体外循环心脏术后并发精神障碍65例临床分析
陈立波 张连仲 张秀和 张柏民
摘 要：目的 提高对体外循环心脏手术后并发精神障碍的认知与防治。方法 分析体外循环心脏手术后出现精神运动性障碍和情感障碍的病人的临床表现和转归。结果 本组并发精神障碍的发生率为3.25%(65/2000)，61例病人精神障碍治愈，2例有阳性精神病家族史的患者好转出院，2例死亡。结论 体外循环中脑血流灌注不足，术后并发心、脑、肺、肾功能障碍及感染是病人出现精神障碍的主要原因。对于有阳性精神病家族史的病人，手术创伤可能是精神障碍的诱发因素。及时治疗躯体疾病及心理治疗，病人大多可获治愈。
关键词：体外循环 心脏手术 精神障碍
自1987年1月至1999年5月，我院共施行体外循环(cardiopulmonary bypass, CPB)心内直视手术2 000例，其中术后并发精神障碍65例，现报告如下。
, http://www.100md.com
1 资料
1.1 资料来源 于1987年1月至1999年5月在本院心外科施行CPB心脏手术的患者，均符合中国精神疾病分类方案与诊断标准第2版修订本(CCMD-2-R)躯体疾病所致精神障碍诊断标准。
1.2 一般资料 全组65例，男36例，女29例，年龄10～48岁，平均(21.5±6.9)岁。其中先天性心脏病行心内畸形矫治术24例，风湿性心脏瓣膜病行人工机械瓣置换术36例，心脏粘液瘤切除术和冠状动脉搭桥术各2例，心脏外伤修补术1例。内向性格者42例，由亲属或医生奉劝才手术者13例，有阳性精神病家族史2例。57例在全麻中度低温(28℃左右)CPB下施术，8例在深低温(25℃左右)微流量CPB下施术。CPB时间46～150 min，平均(64±18) min，其中超过60 min者49例。术后出现精神障碍的同时伴有的其他并发症为：低心排出量综合征12例，呼吸功能衰竭7例(其中4例行气管切开术)，急性肾功能衰竭5例，动脉导管未闭术后高血压脑病4例，纵隔感染6例。
, 百拇医药
1.3 精神障碍的临床表现 ①麻醉清醒后立即出现精神症状36例，表现为谵妄状态，感觉迟钝，定向障碍，错觉或幻觉，记忆减退或缺失，认识障碍，个别有抽搐发作、震颤。上述症状以术后3～4天较为明显，经用镇静药物治疗2～3天后多明显好转。但个别病人情绪转为淡漠、抑郁。此类病人多见于CPB时间较长(>60 min)和术后心、肺功能不全及高血压脑病的病人。②术后1周左右出现精神症状25例，表现为行为冲动，恐怖，多疑，片段性被害妄想，焦虑，抑郁，仇视，拒绝治疗。有的伴有视物变形、自身变形等感知综合障碍。多见于合并呼吸功能衰竭、肾功能衰竭和感染的病人，特别是术前对手术治疗持犹豫态度，受亲属或医生奉劝才同意手术，而术后又出现并发症的患者，此类病人有13例。个别为难以耐受机械瓣膜响声的病人。③心脏疾病治疗顺利，而在康复中出现精神症状者4例。有阳性精神病家族史的先天性心脏病和人工机械瓣膜替换术各2例，表现为精神病性症状，人格改变和情感障碍。经氯丙嗪治疗后，转为表情呆滞、少语寡言、嗜睡。
1.4 治疗经过和结果 病人出现精神症状后，均经头部CT检查，排除了脑器质性病变。经本科和神经精神科诊断为CPB术后脑损害35例，心肺功能不全致缺氧性脑病16例，症状性精神病12例，精神分裂症2例。治疗上，除了加强躯体疾病如心、脑、肺、肾等脏器并发症和感染的治疗外，对于CPB所致脑损害及缺氧性脑病的病人，主要采取20%甘露醇脱水、加强呼吸道管理(必要时行气管切开)，硝普钠控制性降压、亚冬眠或冬眠疗法。急性肾功能衰竭的病人利尿剂效果不佳时采取血液透析(本组4例)。对于诊断为症状性精神病(12例)和精神分裂症者(2例)，给予氯丙嗪治疗。全组病人死亡2例(低心排出量综合征和肾功能衰竭各1例)，2例精神分裂症病人好转出院，其余均治愈出院。随访1～8年，12例失随访，除2例精神分裂症患者有时需服氯丙嗪控制精神症状外，其余均未再出现精神障碍。
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2 讨论
多年来的报道表明，CPB心脏术后精神障碍的发生率有较大差别(3%～90%)，但多数在30%～50%之间[1～5]。本组发生率为3.25%(65/2000)。产生这种差别的原因可能与资料来源，病例组的年龄差异、测试指标或诊断的标准不同有关。本组病人发生术后精神障碍的可能因素为：①长时间CPB的非搏动性血流，使脑毛细血管床灌注不足，来自心腔、主动脉、手术野或人工心肺装置的微小气栓、血栓造成脑小动脉栓塞，低温麻醉和代谢紊乱在引起脑细胞损害的同时，常并发精神障碍。本组有49例CPB时间超过60 min，且全部为低温麻醉下手术，这与其他文献报道的一致[2，4，5]。②术后心功能不全、肺部并发症、高血压脑病等造成脑缺氧、脑水肿，急性肾功能不全引起的代谢产物潴留、电解质平衡紊乱、代谢性酸中毒以及感染等，均可产生精神症状。本组有上述并发症者超过一半(34例)。③本组有内向性格者42例，这可能是术后并发精神障碍的个体原因。④对CPB心脏手术的心理准备不足，术后一旦出现治疗不顺利，甚至因为人工机械瓣声音过大，病人心理难以承受，便产生躁狂或抑郁等症状。⑤阳性精神病家族史的患者，手术创伤可能作为一种诱因使精神病发作。⑥青年期患者情绪不稳定，对外界不利因素适应性差。总之，引起CPB心脏术后精神障碍的确切原因目前尚不完全清楚，很可能是多种因素综合作用的结果。
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CPB心脏术后精神障碍的防治，我们认为应该注重以下几点：①加强对患者术前、术后的心理治疗，特别是病程长、病情重、性格内向者，使病人树立起战胜疾病的信心。术前精神紧张者，应给予镇静剂。②加强体外循环过程中脑的保护，保证足够灌注流量，采用功能良好的氧合器和微栓过滤器，尽量避免缺氧和栓塞的发生。③积极治疗能够引起脑功能障碍的各种躯体疾病，如心、肺、肾功能衰竭，高血压脑病、感染等。④重视术后病人的对症治疗，如降温、镇静、止痛等，出现精神症状时及时请神经精神科会诊，早期进行精神治疗。
陈立波(白求恩医科大学第三临床学院心外科 130031)
张连仲(白求恩医科大学第三临床学院心外科 130031)
张秀和(白求恩医科大学第三临床学院心外科 130031)
张柏民(白求恩医科大学第三临床学院心外科 130031)
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参考文献
1.Shaw PJ, Bates D, Cartlidge NE, et al. Early intellectual dysfunction following coronary artery bypass surgery. Q J Med, 1986, 58(1):59
2.Quinless FW, Cases M, Atherton N. The effect of selected preoperative, inter-operative, and postoperative variables on the development of post-cardiotomy psychosis in patients undergoing open heart surgery. Heart Lung, 1985,14(5):334
3.Hammeke TA, Hastings JE. Neuropsychologic alteration after cardiac operation. J Thorax Cardiovascular Surgery, 1998, 96(4):326
4.李中学，龙国粹，高 飞，等. 体外循环心脏直视术后严重精神障碍15例报告. 中华胸心血管外科杂志，1992，8(3)：148
5.王 欣，廖崇支，陈道中，等. 体外循环心脏直视术后精神障碍. 中国神经精神疾病杂志，1997，23(1)：46, 百拇医药
摘 要：目的 提高对体外循环心脏手术后并发精神障碍的认知与防治。方法 分析体外循环心脏手术后出现精神运动性障碍和情感障碍的病人的临床表现和转归。结果 本组并发精神障碍的发生率为3.25%(65/2000)，61例病人精神障碍治愈，2例有阳性精神病家族史的患者好转出院，2例死亡。结论 体外循环中脑血流灌注不足，术后并发心、脑、肺、肾功能障碍及感染是病人出现精神障碍的主要原因。对于有阳性精神病家族史的病人，手术创伤可能是精神障碍的诱发因素。及时治疗躯体疾病及心理治疗，病人大多可获治愈。
关键词：体外循环 心脏手术 精神障碍
自1987年1月至1999年5月，我院共施行体外循环(cardiopulmonary bypass, CPB)心内直视手术2 000例，其中术后并发精神障碍65例，现报告如下。
, http://www.100md.com
1 资料
1.1 资料来源 于1987年1月至1999年5月在本院心外科施行CPB心脏手术的患者，均符合中国精神疾病分类方案与诊断标准第2版修订本(CCMD-2-R)躯体疾病所致精神障碍诊断标准。
1.2 一般资料 全组65例，男36例，女29例，年龄10～48岁，平均(21.5±6.9)岁。其中先天性心脏病行心内畸形矫治术24例，风湿性心脏瓣膜病行人工机械瓣置换术36例，心脏粘液瘤切除术和冠状动脉搭桥术各2例，心脏外伤修补术1例。内向性格者42例，由亲属或医生奉劝才手术者13例，有阳性精神病家族史2例。57例在全麻中度低温(28℃左右)CPB下施术，8例在深低温(25℃左右)微流量CPB下施术。CPB时间46～150 min，平均(64±18) min，其中超过60 min者49例。术后出现精神障碍的同时伴有的其他并发症为：低心排出量综合征12例，呼吸功能衰竭7例(其中4例行气管切开术)，急性肾功能衰竭5例，动脉导管未闭术后高血压脑病4例，纵隔感染6例。
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1.3 精神障碍的临床表现 ①麻醉清醒后立即出现精神症状36例，表现为谵妄状态，感觉迟钝，定向障碍，错觉或幻觉，记忆减退或缺失，认识障碍，个别有抽搐发作、震颤。上述症状以术后3～4天较为明显，经用镇静药物治疗2～3天后多明显好转。但个别病人情绪转为淡漠、抑郁。此类病人多见于CPB时间较长(>60 min)和术后心、肺功能不全及高血压脑病的病人。②术后1周左右出现精神症状25例，表现为行为冲动，恐怖，多疑，片段性被害妄想，焦虑，抑郁，仇视，拒绝治疗。有的伴有视物变形、自身变形等感知综合障碍。多见于合并呼吸功能衰竭、肾功能衰竭和感染的病人，特别是术前对手术治疗持犹豫态度，受亲属或医生奉劝才同意手术，而术后又出现并发症的患者，此类病人有13例。个别为难以耐受机械瓣膜响声的病人。③心脏疾病治疗顺利，而在康复中出现精神症状者4例。有阳性精神病家族史的先天性心脏病和人工机械瓣膜替换术各2例，表现为精神病性症状，人格改变和情感障碍。经氯丙嗪治疗后，转为表情呆滞、少语寡言、嗜睡。
1.4 治疗经过和结果 病人出现精神症状后，均经头部CT检查，排除了脑器质性病变。经本科和神经精神科诊断为CPB术后脑损害35例，心肺功能不全致缺氧性脑病16例，症状性精神病12例，精神分裂症2例。治疗上，除了加强躯体疾病如心、脑、肺、肾等脏器并发症和感染的治疗外，对于CPB所致脑损害及缺氧性脑病的病人，主要采取20%甘露醇脱水、加强呼吸道管理(必要时行气管切开)，硝普钠控制性降压、亚冬眠或冬眠疗法。急性肾功能衰竭的病人利尿剂效果不佳时采取血液透析(本组4例)。对于诊断为症状性精神病(12例)和精神分裂症者(2例)，给予氯丙嗪治疗。全组病人死亡2例(低心排出量综合征和肾功能衰竭各1例)，2例精神分裂症病人好转出院，其余均治愈出院。随访1～8年，12例失随访，除2例精神分裂症患者有时需服氯丙嗪控制精神症状外，其余均未再出现精神障碍。
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2 讨论
多年来的报道表明，CPB心脏术后精神障碍的发生率有较大差别(3%～90%)，但多数在30%～50%之间[1～5]。本组发生率为3.25%(65/2000)。产生这种差别的原因可能与资料来源，病例组的年龄差异、测试指标或诊断的标准不同有关。本组病人发生术后精神障碍的可能因素为：①长时间CPB的非搏动性血流，使脑毛细血管床灌注不足，来自心腔、主动脉、手术野或人工心肺装置的微小气栓、血栓造成脑小动脉栓塞，低温麻醉和代谢紊乱在引起脑细胞损害的同时，常并发精神障碍。本组有49例CPB时间超过60 min，且全部为低温麻醉下手术，这与其他文献报道的一致[2，4，5]。②术后心功能不全、肺部并发症、高血压脑病等造成脑缺氧、脑水肿，急性肾功能不全引起的代谢产物潴留、电解质平衡紊乱、代谢性酸中毒以及感染等，均可产生精神症状。本组有上述并发症者超过一半(34例)。③本组有内向性格者42例，这可能是术后并发精神障碍的个体原因。④对CPB心脏手术的心理准备不足，术后一旦出现治疗不顺利，甚至因为人工机械瓣声音过大，病人心理难以承受，便产生躁狂或抑郁等症状。⑤阳性精神病家族史的患者，手术创伤可能作为一种诱因使精神病发作。⑥青年期患者情绪不稳定，对外界不利因素适应性差。总之，引起CPB心脏术后精神障碍的确切原因目前尚不完全清楚，很可能是多种因素综合作用的结果。
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CPB心脏术后精神障碍的防治，我们认为应该注重以下几点：①加强对患者术前、术后的心理治疗，特别是病程长、病情重、性格内向者，使病人树立起战胜疾病的信心。术前精神紧张者，应给予镇静剂。②加强体外循环过程中脑的保护，保证足够灌注流量，采用功能良好的氧合器和微栓过滤器，尽量避免缺氧和栓塞的发生。③积极治疗能够引起脑功能障碍的各种躯体疾病，如心、肺、肾功能衰竭，高血压脑病、感染等。④重视术后病人的对症治疗，如降温、镇静、止痛等，出现精神症状时及时请神经精神科会诊，早期进行精神治疗。
陈立波(白求恩医科大学第三临床学院心外科 130031)
张连仲(白求恩医科大学第三临床学院心外科 130031)
张秀和(白求恩医科大学第三临床学院心外科 130031)
张柏民(白求恩医科大学第三临床学院心外科 130031)
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参考文献
1.Shaw PJ, Bates D, Cartlidge NE, et al. Early intellectual dysfunction following coronary artery bypass surgery. Q J Med, 1986, 58(1):59
2.Quinless FW, Cases M, Atherton N. The effect of selected preoperative, inter-operative, and postoperative variables on the development of post-cardiotomy psychosis in patients undergoing open heart surgery. Heart Lung, 1985,14(5):334
3.Hammeke TA, Hastings JE. Neuropsychologic alteration after cardiac operation. J Thorax Cardiovascular Surgery, 1998, 96(4):326
4.李中学，龙国粹，高 飞，等. 体外循环心脏直视术后严重精神障碍15例报告. 中华胸心血管外科杂志，1992，8(3)：148
5.王 欣，廖崇支，陈道中，等. 体外循环心脏直视术后精神障碍. 中国神经精神疾病杂志，1997，23(1)：46, 百拇医药