应用自然组织谐波和彩色多普勒血流显像技术评价集束电极射频治疗肝癌的早期效果
束电极射频治疗肝癌的早期效果
赵柏山 罗淑荣 段云友 袁丽君
摘 要 目的 NTHI及CDFI评价肝癌射频治疗术早期效果。方法 应用NTHI和CDFI对行集束电极射频治疗肝癌的35例患者47个肿块治疗前后1周瘤体的形态学及血供进行了观察。结果 射频术后1周，35例患者47个肿块中31个体积缩小，9个肿块大小变化不明显，7个肿块较术前增大。低回声肿块变成等回声或强回声肿块，强回声肿块无变化或变化不均质强回声。术前42个肿块可测及血流信号，术后19个血流减少，14个完全消失。结论 NTHI和CDFI对观察射频疗效有重要的意义。
关键词：自然组织谐波成像 肝癌 彩色多普勒血流显像 射频治疗术
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1 资料与方法
自1999年5月至7月在我院肝胆外科接受超声引导下集束电极射频治疗肝癌的住院患者，共35例，男30例，女5例，年龄23～66岁，平均年龄49岁。全部病例于射频治疗前经超声引导穿刺活检明确诊断并进行CDFI、CT、MRI等影像学检查及实验室检查。30例为原发性肝癌，1例系肝癌切除术后复发，4例转移性肝癌(2例来自结肠癌，1例贲门癌，1例肺癌)。合并肝硬化7例，肝囊肿2例，胆囊结石胆囊切除术后1例。本组病例弥漫性肝癌6例，巨块型肝癌13例，结节型16例，共47个肿块，主瘤直径范围1.1～16cm。最大的16cm×13cm，最小的1.1cm×1.4cm，7例伴有门脉癌栓形成。其中2例门脉主干完全性癌栓堵塞，致门脉海绵样变性。本组病例均系未能手术，不能耐受化疗的患者。
检查方法：使用Acuson公司Sequoia 512型彩色多普勒成像仪，探头型号4V2，具有自然组织谐波及彩色多普勒功能，术前1周内通过自然组织谐波成像观察肝脏肿瘤所在部位、大小、内部回声及与周边组织结构的关系，门脉有无栓子，有无肝内外转移。取肿瘤的最大切面，最佳图像测量、冻结存入光盘，通过彩色多普勒观察病变区域的血流分布并将其分级：肿瘤内无血流0级，有1～2个点状血流为Ⅰ级，3～4个点状血流，1～2条血管为Ⅱ级，有丰富肿瘤供血、大于4个点状血流或≥2条以上血管为Ⅲ级。通过脉冲多普勒进一步判断血流的方向、性质、测量血流速度。于射频治疗后1周专人同仪器同条件下，采集上述信息作对比分析。
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射频治疗仪采用美国达隆公司的RF2000集束电极射频治疗仪。功率100W、发射频率500MHz，集束电极射频治疗时电脑同时监控能量输出、组织阻抗、电极温度，集束射频针治疗时呈放射状散开，裸露针尖长度可根据肿瘤大小调节，单次治疗最大毁损区为5cm。操作时在超声引导下将集束电极射频针插入肿瘤底部接通电源，在阻抗无限大时、能量输出自动下降，二维图像显示治疗区回声明显增强，并可见气泡产生。对大于5cm的较大肿瘤行多点治疗至瘤体完全毁损。
2 结果
本组病例射频术治疗后1周左右，35例患者47个肿块，31个肿块体积不同程度缩小，占66.1%，9个肿块大小变化不明显，占19.1%，7个肿块较术前增大，占14.8%。其大小的变化与射频术前肿块的形态、回声无明确联系。射频术后，低回声肿块变成等回声或不均匀的强回声。而强回声肿块的回声无明显变化，或变成强弱不等的肿块。术前形态规则，边界清晰的7个肿块术后形态不规则，边界欠清晰，而原形态不规则肿块，术后形态变化不大。对巨块型肿块所造成周围组织的挤压现象，术后无明显改善。
, 百拇医药
集束电极射频治疗后肿瘤内血流明显减少。治疗前35例病人47个肿块中37个显示肿块内有血流，占80%。血供性质以动静脉双重供血为主。其中31例原发性肝癌41个肿块中32个有血流，4例转移癌6个肿块内5个有血流信号。术后1周，37个有血流的肿块中，血流完全消失14个，血流减少19个，Ⅱ～Ⅲ级血供减少明显，无明显变化9个(见表1、2及图1、2)。
并发症：本组有6例患者出现一过性少量腹腔积液，均合并肝硬化。1例位于胆囊床穿肿块。术后局部胆囊壁毛糙、稍厚。1例气胸、X线片示肺压缩10%。
表1 35例肝癌47个肿块治疗前后血供及变化
未见肿
瘤血管
动脉
血流
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门静脉
血 流
双重
血流
治疗前
10
7
7
23
治疗后
24
5
7
11
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表2 35例肝癌47个肿块治疗前后血流分级
0
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
治疗前
10
5
7
25
治疗后
24
9
, 百拇医药
5
9
图1 射频术前肿瘤血供丰富
图2 射频术后肿瘤血供减少
3 讨论
NTHI能较清晰地显示肝脏形态、结构及肝癌、门脉癌栓的轮廓、内部回声，肿瘤与周围组织的关系，其清晰显示肿瘤组织与正常组织边界的能力，为肿瘤测量提供了技术保证，明显提高了图像质量，也提高了血流信号的显示，对肿瘤半定量血供分析提供了可靠依据。本组病例均采用谐波技术二维成像，术后1周66.1%的肿块缩小，实质回声增强，说明治疗有效。肿大者与术后周围组织炎性水肿有关，据Rhim报道，射频治疗术后肝实质周围组织充血，充血通常在1个月内消失，妨碍了准确评价手术的完全性，1个月后持续或新的充血，被认为是重复治疗的指征。本组病例中巨大肿块及弥漫性肝癌19例，占54%，射频治疗时虽能多点穿刺，但不能保证治疗区全部重叠，治疗存在盲区，所以应选择5cm以下的肿块。至于19.1%的肿块大小变化不明显，是否与术后观察时间短有关，还需进一步动态观察。所以长期追踪，随访很有必要。肿块内部回声的改变与国外报道相一致。
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肝癌多为高血供，以动、静脉双重供血为主。据文献报道，肿块内有血流占87.3%～97%。本组检查结果，肿块内有血流的占80%，较其它文献报道的结果稍低，其原因可能与肿瘤体积小(直径2～3cm的9个)及肿瘤周边绕行血管未包括在内有关。瘤体内动脉、门静脉复合供血的占51%，大都出现在较大的肿瘤内，这与其他文献报道一致。本组病例治疗后血供减少表现为血流的分布点减少，长血管变为点状血流，血供减少肿块其大小也不同程度缩小，血供减少不甚明显者，病变区亦无明显缩小，说明射频治疗阻断血供是病变良好转归的表现。术后Ⅲ级血供仍有6个，均为双重供血的大肿块，其血流消失或减少不及小肿块，分析原因除与小肿块血管纤细供血相对较少有关，还与血供分级的局限性有关，在血供分级中大于2条血管统为Ⅲ级，对于大的肿瘤血管的条数差异较大，部分病例射频治疗术后血管数量虽然减少，但仍大于基数，血流分级仍以Ⅲ级诊断，对疗效的评估有一定影响。本组病例中曾有7例巨块型肿块因首次射频术后彩色多普勒观察血供丰富而行二次治疗，再次术后1周彩色多普勒观察，血供明显减少。故彩色多普勒观察肝癌集束电极射频治疗效果，指导治疗较CT有着独特的作用。
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并发症腹腔积液，因积液量少，未能行穿刺检验，分析其液体性质多为腹水或出血。腹水原因可能与集束电极射频术后肝功能失代偿有关。出血系物理穿刺损伤，血液顺针道流出所致，据报道此现象系自限性出血，所以对巨块型肝癌应采用分次治疗，减少穿刺次数，可减少出血的危险性。并依病人的肝功及全身情况作相应的辅助治疗。上述病人作保肝治疗后，腹腔积液消失，肝功能正常，气胸病人未做特殊治疗痊愈，至于引起胆囊壁的变化，考虑肿块距胆囊位置较近，治疗中热传导致胆囊壁局部热损伤。
NTHI与普通超声有相似的局限性，即不能正确判断凝固坏死范围的大小，因为存活的肿块与坏死图像相似，所以长期追踪，随访及与彩色多普勒结合很有必要。
NTHI和CDFI作为一种无创性检查方法，对观察介入性治疗前后肿块的形态、大小、内部回声改变及血流的变化，判断疗效起着重要的作用，对肝癌射频治疗范围及是否行二次治疗给予科学指导，其方法简单可靠，便于随访观察肿瘤有无复发。
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作者简介：赵柏山(1962—)，男，吉林省长春市人，主管技师。
赵柏山(第四军医大学唐都医院，陕西 西安 710038)
罗淑荣(第四军医大学唐都医院，陕西 西安 710038)
段云友(第四军医大学唐都医院，陕西 西安 710038)
袁丽君(第四军医大学唐都医院，陕西 西安 710038)
参考文献
[1]梁平，董宝伟，苏莉，等.彩色多普勒显像在肝癌超声引导下介入性治疗中的应用.中华超声影象杂志，1995，4(2)：53-56.
[2]Rhim H,et al.Radio frequency thermal ablation of liver tumors. Journal of Clinical Ultrsound,1999,27:221-229.
, 百拇医药
[3]Rossi S,Distasi M,Buscarini E,et al. Percutaneous RF ablation of liver tumores in the treatment of hepatic cancer. AJR,1996,167:759-768.
[4]Tanaka S,Kitamura T,Fujita M,et al. Color Doppler flow imaging of liver tumors. AJR,1990,154:509.
[5]Yasuhara K,Kimura K,Ohto M,et al. Pulsed Doppler flow imaging in diagnosis of small liver tumors. The British Journal of Radiology,1998,61:898-902., http://www.100md.com
赵柏山 罗淑荣 段云友 袁丽君
摘 要 目的 NTHI及CDFI评价肝癌射频治疗术早期效果。方法 应用NTHI和CDFI对行集束电极射频治疗肝癌的35例患者47个肿块治疗前后1周瘤体的形态学及血供进行了观察。结果 射频术后1周，35例患者47个肿块中31个体积缩小，9个肿块大小变化不明显，7个肿块较术前增大。低回声肿块变成等回声或强回声肿块，强回声肿块无变化或变化不均质强回声。术前42个肿块可测及血流信号，术后19个血流减少，14个完全消失。结论 NTHI和CDFI对观察射频疗效有重要的意义。
关键词：自然组织谐波成像 肝癌 彩色多普勒血流显像 射频治疗术
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1 资料与方法
自1999年5月至7月在我院肝胆外科接受超声引导下集束电极射频治疗肝癌的住院患者，共35例，男30例，女5例，年龄23～66岁，平均年龄49岁。全部病例于射频治疗前经超声引导穿刺活检明确诊断并进行CDFI、CT、MRI等影像学检查及实验室检查。30例为原发性肝癌，1例系肝癌切除术后复发，4例转移性肝癌(2例来自结肠癌，1例贲门癌，1例肺癌)。合并肝硬化7例，肝囊肿2例，胆囊结石胆囊切除术后1例。本组病例弥漫性肝癌6例，巨块型肝癌13例，结节型16例，共47个肿块，主瘤直径范围1.1～16cm。最大的16cm×13cm，最小的1.1cm×1.4cm，7例伴有门脉癌栓形成。其中2例门脉主干完全性癌栓堵塞，致门脉海绵样变性。本组病例均系未能手术，不能耐受化疗的患者。
检查方法：使用Acuson公司Sequoia 512型彩色多普勒成像仪，探头型号4V2，具有自然组织谐波及彩色多普勒功能，术前1周内通过自然组织谐波成像观察肝脏肿瘤所在部位、大小、内部回声及与周边组织结构的关系，门脉有无栓子，有无肝内外转移。取肿瘤的最大切面，最佳图像测量、冻结存入光盘，通过彩色多普勒观察病变区域的血流分布并将其分级：肿瘤内无血流0级，有1～2个点状血流为Ⅰ级，3～4个点状血流，1～2条血管为Ⅱ级，有丰富肿瘤供血、大于4个点状血流或≥2条以上血管为Ⅲ级。通过脉冲多普勒进一步判断血流的方向、性质、测量血流速度。于射频治疗后1周专人同仪器同条件下，采集上述信息作对比分析。
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射频治疗仪采用美国达隆公司的RF2000集束电极射频治疗仪。功率100W、发射频率500MHz，集束电极射频治疗时电脑同时监控能量输出、组织阻抗、电极温度，集束射频针治疗时呈放射状散开，裸露针尖长度可根据肿瘤大小调节，单次治疗最大毁损区为5cm。操作时在超声引导下将集束电极射频针插入肿瘤底部接通电源，在阻抗无限大时、能量输出自动下降，二维图像显示治疗区回声明显增强，并可见气泡产生。对大于5cm的较大肿瘤行多点治疗至瘤体完全毁损。
2 结果
本组病例射频术治疗后1周左右，35例患者47个肿块，31个肿块体积不同程度缩小，占66.1%，9个肿块大小变化不明显，占19.1%，7个肿块较术前增大，占14.8%。其大小的变化与射频术前肿块的形态、回声无明确联系。射频术后，低回声肿块变成等回声或不均匀的强回声。而强回声肿块的回声无明显变化，或变成强弱不等的肿块。术前形态规则，边界清晰的7个肿块术后形态不规则，边界欠清晰，而原形态不规则肿块，术后形态变化不大。对巨块型肿块所造成周围组织的挤压现象，术后无明显改善。
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集束电极射频治疗后肿瘤内血流明显减少。治疗前35例病人47个肿块中37个显示肿块内有血流，占80%。血供性质以动静脉双重供血为主。其中31例原发性肝癌41个肿块中32个有血流，4例转移癌6个肿块内5个有血流信号。术后1周，37个有血流的肿块中，血流完全消失14个，血流减少19个，Ⅱ～Ⅲ级血供减少明显，无明显变化9个(见表1、2及图1、2)。
并发症：本组有6例患者出现一过性少量腹腔积液，均合并肝硬化。1例位于胆囊床穿肿块。术后局部胆囊壁毛糙、稍厚。1例气胸、X线片示肺压缩10%。
表1 35例肝癌47个肿块治疗前后血供及变化
未见肿
瘤血管
动脉
血流
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门静脉
血 流
双重
血流
治疗前
10
7
7
23
治疗后
24
5
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11
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表2 35例肝癌47个肿块治疗前后血流分级
0
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
治疗前
10
5
7
25
治疗后
24
9
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5
9
图1 射频术前肿瘤血供丰富
图2 射频术后肿瘤血供减少
3 讨论
NTHI能较清晰地显示肝脏形态、结构及肝癌、门脉癌栓的轮廓、内部回声，肿瘤与周围组织的关系，其清晰显示肿瘤组织与正常组织边界的能力，为肿瘤测量提供了技术保证，明显提高了图像质量，也提高了血流信号的显示，对肿瘤半定量血供分析提供了可靠依据。本组病例均采用谐波技术二维成像，术后1周66.1%的肿块缩小，实质回声增强，说明治疗有效。肿大者与术后周围组织炎性水肿有关，据Rhim报道，射频治疗术后肝实质周围组织充血，充血通常在1个月内消失，妨碍了准确评价手术的完全性，1个月后持续或新的充血，被认为是重复治疗的指征。本组病例中巨大肿块及弥漫性肝癌19例，占54%，射频治疗时虽能多点穿刺，但不能保证治疗区全部重叠，治疗存在盲区，所以应选择5cm以下的肿块。至于19.1%的肿块大小变化不明显，是否与术后观察时间短有关，还需进一步动态观察。所以长期追踪，随访很有必要。肿块内部回声的改变与国外报道相一致。
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肝癌多为高血供，以动、静脉双重供血为主。据文献报道，肿块内有血流占87.3%～97%。本组检查结果，肿块内有血流的占80%，较其它文献报道的结果稍低，其原因可能与肿瘤体积小(直径2～3cm的9个)及肿瘤周边绕行血管未包括在内有关。瘤体内动脉、门静脉复合供血的占51%，大都出现在较大的肿瘤内，这与其他文献报道一致。本组病例治疗后血供减少表现为血流的分布点减少，长血管变为点状血流，血供减少肿块其大小也不同程度缩小，血供减少不甚明显者，病变区亦无明显缩小，说明射频治疗阻断血供是病变良好转归的表现。术后Ⅲ级血供仍有6个，均为双重供血的大肿块，其血流消失或减少不及小肿块，分析原因除与小肿块血管纤细供血相对较少有关，还与血供分级的局限性有关，在血供分级中大于2条血管统为Ⅲ级，对于大的肿瘤血管的条数差异较大，部分病例射频治疗术后血管数量虽然减少，但仍大于基数，血流分级仍以Ⅲ级诊断，对疗效的评估有一定影响。本组病例中曾有7例巨块型肿块因首次射频术后彩色多普勒观察血供丰富而行二次治疗，再次术后1周彩色多普勒观察，血供明显减少。故彩色多普勒观察肝癌集束电极射频治疗效果，指导治疗较CT有着独特的作用。
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并发症腹腔积液，因积液量少，未能行穿刺检验，分析其液体性质多为腹水或出血。腹水原因可能与集束电极射频术后肝功能失代偿有关。出血系物理穿刺损伤，血液顺针道流出所致，据报道此现象系自限性出血，所以对巨块型肝癌应采用分次治疗，减少穿刺次数，可减少出血的危险性。并依病人的肝功及全身情况作相应的辅助治疗。上述病人作保肝治疗后，腹腔积液消失，肝功能正常，气胸病人未做特殊治疗痊愈，至于引起胆囊壁的变化，考虑肿块距胆囊位置较近，治疗中热传导致胆囊壁局部热损伤。
NTHI与普通超声有相似的局限性，即不能正确判断凝固坏死范围的大小，因为存活的肿块与坏死图像相似，所以长期追踪，随访及与彩色多普勒结合很有必要。
NTHI和CDFI作为一种无创性检查方法，对观察介入性治疗前后肿块的形态、大小、内部回声改变及血流的变化，判断疗效起着重要的作用，对肝癌射频治疗范围及是否行二次治疗给予科学指导，其方法简单可靠，便于随访观察肿瘤有无复发。
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作者简介：赵柏山(1962—)，男，吉林省长春市人，主管技师。
赵柏山(第四军医大学唐都医院，陕西 西安 710038)
罗淑荣(第四军医大学唐都医院，陕西 西安 710038)
段云友(第四军医大学唐都医院，陕西 西安 710038)
袁丽君(第四军医大学唐都医院，陕西 西安 710038)
参考文献
[1]梁平，董宝伟，苏莉，等.彩色多普勒显像在肝癌超声引导下介入性治疗中的应用.中华超声影象杂志，1995，4(2)：53-56.
[2]Rhim H,et al.Radio frequency thermal ablation of liver tumors. Journal of Clinical Ultrsound,1999,27:221-229.
, 百拇医药
[3]Rossi S,Distasi M,Buscarini E,et al. Percutaneous RF ablation of liver tumores in the treatment of hepatic cancer. AJR,1996,167:759-768.
[4]Tanaka S,Kitamura T,Fujita M,et al. Color Doppler flow imaging of liver tumors. AJR,1990,154:509.
[5]Yasuhara K,Kimura K,Ohto M,et al. Pulsed Doppler flow imaging in diagnosis of small liver tumors. The British Journal of Radiology,1998,61:898-902., http://www.100md.com