脾腔分流加断流术治疗门静脉高压症上消化道出血
房巨波 王艾芹 朱建平 黄延翠
摘 要：目的 观察脾腔分流加断流联合手术治疗门静脉高压症上消化道出血的疗效。方法 回顾性总结此术式治疗门静脉高压症上消化道出血56例的疗效。结果 手术死亡率为3.6%，术后近期无出血。远期再出血率4.1%。肝性脑病发生率为2.0%。术后1，3，5，10年生存率分别为98.1%，93.9%，82.5%，66.7%。结论 脾腔分流加断流术，既保留了断流术的优点，又降低了门静脉压力，特别对门静脉高压性胃病出血有较好疗效，并能保持一定量的门静脉向肝血流，有利于肝功能的恢复。
关键词：高血压，门静脉/外科学 出血，胃肠/外科学 脾腔分流术
对门静脉高压症合并上消化道出血的手术治疗，究竟是选择分流术还是断流术多年来一直存在着争议。在众多外科治疗措施中，无一公认为理想、远期效果满意的术式。我院自1989～1998年对56例门静脉高压症上消化道出血病人施行脾腔分流加断流术，近远期疗效满意，报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男32例，女24例。年龄24～58岁。食管静脉中度曲张14例，重度曲张42例。均有1～3次出血史，其中反复出血者36例。急症纤维胃镜检查34例，其中10例为胃粘膜病变出血。肝功能分级(中华医学会标准)：Ⅰ级25例，Ⅱ级31例。56例中12例在大出血后半个月近期手术，其余行择期手术。
1.2 手术及方法
取左上腹L形切口，进腹后先测量自由门静脉压(FPP)，切除脾脏再测FPP。游离脾静脉约3～4cm，充分游离胰体尾，行脾腔静脉端侧吻合术，吻合口1～1.2cm。分流完成后再测量FPP。最后完成贲门周围血管离断术。食管一般游离7～10cm。然后再测量FPP。
2 结 果
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2.1 术中FPP变化及术后门静脉彩色多普勒超声显像检查(CDFI)
本组49例病人进行了FPP测定，38例进行了CDFI。
(1)FPP变化 平均降压4.8±3.2cmH2O，脾腔分流术后为29.8±3cmH2O，断流术后为32.6±2.9cmH2O，与术前比，PV降压均有非常显著意义(P<0.01)。
(2)CDFI观测 门静脉均为 向肝血流，术后门静脉宽度为1.3±0.15cm，较术前(1.6±0.2cm) 明显变窄(P<0.05)。
2.2 近期疗效
术后近期无1例再出血。术后1个月内死亡2例，1例死于肺炎败血症，1例死于低蛋白血症、腹水并感染。死亡率3.6%(2/56)。
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2.3 随访结果
本组存活54例中，4例失访，随访率为92.6%。随访时间为8个月～10年3个月。
再出血率为4.1%(2/48)；肝性脑病发生率：2.0%(1/49)，可在调节食物和药物控制下自理生活；近期腹水消失者94.3%，减轻者5.7%。肝功能好转者46.6%，减退者15.8%，无变化者38.6%。
术后1，3，5，10年生存率分别为98.1%(53/54)，93.9%(46/49)，82.5%(33/40)，66.7%(10/15)。
3 讨 论
已知门静脉高压症合并上消化道出血，系门静脉内阻力增加和内脏血流量增多所致。而门静脉压力升高和自发性门体分流是机体适应代偿表现[1，2]，门静脉高压是维持门静脉血流向肝灌注的重要因素。门静脉侧支循环的开放特别是脾胃区自发性分流，使淤滞于门静脉系血流得以转流，门静脉压力和血流量可相应降低，这是利于机体的一面。但胃脾区自发性上行性分流，胃冠状静脉和胃短静脉反常血流侧支开放，可造成食管胃底静脉曲张和门静脉高压性胃病(PHG)而引起上消化道出血，这是不利于机体的一面。脾腔分流术可降低门静脉压力，疏导门静脉高血流状态。断流术可阻断胃底和食管下段的反常血流，使胃底和食管下段的静脉曲张明显减轻，并能增加向肝血流量，故脾腔分流加断流术能适当地降低门静脉压力和血流量，且能保持良好的门静脉向肝的血流灌注，故联合手术是可行的。
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门静脉高压症上消化道出血多由食管胃底静脉破裂出血引起。近年来随着内窥镜在临床的广泛应用，发现门静脉高压症引起的上消化道出血中有10%～50%[3]是由PHG引起。裴风郁等[4] 对110例肝硬变上消化道出血病人行急诊内镜检查发现PHG占44.5%，食道静脉曲张破裂出血占47.2%，说明门静脉高压症的治疗不能只局限于食管胃底静脉曲张破裂出血，应考虑PHG在门静脉高压症上消化道出血的重要性。在选择术式时要两者兼顾。断流术主要阻断脾胃区的异常反流血流，将胃近端、贲门及食管下段的周围血管离断，手术创伤小，易推广，止血确切，向肝血流量减少不明显，但术后再出血率较高，裘法祖报道为16.9%[5]。王效民[6]等研究表明，断流术对PHG非但疗效不佳反而加重胃粘膜病变的作用。分流术可降低门静脉压，但单纯分流治疗门静脉高压，其向肝脏血流量明显减少，肝性脑病的发生率达30%[7]。
治疗门静脉高压症上消化道出血，应做到既能阻断胃底和食管下段出血区的反常血流侧支，又要疏导门静脉系高压血流状态，适当降低门静脉血流量，且要保持良好的门静脉向肝血流灌注。从临床角度看，行单一的断流术或分流术都难以达到上述要求。
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我院应用脾腔分流加断流术治疗门静脉高压症上消化道出血56例，取得了满意疗效。手术死亡率为3.6%，与各分流术相似。远期再出血率为4.5%，低于单纯贲门周围血管离断术[5]。术后肝性脑病发病率为3.8%，明显低于分流术[8]。我们对断、分流术前后血流动力 学初步观测表明，联合术后FPP降低明显(P<0.01)， 显示缓解了门静脉高动力循环，但FPP仍保持在32.6±2.9cmH2O。CDFI观测门静脉为向肝血流，说明联合术保留了门静脉血流向肝灌注。本联合手术即保留了分流术和断流术的优点，又克服了二者的缺点。
脾腔分流术加断流术的优点：①脾腔分流与脾肾分流术同属周围性分离，但分流术式因下腔静脉较肾静脉壁厚，管径粗，容量大，又易于暴露，操作方便，是近年来常用的分流术式。②脾腔分流在手术操作上与断流术可同用一切口，便于操作，在分流后就等于断流术已进行了一部分，减少了操作步骤。
作者简介：房巨波(1962-)，男，山东单县人，单县中心医院副主任
, 百拇医药
医师，从事肝胆胰脾及门静脉高压症外科研究。
作者单位：房巨波(山东省单县中心医院外一科， 山东单县274300)
王艾芹(山东省单县中心医院外一科， 山东单县274300)
朱建平(山东省单县中心医院外一科， 山东单县274300)
黄延翠(山东省单县中心医院外一科， 山东单县274300)
参考文献：
[1]齐伊耕.门静脉高压症合并上消化道出血的病理生理学新概念[J].普外临床，1992，7(1)：13～14
[2]宣正荣，裘法祖.门静脉高压的血流动力学[J].中华外科杂志，1981，19(4)：246～247
, 百拇医药
[3]Edltorids. Portal hypertensive gastropathy [J]. Lancet, 1991,338(11):1044～1045
[4]裴风郁，朴熙绪，金春子，等.肝硬化合并出血性胃炎与食道静脉破裂出血的对比研究[J].内镜，1992，9(2)：105～106
[5]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，1994.1233～1235
[6]王效民，申耀宗，刘志发.门脉高压症大鼠胃粘膜损害的发生机制及其与断流术的关系[J].中华外科杂志，1990，28(9)：521～522
[7]Bell RH Jr, Propective study of protosystemic encephatopathy after emergency portacaval shunt for bleeding varices[J]. Am J Surg, 1981,142(2):144～145
[8]黄椿平，黄延诞，王中祺，等.几种门体分流术治疗门静脉高压症的疗效比较[J].中华外科杂志，1981，19(4)：202～203, 百拇医药
摘 要：目的 观察脾腔分流加断流联合手术治疗门静脉高压症上消化道出血的疗效。方法 回顾性总结此术式治疗门静脉高压症上消化道出血56例的疗效。结果 手术死亡率为3.6%，术后近期无出血。远期再出血率4.1%。肝性脑病发生率为2.0%。术后1，3，5，10年生存率分别为98.1%，93.9%，82.5%，66.7%。结论 脾腔分流加断流术，既保留了断流术的优点，又降低了门静脉压力，特别对门静脉高压性胃病出血有较好疗效，并能保持一定量的门静脉向肝血流，有利于肝功能的恢复。
关键词：高血压，门静脉/外科学 出血，胃肠/外科学 脾腔分流术
对门静脉高压症合并上消化道出血的手术治疗，究竟是选择分流术还是断流术多年来一直存在着争议。在众多外科治疗措施中，无一公认为理想、远期效果满意的术式。我院自1989～1998年对56例门静脉高压症上消化道出血病人施行脾腔分流加断流术，近远期疗效满意，报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料
本组男32例，女24例。年龄24～58岁。食管静脉中度曲张14例，重度曲张42例。均有1～3次出血史，其中反复出血者36例。急症纤维胃镜检查34例，其中10例为胃粘膜病变出血。肝功能分级(中华医学会标准)：Ⅰ级25例，Ⅱ级31例。56例中12例在大出血后半个月近期手术，其余行择期手术。
1.2 手术及方法
取左上腹L形切口，进腹后先测量自由门静脉压(FPP)，切除脾脏再测FPP。游离脾静脉约3～4cm，充分游离胰体尾，行脾腔静脉端侧吻合术，吻合口1～1.2cm。分流完成后再测量FPP。最后完成贲门周围血管离断术。食管一般游离7～10cm。然后再测量FPP。
2 结 果
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2.1 术中FPP变化及术后门静脉彩色多普勒超声显像检查(CDFI)
本组49例病人进行了FPP测定，38例进行了CDFI。
(1)FPP变化 平均降压4.8±3.2cmH2O，脾腔分流术后为29.8±3cmH2O，断流术后为32.6±2.9cmH2O，与术前比，PV降压均有非常显著意义(P<0.01)。
(2)CDFI观测 门静脉均为 向肝血流，术后门静脉宽度为1.3±0.15cm，较术前(1.6±0.2cm) 明显变窄(P<0.05)。
2.2 近期疗效
术后近期无1例再出血。术后1个月内死亡2例，1例死于肺炎败血症，1例死于低蛋白血症、腹水并感染。死亡率3.6%(2/56)。
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2.3 随访结果
本组存活54例中，4例失访，随访率为92.6%。随访时间为8个月～10年3个月。
再出血率为4.1%(2/48)；肝性脑病发生率：2.0%(1/49)，可在调节食物和药物控制下自理生活；近期腹水消失者94.3%，减轻者5.7%。肝功能好转者46.6%，减退者15.8%，无变化者38.6%。
术后1，3，5，10年生存率分别为98.1%(53/54)，93.9%(46/49)，82.5%(33/40)，66.7%(10/15)。
3 讨 论
已知门静脉高压症合并上消化道出血，系门静脉内阻力增加和内脏血流量增多所致。而门静脉压力升高和自发性门体分流是机体适应代偿表现[1，2]，门静脉高压是维持门静脉血流向肝灌注的重要因素。门静脉侧支循环的开放特别是脾胃区自发性分流，使淤滞于门静脉系血流得以转流，门静脉压力和血流量可相应降低，这是利于机体的一面。但胃脾区自发性上行性分流，胃冠状静脉和胃短静脉反常血流侧支开放，可造成食管胃底静脉曲张和门静脉高压性胃病(PHG)而引起上消化道出血，这是不利于机体的一面。脾腔分流术可降低门静脉压力，疏导门静脉高血流状态。断流术可阻断胃底和食管下段的反常血流，使胃底和食管下段的静脉曲张明显减轻，并能增加向肝血流量，故脾腔分流加断流术能适当地降低门静脉压力和血流量，且能保持良好的门静脉向肝的血流灌注，故联合手术是可行的。
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门静脉高压症上消化道出血多由食管胃底静脉破裂出血引起。近年来随着内窥镜在临床的广泛应用，发现门静脉高压症引起的上消化道出血中有10%～50%[3]是由PHG引起。裴风郁等[4] 对110例肝硬变上消化道出血病人行急诊内镜检查发现PHG占44.5%，食道静脉曲张破裂出血占47.2%，说明门静脉高压症的治疗不能只局限于食管胃底静脉曲张破裂出血，应考虑PHG在门静脉高压症上消化道出血的重要性。在选择术式时要两者兼顾。断流术主要阻断脾胃区的异常反流血流，将胃近端、贲门及食管下段的周围血管离断，手术创伤小，易推广，止血确切，向肝血流量减少不明显，但术后再出血率较高，裘法祖报道为16.9%[5]。王效民[6]等研究表明，断流术对PHG非但疗效不佳反而加重胃粘膜病变的作用。分流术可降低门静脉压，但单纯分流治疗门静脉高压，其向肝脏血流量明显减少，肝性脑病的发生率达30%[7]。
治疗门静脉高压症上消化道出血，应做到既能阻断胃底和食管下段出血区的反常血流侧支，又要疏导门静脉系高压血流状态，适当降低门静脉血流量，且要保持良好的门静脉向肝血流灌注。从临床角度看，行单一的断流术或分流术都难以达到上述要求。
, http://www.100md.com
我院应用脾腔分流加断流术治疗门静脉高压症上消化道出血56例，取得了满意疗效。手术死亡率为3.6%，与各分流术相似。远期再出血率为4.5%，低于单纯贲门周围血管离断术[5]。术后肝性脑病发病率为3.8%，明显低于分流术[8]。我们对断、分流术前后血流动力 学初步观测表明，联合术后FPP降低明显(P<0.01)， 显示缓解了门静脉高动力循环，但FPP仍保持在32.6±2.9cmH2O。CDFI观测门静脉为向肝血流，说明联合术保留了门静脉血流向肝灌注。本联合手术即保留了分流术和断流术的优点，又克服了二者的缺点。
脾腔分流术加断流术的优点：①脾腔分流与脾肾分流术同属周围性分离，但分流术式因下腔静脉较肾静脉壁厚，管径粗，容量大，又易于暴露，操作方便，是近年来常用的分流术式。②脾腔分流在手术操作上与断流术可同用一切口，便于操作，在分流后就等于断流术已进行了一部分，减少了操作步骤。
作者简介：房巨波(1962-)，男，山东单县人，单县中心医院副主任
, 百拇医药
医师，从事肝胆胰脾及门静脉高压症外科研究。
作者单位：房巨波(山东省单县中心医院外一科， 山东单县274300)
王艾芹(山东省单县中心医院外一科， 山东单县274300)
朱建平(山东省单县中心医院外一科， 山东单县274300)
黄延翠(山东省单县中心医院外一科， 山东单县274300)
参考文献：
[1]齐伊耕.门静脉高压症合并上消化道出血的病理生理学新概念[J].普外临床，1992，7(1)：13～14
[2]宣正荣，裘法祖.门静脉高压的血流动力学[J].中华外科杂志，1981，19(4)：246～247
, 百拇医药
[3]Edltorids. Portal hypertensive gastropathy [J]. Lancet, 1991,338(11):1044～1045
[4]裴风郁，朴熙绪，金春子，等.肝硬化合并出血性胃炎与食道静脉破裂出血的对比研究[J].内镜，1992，9(2)：105～106
[5]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，1994.1233～1235
[6]王效民，申耀宗，刘志发.门脉高压症大鼠胃粘膜损害的发生机制及其与断流术的关系[J].中华外科杂志，1990，28(9)：521～522
[7]Bell RH Jr, Propective study of protosystemic encephatopathy after emergency portacaval shunt for bleeding varices[J]. Am J Surg, 1981,142(2):144～145
[8]黄椿平，黄延诞，王中祺，等.几种门体分流术治疗门静脉高压症的疗效比较[J].中华外科杂志，1981，19(4)：202～203, 百拇医药