直视下尿道内切开术治疗尿道狭窄(附31例报告)
作者：陆福年
单位：张家港市第一人民医院，江苏张家港，215600
关键词：尿道内切开术；尿道狭窄；尿道闭锁
摘要 应用直视下尿道内切手术 摘要 应用直视下尿道内切手术(DVIU)治疗31例尿道 狭窄或闭锁，27例1次手术成功，3例 2次手术成功，1例改开放式手术。术后随访 7例需定期尿道扩张，未发生严重并发症。本文对DVIU的操作 要点，适应症、注意事项等有关问题进行讨论。
中图法分类号 R695.05
直视下尿道内切开术(DVIU)是治疗尿道狭窄的一种腔内治疗方法，随着该技 术日趋完善。我们采用直视下尿道内切开术治疗尿道狭窄31例，取得了满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
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1.1 一般资料 本组31例均为男性，年龄18～62岁，平均43.6岁，病程3 个月～1年7例，2～5年12例，5～10年7例，>10年5例。狭窄原因：骨盆骨折致后尿道损伤9 例，骑跨伤致前尿道损伤13例，前列腺开放摘除术后4例，TURP术后3例，炎性尿道狭窄2 例。狭窄部位：阴茎部3例，球部12例，膜部以上16例。狭窄长度0.5～1cm 12例 ,1～ 2cm 1 0例 ,2～3cm 7例，3cm以上2例，其中尿道闭锁6例。8例尿道会师术，6例尿道修补术，因伤 后急性尿潴留而做耻骨上膀胱造瘘术11例，18例病人术前均经过反复尿道扩张。21例病人尿 道逆行造影+膀胱尿道排泄造影，明确诊断其中8例尿道狭窄伴有假道形成。
1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位，置入F20尿道内切开镜至尿道狭窄或闭锁远端。根据病情 采用4种手术方法。
1.2.1 单纯尿道狭窄者，经尿道镜插入F4号输尿管导管通过狭窄 段至膀胱，作为狭窄段的引导，直视下沿导管进入狭窄环。于12点处用冷刀反复切开狭窄段 ，直到尿道镜能进入膀胱，然后通出窥镜，在11点、1点等处再作多点放射状切开，直至能 顺利通过F24号尿道探子为限，术后留置F18～20三腔导尿管5～21天，常规应用抗生素，拔 管后观察排尿情况。
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1.2.2 尿道狭窄合并闭锁F4号输尿管导管不能通过，可经膀胱造瘘口从 后尿道插入尿道探子引导或膀胱内注入靛胭脂或美蓝，术中挤压膀胱，窥镜下可见蓝色尿液 溢出，找到狭窄口。打通狭窄段，后尿道狭窄段较长伴闭锁者，为防止直肠损伤，可用手 指伸入直肠内引导下切开狭窄段。
1.2.3 尿道狭窄长度>3cm术中见疤痕组织较多，前列腺开放 摘除术后或TURP术后致膀胱颈部挛缩性狭窄者，用冷刀切开狭窄环的同时，可用电刀将疤痕 组织切除，以使尿道通畅。
1.2.4 术前经膀胱尿道造影提示尿道狭窄伴有假道形成者，在术中应 仔细观察假道与正常尿道的关系，对假道较浅且紧邻狭窄环者，可用冷刀切狭窄环至假道 壁，使之与正常尿道融合。
1.3 结果 本组27例病人一次内切手术成功，术后尿道内能顺利置入F18～ 20三腔导尿管，拔除导尿管后自行排尿通畅。3例病人术后因留置导尿管并发急性尿道炎， 拔管后两周因排尿不畅而再做内切开术获得成功。1例病人因内切开术置管困难改行开放式 手术。术后随访6个月～5年，对2 2例病人行尿道镜检查和尿道扩张，15例术后排尿通尿通畅，不需定期尿道扩张，7例排尿有 时变细，需定期尿道扩张，其中8例尿道狭窄，合并假道形成者，术后随访6例，4例尿道镜 检查见原假道融合者，假道已经消失，排尿通畅，2例需定期尿道扩张。
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2 讨论
2.1 自直视下尿道内切开术(DVIU)治疗尿道狭窄或闭锁以来，由于此术式具有损伤小，出血少，安全，方便 ，恢复快可反复施行，成功率较高，并发症少及术后住院时间短为优点，因此DVIU目前已成 为治疗尿道狭窄与闭锁的首选方法[1，2，3]。本术式操作要点：(1)正确掌握 切开方向。在导丝或输尿管导管引导下，于12点处向上切开，然后在11点、1点、3点、9点 处边推进边切开，扩大尿道腔。(2)术中要保持视野清晰，切忌盲目操作，以免造成假道及 膀胱、尿道、直肠穿孔。(3)尿道狭窄孔细小难以看清或闭锁时可用尿道探子或导光束从膀 胱内颈部引导下或在膀胱内注入美蓝等方法来辨认尿道腔切开闭锁狭窄段。
2.2 DVIU是否成功取决于术前明确诊断和认真的术前准备。作者体会，(1)首先要 明确尿道狭窄的部位，应做好排泄性和逆行性膀胱尿道造影，以了解尿道狭窄的程度、部 位、长短，有否假道、结石、前列腺肥大和憩室、肿瘤等。(2)原有膀胱造瘘者，术前常规 进行膀胱冲洗和抗感染治疗，本组有3例术前因未做充分准备，术后并发急性尿道炎导致再 狭窄。
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2.3 本组21例单纯用冷刀内切开，疗效满意。9例病人因尿道疤痕较多且坚硬伴 有假道，内切开后假道疤痕组织出现活瓣样阻塞尿道。此时需加用电切术将疤痕组织 充分切除，但要正确识别正常尿道粘膜，疤痕与尿道周围组织，不致切穿尿道 而发生尿外渗或直肠损伤。作者认为以下情况不适用DVIU：(1)狭窄段长度>3cm，闭锁段长 段>2cm。(2)2个或2个以上假道形成。(3)前尿道长段狭窄。
2.4 对于伴有假道的尿道狭窄患者，一般认为应优先考虑施行开放手术[4]，根 据本组8例尿道狭窄伴假道患者的治疗，体会到：只要术前明确诊断，术中掌握切开技术， 大多数伴有假道的尿道狭窄患者采用DVIU均能获得成功。作者认为：(1)术前通过排泄性和 逆行性 膀胱尿道造影能仔细了解假道的部位，深度和形状。(2)术中要仔细观察假道与尿道狭窄环 的 关系。若假道距尿道狭窄环在0.5cm左右，尽可能切开，使假道与尿道融合。(3)假道切 开后，可用电刀将疤痕组织电切。(4)对假道深度>2.5cm且尿道疤痕明显者，应考虑采用开 放手术。
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2.5 术后留置导尿管既能起引流作用又有支架作用，因此置管时间长短及导管口径大小对 手术成功有一定影响，我们在实践中体会到：(1)术后留置导尿管的时间要视尿道狭窄、长 度、程度和手术情况而定，狭窄段长度<0.5cm者留尿管3～5天，狭窄段长且多处切开则需5 ～ 21天。(2)气囊导尿管过粗，时间过长易引起尿道感染导致手术失败，本组2例因导尿管过粗 、留 置时间过长引起急性睾丸炎，3例病人并发急性尿道炎。因此我们主张选用F18～20三腔气 囊 导尿管，如一旦发生尿道感染应尽早拔除。(3)DVIU术后拔管后观察排尿情况，应根据手术 前尿道狭窄部位、长短、手术方法来决定是否进行尿道扩张。本人认为，尿道狭窄段短及单 纯冷切开的病人排尿通畅不需尿道扩张，对狭窄段长伴假道形成，用冷刀+电刀手术病人， 尽量定期尿道扩张为妥，避免继续狭窄。
参考文献
1，Sachnoff EJ,Kerr WS.J Urol,1980,1 23:492
2，周志耀，郑世广，陈承志等.中华泌尿外科 杂志，1996，7：492
3，卫中庆，周志耀.临床泌尿外科杂志，19 99，11：462
4，李炎唐，曾祥福.中华泌尿外科杂 志，1991，12：219
(2000年6月26日收稿)
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单位：张家港市第一人民医院，江苏张家港，215600
关键词：尿道内切开术；尿道狭窄；尿道闭锁
摘要 应用直视下尿道内切手术 摘要 应用直视下尿道内切手术(DVIU)治疗31例尿道 狭窄或闭锁，27例1次手术成功，3例 2次手术成功，1例改开放式手术。术后随访 7例需定期尿道扩张，未发生严重并发症。本文对DVIU的操作 要点，适应症、注意事项等有关问题进行讨论。
中图法分类号 R695.05
直视下尿道内切开术(DVIU)是治疗尿道狭窄的一种腔内治疗方法，随着该技 术日趋完善。我们采用直视下尿道内切开术治疗尿道狭窄31例，取得了满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
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1.1 一般资料 本组31例均为男性，年龄18～62岁，平均43.6岁，病程3 个月～1年7例，2～5年12例，5～10年7例，>10年5例。狭窄原因：骨盆骨折致后尿道损伤9 例，骑跨伤致前尿道损伤13例，前列腺开放摘除术后4例，TURP术后3例，炎性尿道狭窄2 例。狭窄部位：阴茎部3例，球部12例，膜部以上16例。狭窄长度0.5～1cm 12例 ,1～ 2cm 1 0例 ,2～3cm 7例，3cm以上2例，其中尿道闭锁6例。8例尿道会师术，6例尿道修补术，因伤 后急性尿潴留而做耻骨上膀胱造瘘术11例，18例病人术前均经过反复尿道扩张。21例病人尿 道逆行造影+膀胱尿道排泄造影，明确诊断其中8例尿道狭窄伴有假道形成。
1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位，置入F20尿道内切开镜至尿道狭窄或闭锁远端。根据病情 采用4种手术方法。
1.2.1 单纯尿道狭窄者，经尿道镜插入F4号输尿管导管通过狭窄 段至膀胱，作为狭窄段的引导，直视下沿导管进入狭窄环。于12点处用冷刀反复切开狭窄段 ，直到尿道镜能进入膀胱，然后通出窥镜，在11点、1点等处再作多点放射状切开，直至能 顺利通过F24号尿道探子为限，术后留置F18～20三腔导尿管5～21天，常规应用抗生素，拔 管后观察排尿情况。
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1.2.2 尿道狭窄合并闭锁F4号输尿管导管不能通过，可经膀胱造瘘口从 后尿道插入尿道探子引导或膀胱内注入靛胭脂或美蓝，术中挤压膀胱，窥镜下可见蓝色尿液 溢出，找到狭窄口。打通狭窄段，后尿道狭窄段较长伴闭锁者，为防止直肠损伤，可用手 指伸入直肠内引导下切开狭窄段。
1.2.3 尿道狭窄长度>3cm术中见疤痕组织较多，前列腺开放 摘除术后或TURP术后致膀胱颈部挛缩性狭窄者，用冷刀切开狭窄环的同时，可用电刀将疤痕 组织切除，以使尿道通畅。
1.2.4 术前经膀胱尿道造影提示尿道狭窄伴有假道形成者，在术中应 仔细观察假道与正常尿道的关系，对假道较浅且紧邻狭窄环者，可用冷刀切狭窄环至假道 壁，使之与正常尿道融合。
1.3 结果 本组27例病人一次内切手术成功，术后尿道内能顺利置入F18～ 20三腔导尿管，拔除导尿管后自行排尿通畅。3例病人术后因留置导尿管并发急性尿道炎， 拔管后两周因排尿不畅而再做内切开术获得成功。1例病人因内切开术置管困难改行开放式 手术。术后随访6个月～5年，对2 2例病人行尿道镜检查和尿道扩张，15例术后排尿通尿通畅，不需定期尿道扩张，7例排尿有 时变细，需定期尿道扩张，其中8例尿道狭窄，合并假道形成者，术后随访6例，4例尿道镜 检查见原假道融合者，假道已经消失，排尿通畅，2例需定期尿道扩张。
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2 讨论
2.1 自直视下尿道内切开术(DVIU)治疗尿道狭窄或闭锁以来，由于此术式具有损伤小，出血少，安全，方便 ，恢复快可反复施行，成功率较高，并发症少及术后住院时间短为优点，因此DVIU目前已成 为治疗尿道狭窄与闭锁的首选方法[1，2，3]。本术式操作要点：(1)正确掌握 切开方向。在导丝或输尿管导管引导下，于12点处向上切开，然后在11点、1点、3点、9点 处边推进边切开，扩大尿道腔。(2)术中要保持视野清晰，切忌盲目操作，以免造成假道及 膀胱、尿道、直肠穿孔。(3)尿道狭窄孔细小难以看清或闭锁时可用尿道探子或导光束从膀 胱内颈部引导下或在膀胱内注入美蓝等方法来辨认尿道腔切开闭锁狭窄段。
2.2 DVIU是否成功取决于术前明确诊断和认真的术前准备。作者体会，(1)首先要 明确尿道狭窄的部位，应做好排泄性和逆行性膀胱尿道造影，以了解尿道狭窄的程度、部 位、长短，有否假道、结石、前列腺肥大和憩室、肿瘤等。(2)原有膀胱造瘘者，术前常规 进行膀胱冲洗和抗感染治疗，本组有3例术前因未做充分准备，术后并发急性尿道炎导致再 狭窄。
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2.3 本组21例单纯用冷刀内切开，疗效满意。9例病人因尿道疤痕较多且坚硬伴 有假道，内切开后假道疤痕组织出现活瓣样阻塞尿道。此时需加用电切术将疤痕组织 充分切除，但要正确识别正常尿道粘膜，疤痕与尿道周围组织，不致切穿尿道 而发生尿外渗或直肠损伤。作者认为以下情况不适用DVIU：(1)狭窄段长度>3cm，闭锁段长 段>2cm。(2)2个或2个以上假道形成。(3)前尿道长段狭窄。
2.4 对于伴有假道的尿道狭窄患者，一般认为应优先考虑施行开放手术[4]，根 据本组8例尿道狭窄伴假道患者的治疗，体会到：只要术前明确诊断，术中掌握切开技术， 大多数伴有假道的尿道狭窄患者采用DVIU均能获得成功。作者认为：(1)术前通过排泄性和 逆行性 膀胱尿道造影能仔细了解假道的部位，深度和形状。(2)术中要仔细观察假道与尿道狭窄环 的 关系。若假道距尿道狭窄环在0.5cm左右，尽可能切开，使假道与尿道融合。(3)假道切 开后，可用电刀将疤痕组织电切。(4)对假道深度>2.5cm且尿道疤痕明显者，应考虑采用开 放手术。
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2.5 术后留置导尿管既能起引流作用又有支架作用，因此置管时间长短及导管口径大小对 手术成功有一定影响，我们在实践中体会到：(1)术后留置导尿管的时间要视尿道狭窄、长 度、程度和手术情况而定，狭窄段长度<0.5cm者留尿管3～5天，狭窄段长且多处切开则需5 ～ 21天。(2)气囊导尿管过粗，时间过长易引起尿道感染导致手术失败，本组2例因导尿管过粗 、留 置时间过长引起急性睾丸炎，3例病人并发急性尿道炎。因此我们主张选用F18～20三腔气 囊 导尿管，如一旦发生尿道感染应尽早拔除。(3)DVIU术后拔管后观察排尿情况，应根据手术 前尿道狭窄部位、长短、手术方法来决定是否进行尿道扩张。本人认为，尿道狭窄段短及单 纯冷切开的病人排尿通畅不需尿道扩张，对狭窄段长伴假道形成，用冷刀+电刀手术病人， 尽量定期尿道扩张为妥，避免继续狭窄。
参考文献
1，Sachnoff EJ,Kerr WS.J Urol,1980,1 23:492
2，周志耀，郑世广，陈承志等.中华泌尿外科 杂志，1996，7：492
3，卫中庆，周志耀.临床泌尿外科杂志，19 99，11：462
4，李炎唐，曾祥福.中华泌尿外科杂 志，1991，12：219
(2000年6月26日收稿)
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