食道静脉曲张内镜下多环结扎术的临床疗效评价
作者：张文明 沈云志
单位：苏州医学院第三附属医院；常州市第一人民医院，常州，213003
关键词：食道静脉曲张；内腔镜下曲张静脉结扎术
苏州医学院学报000815 摘要 目的 评价食道静脉曲张内镜下多环结扎 术(EVL)的临床疗效。方法 对257例(1995年1月～1998年6月)食道静脉曲 张患者在电子胃镜下用美国Microvasive公司生产的5连发结扎器(speedband，皮圈)多环结 扎曲张静脉 ，并观察其疗效、不良反应及中远期生存情况。结果 81%的 患者曲张静脉基本消失，急诊止血率为95%；平均随访27.6月，14.8%再出血，而远期(24 ～40M)则有65.8%再出血。术后主要为胸骨后不适、疼痛等不良反应。结论 EVL是治疗食道静脉曲张出血的有效手段。
中图法分类号 R571.059.7
, http://www.100md.com
Evaluation of Therapeutie Effect of Endoscopic Variveal Ligatio n in Treatment of Esophageal Varices
Zhang Wenmin Sheng Yunzhi
Changzhou No.1 peoples Hospital,The Third Affiliated Hespital of Suzh ou Medical college,Changzhou,213003)
Abstract Objective To evaluate the clinical therapeutic effect of endoscopic variceal ligatuon (EVL) in the treatment of patients with esophageal varices.Met hods 257 cases of esophageal varices (from Jan 1995 to June 1998)were pe rformed the endosopic variceal ligation by means of speedband(produced by Micro vasive,USA) to eradicate the vwrices.These pati ents were up to oberve the therapeitic outcome,side effect ,mediam and longterm, survivals. Results Variceal eradi cation was achieved in 81% patients,the emergency hemostatic rate was 95%;the me dian followup period was 27.6 ,of recurrent variceal bleeding rate months with while for long-term follow-up (24～40) the recurrent variceal bleeding rate wa s 65.8%.The most common side effects after variceal ligation were substernal pain and discomfout.Conclusion EVL is an effective m eans in treatment of esophageal varices.
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Key words Esophageal varices ；Endoscopic variceal ligation (EVL )
内镜下曲张静脉结扎术(EVL)是八十年代末用于治疗食道静脉曲张破裂 出血的一项新技术。我们自1995年1月至1998年6月应用EVL治疗食道静脉曲张病人257例，中 远期疗效明显。
1 材料与方法
1.1 一般资料 257例均为住院患者(本文部分资料系于中山医院学习期间收集)，其中男205例，女52例 (男∶女约为4∶1)，平均年龄52.7岁(21～75岁)。其中肝炎后肝硬化207例，酒精性肝硬化 27例，胆汁性肝硬化8例，病因不明者15例。肝功能按Child分级：A级67例，B级139例，C级 51例。急诊结扎118例，预防性结扎139例。内镜所见食道静脉 曲张程度Ⅱ°27例，Ⅲ°49 例，Ⅳ°181例(按曲张静脉 直径分度：Ⅰ°≤3mm,Ⅱ°4～6mm,Ⅲ°7～9mm,Ⅳ°≥10mm)。 其中235例曾有过消化道出血史，行外科手术者有99例。
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1.2 方法 应用日本OLYMPUS公司GIF-XQ200型电子胃镜及美国Microva sion公司所购5连发结扎器。术前予患者咽部表面麻醉，肌注定安10mg，阿托品0.5mg。按 常规装好连发器，进镜后首先进行常规观察，于胃食道交界处开始，对准目标血管充分吸引 ，待所吸静脉占满视野后，旋钮结扎。整个过程由下往上呈螺旋形结扎，以静脉曲张最显著 处为主。每次5处，完成结扎后应仔细观察有无活动性出血，然后退镜。术后当日禁食，次 日流汁或半流。二周左右再行第二次，直至曲张静脉消失为止。若患者有大出血影响视野 ，则选用其它方法进行治疗，如硬化剂治疗等。
2 结果
257例患者共结扎1 485次，平均每例5.8次。其中209例患者的曲张静脉基本消失或至曲张 Ⅰ期，约为81%。急诊结扎手术118例中112例出血停止，止血率达95%。随访期为10～40个月 ，平均27.6个月。共38例患者发生再出血，约为14.8%，其中25例再出血发生在24～40个 月间。随访期内共有77例死亡，约占29.8%。其中肝功能衰竭37例、肝癌11例、21例大出血 、其他原因为8例。Child C级患者死亡54例占总死亡的70.13%。
, 百拇医药
术后不良反应主要是胸骨后不适及疼痛感5.6%，吞咽不适感6.2%，黑便1.9%。但 大多患者在2～3天后自觉症状消失。部分患者予制酸药治疗后症状基本消失。
3 讨论
食道静脉曲张破裂出血是肝硬化严重并发症，死亡率高达40%以上 ，再出血率为60%，2年内死亡率高达60%上[1]。近年随内镜介入治疗的开展，使 患者的预后有了明显改观。
1986年Stiegmann[2]提出应用内镜下曲张静脉结扎治疗(EVL)，因其操作简便，并 发 症少，疗效可靠而得到广泛推广。本研究257例患者行EVL后，曲张静脉基本消失达81%，急 诊止血率达95%。与文献报道相近[3]，证实EVL是治疗食道静脉曲张出血的有效手 段。
Binmoeller C[4]认为EVL是治疗食道静脉曲张出血的首选疗法，但需反复进镜 。本研究 的5连发多环套扎术正好解决此问题。国外文献[5，6]也提及多环结扎的益处。E VL其原理同弹性圈套结扎内痔类似，结扎部位可产生缺血性坏死、急性无菌性炎症、表浅溃 疡及疤痕等致曲张静脉闭塞，文献报道[4]2～3周左右表浅溃疡愈合。而我们体会 10～14天其粘膜已愈，故建议第二次结扎以2周左右为宜。
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术前应用止吐、镇静药物可减轻病人的恐惧感，并减少呕吐。另外操作时应尽量少注气，以 免引起胃液返流影响视野及操作。
Spence等[7，12]发现食道下端5cm处粘膜固有层同胃上部及食道其他部位相比 ，血管数量增加7倍，出血多好发于食道下端4cm～5cm。所以我们操作时应从食道下端开 始。
随访期内再出血率达14.8%，现国内外报道相似[10.11]。我们认为反复结扎 或密集结扎有望减少再出血。与EVS相比[8，9]，EVL操作为机械性损伤，所致损 伤范围仅限于粘膜和粘膜下层，引起的术后并发症少，程度轻。本组研究术后不良反应仅为 胸骨后不适、疼痛及吞咽不适等，无需特殊处理或予制酸剂即可。
本组病例中远期随访(10～40个月)显示，共77例死亡，死亡率为29.96%，其中术后肝功能 衰竭占总死亡的52%。而2年以上远期死亡率达46%，Child C级患者死亡率更高。EVL不能 降低门脉压力，应结合药物等治疗来提高肝硬化的远期生存率。这与国外随访报道的结果相 近，[8，9，10]但其结果EVL的预后较EVS为好。
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参考文献
1，Schumann BM,et al.Complications of endoscopic injection sclerotherapy: a reciew.Am J Gastroenterol,1987,82:823
2，Stiegmann GV,etal. Endoscopic varieal lugation:an altermative to scler otherapy.Am J Gastroenterol 1995,90:1923
3，李克军等.内镜下静脉结扎术治疗食道静脉曲张出血24例报告.大连医科大学学 报，1996，12，20；18(40)：263～265
4，Binmoeller KF,et al.Nonsurgical treatment of variceal bleeding:New Mod alities,Am J Gastroenterol 1995,90:1923
, http://www.100md.com
5，Shibuya S,et al.Continuous endoscopic variceal ligation with a three- shooter.Dig Endosc,1995,7:102
6，Saeed ZA,et al.Endoscopic esophagastric varicael ligation with a six-sh ot multiple ligation device.Am J Gastroenterol,1995,42:1570
7，Spence RAJ, et al.The venous anatomy of the lower oesophagus in normal subjects and in patiens with varices:an image analysis study.Br J Surg,1984:71: 739
8，Laine L,Cook D.Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for tre atment of esophageal variceal bleeding:A meta-analysis.Ann Intern Med,1995,123: 280
, 百拇医药
9，Infante RC,et al.Role of endoscopic sclerotherapy in the long-term ma nagement of variceal bleeding:a meta-analysis.Gastroenterology.1989,96:1087
10，Laine L,et al.Randomized comparison of ligation versus ligation plus sclerotherapy in patients with bleeding esophageal varices.Gastroenterol,1996,11 0:529
11，张学庸等.内镜下密集结扎法与标准结扎法治愈食道静脉曲张出血对照观察. 中华消化内镜杂志，1997，6，20；14(3)：182～183
12，周丁华等.门脉高压食道静脉的解剖结构学特性，解剖科学进展，1996，9，20 ；2(3)：235～238
(2000年5月27日收稿)
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单位：苏州医学院第三附属医院；常州市第一人民医院，常州，213003
关键词：食道静脉曲张；内腔镜下曲张静脉结扎术
苏州医学院学报000815 摘要 目的 评价食道静脉曲张内镜下多环结扎 术(EVL)的临床疗效。方法 对257例(1995年1月～1998年6月)食道静脉曲 张患者在电子胃镜下用美国Microvasive公司生产的5连发结扎器(speedband，皮圈)多环结 扎曲张静脉 ，并观察其疗效、不良反应及中远期生存情况。结果 81%的 患者曲张静脉基本消失，急诊止血率为95%；平均随访27.6月，14.8%再出血，而远期(24 ～40M)则有65.8%再出血。术后主要为胸骨后不适、疼痛等不良反应。结论 EVL是治疗食道静脉曲张出血的有效手段。
中图法分类号 R571.059.7
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Evaluation of Therapeutie Effect of Endoscopic Variveal Ligatio n in Treatment of Esophageal Varices
Zhang Wenmin Sheng Yunzhi
Changzhou No.1 peoples Hospital,The Third Affiliated Hespital of Suzh ou Medical college,Changzhou,213003)
Abstract Objective To evaluate the clinical therapeutic effect of endoscopic variceal ligatuon (EVL) in the treatment of patients with esophageal varices.Met hods 257 cases of esophageal varices (from Jan 1995 to June 1998)were pe rformed the endosopic variceal ligation by means of speedband(produced by Micro vasive,USA) to eradicate the vwrices.These pati ents were up to oberve the therapeitic outcome,side effect ,mediam and longterm, survivals. Results Variceal eradi cation was achieved in 81% patients,the emergency hemostatic rate was 95%;the me dian followup period was 27.6 ,of recurrent variceal bleeding rate months with while for long-term follow-up (24～40) the recurrent variceal bleeding rate wa s 65.8%.The most common side effects after variceal ligation were substernal pain and discomfout.Conclusion EVL is an effective m eans in treatment of esophageal varices.
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Key words Esophageal varices ；Endoscopic variceal ligation (EVL )
内镜下曲张静脉结扎术(EVL)是八十年代末用于治疗食道静脉曲张破裂 出血的一项新技术。我们自1995年1月至1998年6月应用EVL治疗食道静脉曲张病人257例，中 远期疗效明显。
1 材料与方法
1.1 一般资料 257例均为住院患者(本文部分资料系于中山医院学习期间收集)，其中男205例，女52例 (男∶女约为4∶1)，平均年龄52.7岁(21～75岁)。其中肝炎后肝硬化207例，酒精性肝硬化 27例，胆汁性肝硬化8例，病因不明者15例。肝功能按Child分级：A级67例，B级139例，C级 51例。急诊结扎118例，预防性结扎139例。内镜所见食道静脉 曲张程度Ⅱ°27例，Ⅲ°49 例，Ⅳ°181例(按曲张静脉 直径分度：Ⅰ°≤3mm,Ⅱ°4～6mm,Ⅲ°7～9mm,Ⅳ°≥10mm)。 其中235例曾有过消化道出血史，行外科手术者有99例。
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1.2 方法 应用日本OLYMPUS公司GIF-XQ200型电子胃镜及美国Microva sion公司所购5连发结扎器。术前予患者咽部表面麻醉，肌注定安10mg，阿托品0.5mg。按 常规装好连发器，进镜后首先进行常规观察，于胃食道交界处开始，对准目标血管充分吸引 ，待所吸静脉占满视野后，旋钮结扎。整个过程由下往上呈螺旋形结扎，以静脉曲张最显著 处为主。每次5处，完成结扎后应仔细观察有无活动性出血，然后退镜。术后当日禁食，次 日流汁或半流。二周左右再行第二次，直至曲张静脉消失为止。若患者有大出血影响视野 ，则选用其它方法进行治疗，如硬化剂治疗等。
2 结果
257例患者共结扎1 485次，平均每例5.8次。其中209例患者的曲张静脉基本消失或至曲张 Ⅰ期，约为81%。急诊结扎手术118例中112例出血停止，止血率达95%。随访期为10～40个月 ，平均27.6个月。共38例患者发生再出血，约为14.8%，其中25例再出血发生在24～40个 月间。随访期内共有77例死亡，约占29.8%。其中肝功能衰竭37例、肝癌11例、21例大出血 、其他原因为8例。Child C级患者死亡54例占总死亡的70.13%。
, 百拇医药
术后不良反应主要是胸骨后不适及疼痛感5.6%，吞咽不适感6.2%，黑便1.9%。但 大多患者在2～3天后自觉症状消失。部分患者予制酸药治疗后症状基本消失。
3 讨论
食道静脉曲张破裂出血是肝硬化严重并发症，死亡率高达40%以上 ，再出血率为60%，2年内死亡率高达60%上[1]。近年随内镜介入治疗的开展，使 患者的预后有了明显改观。
1986年Stiegmann[2]提出应用内镜下曲张静脉结扎治疗(EVL)，因其操作简便，并 发 症少，疗效可靠而得到广泛推广。本研究257例患者行EVL后，曲张静脉基本消失达81%，急 诊止血率达95%。与文献报道相近[3]，证实EVL是治疗食道静脉曲张出血的有效手 段。
Binmoeller C[4]认为EVL是治疗食道静脉曲张出血的首选疗法，但需反复进镜 。本研究 的5连发多环套扎术正好解决此问题。国外文献[5，6]也提及多环结扎的益处。E VL其原理同弹性圈套结扎内痔类似，结扎部位可产生缺血性坏死、急性无菌性炎症、表浅溃 疡及疤痕等致曲张静脉闭塞，文献报道[4]2～3周左右表浅溃疡愈合。而我们体会 10～14天其粘膜已愈，故建议第二次结扎以2周左右为宜。
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术前应用止吐、镇静药物可减轻病人的恐惧感，并减少呕吐。另外操作时应尽量少注气，以 免引起胃液返流影响视野及操作。
Spence等[7，12]发现食道下端5cm处粘膜固有层同胃上部及食道其他部位相比 ，血管数量增加7倍，出血多好发于食道下端4cm～5cm。所以我们操作时应从食道下端开 始。
随访期内再出血率达14.8%，现国内外报道相似[10.11]。我们认为反复结扎 或密集结扎有望减少再出血。与EVS相比[8，9]，EVL操作为机械性损伤，所致损 伤范围仅限于粘膜和粘膜下层，引起的术后并发症少，程度轻。本组研究术后不良反应仅为 胸骨后不适、疼痛及吞咽不适等，无需特殊处理或予制酸剂即可。
本组病例中远期随访(10～40个月)显示，共77例死亡，死亡率为29.96%，其中术后肝功能 衰竭占总死亡的52%。而2年以上远期死亡率达46%，Child C级患者死亡率更高。EVL不能 降低门脉压力，应结合药物等治疗来提高肝硬化的远期生存率。这与国外随访报道的结果相 近，[8，9，10]但其结果EVL的预后较EVS为好。
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参考文献
1，Schumann BM,et al.Complications of endoscopic injection sclerotherapy: a reciew.Am J Gastroenterol,1987,82:823
2，Stiegmann GV,etal. Endoscopic varieal lugation:an altermative to scler otherapy.Am J Gastroenterol 1995,90:1923
3，李克军等.内镜下静脉结扎术治疗食道静脉曲张出血24例报告.大连医科大学学 报，1996，12，20；18(40)：263～265
4，Binmoeller KF,et al.Nonsurgical treatment of variceal bleeding:New Mod alities,Am J Gastroenterol 1995,90:1923
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5，Shibuya S,et al.Continuous endoscopic variceal ligation with a three- shooter.Dig Endosc,1995,7:102
6，Saeed ZA,et al.Endoscopic esophagastric varicael ligation with a six-sh ot multiple ligation device.Am J Gastroenterol,1995,42:1570
7，Spence RAJ, et al.The venous anatomy of the lower oesophagus in normal subjects and in patiens with varices:an image analysis study.Br J Surg,1984:71: 739
8，Laine L,Cook D.Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for tre atment of esophageal variceal bleeding:A meta-analysis.Ann Intern Med,1995,123: 280
, 百拇医药
9，Infante RC,et al.Role of endoscopic sclerotherapy in the long-term ma nagement of variceal bleeding:a meta-analysis.Gastroenterology.1989,96:1087
10，Laine L,et al.Randomized comparison of ligation versus ligation plus sclerotherapy in patients with bleeding esophageal varices.Gastroenterol,1996,11 0:529
11，张学庸等.内镜下密集结扎法与标准结扎法治愈食道静脉曲张出血对照观察. 中华消化内镜杂志，1997，6，20；14(3)：182～183
12，周丁华等.门脉高压食道静脉的解剖结构学特性，解剖科学进展，1996，9，20 ；2(3)：235～238
(2000年5月27日收稿)
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