特发性心室颤动及其研究进展
黄元铸
关键词：特发性心室颤动(Idiopathic ventricular fibrillation，IVF) 特发性心室颤动(Idiopathic ventricular fibrillation，IVF)是指经过临床详尽检查未能发现心脏有结构性异常的自发性心室颤动(VF)，临床以心脏骤停为首发表现。IVF亦常被称为原发性心电性疾病(Primary electrical disease)或原因不明心律失常性死亡。但后两个命名不够确切，因为包含着其他一些心律失常，且不能区分窦性停搏、完全性房室阻滞、VF。IVF这一术语则既承认目前技术条件下尚不能明确临床情况与VF之间的因果关系，也并不暗示患者心脏完全没有结构或功能异常，故此一命名已被学术界普遍接受和采用[1,2]。必须指出，IVF是一个初步的(Initial)或工作性(Working)诊断术语[2]。随着诊断技术的进步，不少IVF病人的潜在病因或结构异常终将会被揭示与阐明。
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1 IVF的发生率
据一般统计医院外心脏骤停幸存者中IVF占1%～9%[3]。Wilber与Guran[4]报道的院外心脏停搏166例患者中有8例(4.8%)经全面检查未发现心脏有器质性改变。Freedman对150例心脏停搏幸存者做电生理等全面检查，13例(8.7%)诊断为IVF。在院外发生VF抢救无效者经法医检查，发现IVF的发生率为6%，而年龄<40岁者，其发生率则高达10%～17%[5，6]。对接受埋藏式心脏复律除颤器(ICD)治疗病人资料进行分析，IVF的发生率与上述资料相似。Bardy与Hofer[7]报道接受ICD治疗的84例病人中6例(7%)属于原发性心电性疾病即IVF。Fan与Peter[8]报道468例安置ICD的病人中，5.3%无心脏结构异常。由于目前尚无系统的前瞻性研究，故难精确估计IVF的实际发生率，但多数学者认为，本病比过去想像的要多。由于本病大多发生在青壮年(<40岁)且易复发，故引起了社会和医务界的高度重视。
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2 IVF的鉴别诊断
IVF诊断的确立需排除可引起VF的各种已知疾病或因素。当这些疾病表现不典型时，应与IVF进行鉴别。
2.1 药物 对心源性猝死幸存者进行详细检查时，应仔细采集病史，询问发病前几天有否用过可致严重心律失常的药物如奎尼丁、酚噻嗪、大环内酯类抗生素、抗组织胺或抗霉菌类药物。已有几个报告显示，出现酒精性心肌病表现前可先有致命性室性心律失常[9]。对疑有药物滥用者应及时进行尿液毒理学测定。
2.2 缺血性心脏病 为排除冠心病及先天性冠状动脉(简称冠脉)畸形，必须做冠脉造影。如有1支以上的血管其管腔狭窄≥50%，就不应诊断为IVF。狭窄程度在25%～49%范围的临床意义则难以确定，因此类病变可伴发血栓形成或导致血管痉挛。对麦角新碱试验如为阳性者，亦有必要排除IVF。冠脉之间有肌桥者，收缩期可致冠脉狭窄，但对无缺血性胸痛者，单纯肌桥通常不会因无症状性心肌缺血而触发VF。必要时可行心脏核素显像协助判定有无心肌缺血。
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2.3 扩张型心肌病 早期可无心力衰竭症状，而仅表现为EF<0.50及(或)轻微心腔增大(容量增加<20%)。但必须注意心脏复苏过程超过15 min者可有短暂性心肌顿抑，故心室功能测定应延迟至复苏48 h后进行，以防误诊为心肌病。
2.4 肥厚性心肌病 本病为猝死的常见原因。不典型的病例可仅表现为轻度左室壁增厚、左室腔变小、二尖瓣轻度前向运动或左室舒张功能异常(可表现为心房轻度增大)。临床上应注意有无家族史、不典型症状(运动耐力下降)及心电图稍有异常。近年对超声心动图无特征表现的不典型病例已可进行基因诊断识别[2]。现知至少有4种收缩蛋白基因突变可致本病，并已可分析鉴定出β-肌凝蛋白重链、心脏肌钙蛋白T、心脏α-原肌球蛋白与肌凝蛋白结合蛋白C基因的突变。大样本尸检研究显示，超级运动员猝死的最常见病因是不典型的肥厚性心肌病[10]。
2.5 致心律失常性右室心肌病(ARVC) 本病最常见的临床表现为起源于右室的单形性室性心动过速(VT)，该VT常在运动时发作。但亦有个别病例首发表现为心脏骤停。故原因不明心脏骤停复苏者应考虑本病的可能。为发现不典型病例应注意以下几点：①采用超声心动图多部位探查右室，但超声心动图正常并不能排除本病。②采用双相造影(右前斜位30 °、左前斜位60 °)评价右室活动。③注意有无V2、V3导联T波倒置(>12岁)及QRS波群轻度增宽(>110 ms)。④MRI辨认右室心肌被脂肪取代较敏感可予检查，只是MRI对诊断本病的正确性、特异性仍有待验证。⑤约30%的病人有家族史(常染色体显性遗传，基因异常位于染色体14及染色体1[2])。最近Fontaine等[11]研究分析了法、美、日本、澳大利亚等8个国家的250余例患者及72份组织标本后指出本病发病率远较过去想像的要高，个体临床表现差异极大，在进行临床分型时特别提出非冠脉性右室心前区ST抬高(Brugada综合征)的病人，至少有部分为ARVC患者；东南亚青年男性睡梦中猝死伴间歇性ST段抬高者，亦可能属同一类疾病。但迄今尚未对该类病人的右室游离壁进行精细的病理检查研究。此外，临床诊断为良性特发性右室流出道VT或室性早搏的患者中，已表现部分病人在右室漏斗部有ARVC病理改变。两者的临床鉴别要点见表1[12]。
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2.6 先天性QT延长综合征 典型病例有QT间期延长、应激诱发的晕厥及家族史，故诊断不难。不典型病例诊断应注意下述各点。①反复多次记录心电图、测定QT(校正QT)
表1 良性特发性右室流出道VT与ARVC的鉴别要点
良性特发性右室流出道VT
ARVC
表现
劳力性心悸、头昏、晕厥、猝死罕见
心悸、晕厥、猝死
发病年龄
<35岁
<35岁
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病因
不明
可有遗传性
体征
正常
右室增大或右心衰竭
VT诱发方式
心房或心室刺激
心室刺激
VT形态
左束支阻滞图型
常呈多形性
晚电位
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阴性
阳性
右室电图
正常
碎裂
超声心动图
正常
右室增大或局部膨出
起源部位
右室流出道或高位间隔
右室流出道、间隔或下壁
腺苷敏感性
阳性
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阴性
治疗
维拉帕米、β-受体阻断剂、射频消融
抗心律失常药(Sotalol、可达隆)、外科手术、ICD
间期及QT离散度。②T波形态改变(T波电交替及T波切迹等)。③运动负荷试验用以发现仅在运动中或运动刚结束时出现QT间期延长及T、U波异常的个别病例。④对家族成员进行心电图等检查。⑤基因检查。现已发现至少有3种基因与本病有关[2]。
2.7 突发性原因不明夜间猝死综合征(SUNDS) 本症首先发现于泰国，现认为是IVF中的一个特殊类型，其特点有：①常见于东南亚国家的健康中青年男性。②主要表现为夜间睡梦中抽搐、呼吸骤停，可反复发作或突然猝死。发作时心电图记录均显示为VF。③部分病人心电图可有不典型右束支阻滞与右胸前导联ST段抬高。④晚电位常呈阳性。⑤约60%的病人心室电刺激可诱发多形性VT/VF。
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2.8 Brugada综合征 主要表现有：①心电图呈不完全右束支阻滞、V1～V3导联ST段抬高，变化时隐时现。②可有反复晕厥或猝死。③部分病人有家族史或右室结构异常。④VF复发率高，抗心律失常药不能完全预防猝死。⑤ICD为最有效的防治措施。鉴于本症的病因不明且多数病人临床未能发现结构性心脏异常，故多数学者认为属IVF的一种亚型。它与SUNDS之间有无联系，有待进一步研究。
2.9 不典型心肌炎 可为心源性猝死的原因。至今心肌活检仍是其唯一的临床确诊手段，心肌坏死或淋巴细胞浸润等是其特征性的病理改变。由于心肌病变可呈散在性斑片状，故活检阴性并不能排除心肌炎。近已有应用多聚酶链反应基因扩增技术对心肌活检标本进行病毒基因组鉴定的报道。
2.10 运动或情绪刺激诱发的VT/VF 其特点为：①常见于青年或儿童[13]，静息心电图可有窦性心动过缓。②无器质性心脏病证据。③QT间期正常。④运动或情绪刺激可促发VT/VF。⑤有猝死家族史者占30%。⑥β-受体阻断剂可有效地预防复发。一般认为本症是IVF的一种特殊类型。
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2.11 不伴QT延长的多形性VT/VF[14] 特点为：①大多为青年人。②VT常由短联律间期(<300 ms)的室性早搏触发。③QT间期正常。④可有猝死家族史。⑤大部分病人心室电刺激不能诱发VT/VF。⑥药物中仅维拉帕米有效，但不能完全预防猝死。多数学者亦认为它是IVF的一种亚型。
为对原因不明性心脏骤停患者开展前瞻性研究，欧洲与美国在1992年与1994年分别建立了病例集中登记制度并为此成立了相应组织(分别简称为UCARE与IVF-US)。继之在1997年以联合指导委员会名义颁布了心脏外表正常的人院外发生心脏骤停后幸存者的定义及规范化的临床评价方法，现将其建议的检查项目列于表2。
表2 IVF诊断的检查项目
必须
建议
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无创性
详尽病史(包括用药史)，血液及生化(心肌酶、甲状腺功能、血酒精水平、血沉、血糖、电解质、血常规)，心电图(12导联、动态心电图、运动心电图)，二维超声心动图
尿液毒理学检测(复苏后立即采集标本)
晚电位，压力反射敏感性试验，心率变异测定，分子基因测定
有创性
冠脉造影，电生理检查了解房室传导功能
对疑有冠脉痉挛者做麦角新碱试验，心室造影(左、右室)与测定EF，程控电刺激诱发室性心律失常
对疑有心肌病、心肌炎者做心肌活检
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心肌活检
尚应指出，在临床全面检查中一部分IVF病人可以发现有某种轻度心脏异常，但一般认为这些改变与VF的发生并无直接联系，故仍不排除IVF的诊断(见表3)。
表3 IVF患者可伴有的轻微异常[3]
二尖瓣脱垂(不伴杂音，瓣膜冗长或QT、ST-T异常)
轻度局限性心肌收缩异常
室间隔或左室壁厚度增加(不超过正常上限值的10%)
阵发性或慢性心房颤动(不伴预激综合征)
Ⅰ度或文氏型Ⅱ度房室阻滞
束支阻滞
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高血压(不伴左室肥厚)
心肌活检呈现非特异性改变
3 IVF的临床与病理研究
3.1 电生理检查 根据UCARE汇总的资料显示，证实为心脏无明显异常的系VF所致心脏骤停幸存者，电刺激诱发VF、VT的比率分别为12%和38%(持续性VT占26%、非持续性占12%)，余50%的病人不能诱发出任何室性心律失常。因此，对于大部分病人不能用电刺激法来评价抗心律失常药的效果，且不能诱发出持续性室性心律失常并不表明临床无VF复发。
3.2 心内膜心肌活检[5] 有15篇文章报道了247例临床无器质性心脏病证据的VT/VF患者的心内膜心肌活检结果，三分之二病人活检标本有异常，其中67%为非特异性表现，20%可诊断为心肌炎，10%为ARVC，3%为其他表现，另三分之一活检属正常。进一步分析提示，根据超声心动图发现或在室性心动过速起源部位处进行靶点定向的心内膜活检可提高诊断阳性率，但心肌活检总的阳性率仍不高。
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3.3 尸体解剖检查[5] 对国外18篇文章报道的临床心脏无异常而发生心源性猝死的467例尸检的结果进行荟萃分析，83%有某种心脏结构异常，其中20%为心肌炎，14%为肥厚性心肌病，30%为冠心病，6%为右室心肌病，9%有传导系统病变，5%有二尖瓣脱垂，3%为主动脉破裂，充血性心力衰竭或瓣膜性心脏病2%，肺栓塞1%，其他10%。但这些结构异常与心源性猝死之间的内在联系，难以完全阐明；另17%尸检亦无任何异常发现者，其死因更是永久之谜。
欧洲与美国IVF联合指导委员会发布的公报指出，在分析临床表现与心脏骤停的因果联系时，必须考虑到疾病是一个从完全正常到显著异常的连续性演变过程。心脏结构异常可在较长一段时间内不被发现，直至出现标志性临床事件。在此之前即使进行了全面检查，仍可有心脏异常很难或不可能完全排除，诸如局灶性心肌病、局灶性心肌炎、局灶性纤维化、局限性肿瘤/囊肿、局限性生化/代谢/神经功能改变、暂时性电解质异常、隐性心肌缺血等隐性心肌异常[2，3]即是。为此，该委员会呼吁开展全球范围的登记与协作性研究，并对每一例IVF幸存者进行密切的随访，定期进行诊断性复查。
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4 IVF的预防
由于一半以上的IVF病人不能通过电刺激诱发室性心律失常，故这部分患者很难用电生理方法预测抗心律失常药物的效果；另一部分能诱发VT/VF者，用药后心律失常虽不再被诱发，但大多数报告显示这并不预示药物可完全抑制VF的复发[15]。有个别报告应用改良电刺激方案使25例IVF患者中的21例(84%)诱发出了持续性VT/VF。其中19例服用IA类抗心律失常药物后，不再能诱发持续性VT，随访5～177个月(平均76个月)无一例有VF复发或猝死发生〔16〕。但本研究的结果有无普遍意义，尚待进一步验证。由于抗心律失常药(可达隆、施太可)不能完全防止Brugada综合征等IVF病人的猝死[17]，加之药物可引起各种不良反应特别是致心律失常作用，故目前普遍认为ICD是IVF病人的首选治疗手段。现有资料显示，安置ICD后可完全控制VF复发，并明显延长患者的寿命。
5 展望
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随着对VF研究的深入，国际上有关IVF的报告越来越多。现知本病并不罕见，但每个医院每年发现的病人数仍是很有限的，因此必须建立集中登记制度和组织协作研究。在我国更应大力提倡尸检工作，对原因不明猝死者应力争进行精细的心脏及传导系统显微解剖学研究，而不是常规尸体检验。对IVF而言，今后需要研究解决的问题有：①对原因不明的心脏骤停幸存者进行仔细的随访复查，以从中检出不典型器质性心脏病患者。②UCARE(1996)公布的资料显示，1/3的IVF病人将有VF复发，因此必须研究能识别高危(易有VF复发)病人的检测方法。③探讨精神神经因素在发病中的作用。④研究单一或联合抗心律失常药对IVF的可能防治作用。⑤基因诊断的研究。
作者单位：南京医科大学第一附属医院心脏内科(南京 210029)
参考文献
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关键词：特发性心室颤动(Idiopathic ventricular fibrillation，IVF) 特发性心室颤动(Idiopathic ventricular fibrillation，IVF)是指经过临床详尽检查未能发现心脏有结构性异常的自发性心室颤动(VF)，临床以心脏骤停为首发表现。IVF亦常被称为原发性心电性疾病(Primary electrical disease)或原因不明心律失常性死亡。但后两个命名不够确切，因为包含着其他一些心律失常，且不能区分窦性停搏、完全性房室阻滞、VF。IVF这一术语则既承认目前技术条件下尚不能明确临床情况与VF之间的因果关系，也并不暗示患者心脏完全没有结构或功能异常，故此一命名已被学术界普遍接受和采用[1,2]。必须指出，IVF是一个初步的(Initial)或工作性(Working)诊断术语[2]。随着诊断技术的进步，不少IVF病人的潜在病因或结构异常终将会被揭示与阐明。
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1 IVF的发生率
据一般统计医院外心脏骤停幸存者中IVF占1%～9%[3]。Wilber与Guran[4]报道的院外心脏停搏166例患者中有8例(4.8%)经全面检查未发现心脏有器质性改变。Freedman对150例心脏停搏幸存者做电生理等全面检查，13例(8.7%)诊断为IVF。在院外发生VF抢救无效者经法医检查，发现IVF的发生率为6%，而年龄<40岁者，其发生率则高达10%～17%[5，6]。对接受埋藏式心脏复律除颤器(ICD)治疗病人资料进行分析，IVF的发生率与上述资料相似。Bardy与Hofer[7]报道接受ICD治疗的84例病人中6例(7%)属于原发性心电性疾病即IVF。Fan与Peter[8]报道468例安置ICD的病人中，5.3%无心脏结构异常。由于目前尚无系统的前瞻性研究，故难精确估计IVF的实际发生率，但多数学者认为，本病比过去想像的要多。由于本病大多发生在青壮年(<40岁)且易复发，故引起了社会和医务界的高度重视。
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2 IVF的鉴别诊断
IVF诊断的确立需排除可引起VF的各种已知疾病或因素。当这些疾病表现不典型时，应与IVF进行鉴别。
2.1 药物 对心源性猝死幸存者进行详细检查时，应仔细采集病史，询问发病前几天有否用过可致严重心律失常的药物如奎尼丁、酚噻嗪、大环内酯类抗生素、抗组织胺或抗霉菌类药物。已有几个报告显示，出现酒精性心肌病表现前可先有致命性室性心律失常[9]。对疑有药物滥用者应及时进行尿液毒理学测定。
2.2 缺血性心脏病 为排除冠心病及先天性冠状动脉(简称冠脉)畸形，必须做冠脉造影。如有1支以上的血管其管腔狭窄≥50%，就不应诊断为IVF。狭窄程度在25%～49%范围的临床意义则难以确定，因此类病变可伴发血栓形成或导致血管痉挛。对麦角新碱试验如为阳性者，亦有必要排除IVF。冠脉之间有肌桥者，收缩期可致冠脉狭窄，但对无缺血性胸痛者，单纯肌桥通常不会因无症状性心肌缺血而触发VF。必要时可行心脏核素显像协助判定有无心肌缺血。
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2.3 扩张型心肌病 早期可无心力衰竭症状，而仅表现为EF<0.50及(或)轻微心腔增大(容量增加<20%)。但必须注意心脏复苏过程超过15 min者可有短暂性心肌顿抑，故心室功能测定应延迟至复苏48 h后进行，以防误诊为心肌病。
2.4 肥厚性心肌病 本病为猝死的常见原因。不典型的病例可仅表现为轻度左室壁增厚、左室腔变小、二尖瓣轻度前向运动或左室舒张功能异常(可表现为心房轻度增大)。临床上应注意有无家族史、不典型症状(运动耐力下降)及心电图稍有异常。近年对超声心动图无特征表现的不典型病例已可进行基因诊断识别[2]。现知至少有4种收缩蛋白基因突变可致本病，并已可分析鉴定出β-肌凝蛋白重链、心脏肌钙蛋白T、心脏α-原肌球蛋白与肌凝蛋白结合蛋白C基因的突变。大样本尸检研究显示，超级运动员猝死的最常见病因是不典型的肥厚性心肌病[10]。
2.5 致心律失常性右室心肌病(ARVC) 本病最常见的临床表现为起源于右室的单形性室性心动过速(VT)，该VT常在运动时发作。但亦有个别病例首发表现为心脏骤停。故原因不明心脏骤停复苏者应考虑本病的可能。为发现不典型病例应注意以下几点：①采用超声心动图多部位探查右室，但超声心动图正常并不能排除本病。②采用双相造影(右前斜位30 °、左前斜位60 °)评价右室活动。③注意有无V2、V3导联T波倒置(>12岁)及QRS波群轻度增宽(>110 ms)。④MRI辨认右室心肌被脂肪取代较敏感可予检查，只是MRI对诊断本病的正确性、特异性仍有待验证。⑤约30%的病人有家族史(常染色体显性遗传，基因异常位于染色体14及染色体1[2])。最近Fontaine等[11]研究分析了法、美、日本、澳大利亚等8个国家的250余例患者及72份组织标本后指出本病发病率远较过去想像的要高，个体临床表现差异极大，在进行临床分型时特别提出非冠脉性右室心前区ST抬高(Brugada综合征)的病人，至少有部分为ARVC患者；东南亚青年男性睡梦中猝死伴间歇性ST段抬高者，亦可能属同一类疾病。但迄今尚未对该类病人的右室游离壁进行精细的病理检查研究。此外，临床诊断为良性特发性右室流出道VT或室性早搏的患者中，已表现部分病人在右室漏斗部有ARVC病理改变。两者的临床鉴别要点见表1[12]。
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2.6 先天性QT延长综合征 典型病例有QT间期延长、应激诱发的晕厥及家族史，故诊断不难。不典型病例诊断应注意下述各点。①反复多次记录心电图、测定QT(校正QT)
表1 良性特发性右室流出道VT与ARVC的鉴别要点
良性特发性右室流出道VT
ARVC
表现
劳力性心悸、头昏、晕厥、猝死罕见
心悸、晕厥、猝死
发病年龄
<35岁
<35岁
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病因
不明
可有遗传性
体征
正常
右室增大或右心衰竭
VT诱发方式
心房或心室刺激
心室刺激
VT形态
左束支阻滞图型
常呈多形性
晚电位
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阳性
右室电图
正常
碎裂
超声心动图
正常
右室增大或局部膨出
起源部位
右室流出道或高位间隔
右室流出道、间隔或下壁
腺苷敏感性
阳性
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阴性
治疗
维拉帕米、β-受体阻断剂、射频消融
抗心律失常药(Sotalol、可达隆)、外科手术、ICD
间期及QT离散度。②T波形态改变(T波电交替及T波切迹等)。③运动负荷试验用以发现仅在运动中或运动刚结束时出现QT间期延长及T、U波异常的个别病例。④对家族成员进行心电图等检查。⑤基因检查。现已发现至少有3种基因与本病有关[2]。
2.7 突发性原因不明夜间猝死综合征(SUNDS) 本症首先发现于泰国，现认为是IVF中的一个特殊类型，其特点有：①常见于东南亚国家的健康中青年男性。②主要表现为夜间睡梦中抽搐、呼吸骤停，可反复发作或突然猝死。发作时心电图记录均显示为VF。③部分病人心电图可有不典型右束支阻滞与右胸前导联ST段抬高。④晚电位常呈阳性。⑤约60%的病人心室电刺激可诱发多形性VT/VF。
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2.8 Brugada综合征 主要表现有：①心电图呈不完全右束支阻滞、V1～V3导联ST段抬高，变化时隐时现。②可有反复晕厥或猝死。③部分病人有家族史或右室结构异常。④VF复发率高，抗心律失常药不能完全预防猝死。⑤ICD为最有效的防治措施。鉴于本症的病因不明且多数病人临床未能发现结构性心脏异常，故多数学者认为属IVF的一种亚型。它与SUNDS之间有无联系，有待进一步研究。
2.9 不典型心肌炎 可为心源性猝死的原因。至今心肌活检仍是其唯一的临床确诊手段，心肌坏死或淋巴细胞浸润等是其特征性的病理改变。由于心肌病变可呈散在性斑片状，故活检阴性并不能排除心肌炎。近已有应用多聚酶链反应基因扩增技术对心肌活检标本进行病毒基因组鉴定的报道。
2.10 运动或情绪刺激诱发的VT/VF 其特点为：①常见于青年或儿童[13]，静息心电图可有窦性心动过缓。②无器质性心脏病证据。③QT间期正常。④运动或情绪刺激可促发VT/VF。⑤有猝死家族史者占30%。⑥β-受体阻断剂可有效地预防复发。一般认为本症是IVF的一种特殊类型。
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2.11 不伴QT延长的多形性VT/VF[14] 特点为：①大多为青年人。②VT常由短联律间期(<300 ms)的室性早搏触发。③QT间期正常。④可有猝死家族史。⑤大部分病人心室电刺激不能诱发VT/VF。⑥药物中仅维拉帕米有效，但不能完全预防猝死。多数学者亦认为它是IVF的一种亚型。
为对原因不明性心脏骤停患者开展前瞻性研究，欧洲与美国在1992年与1994年分别建立了病例集中登记制度并为此成立了相应组织(分别简称为UCARE与IVF-US)。继之在1997年以联合指导委员会名义颁布了心脏外表正常的人院外发生心脏骤停后幸存者的定义及规范化的临床评价方法，现将其建议的检查项目列于表2。
表2 IVF诊断的检查项目
必须
建议
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无创性
详尽病史(包括用药史)，血液及生化(心肌酶、甲状腺功能、血酒精水平、血沉、血糖、电解质、血常规)，心电图(12导联、动态心电图、运动心电图)，二维超声心动图
尿液毒理学检测(复苏后立即采集标本)
晚电位，压力反射敏感性试验，心率变异测定，分子基因测定
有创性
冠脉造影，电生理检查了解房室传导功能
对疑有冠脉痉挛者做麦角新碱试验，心室造影(左、右室)与测定EF，程控电刺激诱发室性心律失常
对疑有心肌病、心肌炎者做心肌活检
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心肌活检
尚应指出，在临床全面检查中一部分IVF病人可以发现有某种轻度心脏异常，但一般认为这些改变与VF的发生并无直接联系，故仍不排除IVF的诊断(见表3)。
表3 IVF患者可伴有的轻微异常[3]
二尖瓣脱垂(不伴杂音，瓣膜冗长或QT、ST-T异常)
轻度局限性心肌收缩异常
室间隔或左室壁厚度增加(不超过正常上限值的10%)
阵发性或慢性心房颤动(不伴预激综合征)
Ⅰ度或文氏型Ⅱ度房室阻滞
束支阻滞
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高血压(不伴左室肥厚)
心肌活检呈现非特异性改变
3 IVF的临床与病理研究
3.1 电生理检查 根据UCARE汇总的资料显示，证实为心脏无明显异常的系VF所致心脏骤停幸存者，电刺激诱发VF、VT的比率分别为12%和38%(持续性VT占26%、非持续性占12%)，余50%的病人不能诱发出任何室性心律失常。因此，对于大部分病人不能用电刺激法来评价抗心律失常药的效果，且不能诱发出持续性室性心律失常并不表明临床无VF复发。
3.2 心内膜心肌活检[5] 有15篇文章报道了247例临床无器质性心脏病证据的VT/VF患者的心内膜心肌活检结果，三分之二病人活检标本有异常，其中67%为非特异性表现，20%可诊断为心肌炎，10%为ARVC，3%为其他表现，另三分之一活检属正常。进一步分析提示，根据超声心动图发现或在室性心动过速起源部位处进行靶点定向的心内膜活检可提高诊断阳性率，但心肌活检总的阳性率仍不高。
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3.3 尸体解剖检查[5] 对国外18篇文章报道的临床心脏无异常而发生心源性猝死的467例尸检的结果进行荟萃分析，83%有某种心脏结构异常，其中20%为心肌炎，14%为肥厚性心肌病，30%为冠心病，6%为右室心肌病，9%有传导系统病变，5%有二尖瓣脱垂，3%为主动脉破裂，充血性心力衰竭或瓣膜性心脏病2%，肺栓塞1%，其他10%。但这些结构异常与心源性猝死之间的内在联系，难以完全阐明；另17%尸检亦无任何异常发现者，其死因更是永久之谜。
欧洲与美国IVF联合指导委员会发布的公报指出，在分析临床表现与心脏骤停的因果联系时，必须考虑到疾病是一个从完全正常到显著异常的连续性演变过程。心脏结构异常可在较长一段时间内不被发现，直至出现标志性临床事件。在此之前即使进行了全面检查，仍可有心脏异常很难或不可能完全排除，诸如局灶性心肌病、局灶性心肌炎、局灶性纤维化、局限性肿瘤/囊肿、局限性生化/代谢/神经功能改变、暂时性电解质异常、隐性心肌缺血等隐性心肌异常[2，3]即是。为此，该委员会呼吁开展全球范围的登记与协作性研究，并对每一例IVF幸存者进行密切的随访，定期进行诊断性复查。
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4 IVF的预防
由于一半以上的IVF病人不能通过电刺激诱发室性心律失常，故这部分患者很难用电生理方法预测抗心律失常药物的效果；另一部分能诱发VT/VF者，用药后心律失常虽不再被诱发，但大多数报告显示这并不预示药物可完全抑制VF的复发[15]。有个别报告应用改良电刺激方案使25例IVF患者中的21例(84%)诱发出了持续性VT/VF。其中19例服用IA类抗心律失常药物后，不再能诱发持续性VT，随访5～177个月(平均76个月)无一例有VF复发或猝死发生〔16〕。但本研究的结果有无普遍意义，尚待进一步验证。由于抗心律失常药(可达隆、施太可)不能完全防止Brugada综合征等IVF病人的猝死[17]，加之药物可引起各种不良反应特别是致心律失常作用，故目前普遍认为ICD是IVF病人的首选治疗手段。现有资料显示，安置ICD后可完全控制VF复发，并明显延长患者的寿命。
5 展望
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随着对VF研究的深入，国际上有关IVF的报告越来越多。现知本病并不罕见，但每个医院每年发现的病人数仍是很有限的，因此必须建立集中登记制度和组织协作研究。在我国更应大力提倡尸检工作，对原因不明猝死者应力争进行精细的心脏及传导系统显微解剖学研究，而不是常规尸体检验。对IVF而言，今后需要研究解决的问题有：①对原因不明的心脏骤停幸存者进行仔细的随访复查，以从中检出不典型器质性心脏病患者。②UCARE(1996)公布的资料显示，1/3的IVF病人将有VF复发，因此必须研究能识别高危(易有VF复发)病人的检测方法。③探讨精神神经因素在发病中的作用。④研究单一或联合抗心律失常药对IVF的可能防治作用。⑤基因诊断的研究。
作者单位：南京医科大学第一附属医院心脏内科(南京 210029)
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