尿道下裂尿道成形术后尿道狭窄的处理
谢向辉 黄澄如 白继武 梁若馨 孙宁 张潍平 田军
摘 要 目的 探讨尿道下裂尿道成形术后尿道狭窄的病因及治疗方 法。 方法 对1985～1998年77例尿道下裂术后尿道狭窄患者的临 床资料进行回顾性分析。 结果 单纯尿道扩张9例，治愈2例(22%)；尿道扩张放钛镍合金支架22例，治愈17例(7 7%)；狭窄段尿道切开皮肤造瘘23例，其中18例行二期尿道成形术，治愈16例(89%)；5例 待手术；切开狭窄段同期尿道成形术23例，治愈12例(52%)。 结论 尿道扩张置放钛镍合金支架治疗术后早期尿道狭窄效果满意，术后3个月以上经尿道扩张 失败者则行狭窄段尿道切开造瘘或同期尿道成形术。
关键词：尿道下裂 尿道狭窄
我们总结了77例尿道下裂术后尿道狭窄的临床资料，对病因及治疗方法进行探讨。
资料和方法
, 百拇医药
1985～1998年共收治尿道下裂术后尿道狭窄患儿77例。年龄1～13岁，平均5岁。通过询问病史、观察排尿或使用尿道探子判断有无尿道狭窄，部分患儿有排尿性膀胱尿道造影协助诊断。除1例成形尿道全长狭窄外，狭窄长度为0.2～1.0cm。其中57例为首次在本院行尿道成形术，原始手术后出现狭窄时间7天～1年，平均58天。原始手术方法和狭窄部位情况见表1。
表1 原始手术方法和狭窄部位的关系
手术方法
例
数
狭窄部位
尿道
外口
冠
, 百拇医药
状沟
阴
茎体
阴
茎根
成形尿
道全长
Duckett
26
7
-
3
16
-
, 百拇医药
用游离物代尿道
12
5
1
-
5
1
带蒂阴囊中缝皮肤
6
3
2
-
1
-
, 百拇医药
改良Denis-Browne
5
1
-
1
3
-
DuckettDuply
3
-
-
-
3
, 百拇医药
-
Duckett-阴囊中缝皮肤
2
-
-
-
2
-
Theirsch
2
1
-
-
, 百拇医药 1
-
Mathieu
1
-
1
-
-
-
本组尿道狭窄的治疗方法包括：①单纯尿道扩张术，9例；②尿道扩张放钛镍合金支架术，22例；③狭窄段尿道切开造瘘术，23例；④切开狭窄段尿道同期尿道成形术23例。
钛镍合金支架置放方法：氯胺酮静脉麻醉。患儿取仰卧位。探针自尿道外口放入尿道内，探明狭窄段位置，以7～12F尿道探子对狭窄段尿道进行扩张，然后将记忆合金支架(内径3.2mm或3.5mm)套在9F尿道探子上，用手指将支架推进并通过狭窄段尿道，合金支架两端各长出狭窄段尿道1～2cm。剪除合金支架远端露在尿道口外的多余部分，用1号丝线将支架固定在阴茎头海绵体上3～4针。自尿道外口通过金属支架插尿管向膀胱注水，挤压膀胱，尿线粗、射程远为满意。不必留置导尿管。麻醉清醒后出院。口服抗生素7天。合金支架在术后3个月取出。如狭窄段尿道不能通过探针，可经尿道镜内切开或尿道切开造瘘。
, 百拇医药
结 果
77例获随访3个月～13年。以患儿排尿畅、尿线粗、射程远为治愈标准。尿道狭窄的治疗结果：①单纯尿道扩张9例，治愈2例，治愈率22%，余7例改开放手术。②尿道扩张放钛镍金属支架22例，治愈17例，治愈率77%；3例因支架脱落过早，再次出现狭窄，经开放手术治愈；1例术后20天尿道外口狭窄，行尿道外口切开术并取出支架，9个月后行Thiersch方法治愈；1例术后1年阴茎根部吻合口狭窄，经尿道镜内切开并取支架治愈。③切开狭窄段尿道造瘘23例，5例等待手术，18例行二期尿道成形术，治愈16例，治愈率89%，2例出现尿瘘。④切开狭窄段同期尿道成形术23例，治愈12例，治愈率52%，其中切除狭窄段尿道端端吻合13例，9例治愈，2例再狭窄，1例出现尿瘘，1例出现尿道憩窒。
讨 论
一、病因分析
尿道狭窄是尿道下裂尿道成形术后常见并发症之一，发生率仅次于尿瘘[1]。尿道狭窄与原始手术方法有关，本组57例原始手术在本院施行，其中游离物代尿道18例中出现狭窄者12例。游离物代尿道以膀胱粘膜和游离包皮为主要材料，因血运差易造成尿道缺血挛缩，此外皮条裁剪过窄也可引起狭窄。同期Duckett手术狭窄发生率仅为5%，而且狭窄多发生在尿道外口和阴茎根部。Duckett术式中横裁包皮岛状皮瓣的特点是中间血运好，两端血运差[2]。因此Duckett皮管的近端吻合口和远端尿道外口容易出现狭窄。近端尿道吻合口大多位于阴茎根部，造成狭窄的原因：①近端皮管血运差导致尿道缺血挛缩；②近端吻合口未做斜面吻合；③未切除近端膜状尿道；④吻合口未固定在海绵体白膜上，发生扭转。造成尿道外口狭窄的原因：①皮管远端血运差导致尿道缺血挛缩；②阴茎头部隧道太细；③阴茎头部隧道的解剖层次错误，隧道应在阴茎海绵体白膜与膨大的阴茎头尿道海绵体间隙通过，必须通过12～15F尿道扩张器。
, 百拇医药
二、尿道下裂术后尿道狭窄的早期诊断
询问病史、观察排尿、使用尿道扩张器以及IVU及尿动力学检查。Duel等[3]提出尿道下裂术后应常规行尿动力学监测，以便早期发现尿道狭窄，早期治疗。Scherz等[4]分析30例尿道下裂术后尿道狭窄的资料，认为尿道狭窄出现后应在3个月内治疗。本组77例患儿中65例(84%)在原始手术后3个月内就诊，治疗效果满意。
三、治疗方法的选择
1.保守治疗适用于早期尿道狭窄患者，特别是短段和轻度狭窄者。包括单纯尿道扩张、尿道扩张置放钛镍合金支架，而单纯扩张仅适用于尿道远端狭窄的初期治疗。本组从1985年9月～1993年5月间采用此类方法，多数病人在门诊治疗。由于尿道扩张时间长、见效慢、痛苦大、治愈率低，近年我们改用尿道扩张后置放钛镍合金支架，效果满意。此法简单易行、患儿痛苦小、并发症少、治愈率高。主要合并症有：①支架脱落；②支架腔内肉芽组织长入；③支架腔内结石形成；④支架变形、倒伏、错位等[5，6]。
, 百拇医药
2.切开狭窄段尿道造瘘，适用于治疗晚期尿道狭窄，特别适于长段、多发、重度尿道狭窄患者或伴有尿路感染、膀胱输尿管返流、反复附睾炎的复杂尿道狭窄及保守治疗失败者。可根据局部情况采取不同的二期手术方法[7]。有条件尽可能用带蒂皮瓣修复尿瘘，如用Duckett、Onlay、Mathieu术式。如果阴茎腹侧皮肤足够，最好用局部皮肤缝管方法，如Duplay、Thiersch术式，后者阴茎腹侧切口偏向一侧，使成形尿道切口与皮肤切口错开，提高了手术成功率。如果阴茎腹侧皮肤不足，不能缝成皮管时，可用改良Denis-Browne法。带蒂阴囊中缝皮肤适于阴囊纵隔发育好的阴茎根部狭窄患者。缺点为阴囊皮肤有毛发，远期易形成结石。游离物成形尿道仅用于局部组织无可利用的病人。
3.一期尿道成形术适用于治疗晚期尿道狭窄,尤其是短段轻度狭窄，其中切除狭窄段尿道作端端吻合的病例最多，本组13例患儿中治愈9例。此法简单易行，成功率较高，但需严格掌握手术适应证。一期吻合失败原因：①狭窄段尿道局部有血运障碍，需完整切除，如果狭窄段较长，则吻合口张力高，易导致术后再狭窄或尿瘘；②尿道狭窄患儿多数在原始手术后3个月内就诊，此时局部组织瘢痕尚未软化，可导致一期手术失败；③反复尿道扩张的患者狭窄段尿道组织水肿、瘢痕明显，一期手术易失败，此时需切开狭窄段尿道造瘘。
, http://www.100md.com
作者单位：谢向辉(100045 首都医科大学附属北京儿童医院外科泌尿组)
黄澄如(100045 首都医科大学附属北京儿童医院外科泌尿组)
白继武(100045 首都医科大学附属北京儿童医院外科泌尿组)
梁若馨(100045 首都医科大学附属北京儿童医院外科泌尿组)
孙宁(100045 首都医科大学附属北京儿童医院外科泌尿组)
张潍平(100045 首都医科大学附属北京儿童医院外科泌尿组)
田军(100045 首都医科大学附属北京儿童医院外科泌尿组)
参考文献
, 百拇医药
1，黄澄如主编.小儿泌尿外科学.第1版.济南:山东科技出版社.1996,197-199.
2，Duckett J W.The island flap techinque for hypospadias repair.Urol Clin Nort h Am,1981,8∶503-505.
3，Duel B P,Barthold J S,Gonzalez R.Management of urethral strictures after hy pospadias repair.J Urol,1998,160∶170-171.
4，Scherz H C,Kaplan G W,Packer M G,et al. Post-hypospadias repair of urethra l strictures:A review of 30 cases.J Urol,1988,140∶1253-1255.
5，刘贵麟,高艳华,苏刚,等.记忆合金支架在小儿尿道狭窄治疗中的应用.中华小儿外科杂 志，1997,18∶24-25.
6，白继武,黄澄如,梁若馨,等.经尿道内切开治疗男童后尿道狭窄与闭锁.中华小儿外科杂 志，1997,18∶22-23.
7，张维平,黄澄如,白继武,等.尿道下裂尿道成形术后尿瘘的修复.中华小儿外科杂志， 1994,15∶286-287., 百拇医药
摘 要 目的 探讨尿道下裂尿道成形术后尿道狭窄的病因及治疗方 法。 方法 对1985～1998年77例尿道下裂术后尿道狭窄患者的临 床资料进行回顾性分析。 结果 单纯尿道扩张9例，治愈2例(22%)；尿道扩张放钛镍合金支架22例，治愈17例(7 7%)；狭窄段尿道切开皮肤造瘘23例，其中18例行二期尿道成形术，治愈16例(89%)；5例 待手术；切开狭窄段同期尿道成形术23例，治愈12例(52%)。 结论 尿道扩张置放钛镍合金支架治疗术后早期尿道狭窄效果满意，术后3个月以上经尿道扩张 失败者则行狭窄段尿道切开造瘘或同期尿道成形术。
关键词：尿道下裂 尿道狭窄
我们总结了77例尿道下裂术后尿道狭窄的临床资料，对病因及治疗方法进行探讨。
资料和方法
, 百拇医药
1985～1998年共收治尿道下裂术后尿道狭窄患儿77例。年龄1～13岁，平均5岁。通过询问病史、观察排尿或使用尿道探子判断有无尿道狭窄，部分患儿有排尿性膀胱尿道造影协助诊断。除1例成形尿道全长狭窄外，狭窄长度为0.2～1.0cm。其中57例为首次在本院行尿道成形术，原始手术后出现狭窄时间7天～1年，平均58天。原始手术方法和狭窄部位情况见表1。
表1 原始手术方法和狭窄部位的关系
手术方法
例
数
狭窄部位
尿道
外口
冠
, 百拇医药
状沟
阴
茎体
阴
茎根
成形尿
道全长
Duckett
26
7
-
3
16
-
, 百拇医药
用游离物代尿道
12
5
1
-
5
1
带蒂阴囊中缝皮肤
6
3
2
-
1
-
, 百拇医药
改良Denis-Browne
5
1
-
1
3
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DuckettDuply
3
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-
3
, 百拇医药
-
Duckett-阴囊中缝皮肤
2
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2
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Theirsch
2
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, 百拇医药 1
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Mathieu
1
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本组尿道狭窄的治疗方法包括：①单纯尿道扩张术，9例；②尿道扩张放钛镍合金支架术，22例；③狭窄段尿道切开造瘘术，23例；④切开狭窄段尿道同期尿道成形术23例。
钛镍合金支架置放方法：氯胺酮静脉麻醉。患儿取仰卧位。探针自尿道外口放入尿道内，探明狭窄段位置，以7～12F尿道探子对狭窄段尿道进行扩张，然后将记忆合金支架(内径3.2mm或3.5mm)套在9F尿道探子上，用手指将支架推进并通过狭窄段尿道，合金支架两端各长出狭窄段尿道1～2cm。剪除合金支架远端露在尿道口外的多余部分，用1号丝线将支架固定在阴茎头海绵体上3～4针。自尿道外口通过金属支架插尿管向膀胱注水，挤压膀胱，尿线粗、射程远为满意。不必留置导尿管。麻醉清醒后出院。口服抗生素7天。合金支架在术后3个月取出。如狭窄段尿道不能通过探针，可经尿道镜内切开或尿道切开造瘘。
, 百拇医药
结 果
77例获随访3个月～13年。以患儿排尿畅、尿线粗、射程远为治愈标准。尿道狭窄的治疗结果：①单纯尿道扩张9例，治愈2例，治愈率22%，余7例改开放手术。②尿道扩张放钛镍金属支架22例，治愈17例，治愈率77%；3例因支架脱落过早，再次出现狭窄，经开放手术治愈；1例术后20天尿道外口狭窄，行尿道外口切开术并取出支架，9个月后行Thiersch方法治愈；1例术后1年阴茎根部吻合口狭窄，经尿道镜内切开并取支架治愈。③切开狭窄段尿道造瘘23例，5例等待手术，18例行二期尿道成形术，治愈16例，治愈率89%，2例出现尿瘘。④切开狭窄段同期尿道成形术23例，治愈12例，治愈率52%，其中切除狭窄段尿道端端吻合13例，9例治愈，2例再狭窄，1例出现尿瘘，1例出现尿道憩窒。
讨 论
一、病因分析
尿道狭窄是尿道下裂尿道成形术后常见并发症之一，发生率仅次于尿瘘[1]。尿道狭窄与原始手术方法有关，本组57例原始手术在本院施行，其中游离物代尿道18例中出现狭窄者12例。游离物代尿道以膀胱粘膜和游离包皮为主要材料，因血运差易造成尿道缺血挛缩，此外皮条裁剪过窄也可引起狭窄。同期Duckett手术狭窄发生率仅为5%，而且狭窄多发生在尿道外口和阴茎根部。Duckett术式中横裁包皮岛状皮瓣的特点是中间血运好，两端血运差[2]。因此Duckett皮管的近端吻合口和远端尿道外口容易出现狭窄。近端尿道吻合口大多位于阴茎根部，造成狭窄的原因：①近端皮管血运差导致尿道缺血挛缩；②近端吻合口未做斜面吻合；③未切除近端膜状尿道；④吻合口未固定在海绵体白膜上，发生扭转。造成尿道外口狭窄的原因：①皮管远端血运差导致尿道缺血挛缩；②阴茎头部隧道太细；③阴茎头部隧道的解剖层次错误，隧道应在阴茎海绵体白膜与膨大的阴茎头尿道海绵体间隙通过，必须通过12～15F尿道扩张器。
, 百拇医药
二、尿道下裂术后尿道狭窄的早期诊断
询问病史、观察排尿、使用尿道扩张器以及IVU及尿动力学检查。Duel等[3]提出尿道下裂术后应常规行尿动力学监测，以便早期发现尿道狭窄，早期治疗。Scherz等[4]分析30例尿道下裂术后尿道狭窄的资料，认为尿道狭窄出现后应在3个月内治疗。本组77例患儿中65例(84%)在原始手术后3个月内就诊，治疗效果满意。
三、治疗方法的选择
1.保守治疗适用于早期尿道狭窄患者，特别是短段和轻度狭窄者。包括单纯尿道扩张、尿道扩张置放钛镍合金支架，而单纯扩张仅适用于尿道远端狭窄的初期治疗。本组从1985年9月～1993年5月间采用此类方法，多数病人在门诊治疗。由于尿道扩张时间长、见效慢、痛苦大、治愈率低，近年我们改用尿道扩张后置放钛镍合金支架，效果满意。此法简单易行、患儿痛苦小、并发症少、治愈率高。主要合并症有：①支架脱落；②支架腔内肉芽组织长入；③支架腔内结石形成；④支架变形、倒伏、错位等[5，6]。
, 百拇医药
2.切开狭窄段尿道造瘘，适用于治疗晚期尿道狭窄，特别适于长段、多发、重度尿道狭窄患者或伴有尿路感染、膀胱输尿管返流、反复附睾炎的复杂尿道狭窄及保守治疗失败者。可根据局部情况采取不同的二期手术方法[7]。有条件尽可能用带蒂皮瓣修复尿瘘，如用Duckett、Onlay、Mathieu术式。如果阴茎腹侧皮肤足够，最好用局部皮肤缝管方法，如Duplay、Thiersch术式，后者阴茎腹侧切口偏向一侧，使成形尿道切口与皮肤切口错开，提高了手术成功率。如果阴茎腹侧皮肤不足，不能缝成皮管时，可用改良Denis-Browne法。带蒂阴囊中缝皮肤适于阴囊纵隔发育好的阴茎根部狭窄患者。缺点为阴囊皮肤有毛发，远期易形成结石。游离物成形尿道仅用于局部组织无可利用的病人。
3.一期尿道成形术适用于治疗晚期尿道狭窄,尤其是短段轻度狭窄，其中切除狭窄段尿道作端端吻合的病例最多，本组13例患儿中治愈9例。此法简单易行，成功率较高，但需严格掌握手术适应证。一期吻合失败原因：①狭窄段尿道局部有血运障碍，需完整切除，如果狭窄段较长，则吻合口张力高，易导致术后再狭窄或尿瘘；②尿道狭窄患儿多数在原始手术后3个月内就诊，此时局部组织瘢痕尚未软化，可导致一期手术失败；③反复尿道扩张的患者狭窄段尿道组织水肿、瘢痕明显，一期手术易失败，此时需切开狭窄段尿道造瘘。
, http://www.100md.com
作者单位：谢向辉(100045 首都医科大学附属北京儿童医院外科泌尿组)
黄澄如(100045 首都医科大学附属北京儿童医院外科泌尿组)
白继武(100045 首都医科大学附属北京儿童医院外科泌尿组)
梁若馨(100045 首都医科大学附属北京儿童医院外科泌尿组)
孙宁(100045 首都医科大学附属北京儿童医院外科泌尿组)
张潍平(100045 首都医科大学附属北京儿童医院外科泌尿组)
田军(100045 首都医科大学附属北京儿童医院外科泌尿组)
参考文献
, 百拇医药
1，黄澄如主编.小儿泌尿外科学.第1版.济南:山东科技出版社.1996,197-199.
2，Duckett J W.The island flap techinque for hypospadias repair.Urol Clin Nort h Am,1981,8∶503-505.
3，Duel B P,Barthold J S,Gonzalez R.Management of urethral strictures after hy pospadias repair.J Urol,1998,160∶170-171.
4，Scherz H C,Kaplan G W,Packer M G,et al. Post-hypospadias repair of urethra l strictures:A review of 30 cases.J Urol,1988,140∶1253-1255.
5，刘贵麟,高艳华,苏刚,等.记忆合金支架在小儿尿道狭窄治疗中的应用.中华小儿外科杂 志，1997,18∶24-25.
6，白继武,黄澄如,梁若馨,等.经尿道内切开治疗男童后尿道狭窄与闭锁.中华小儿外科杂 志，1997,18∶22-23.
7，张维平,黄澄如,白继武,等.尿道下裂尿道成形术后尿瘘的修复.中华小儿外科杂志， 1994,15∶286-287., 百拇医药