降血管-关节支大收肌腱-骨瓣吻合血管游离移植，适用于单纯跟腱伴小面积跟骨缺损的修复。切取时结扎膝降动脉和关节支的其他分支，如股内侧肌支和隐动脉。
2.1.2 大收肌腱-骨皮瓣 以膝降血管带隐血管切取小腿内侧上部皮瓣，带关节支携带大收肌腱骨瓣，可形成膝降血管大收肌腱-骨皮瓣。根据受区的功能需要，缝接隐神经，可建立皮瓣的感觉功能，可修复跟骨跟腱伴跟区皮肤缺损。
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2.1.3 大收肌腱-骨肌皮瓣 在大收肌腱-骨皮瓣设计的基础上，根据受区的修复需要，可设计带股内侧肌支携带部分股内侧肌或以隐动脉携带缝匠肌下段的肌皮瓣，形成膝降血管大收肌腱-骨肌皮瓣。既可填充受区，改善血供，又可在大收肌腱较薄弱的个体，增加大收肌腱的强度，对跟腱跟骨的感染性缺损修复有重要意义。
2.2 应用解剖学要点
截取大收肌腱复合组织瓣的应用解剖学要点是：①在缝匠肌前缘入路切开皮肤时，要注意保护大隐静脉及隐神经；②股内侧肌与大收肌腱有时粘连甚紧，宜切开股内侧肌肌膜，在肌膜侧作钝性分离，以保护膝降动脉关节支；③截取大收肌腱瓣时要保持关节支与肌腱相连，防止分离，影响肌腱的血供；④切取大收肌腱-骨瓣时，前方应注意勿伤及髌上囊，下方应注意勿伤及膝关节囊；⑤约有1/5左右的关节支和隐动脉为非共干型，而为直接型，大收肌腱骨瓣和(肌)皮瓣可分别以关节支和隐动脉血管为蒂。
2.3 供区的优缺点
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优点：①供区可根据受区需要设计切取大收肌腱骨瓣、大收肌腱骨皮瓣和大收肌腱骨肌皮瓣；②大收肌腱复合组织瓣的血管分离、手术操作便利；③血管蒂长、径粗、受区的适用性较大；④带血供大收肌腱移植修复跟腱缺损具有愈合快、粘连小等优点；⑤供区的皮瓣薄，有可供吻接的感觉神经，适合足后跟区皮肤缺损的修复；⑥供区损伤小。
缺点：①关节支和隐动脉单独起始者占1/5左右，这种血管起始类型吻合血管大收肌腱复合组织瓣移植需吻合2组血管，增加了手术难度和时间；②供区邻近膝关节，处理不当会导致损伤。
高建明，硕士研究生
作者单位：高建明(313000 浙江省湖州市解放军第98医院南京军区手外科中心)
徐达传(510515 广州市 第一军医大学解剖学教研室)
钟世镇(510515 广州市 第一军医大学解剖学教研室)
, http://www.100md.com
陈振光(湖北医科大学附属第二医院显微骨科)
许本柯(湖北省沙市卫生职工医学院解剖学教研室)
参考文献
1，Taylor GI,Townsend P.Composite free flap and tendon transfer:Anatomic study and a clinical technique.Br J Plast Surg,1979,32:170
2，Wei FC,Chen HC,Chuang CL.Reconstruction of Achilles tendon and calcaneous defects with skin-aponeurosis-bone composite free tissue from groin.Plast Reconstr Surg,1988,81:579
, 百拇医药
3，Haddad JL,Chavez AV,Carrea J.Microsurgical reconstruction of the Achilles tendon with a fascia lata flap.J Reconstr Microsurg,1997,13(5):309
4，蔡锦芳，孙宝国，王源瑞，等.腹直肌前鞘皮瓣移植一期修复跟腱及皮肤软组织缺损.中华整形烧伤外科杂志，1991，7(3)：180
5，钟桂午，郑和平，张发惠，等.带血管腓骨长肌腱移位修复跟腱缺损的临床应用.中国临床解剖学杂志，1997，15(3)：221
6，Masquelet AC,Nodin JY,Cuinot A,et al.Vascularized transfer of the adductor magnus tendon and its osseous insertion:A preli minary report.J Reconstr Microsurg,1985,1(3):169, http://www.100md.com
摘 要 目的：为吻合血管的大收肌腱复合组织瓣移植修复跟腱缺损新术式提供解剖学依据。方法：在40侧经动脉灌注红色乳胶成人尸体下肢标本上，对膝降动脉的起始、走行、分支和分布，以及大收肌腱的形态、血供等解剖观察。结果：膝降动脉95%起于股动脉，起始处距收肌结节7.8±0.8 cm，膝降动脉90%发出隐支、股内侧肌支和关节支，膝降动脉和关节支起始外径分别为：1.9±0.4 mm和1.4±0.4 mm，关节支伴大收肌腱下行，分支供养大收肌腱及股骨内侧髁。结论：以膝降血管为蒂可形成大收肌腱骨皮复合组织瓣，吻合血管移植可修复不同类型的跟腱缺损，术式简便易行，供区损伤小。
关键词：跟腱 膝降动脉 大收肌腱 复合组织瓣
, 百拇医药
跟腱伴皮肤缺损修复是临床工作中的一个棘手的问题，有时合并跟骨缺损，处理就更为困难。关于跟腱复合组织的缺损修复，国内外已有报道[1～5]，但还缺乏理想的术式，修复效果不甚理想。1985年Masquelet[6]报道了带血管的大收肌腱转位修复膝关节后交叉韧带、胫侧副韧带和吻合血管的大收肌腱-骨瓣游离移植修复股骨头缺血性坏死。而应用带血供的大收肌腱移植修复跟腱缺损尚未见报道，国内尚缺少有关详细的解剖学资料。作者在40侧经动脉灌注红色乳胶的成人尸体下肢标本上，解剖观测膝降动脉的起源、走行、分支和吻合情况，以及大收肌腱的形态和血供情况，并在2侧新鲜标本上模拟手术设计。通过进一步解剖学观察，设计了膝降动脉为蒂的大收肌腱复合组织瓣修复跟腱及皮肤缺损术式，已在临床应用，临床应用总结另文报道。现将应用解剖报道如下：
1 结果
1.1 膝降动脉分支类型及其分布
, 百拇医药 膝降动脉95%(38侧)起始于股动脉，5%(2侧)起于动脉，起始处距收肌结节7.8±0.8(X±s，下同)cm，起始外径1.9±0.4 mm，主干长0.8±0.3 cm。膝降动脉90%发出3种分支：即股内侧肌支，关节支和隐支。膝降动脉起始及其分支类型有4种(见图1)。Ⅰ型：股内侧肌支、关节支、隐支均由膝降动脉发出，占60%；Ⅱ型：股内侧肌支起自关节支，而关节支、隐支共干由膝降动脉发出，占30%；Ⅲ型：股内侧肌支、关节支共干起于膝降动脉，隐支起自股动脉，占7.5%；Ⅳ型：隐支单独起自动脉，股内侧肌支、关节支共干起于膝降动脉，占2.5%。膝降动脉有2支伴行静脉，外径略粗于动脉。
图1 膝降动脉及其分支类型
1.1.1 关节支 膝降动脉关节支发出部位距收肌结节7.0±0.6 cm，起始外径1.4±0.4 mm。关节支于股内侧肌后内侧和大收肌腱之间下行，沿途发出1～3支细小股内侧肌支(其中1支较粗者占30%)和3～5支细小系膜支供养大收肌腱(见图2)，于收肌结节上方分出纵、横2支，横支为骨膜支，纵支为关节支延续，分布收肌结节和股骨内侧髁，末端加入膝关节网，与膝上内侧动脉、膝下内侧动脉及隐动脉形成吻合。关节支有2支伴行静脉，外径与动脉外径相近或略粗。
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图2 膝降动脉大收肌腱骨皮瓣血供示意图
1.1.2隐支 隐支与关节支共干起自膝降动脉占90%，直接起于股动脉占7.5%，起于动脉占2.5%，起始外径1.3±0.2 mm。于收肌腱裂孔前方向下，至膝关节内侧，均走在缝匠肌深面，平膝关节处绕缝匠肌后下缘浅出，分布于小腿内侧上段皮肤，于胫骨平台下方与胫后动脉分支吻合。伴行静脉2支，外径与动脉相近。
1.1.3 股内侧肌支 股内侧肌支发自膝降动脉和关节支，通常为3～5支，最粗大肌支70%发自膝降动脉，30%发自关节支，起始外径1.3±0.6 mm。干短，发出后即入肌内。伴行静脉2支，外径近似动脉外径。
1.1.4 骨膜支 骨膜支由关节支发出， 有1～2支， 起始外径0.7±0.2 mm， 分布股骨内侧髁及收肌结节与股动脉发出的骨膜支和膝上内侧动脉的终末支吻合。
1.2 大收肌腱的形态
, 百拇医药
大收肌呈三角形，起自坐骨结节，坐骨下支和耻骨下支，止端分前后两层；前层肌止于股骨粗线内侧唇全长，后层肌向下移行于大收肌腱，止于股骨内侧髁收肌结节。大收肌腱有两种形态：①腱膜形，肌腱扁阔，占75%(30侧)；②锥状，呈前宽后窄，前面为腱，后面近端有少量肌纤维，外形近似于跟腱，占25%(10侧)，大收肌腱的形态见附表。
附表 大收肌腱形态测量数据
项 目
X±s(min～max) mm
长 度
59.8±24.4(10.0～120.0)
宽 度
17.0±5.5(10.0～30.0)
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厚 度
近端 腱膜形
1.5±0.3(1.0～2.1)
锥 状
7.6±1.1(6.1～10.0)
中段 腱膜形
1.1±0.2(1.0～2.0)
锥 状
5.4±1.3(4.0～8.0)
远端 腱膜形
1.3±0.6(1.2～3.2)
, http://www.100md.com 锥 状
4.2±1.0(3.0～5.5)
2 讨论 2.1 膝降血管组织瓣的设计
膝降动脉发出的关节支分布于大收肌腱、股骨内侧髁，隐支发支供应缝匠肌下1/3段和小腿内侧中上部皮肤。可根据膝降动脉的分支分布类型和受区组织缺损修复需要，设计相应的组织瓣，主要有以下几种：
2.1.1 大收肌腱-骨瓣 以膝降血管-关节支大收肌腱-骨瓣吻合血管游离移植，适用于单纯跟腱伴小面积跟骨缺损的修复。切取时结扎膝降动脉和关节支的其他分支，如股内侧肌支和隐动脉。
2.1.2 大收肌腱-骨皮瓣 以膝降血管带隐血管切取小腿内侧上部皮瓣，带关节支携带大收肌腱骨瓣，可形成膝降血管大收肌腱-骨皮瓣。根据受区的功能需要，缝接隐神经，可建立皮瓣的感觉功能，可修复跟骨跟腱伴跟区皮肤缺损。
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2.1.3 大收肌腱-骨肌皮瓣 在大收肌腱-骨皮瓣设计的基础上，根据受区的修复需要，可设计带股内侧肌支携带部分股内侧肌或以隐动脉携带缝匠肌下段的肌皮瓣，形成膝降血管大收肌腱-骨肌皮瓣。既可填充受区，改善血供，又可在大收肌腱较薄弱的个体，增加大收肌腱的强度，对跟腱跟骨的感染性缺损修复有重要意义。
2.2 应用解剖学要点
截取大收肌腱复合组织瓣的应用解剖学要点是：①在缝匠肌前缘入路切开皮肤时，要注意保护大隐静脉及隐神经；②股内侧肌与大收肌腱有时粘连甚紧，宜切开股内侧肌肌膜，在肌膜侧作钝性分离，以保护膝降动脉关节支；③截取大收肌腱瓣时要保持关节支与肌腱相连，防止分离，影响肌腱的血供；④切取大收肌腱-骨瓣时，前方应注意勿伤及髌上囊，下方应注意勿伤及膝关节囊；⑤约有1/5左右的关节支和隐动脉为非共干型，而为直接型，大收肌腱骨瓣和(肌)皮瓣可分别以关节支和隐动脉血管为蒂。
2.3 供区的优缺点
, http://www.100md.com
优点：①供区可根据受区需要设计切取大收肌腱骨瓣、大收肌腱骨皮瓣和大收肌腱骨肌皮瓣；②大收肌腱复合组织瓣的血管分离、手术操作便利；③血管蒂长、径粗、受区的适用性较大；④带血供大收肌腱移植修复跟腱缺损具有愈合快、粘连小等优点；⑤供区的皮瓣薄，有可供吻接的感觉神经，适合足后跟区皮肤缺损的修复；⑥供区损伤小。
缺点：①关节支和隐动脉单独起始者占1/5左右，这种血管起始类型吻合血管大收肌腱复合组织瓣移植需吻合2组血管，增加了手术难度和时间；②供区邻近膝关节，处理不当会导致损伤。
高建明，硕士研究生
作者单位：高建明(313000 浙江省湖州市解放军第98医院南京军区手外科中心)
徐达传(510515 广州市 第一军医大学解剖学教研室)
钟世镇(510515 广州市 第一军医大学解剖学教研室)
, http://www.100md.com
陈振光(湖北医科大学附属第二医院显微骨科)
许本柯(湖北省沙市卫生职工医学院解剖学教研室)
参考文献
1，Taylor GI,Townsend P.Composite free flap and tendon transfer:Anatomic study and a clinical technique.Br J Plast Surg,1979,32:170
2，Wei FC,Chen HC,Chuang CL.Reconstruction of Achilles tendon and calcaneous defects with skin-aponeurosis-bone composite free tissue from groin.Plast Reconstr Surg,1988,81:579
, 百拇医药
3，Haddad JL,Chavez AV,Carrea J.Microsurgical reconstruction of the Achilles tendon with a fascia lata flap.J Reconstr Microsurg,1997,13(5):309
4，蔡锦芳，孙宝国，王源瑞，等.腹直肌前鞘皮瓣移植一期修复跟腱及皮肤软组织缺损.中华整形烧伤外科杂志，1991，7(3)：180
5，钟桂午，郑和平，张发惠，等.带血管腓骨长肌腱移位修复跟腱缺损的临床应用.中国临床解剖学杂志，1997，15(3)：221
6，Masquelet AC,Nodin JY,Cuinot A,et al.Vascularized transfer of the adductor magnus tendon and its osseous insertion:A preli minary report.J Reconstr Microsurg,1985,1(3):169, http://www.100md.com