老年人腰椎间盘突出症手术硬膜外麻醉60例临床分析
作者：严明
单位：江苏省常州市戚墅堰铁路医院麻醉科，常州市，213011
关键词：老年；腰椎间盘突出症手术；麻醉
苏州医学院学报000832 摘要 对60例老年腰椎间盘突出症手术患者施行 小剂量、低浓度、连续硬膜外麻醉术，既能满足手术要求，又可保证病人 安全，建议可在临床推广使用。
中图法分类号 R730.264.04 R445.2
老年人腰椎间盘突出症行开窗髓核摘除术的麻醉既要求患者清醒、无痛、患 肢能自由活动以便手术中定位准确、不损伤神经根，也要维护患者全身状况尤其是循环的稳 定。近年来，我们对60例65岁以上老年人髓核摘除术施行了麻醉处理，现报道如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 60例髓核摘除术患者，ASAⅠ～Ⅱ级，男35例，女25例，平均年 龄6 8.36±1.69岁，体重65.25±9.72kg。合并高血压24例、糖尿病1例、冠心病8例，心电 图异常40例：其中不完全右束枝传导阻滞8例，心肌劳损20例，I°房室传导阻滞4例，预 激 综合征2例，房性、室性早搏6例。病变部位L3-L4 14例、L4～L5 36例、 L5～S110例。
1.2 麻醉方法 所有病人麻醉前30分钟肌注苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5 mg 。均行连续硬膜外麻醉，于病变部位上两间隙行硬膜外穿刺，成功后向头置管4cm。先推注2 %利多卡因3ml，观察确无全脊麻征象及局麻药不良反应后，采用小剂量(3ml)、分次给药(3 ～5次)，推注0.2%布匹卡因至完成手术。
, 百拇医药 1.3 术中管理 根据手术需要行左或右侧卧位，常规行血压、心电图、 血氧饱和 度监测。输注复方林格氏液，必要时应用血浆代用品或全血。舒张压下降20%时静脉应用麻 黄碱10～15mg。术中经鼻导管吸氧(流量2～3L/min)，尽量不用辅助药，病人紧张时应用小 剂量哌替啶(20～30mg)。
1.4 结果 所有病例麻醉均满足手术要求，局麻药0.2%布匹卡因用量按阻 滞椎距计算，每椎距为1.42±0.53ml。每位病人术中输液1000～1500ml，15例病人输血代 500ml或全血200～600ml，因低血压应用麻黄碱7例(占11.7%)，血氧饱和度维持正常，心电 图与术前类似。
2 讨论
2.1 麻醉方法的选择 强化的局麻方法，仍 有31%患 者止痛较差至极差，疼痛刺激致使心率增快、血压升高，对高血压患者不利；腰麻和全身麻 醉止痛完善，但阻滞区域的感觉和运动功能完全消失，不利于术中定位，而且腰麻平面不易 控制，不利于维持老年人循环的稳定；单次硬膜外阻滞，局麻药一次性用量较大，对老年人 不利，而且有5%患者止痛较差[1]。本组60例均采用连续硬膜外麻醉，均满足手术 要求，患者均能与术者交流，防止手术时压迫，损伤神经根[2]。
, 百拇医药
2.2 局麻药用量 文献报道[ 4，3]老年人硬膜外阻滞所需局麻药液用量比年轻人减少的原因，在于脊髓和椎管等组 织的老年性改变，诸如血管硬化或其内膜增厚，延缓了局麻药液在硬膜外间隙内的吸收；蛛 网膜绒毛增大增多，使根膜受压变薄，通透面积增大；椎间孔因结缔组织增生而狭窄以至闭 塞，注入硬膜外间隙的局麻药液产生的液压高，加上硬膜外腔基质的改变尤其是脂肪的相对 减少使药液易扩散，也较易进入蛛网膜下腔。有资料显示[5]，60岁以上病人仅用 5ml试验剂量的局麻药，即可达到子宫全切，胃大部分切除手术所需的阻滞范围，每椎距应 用1%利多卡因1.35±0.38ml完成乳腺癌根治术。本组病人应用0.2%布匹卡因，平均每 椎 距1.42±0.53ml，分3～5次给药完成手术，既能保持触觉及运动神经的功能存在，利于 术中定位，又能维持老年人循环状况的稳定。
2.3 术中管理 对老年手术患者常规作血压、血氧饱和度、心电图监测， 以策安全。术中常因局麻药的扩血管作用及体位改变等因素引起血压下降。本组低血压发生 率为11.7%，与同类手术报道比相对较高(8.8%)[2]，可能与本组病例年龄相对 较大亦有关。适当加快输液和应用10～15mg麻黄碱即可恢复正常。因老年人对失血的心率增 快 反应很差，甚至在血压下降时出现心动过缓[6]，加上椎管内静脉丛壁薄、较脆 ，自身收缩止血能力差，将其从椎间盘表面推开或进行椎管内其它操作时，易受损伤破裂出 血[7]。因而有必要观察出血量，同时做好处理准备。
, 百拇医药
总之，小剂量、低浓度的连续硬膜外麻醉对老年人腰椎间盘突出症手术有以下优点；①小剂量、分次给药，对机体生理干扰轻，更适合于伴有高血压、冠心病的老年患者；②浓度低，能保持触觉及运动神经功能存在，利于术中定位，防止损伤、压迫神经根；③术中少用或不用辅助药，病人清醒，可与术者配合，按指令活动足趾等。
参考文献
1，陈百成，孟庆云，扈文海，等.腰椎间盘突出症手术的麻醉.中华麻醉学杂志， 1995，15(2)：91～92.
2，Gal R,Cundrle I,Stibor B,et al.Epidural anaesthesia for the lumbar dis c surgery.British Journal of Anaesthesia,1999,82 csuppl(1),112_113.
3，杨旅军，陈雄斌.高龄患者硬膜外腔阻滞局麻药液用量分析.麻醉与重症监测治 疗.1996，2(3)：21.
, http://www.100md.com
4，Igarashi T,Hirabayashi Y, Shimizu R, et al.The lunbar extradural struc ture Changes with increasing age.British Journal of Anaesthesia,1997,78:149～152 .
5，刘俊杰，赵俊，主编.现代麻醉学.第1版，北京：人民卫生出版社.1990，829
6，盛卓人.重新认识老年人麻醉.临床麻醉学杂志，1993，9：159
7，张贤忠，曹永旭.两种止血方法对腰椎间盘手术及疗效的影响.中国脊柱脊髓杂 志，1998，8(5)：292.
(2000年4月24日收稿)
, http://www.100md.com
单位：江苏省常州市戚墅堰铁路医院麻醉科，常州市，213011
关键词：老年；腰椎间盘突出症手术；麻醉
苏州医学院学报000832 摘要 对60例老年腰椎间盘突出症手术患者施行 小剂量、低浓度、连续硬膜外麻醉术，既能满足手术要求，又可保证病人 安全，建议可在临床推广使用。
中图法分类号 R730.264.04 R445.2
老年人腰椎间盘突出症行开窗髓核摘除术的麻醉既要求患者清醒、无痛、患 肢能自由活动以便手术中定位准确、不损伤神经根，也要维护患者全身状况尤其是循环的稳 定。近年来，我们对60例65岁以上老年人髓核摘除术施行了麻醉处理，现报道如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 60例髓核摘除术患者，ASAⅠ～Ⅱ级，男35例，女25例，平均年 龄6 8.36±1.69岁，体重65.25±9.72kg。合并高血压24例、糖尿病1例、冠心病8例，心电 图异常40例：其中不完全右束枝传导阻滞8例，心肌劳损20例，I°房室传导阻滞4例，预 激 综合征2例，房性、室性早搏6例。病变部位L3-L4 14例、L4～L5 36例、 L5～S110例。
1.2 麻醉方法 所有病人麻醉前30分钟肌注苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5 mg 。均行连续硬膜外麻醉，于病变部位上两间隙行硬膜外穿刺，成功后向头置管4cm。先推注2 %利多卡因3ml，观察确无全脊麻征象及局麻药不良反应后，采用小剂量(3ml)、分次给药(3 ～5次)，推注0.2%布匹卡因至完成手术。
, 百拇医药 1.3 术中管理 根据手术需要行左或右侧卧位，常规行血压、心电图、 血氧饱和 度监测。输注复方林格氏液，必要时应用血浆代用品或全血。舒张压下降20%时静脉应用麻 黄碱10～15mg。术中经鼻导管吸氧(流量2～3L/min)，尽量不用辅助药，病人紧张时应用小 剂量哌替啶(20～30mg)。
1.4 结果 所有病例麻醉均满足手术要求，局麻药0.2%布匹卡因用量按阻 滞椎距计算，每椎距为1.42±0.53ml。每位病人术中输液1000～1500ml，15例病人输血代 500ml或全血200～600ml，因低血压应用麻黄碱7例(占11.7%)，血氧饱和度维持正常，心电 图与术前类似。
2 讨论
2.1 麻醉方法的选择 强化的局麻方法，仍 有31%患 者止痛较差至极差，疼痛刺激致使心率增快、血压升高，对高血压患者不利；腰麻和全身麻 醉止痛完善，但阻滞区域的感觉和运动功能完全消失，不利于术中定位，而且腰麻平面不易 控制，不利于维持老年人循环的稳定；单次硬膜外阻滞，局麻药一次性用量较大，对老年人 不利，而且有5%患者止痛较差[1]。本组60例均采用连续硬膜外麻醉，均满足手术 要求，患者均能与术者交流，防止手术时压迫，损伤神经根[2]。
, 百拇医药
2.2 局麻药用量 文献报道[ 4，3]老年人硬膜外阻滞所需局麻药液用量比年轻人减少的原因，在于脊髓和椎管等组 织的老年性改变，诸如血管硬化或其内膜增厚，延缓了局麻药液在硬膜外间隙内的吸收；蛛 网膜绒毛增大增多，使根膜受压变薄，通透面积增大；椎间孔因结缔组织增生而狭窄以至闭 塞，注入硬膜外间隙的局麻药液产生的液压高，加上硬膜外腔基质的改变尤其是脂肪的相对 减少使药液易扩散，也较易进入蛛网膜下腔。有资料显示[5]，60岁以上病人仅用 5ml试验剂量的局麻药，即可达到子宫全切，胃大部分切除手术所需的阻滞范围，每椎距应 用1%利多卡因1.35±0.38ml完成乳腺癌根治术。本组病人应用0.2%布匹卡因，平均每 椎 距1.42±0.53ml，分3～5次给药完成手术，既能保持触觉及运动神经的功能存在，利于 术中定位，又能维持老年人循环状况的稳定。
2.3 术中管理 对老年手术患者常规作血压、血氧饱和度、心电图监测， 以策安全。术中常因局麻药的扩血管作用及体位改变等因素引起血压下降。本组低血压发生 率为11.7%，与同类手术报道比相对较高(8.8%)[2]，可能与本组病例年龄相对 较大亦有关。适当加快输液和应用10～15mg麻黄碱即可恢复正常。因老年人对失血的心率增 快 反应很差，甚至在血压下降时出现心动过缓[6]，加上椎管内静脉丛壁薄、较脆 ，自身收缩止血能力差，将其从椎间盘表面推开或进行椎管内其它操作时，易受损伤破裂出 血[7]。因而有必要观察出血量，同时做好处理准备。
, 百拇医药
总之，小剂量、低浓度的连续硬膜外麻醉对老年人腰椎间盘突出症手术有以下优点；①小剂量、分次给药，对机体生理干扰轻，更适合于伴有高血压、冠心病的老年患者；②浓度低，能保持触觉及运动神经功能存在，利于术中定位，防止损伤、压迫神经根；③术中少用或不用辅助药，病人清醒，可与术者配合，按指令活动足趾等。
参考文献
1，陈百成，孟庆云，扈文海，等.腰椎间盘突出症手术的麻醉.中华麻醉学杂志， 1995，15(2)：91～92.
2，Gal R,Cundrle I,Stibor B,et al.Epidural anaesthesia for the lumbar dis c surgery.British Journal of Anaesthesia,1999,82 csuppl(1),112_113.
3，杨旅军，陈雄斌.高龄患者硬膜外腔阻滞局麻药液用量分析.麻醉与重症监测治 疗.1996，2(3)：21.
, http://www.100md.com
4，Igarashi T,Hirabayashi Y, Shimizu R, et al.The lunbar extradural struc ture Changes with increasing age.British Journal of Anaesthesia,1997,78:149～152 .
5，刘俊杰，赵俊，主编.现代麻醉学.第1版，北京：人民卫生出版社.1990，829
6，盛卓人.重新认识老年人麻醉.临床麻醉学杂志，1993，9：159
7，张贤忠，曹永旭.两种止血方法对腰椎间盘手术及疗效的影响.中国脊柱脊髓杂 志，1998，8(5)：292.
(2000年4月24日收稿)
, http://www.100md.com