股前外侧游离皮瓣用于头部创面的修复
郭树忠 艾玉峰 鲁开化 韩岩 宋宝强 夏炜
摘 要 目的：修复头部肿瘤和颅骨骨髓炎病灶切除后的较大创面，尤其是合并有颅骨缺损和硬脑膜外露，甚至硬脑膜缺损的病例.方法：肿瘤或感染病灶切除后头皮和颅骨大面积缺损，采用股前外侧游离皮瓣移植覆盖创面，治疗此类患者共9例.结果：术后8例皮瓣全部成活，有1例皮瓣部分坏死.术后外观和功能满意，无1例后期需要进一步进行颅骨的修复.结论：股前外侧皮瓣是修复此类缺损的首选皮瓣供区，可以为脑组织提供足够的保护.
关键词：外科皮瓣 创面 颅骨缺损 股
0 引言
头部肿瘤和颅骨骨髓炎病灶切除后，如果创面比较大，局部难以形成头皮瓣转移覆盖创面时，修复往往比较困难.游离皮瓣常常成为治疗此类疾病的唯一选择.此类疾病常累及颅骨，病灶清除后，多数患者合并有颅骨缺损和硬脑膜外露 ，部分患者甚至出现硬脑膜缺损，由于存在肿瘤或感染复发的可能，或颅骨缺损面积过大，常常无法一期进行植骨或钛网移植修复颅骨缺损，因此，游离皮瓣选择时不仅要考虑单纯创面的覆盖，而且要考虑脑组织的保护.我们曾先后收治此类患者9例，采用股前外侧皮瓣游离移植，取得了良好的效果.
, 百拇医药
1 临床资料
本组共9例，男8例，女1例，年龄16岁～60岁，其中5例为烧伤后瘢痕性秃发，局部反复破溃，形成颅骨骨髓炎，后有3例发生癌变，1例为狼咬伤后瘢痕性秃发，后形成颅骨骨髓炎，1例感染性秃发形成纤维肉瘤，2例为原发性头皮鳞状细胞癌，9例中有8例颅骨受累，合并颅骨缺损(Tab 1).
表1 临床资料
Tab1 Clinical data
Sex
Age
疾病
病因
病灶面积
, http://www.100md.com
创面大小
颅骨缺损面积
皮瓣大小
皮瓣成活
M
34
骨髓炎
烧伤
12×13
15×6
15×16
15×20
100%
, http://www.100md.com
F
30
骨髓炎
烧伤
6×7
11×15
6×7
12×17
100%
M
16
鳞癌
烧伤
, http://www.100md.com 10×10
15×20
10×10
15×20
100%
F
60
鳞癌
烧伤
8×12
12×21
10×12
12×21
, http://www.100md.com
70%
F
40
骨髓炎
咬伤
3×4
9×11
3×4
10×13
100%
F
57
肉瘤
, http://www.100md.com 烧伤
11×13
15×15
10×10
15×18
100%
F
36
肉瘤
感染
13×20
14×20
无
, 百拇医药
17×23
100%
F
44
鳞癌
不明
10×12
13×19
10×10
15×22
100%
F
41
, 百拇医药
鳞癌
不明
16×22
16×22
5×4
16×22
100%
典型病例：男，57岁，维吾尔族人.因烧伤后顶部头皮瘢痕反复破溃，颅骨外露伴缺损入院.查体见头顶部8 cm×5 cm糜烂肿物，皮肤缺损面积为5 cm×6 cm.入院后在全麻下行头顶病灶清创，创面面积达15 cm×15 cm，右大腿股前外侧皮瓣游离移植术，皮瓣面积为15 cm×24 cm.术后病理诊断为颅骨骨肉瘤(恶性纤维组织型).术后皮瓣完全成活，外观和功能满意(Fig1～4).
, 百拇医药
图1 术前头皮及颅骨缺损
Fig1 Scalp and skull defect
图2 术中清创后
Fig2 Defect after debridement
图 3 股前外侧皮瓣设计
Fig3 Design of anterolateral thigh flap
, 百拇医药
图4 皮瓣转移术后效果
Fig4 Postoperative effect
2 结果
9例患者清创后形成9 cm×11 cm～16 cm×22 cm 大小的创面，除1例外，8例颅骨缺损的面积为3 cm×4cm～15 cm×16 cm，全部采用股前外侧皮瓣游离移植，皮瓣面积为10 cm×13 cm～17cm×23 cm，8例皮瓣全部成活，有1例皮瓣部分坏死.术后1例骨髓炎复发，再次清创后痊愈，1例肿瘤复发后患者死亡，其余患者存活良好.
3 讨论
头皮烧伤后瘢痕性秃发临床比较常见，多数情况下为贴骨瘢痕，如果未采用头皮扩张术及时修复秃发区，患者为了遮盖秃发区，常年戴帽，由于磨擦，头部瘢痕极易破溃，破溃后又不易愈合，长期的慢性炎症刺激是导致局部发生癌变的重要原因[1]，本组病例中有2例已经发生了癌变，3例慢性颅骨骨髓炎的患者其病理检查显示有鳞状上皮假瘤样增生，如果不及时治疗，也有可能发生癌变，以往有报告显示其他部位的瘢痕在遭受慢性感染和反复破溃后也容易形成瘢痕癌.由于反复破溃，长期颅骨外露，导致颅骨坏死、感染，瘢痕性秃发区血运比较差，颅骨感染迁延不愈，形成弥散型慢性化脓性颅骨骨髓炎.长期的慢性颅骨骨髓炎的刺激可以诱发颅骨纤维肉瘤.本组病例中多数患者属于这种情况.因此，对瘢痕性秃发的患者应积极处理，在可能的情况下，可以采用头皮扩张术消灭秃发区.
, 百拇医药
不论是头皮肿瘤还是颅骨骨髓炎，手术中均需要彻底清除病灶，一般情况下需要扩大切除，彻底切除病灶是防止病变复发的关键.由于病灶多数情况下侵犯到颅骨，一般需要切除部分颅骨，严重的病例，病灶可以达到硬脑膜，需要切除部分硬脑膜.颅骨清除的范围须超出病变组织，达到正常颅骨，周围正常皮肤切除的范围应超出病变范围不少于1 cm.
对于感染性病变，切除病灶后需要用千分之一新洁尔灭、双氧水和生理盐水反复冲洗创面，必要时局部应用敏感有效的抗生素，或术后皮瓣下用敏感的抗生素滴注引流.
一期一般不考虑修复颅骨缺损.因为存在感染和肿瘤复发的可能，如果进行植骨，有可能导致植骨的失败，加上颅骨缺损的面积比较大，往往难以有足够大自体骨供移植用，异体骨移植成活率不高.人工合成材料存在感染外露的危险，一般不宜采用.
大面积头皮缺损，局部往往难以形成头皮瓣覆盖创面，由于颅骨外露或缺损，植皮不能成活，游离皮瓣转移常常成为唯一的选择.虽然背阔肌肌皮瓣、肩胛区皮瓣、腹直肌肌皮瓣等部位也可以作为游离皮瓣的供区，上述皮瓣也可以达到覆盖创面的要求.但是考虑到保护脑组织的要求，上述皮瓣比股前外侧皮瓣显得薄弱一些.
, 百拇医药
股前外侧皮瓣自1994年罗力生、宋业光等[2,3]首次报道以来，由于其解剖标志清楚，血管蒂长，血管口径粗，切取面积大，供区代价小，供区隐蔽及剥离容易等优点，临床上得到了广泛的应用，目前已成为整形外科最常选用的皮瓣供区之一.用股前外侧皮瓣游离移植修复头皮缺损除上述优点外，很重要的一点是该皮瓣含有阔筋膜，阔筋膜是脑外科常用的修复硬脑膜的材料，如果患者有硬脑膜缺损，可以同时修复，此外坚韧的阔筋膜可以增加皮瓣对脑组织的保护作用，另外大腿前外侧皮下脂肪比较厚，进一步增加了对脑组织的保护作用，正是上述优点使股前外侧皮瓣成为修复此类缺损的首选皮瓣供区，我们的临床实践也证明该皮瓣可以为脑组织提供足够的保护，本组9例患者无一例后期需要进一步进行颅骨的修复.
如果需要修复的创面面积比较大，需要比较大的皮瓣时可以通过增加包含在皮瓣中的肌皮穿支的数量来保证皮瓣的血供，为了防止剥离皮瓣时损伤血管蒂，最好在肌皮穿支的周围适当的保留一定的肌袖.由于旋股外侧动脉的降支血供范围比较广泛，必要时皮瓣中还可以包含旋股外侧动脉的横支，因此，一般情况下，该皮瓣完全可以满足头皮缺损修复的需要.应用股前外侧皮瓣修复头皮缺损的另一个优点是供区和受区相距比较远，两个部位可以同时进行手术，互不影响，比较方便省时.
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股前外侧皮瓣的缺点是多数情况下供区不能直接拉拢缝合，需要植皮封闭供区创面，供区遗留一定的凹陷畸形.
由于此类患者头皮缺损面积比较大，多数情况下术后不能进一步用头皮扩张术消灭秃发区，多数患者须终身戴假发.
作者简介：郭树忠，男，1962-10-25生， 甘肃省景泰县人，汉族.1983年第四军医大学医疗系毕业，1988年获硕士学位，1994年获博士学位，1995年至1997年在美国留学，现任第四军医大学西京医院整形外科主任，副教授，副主任医师，硕士生导师，中华整形外科学会中青年委员，发表学术论文47篇，1本专著副主编，参加5本专著的编写.Tel：(029)3375301 Fax：(029)3375301 E-mail xjzxwka@fmmu.edu.cn
作者单位：第四军医大学西京医院整形外科中心，陕西 西安 710033
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参考文献
1 鲁开化，汪良能，徐明达 et al.烧伤瘢痕癌的预防、早期诊断与治疗的探讨.中华整形烧伤杂志，1985；1(2)：258-261
2 罗力生，高建华，陈林峰 et al.股前外侧皮瓣游离移植的应用.第一军医大学学报，1984；4(1)：1-3
3 Song YG，Chen GI，Song YL.The free thigh flap: A new free flap concept based on the septocutaneous artery.Br J Plast Surg，1984; 37(4): 1149-1153, http://www.100md.com
摘 要 目的：修复头部肿瘤和颅骨骨髓炎病灶切除后的较大创面，尤其是合并有颅骨缺损和硬脑膜外露，甚至硬脑膜缺损的病例.方法：肿瘤或感染病灶切除后头皮和颅骨大面积缺损，采用股前外侧游离皮瓣移植覆盖创面，治疗此类患者共9例.结果：术后8例皮瓣全部成活，有1例皮瓣部分坏死.术后外观和功能满意，无1例后期需要进一步进行颅骨的修复.结论：股前外侧皮瓣是修复此类缺损的首选皮瓣供区，可以为脑组织提供足够的保护.
关键词：外科皮瓣 创面 颅骨缺损 股
0 引言
头部肿瘤和颅骨骨髓炎病灶切除后，如果创面比较大，局部难以形成头皮瓣转移覆盖创面时，修复往往比较困难.游离皮瓣常常成为治疗此类疾病的唯一选择.此类疾病常累及颅骨，病灶清除后，多数患者合并有颅骨缺损和硬脑膜外露 ，部分患者甚至出现硬脑膜缺损，由于存在肿瘤或感染复发的可能，或颅骨缺损面积过大，常常无法一期进行植骨或钛网移植修复颅骨缺损，因此，游离皮瓣选择时不仅要考虑单纯创面的覆盖，而且要考虑脑组织的保护.我们曾先后收治此类患者9例，采用股前外侧皮瓣游离移植，取得了良好的效果.
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1 临床资料
本组共9例，男8例，女1例，年龄16岁～60岁，其中5例为烧伤后瘢痕性秃发，局部反复破溃，形成颅骨骨髓炎，后有3例发生癌变，1例为狼咬伤后瘢痕性秃发，后形成颅骨骨髓炎，1例感染性秃发形成纤维肉瘤，2例为原发性头皮鳞状细胞癌，9例中有8例颅骨受累，合并颅骨缺损(Tab 1).
表1 临床资料
Tab1 Clinical data
Sex
Age
疾病
病因
病灶面积
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创面大小
颅骨缺损面积
皮瓣大小
皮瓣成活
M
34
骨髓炎
烧伤
12×13
15×6
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15×20
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骨髓炎
烧伤
6×7
11×15
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鳞癌
烧伤
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15×20
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60
鳞癌
烧伤
8×12
12×21
10×12
12×21
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70%
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40
骨髓炎
咬伤
3×4
9×11
3×4
10×13
100%
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57
肉瘤
, http://www.100md.com 烧伤
11×13
15×15
10×10
15×18
100%
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肉瘤
感染
13×20
14×20
无
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17×23
100%
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鳞癌
不明
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15×22
100%
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41
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鳞癌
不明
16×22
16×22
5×4
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典型病例：男，57岁，维吾尔族人.因烧伤后顶部头皮瘢痕反复破溃，颅骨外露伴缺损入院.查体见头顶部8 cm×5 cm糜烂肿物，皮肤缺损面积为5 cm×6 cm.入院后在全麻下行头顶病灶清创，创面面积达15 cm×15 cm，右大腿股前外侧皮瓣游离移植术，皮瓣面积为15 cm×24 cm.术后病理诊断为颅骨骨肉瘤(恶性纤维组织型).术后皮瓣完全成活，外观和功能满意(Fig1～4).
, 百拇医药
图1 术前头皮及颅骨缺损
Fig1 Scalp and skull defect
图2 术中清创后
Fig2 Defect after debridement
图 3 股前外侧皮瓣设计
Fig3 Design of anterolateral thigh flap
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图4 皮瓣转移术后效果
Fig4 Postoperative effect
2 结果
9例患者清创后形成9 cm×11 cm～16 cm×22 cm 大小的创面，除1例外，8例颅骨缺损的面积为3 cm×4cm～15 cm×16 cm，全部采用股前外侧皮瓣游离移植，皮瓣面积为10 cm×13 cm～17cm×23 cm，8例皮瓣全部成活，有1例皮瓣部分坏死.术后1例骨髓炎复发，再次清创后痊愈，1例肿瘤复发后患者死亡，其余患者存活良好.
3 讨论
头皮烧伤后瘢痕性秃发临床比较常见，多数情况下为贴骨瘢痕，如果未采用头皮扩张术及时修复秃发区，患者为了遮盖秃发区，常年戴帽，由于磨擦，头部瘢痕极易破溃，破溃后又不易愈合，长期的慢性炎症刺激是导致局部发生癌变的重要原因[1]，本组病例中有2例已经发生了癌变，3例慢性颅骨骨髓炎的患者其病理检查显示有鳞状上皮假瘤样增生，如果不及时治疗，也有可能发生癌变，以往有报告显示其他部位的瘢痕在遭受慢性感染和反复破溃后也容易形成瘢痕癌.由于反复破溃，长期颅骨外露，导致颅骨坏死、感染，瘢痕性秃发区血运比较差，颅骨感染迁延不愈，形成弥散型慢性化脓性颅骨骨髓炎.长期的慢性颅骨骨髓炎的刺激可以诱发颅骨纤维肉瘤.本组病例中多数患者属于这种情况.因此，对瘢痕性秃发的患者应积极处理，在可能的情况下，可以采用头皮扩张术消灭秃发区.
, 百拇医药
不论是头皮肿瘤还是颅骨骨髓炎，手术中均需要彻底清除病灶，一般情况下需要扩大切除，彻底切除病灶是防止病变复发的关键.由于病灶多数情况下侵犯到颅骨，一般需要切除部分颅骨，严重的病例，病灶可以达到硬脑膜，需要切除部分硬脑膜.颅骨清除的范围须超出病变组织，达到正常颅骨，周围正常皮肤切除的范围应超出病变范围不少于1 cm.
对于感染性病变，切除病灶后需要用千分之一新洁尔灭、双氧水和生理盐水反复冲洗创面，必要时局部应用敏感有效的抗生素，或术后皮瓣下用敏感的抗生素滴注引流.
一期一般不考虑修复颅骨缺损.因为存在感染和肿瘤复发的可能，如果进行植骨，有可能导致植骨的失败，加上颅骨缺损的面积比较大，往往难以有足够大自体骨供移植用，异体骨移植成活率不高.人工合成材料存在感染外露的危险，一般不宜采用.
大面积头皮缺损，局部往往难以形成头皮瓣覆盖创面，由于颅骨外露或缺损，植皮不能成活，游离皮瓣转移常常成为唯一的选择.虽然背阔肌肌皮瓣、肩胛区皮瓣、腹直肌肌皮瓣等部位也可以作为游离皮瓣的供区，上述皮瓣也可以达到覆盖创面的要求.但是考虑到保护脑组织的要求，上述皮瓣比股前外侧皮瓣显得薄弱一些.
, 百拇医药
股前外侧皮瓣自1994年罗力生、宋业光等[2,3]首次报道以来，由于其解剖标志清楚，血管蒂长，血管口径粗，切取面积大，供区代价小，供区隐蔽及剥离容易等优点，临床上得到了广泛的应用，目前已成为整形外科最常选用的皮瓣供区之一.用股前外侧皮瓣游离移植修复头皮缺损除上述优点外，很重要的一点是该皮瓣含有阔筋膜，阔筋膜是脑外科常用的修复硬脑膜的材料，如果患者有硬脑膜缺损，可以同时修复，此外坚韧的阔筋膜可以增加皮瓣对脑组织的保护作用，另外大腿前外侧皮下脂肪比较厚，进一步增加了对脑组织的保护作用，正是上述优点使股前外侧皮瓣成为修复此类缺损的首选皮瓣供区，我们的临床实践也证明该皮瓣可以为脑组织提供足够的保护，本组9例患者无一例后期需要进一步进行颅骨的修复.
如果需要修复的创面面积比较大，需要比较大的皮瓣时可以通过增加包含在皮瓣中的肌皮穿支的数量来保证皮瓣的血供，为了防止剥离皮瓣时损伤血管蒂，最好在肌皮穿支的周围适当的保留一定的肌袖.由于旋股外侧动脉的降支血供范围比较广泛，必要时皮瓣中还可以包含旋股外侧动脉的横支，因此，一般情况下，该皮瓣完全可以满足头皮缺损修复的需要.应用股前外侧皮瓣修复头皮缺损的另一个优点是供区和受区相距比较远，两个部位可以同时进行手术，互不影响，比较方便省时.
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股前外侧皮瓣的缺点是多数情况下供区不能直接拉拢缝合，需要植皮封闭供区创面，供区遗留一定的凹陷畸形.
由于此类患者头皮缺损面积比较大，多数情况下术后不能进一步用头皮扩张术消灭秃发区，多数患者须终身戴假发.
作者简介：郭树忠，男，1962-10-25生， 甘肃省景泰县人，汉族.1983年第四军医大学医疗系毕业，1988年获硕士学位，1994年获博士学位，1995年至1997年在美国留学，现任第四军医大学西京医院整形外科主任，副教授，副主任医师，硕士生导师，中华整形外科学会中青年委员，发表学术论文47篇，1本专著副主编，参加5本专著的编写.Tel：(029)3375301 Fax：(029)3375301 E-mail xjzxwka@fmmu.edu.cn
作者单位：第四军医大学西京医院整形外科中心，陕西 西安 710033
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参考文献
1 鲁开化，汪良能，徐明达 et al.烧伤瘢痕癌的预防、早期诊断与治疗的探讨.中华整形烧伤杂志，1985；1(2)：258-261
2 罗力生，高建华，陈林峰 et al.股前外侧皮瓣游离移植的应用.第一军医大学学报，1984；4(1)：1-3
3 Song YG，Chen GI，Song YL.The free thigh flap: A new free flap concept based on the septocutaneous artery.Br J Plast Surg，1984; 37(4): 1149-1153, http://www.100md.com