机械通气在冠状动脉搭桥术后治疗中的应用
许继元 郎夕兰 李茂琴 史载祥
关键词：冠状动脉(冠脉)搭桥术 术后治疗 机械通气 冠状动脉(冠脉)搭桥术后治疗中保持机体氧供需平衡尤为重要，为了保证满意的氧释放量和氧耗量，我们对34例冠脉搭桥术后患者在综合治疗同时选用合理的机械通气，患者均顺利脱机拔管，报告如下。
1 病例与方法
1.1 病例：我科1996年8月～1998年11月共收治冠脉搭桥术后患者34例，男25例，女9例；年龄36～71岁，平均(56.2±9.1)岁。术前1支冠脉病变者6例，2支冠脉病变者10例，3支冠脉病变者18例；不稳定型心绞痛25例，劳累型心绞痛9例；有不同部位心肌梗死(心梗)史18例(其中5例术前频发心绞痛，1例心功能Ⅳ级)；术前肺功能正常24例，轻度限制性通气功能障碍3例，阻塞性通气功能障碍5例，混合型通气功能障碍2例；34例患者均采用中低温体外循环，体外循环时间(110.0±26.3)分钟，主动脉阻断时间(70.7±25.7)分钟；26例选用大隐静脉，8例选用左乳内动脉加大隐静脉行冠脉搭桥术。
, 百拇医药
1.2 方法：术后患者保留气管导管，送入ICU后继续给予同步间歇指令通气(SIMV)，并控制心率、血压，用异丙酚0.5 mg.kg-1.h-1微泵注入以充分镇静减少心肌氧耗，SwanGanz导管定时监测血流动力学指标以指导治疗。
使用美国纽邦200定容型呼吸机，参数设置潮气量(VT)8～10 ml/kg，呼吸频率(Vf)14～16次/min，吸入氧浓度(FiO2)0.4～0.6，吸呼比(I∶E)<1∶1.5，继续通气14小时后视病情停用异丙酚，同时渐降SIMV的Vf至6次/min约需2～4小时，若循环指标稳定，血气分析与停用异丙酚前对比无明显差别，未出现低氧血症及二氧化，继用呼吸机辅助呼吸，不能急于脱机。
1.3 统计学方法：数据以均数±标准差(X±s)表示，采用t检验。
, 百拇医药
2 结 果
患者机械通气前、中、后血气分析及血流动力学参数变化见表1。手术结束时、机械通气10小时及脱机拔管后比较，除脱机拔管后CI比手术结束时明显增加(P<0.05)外，其余各参数差异均不明显。患者机械通气最短16小时，最长24小时，平均(18.0±2.3)小时，均一次脱机成功，顺利拔管进入恢复期。
表1 34例机械通气患者血气分析及血流动力学参数比较(X±s)
通气时间
pH
PaCO2(kPa)
PaO2(kPa)
PaO2/FiO2(kPa)
, 百拇医药
HR(次/min)
ABP(kPa)
PAP(kPa)
CI(L.min-
1.m-2)
手术结束时
7.38±0.03
5.21±0.32
18.21±1.05
28.21±2.34
, 百拇医药
65.0±4.5
13.35±0.89
3.17±0.73
3.00±0.76
机械通气10小时
7.41±0.04
5.11±0.29
12.30±1.25
30.31±2.45
70.5±3.5
14.21±0.76
3.45±0.15
, 百拇医药
3.64±0.62
脱机拔管后
7.40±0.02
4.98±0.35
11.52±2.21
33.25±2.60
75.2±4.3
14.32±0.63
3.51±0.08
3.81±0.53*
注：与手术结束时比较：*P<0.05；PaCO2：动脉血二氧化碳分压；PaO2：动脉血氧分压；CI：心脏指数；ABP：动脉压，PAP：肺动脉压，均为收缩压;1 kPa=7.5 mmHg 3 讨 论
, 百拇医药
3.1 冠脉搭桥术后保护氧供需平衡是监测治疗必须遵循的原则〔1〕。为保证满意的氧供和减少氧耗，维持PAP 3.33～4.00 kPa，使血红蛋白>100 g/L， 血细胞比容>0.30，纠正失血，充分镇静止痛，控制心率、血压，减少心肌氧耗。同时根据患者心肺功能和缺氧程度，合理调整呼吸参数，潮气量过大易导致胸腔正压，减少回心血量，另使肺泡无效腔增大降低通气效果。吸气时间长，吸气流速减慢，气体分布均匀，但平均气道压力增高明显减少回心血量对冠脉搭桥患者影响大〔2〕。我们采用VT 8～10 ml/kg，Vf16次/min，1∶E<1∶1.5，通过血气分析及血流动力学监测，34例患者均出现过度通气、二氧化碳潴留及低氧血症，保证了足够的氧供，减轻了正压通气对循环的影响，对冠脉搭桥术后患者顺利恢复和降低术后并发症起了重要作用。
3.2 术后机械通气时间。体外循环下因肺循环阻力下降，肺泡表面活性物质减少，肺顺应性降低，产生弥漫性肺泡不张，微血栓形成，使通气血流比例严重失调〔3〕，加之患者术后切口疼痛使呼吸受限，特别是取乳内动脉患者术后疼痛显著增重，肺功能影响更大〔4〕。为了保证氧供，减少呼吸肌做功，减轻心脏负担，为调节内环境赢得时间，我们认为机械通气时间不宜过短。因为冠脉搭桥术中麻醉性镇静剂用量较大，芬太尼总用量为50～98 μg/kg，术后呼吸抑制较长，长效肌松剂潘库溴铵的肌松效应术后不会很快消失，拔管后患者不能有效咳嗽，易产生低氧血症及肺不张等肺部并发症。机械通气也不宜过长，患者清醒后大多不能耐受气管插管，烦躁不安与呼吸机对抗，使心率、血压增高，增加心肌耗氧，易产生低氧血症，使机体氧供需难以保持平衡。本组患者在异丙酚充分镇静下机械通气16～24小时，平均(18.0±2.3)小时均顺利拔管，无一例再插管。
, 百拇医药
3.3 拔管后呼吸道处理同样重要。在术 前对患者进行术后咳嗽的宣教，使其掌握正确的咯痰方法，拔管早期充分给氧，定期协助患者充分雾化吸入，排除气道分泌物使肺充分扩张，本组患者无一例
作者简介：许继元(1968-)，男(汉族)，江苏沛县人，主治医师。发生肺部并发症，使患者术后恢复顺利。
作者单位：许继元(南京铁道医学院附属徐州医院ICU，江苏 南京 221009)
郎夕兰(南京铁道医学院附属徐州医院ICU，江苏 南京 221009)
李茂琴(南京铁道医学院附属徐州医院ICU，江苏 南京 221009)
史载祥(南京铁道医学院附属徐州医院ICU，江苏 南京 221009)
参考文献：
, 百拇医药
[1]刘岩，肖锋，颜钧，等.冠状动脉搭桥术后在ICU中的治疗体会.中国急救医学，1997，17(1)：15-17.
[2]许仁和，吴个胜.机械通气治疗学.第1版.青岛：青岛海洋大学出版社，1993.158-160.
[3]许继元，侍作胜.机械通气在低心排综合征治疗中的应用.中国危重病急救医学，1996，8(5)：311-312.
[4]Amram J,Cohen M D.Effect of internal mammary harvest on post operative pain and putmonary function.Am Thorac Surg,1993,56:1107-1109., 百拇医药
关键词：冠状动脉(冠脉)搭桥术 术后治疗 机械通气 冠状动脉(冠脉)搭桥术后治疗中保持机体氧供需平衡尤为重要，为了保证满意的氧释放量和氧耗量，我们对34例冠脉搭桥术后患者在综合治疗同时选用合理的机械通气，患者均顺利脱机拔管，报告如下。
1 病例与方法
1.1 病例：我科1996年8月～1998年11月共收治冠脉搭桥术后患者34例，男25例，女9例；年龄36～71岁，平均(56.2±9.1)岁。术前1支冠脉病变者6例，2支冠脉病变者10例，3支冠脉病变者18例；不稳定型心绞痛25例，劳累型心绞痛9例；有不同部位心肌梗死(心梗)史18例(其中5例术前频发心绞痛，1例心功能Ⅳ级)；术前肺功能正常24例，轻度限制性通气功能障碍3例，阻塞性通气功能障碍5例，混合型通气功能障碍2例；34例患者均采用中低温体外循环，体外循环时间(110.0±26.3)分钟，主动脉阻断时间(70.7±25.7)分钟；26例选用大隐静脉，8例选用左乳内动脉加大隐静脉行冠脉搭桥术。
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1.2 方法：术后患者保留气管导管，送入ICU后继续给予同步间歇指令通气(SIMV)，并控制心率、血压，用异丙酚0.5 mg.kg-1.h-1微泵注入以充分镇静减少心肌氧耗，SwanGanz导管定时监测血流动力学指标以指导治疗。
使用美国纽邦200定容型呼吸机，参数设置潮气量(VT)8～10 ml/kg，呼吸频率(Vf)14～16次/min，吸入氧浓度(FiO2)0.4～0.6，吸呼比(I∶E)<1∶1.5，继续通气14小时后视病情停用异丙酚，同时渐降SIMV的Vf至6次/min约需2～4小时，若循环指标稳定，血气分析与停用异丙酚前对比无明显差别，未出现低氧血症及二氧化，继用呼吸机辅助呼吸，不能急于脱机。
1.3 统计学方法：数据以均数±标准差(X±s)表示，采用t检验。
, 百拇医药
2 结 果
患者机械通气前、中、后血气分析及血流动力学参数变化见表1。手术结束时、机械通气10小时及脱机拔管后比较，除脱机拔管后CI比手术结束时明显增加(P<0.05)外，其余各参数差异均不明显。患者机械通气最短16小时，最长24小时，平均(18.0±2.3)小时，均一次脱机成功，顺利拔管进入恢复期。
表1 34例机械通气患者血气分析及血流动力学参数比较(X±s)
通气时间
pH
PaCO2(kPa)
PaO2(kPa)
PaO2/FiO2(kPa)
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HR(次/min)
ABP(kPa)
PAP(kPa)
CI(L.min-
1.m-2)
手术结束时
7.38±0.03
5.21±0.32
18.21±1.05
28.21±2.34
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65.0±4.5
13.35±0.89
3.17±0.73
3.00±0.76
机械通气10小时
7.41±0.04
5.11±0.29
12.30±1.25
30.31±2.45
70.5±3.5
14.21±0.76
3.45±0.15
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3.64±0.62
脱机拔管后
7.40±0.02
4.98±0.35
11.52±2.21
33.25±2.60
75.2±4.3
14.32±0.63
3.51±0.08
3.81±0.53*
注：与手术结束时比较：*P<0.05；PaCO2：动脉血二氧化碳分压；PaO2：动脉血氧分压；CI：心脏指数；ABP：动脉压，PAP：肺动脉压，均为收缩压;1 kPa=7.5 mmHg 3 讨 论
, 百拇医药
3.1 冠脉搭桥术后保护氧供需平衡是监测治疗必须遵循的原则〔1〕。为保证满意的氧供和减少氧耗，维持PAP 3.33～4.00 kPa，使血红蛋白>100 g/L， 血细胞比容>0.30，纠正失血，充分镇静止痛，控制心率、血压，减少心肌氧耗。同时根据患者心肺功能和缺氧程度，合理调整呼吸参数，潮气量过大易导致胸腔正压，减少回心血量，另使肺泡无效腔增大降低通气效果。吸气时间长，吸气流速减慢，气体分布均匀，但平均气道压力增高明显减少回心血量对冠脉搭桥患者影响大〔2〕。我们采用VT 8～10 ml/kg，Vf16次/min，1∶E<1∶1.5，通过血气分析及血流动力学监测，34例患者均出现过度通气、二氧化碳潴留及低氧血症，保证了足够的氧供，减轻了正压通气对循环的影响，对冠脉搭桥术后患者顺利恢复和降低术后并发症起了重要作用。
3.2 术后机械通气时间。体外循环下因肺循环阻力下降，肺泡表面活性物质减少，肺顺应性降低，产生弥漫性肺泡不张，微血栓形成，使通气血流比例严重失调〔3〕，加之患者术后切口疼痛使呼吸受限，特别是取乳内动脉患者术后疼痛显著增重，肺功能影响更大〔4〕。为了保证氧供，减少呼吸肌做功，减轻心脏负担，为调节内环境赢得时间，我们认为机械通气时间不宜过短。因为冠脉搭桥术中麻醉性镇静剂用量较大，芬太尼总用量为50～98 μg/kg，术后呼吸抑制较长，长效肌松剂潘库溴铵的肌松效应术后不会很快消失，拔管后患者不能有效咳嗽，易产生低氧血症及肺不张等肺部并发症。机械通气也不宜过长，患者清醒后大多不能耐受气管插管，烦躁不安与呼吸机对抗，使心率、血压增高，增加心肌耗氧，易产生低氧血症，使机体氧供需难以保持平衡。本组患者在异丙酚充分镇静下机械通气16～24小时，平均(18.0±2.3)小时均顺利拔管，无一例再插管。
, 百拇医药
3.3 拔管后呼吸道处理同样重要。在术 前对患者进行术后咳嗽的宣教，使其掌握正确的咯痰方法，拔管早期充分给氧，定期协助患者充分雾化吸入，排除气道分泌物使肺充分扩张，本组患者无一例
作者简介：许继元(1968-)，男(汉族)，江苏沛县人，主治医师。发生肺部并发症，使患者术后恢复顺利。
作者单位：许继元(南京铁道医学院附属徐州医院ICU，江苏 南京 221009)
郎夕兰(南京铁道医学院附属徐州医院ICU，江苏 南京 221009)
李茂琴(南京铁道医学院附属徐州医院ICU，江苏 南京 221009)
史载祥(南京铁道医学院附属徐州医院ICU，江苏 南京 221009)
参考文献：
, 百拇医药
[1]刘岩，肖锋，颜钧，等.冠状动脉搭桥术后在ICU中的治疗体会.中国急救医学，1997，17(1)：15-17.
[2]许仁和，吴个胜.机械通气治疗学.第1版.青岛：青岛海洋大学出版社，1993.158-160.
[3]许继元，侍作胜.机械通气在低心排综合征治疗中的应用.中国危重病急救医学，1996，8(5)：311-312.
[4]Amram J,Cohen M D.Effect of internal mammary harvest on post operative pain and putmonary function.Am Thorac Surg,1993,56:1107-1109., 百拇医药