1991～1996年天津市慢性病综合干预项目的成本估算
田惠光 常健 张燕杰 董文莉 解鸿翔
关键词：慢性病预防与控制 社区干预 成本
为了预防和控制以心脑血管疾病为主的慢性疾病，从1991～1996年天津市卫生 局在社区开展以人群为目标的慢性病预防和控制综合干预项目(天津慢病项目)，这是目前我 国报道的项目地区人口最多的慢性病项目。鉴于我国大人群慢性病预防与控制项目效果评价 报道较少，而且未见到卫生经济学评价的报道，本课题以天津慢病项目为基础，进行与脑卒 中、冠心病有关的效果评价和卫生经济学评价，本文主要介绍对项目粗成本的估算。
1 内容与方法
1.1 天津慢病项目简介
1.1.1 示范和对照点的选择 天津项目包括示范点和对照点。利用单 纯随机抽样在市区抽取示范点和对照点，在市内六区每区各随机抽取一个街道作为项目的示 范街。为了保证示范和对照点具有相近的社会人口特征，在每个示范街附近再选择一个街道 作为对照街。此项目的示范和对照点分别大约有200 000万人口。
1.1.2 社区干预措施 天津市慢性病社区干预策 略是以高血压管理为重点、以全人群为主要对象、以“不吸烟、少吃盐、合理膳食、经常运 动”为行为目标的健康教育。示范点采取的干预措施有：加强基层医院的慢性病防治机构的 组织建设、高血压社区防治、开展多种形式的健康教育和健康行为干预活动等。
1.2 1996年项目粗成本的估算
天津慢病项目1996年成本的估算是按照市、区、示范点三个层次对慢病防治工作的投入分别计算。慢病项目的粗成本主要有固定资产投入、工作人员的工资及补贴 、项目工作经费、用于治疗高血压的药物费用和项目应用的小件商品。由于本项目是由我市 原有卫生机构开展的，没有设专门的机构，故房屋不计入固定资产投入。本项目的固定资产 投入主要是指800元以上的设备投入。在示范和对照点都开展的基线调查、第二次流行病学 调查、脑卒中和冠心病发病和死亡率监测不计入成本分析〔1〕。
根据项目开支记录确定项目的设备投入、工作经费、小件物品的费用。首先由市级慢病防治 机构和区卫生局填写各单位与项目有关的设备、工作经费和小件商品，然后由市卫生局慢病 处审核、汇总(以上费用均采用1996年价格)。根据各区1996年财政决算，计算各区项目工作 人员平均工资和补贴。通过流行病学调查了解1996年示范和对照点高血压患者人数、服药率 和用于治疗高血压的平均费用。
本项目的成本估算方法是根据WHO“Estimating Costs for Cost-Effectiveness Analysis ”中所介绍的方法〔1〕。
1.2.1 设备投入的估算 根据项目支出确定设备 的当前价格(1996年)，参照卫生部的有关规定，万元以上设备的成本折旧率为10%～15%，确 定本项目设备使用年限为10年。根据文献报道，健康项目一般采用3%作为贴现率〔2～ 4〕，本项目的贴现率确定为3%，根据设备的预期使用年限和贴现率，确定设备的每年使 用因素为8.53〔1〕，根据设备在项目中使用情况，由各单位确定该设备的时间分 配系数，即投入到项目中的时间百分比，根据以上结果计算年均成本。
1.2.2 卫生系统和社区工作人员经费的估算 ① 卫生系统工作人员经费的估算：根据1996年各区财政决算确定各区平均工资和补贴作为项目 工作人员的工资和补贴。各项目单位根据工作具体情况，确定工作人员用于慢病防治工作的 时间的分配系数。计算年均工作人员的经费。②社区工作人员经费的估算：根据各基地具体 情况，每个示范点居委会工作人员平均为10名，每人与本项目有关的月报酬为20元，社区人 员每年累积有6个月时间协助进行一些慢病工作。
1.2.3 项目工作经费的估算 项目工作经费包括 用于项目工作的直接支出和与项目工作有关的公务费、电话费、交通费等。①项目工作的直 接支出：根据市卫生局1996年财务预算和慢病项目支出记录计算本项目工作经费，项目工作 经费主要包括数据收集、处理、调查和评价工作费用、培训和宣传费用及各项干预活动费用 。②公务费：根据1996年市、区两级财政决算，得出人均建筑面积和公务费。公务费包括房 租、水、电、办公费、邮电费、差旅费等。③交通费：本项目的参加单位共有16辆汽车参加 项目工作，每辆车平均价格为15万元，期望使用寿命为10年，每辆车用于本项目的时间为20 %，以3%贴现率计算每年平均汽车成本。每辆汽车每年维修、保险、汽油费等大约为2万元， 以20%工作时间进行计算。司机每月的工资按市、区两级人均工资和补贴再乘以20%工作时间 计算。④电话费：工作电话费以每通话3分钟计为一个电话，每一个电话收费以0.3元计， 估计每个市级项目单位每日与本项目有关的电话为15个，区级为10个，示范点为5个。
1.2.4 高血压患者用于治疗高血压药费估算 本 项目组织了高血压患者服药情况调查。在示范点和对照点利用单纯随机抽样方法各随机抽取 3个街，在每个街内，再随机抽取5个居委会，根据各调查点“高血压患者登记册”，排除脑 卒中、心肌梗塞和糖尿病患者，作为备选对象。采用系统抽样方法在示范和对照点各抽取3 00名年龄为35～64岁的高血压患者，包括临界和确诊的高血压病人，男女各半。在查阅文献 的基础上进行问卷设计。通过30户试调查，对调查问卷进行修改。在调查中建立严格的质控 程序。调查人员入户了解、核实患者服用的各种治疗高血压的药物的名称、服用量，坚持服 药情况。按1996年药品价格计算费用，得出年均每人服药费用。用此费用和1996年流行病学 调查所得出的高血压患病人数相乘得出示范和对照点年均高血压患者服药费用。示范点高血 压患者服药费用减去对照点高血压患者服药费用即为示范点由本项目而产生的预防和控制高 血压服药费用。
1.2.5 小件物品费用的估算 包括1996年天津慢 病项目投入的计算器、血压计、身高体重计的费用。
以上五部分的合计为项目的粗成本，用粗成本加上项目的额外支出减去项目的资金收益即为 1996年项目的净成本(净成本的估算详见《1996年天津市慢性病综合干预项目的成本-效用 和成本-效益分析》)。
1.3 1991～1996年累计粗成本的估算
1991～1995年项目粗成本内容同1996年一样，包括设备投入、工作人员经费、项目工作经费 和高血压患者服药费用。1996年设备投入估算为10年期间年均成本，故1991～1995年设备投 入采用1996年的结果。本项目市、区、示范点在1991～1996年期间由同一工作队伍开展工作 ，人员数基本没变化，工作人员工作经费计算按天津市统计局公布的1991～1995年职工平均 工资，再乘工作时间的分配系数。项目的工作经费每年由市卫生局统一下发，在1991～1996 年期间工作经费的数额没有变化，故1991～1995年的工作经费以1996年结果计。因在本项目 基线调查时没有收集高血压患者的服药费用和服药率，故利用1996年的调查结果，即在示范 点和对照点相比增加的高血压药费为2 234 812元，再根据同期的全国抽样调查的慢性 病医疗费用的平均年增长率〔5〕来估算1991～1995年示范点增加的高血压药费。将 1991～1995年项目的粗成本贴现到1996年(3%贴现率)，计算1991～1996年累积成本。
2 结果与分析
2.1 天津慢病项目1996年粗成本分析结果
2.1.1 设备投入的经费 投入的主要设备包括计算机、录像 机、照相机、投影仪、电视机和摄像机，共计投入为48 999元。
2.1.2 工作人员的工资和补贴 市、区、示范点 工作人员数分别为24人、27人、74人，工资、补贴投入比分别为60%、80%、100%，月均工资 补贴分别为9 222元、15 644元、53 119元。共计有125人参加此项目，每月平 均费用为77 985元，年费用为935 820元。
2.1.3 项目工作的经费 1996年项目工作经费共 计为531 961元(见表1)，其中主要支出为收集数据、培训和开展各项干预活动，占总工 作费用的46%。其它支出分别为交通费、公务费和电话费。
表1 1996年天津慢病项目工作经费
项 目
金额(元)
数据收集，处理
50 000
培训，宣传
50 000
各项干预活动
146 024
交通费
147 401--车辆成本
56 272--车辆费用
64 000--司机工资和补贴
27 129
公务费(房租，煤，水，电费)
127 376
电话费
11 160
合 计
531 961
2.1.4 天津慢病项目1996年高血压患者治疗高血 压的医药费 根据1996年高血压现患人数调查，示范点15～69岁男性现患 率为26.71%，女性为23.56%；对照点男性为31.78%，女性为28.20%。天津市区15～69岁 人群约占全人群的75%。故可以估算，在示范点中，每10万男性居民中共有高血压患者20 032人，女性居民中有17 670人。在对照点中，每10万男性居民有高血压患者23 83 5人，女性居民有21 150人。示范点中男女高血压患者的服药率均高于对照点，示范 点坚持服药者为10 949人，对照点为7 502人。这两个地区高血压患者年人均治疗 高血压的医药费用都大约为650元。示范点年总药费为7 093 857元，对照点为4 859 045元，和对照点相比在示范点1996年由于坚持服用高血压药物增加的药费为2 234 812 元(见表2)。 表2 1996年天津慢病项目高血压患者治疗高血压药费
性 别
患者人数
服药率(%)
服 药人数
年人均药费(元)
年总药费(元)
示范点：男
20 032
26.39
5 286
647.9
3 424 799
女
17 670
32.05
5 663
647.9
3 669 058
对照点：男
23 835
15.63
3 725
647.7
2 412 682
女
21 150
17.86
3 777
647.7
2 446 363
2.1.5 小件物品投入的费用 1996年天津慢病项 目投入的计算器、血压计、身高体重计等各种小物品的费用为39 732元。
2.1.6 1996年天津慢病项目的粗成本 1 996年天津慢病项目的粗成本共计为3 798 524元(见表3)。由于在示范点开展高血压管 理工作而使高血压患者坚持服药率比对照点高而增加的药费是项目成本中比例最高的，达到 58.9%，其次为项目工作人员的工资和补贴的支出，开展项目工作经费和必需投入的设备等 占全部投入的16.3%。 表3 1996年天津慢病项目
成本汇总结果
项 目
金额(元)
金额百分比(%)
和对照点相比增加的高血压药费
2 234 812
58.9
工作人员经费
943 020
24.8
卫生系统工作人员
935 820
社区人员
7 200
项目工作经费
531 961
14.0
设备和小件物品
88 731
2.3
合 计
3 798 524
100.0
2.2 1991～1996年天津慢病项目累积成本估算
1991～1996年天津项目的粗成本见表4。同计算1996年结果一样，天津慢病项目的粗 成本包括在干预区增加的高血压医药费，卫生系统和社区工作人员经费，项目工作经费和设 备等投入。将每年的总成本算出，并用3%的贴现率进行贴现。1991～1996年未贴现的总成本 为15 179 729元，贴现后为16 108 856元。 表4 1991～1996年天津慢病项目粗成本( 元)
项 目
1991年
1992年
1993年
1994年
1995年
1996年
合 计
和对照相比
增加的高血压药费
688 971
871 784
1103105
1 395 806
1 766 172
2 234 812
8 060 650
卫生系统工作人员经费
318 971
342 980
448 800
590 040
715 116
935 8 20
3 351 727
社区工作人员经费
7 200
7 200
7 200
7 200
7 200
7 200
43 200
项目工作经费
531 961
531 961
531 961
531 961
531 961
531 961
3 191 766
设备和小件物品
88 731
88 731
88 731
88 731
88 731
88 731
532 386
合 计
1 635 834
1 842 656
2 179 797
2 613 738
3 109 180
3 798 5 24
15 179 729
贴现后成本
1 897 567
2 063 775
2 375 979
2 770 562
3 202 449
3 798 52 4
16 108 856
3 讨论
3.1 研究方法的探讨
本研究1996年成本估算是严格按照WHO介绍的方法进行的〔1〕，使项目成本既包括 项目直接成本，同时也包括由于干预活动而使干预地区居民增加的高血压医疗费用的支出， 使成本的估算更为科学。
3.2 天津慢病项目投入分析
本研究结果表明，1991～1996年天津慢病项目累计投入16 108 856元，如不考虑由于避 免发病带来的资金收益，在示范点，平均对每名35岁以上居民共计投入大约为152元，以199 6年投入计算，则1996年对每人投入大约为36元。同其它的高血压防治项目相比，社区人群 干预活动的成本是最低的，这在国际上的一些研究中已得到证实〔6，7〕。
在总投入中，示范点用于治疗高血压的医药费用是最高的，占总投入的53%。这表明，在本 项目中，高血压管理是最重要的干预活动。示范点人群高血压水平下降和在示范点加 强了高血压管理，使高血压患者坚持服药治疗有密切关系。在总投入中，医务工作人员的工 资和补贴为第二位，为22%。这部分投入也与高血压管理项目密切相关，因高血压管理需要 较多的工作人员入户随访，定期监测和进行健康教育等活动。国际上成功的社区干预项目已 证明社区自愿工作者是开展社区干预活动不可缺少的力量〔6〕。天津慢病项目也是 在社区人员的帮助下进行的，而且所需的补贴投入非常低，仅占总投入的0.3%，本分析表 明，广大社区自愿工作者的积极参与能够降低慢病项目的成本。1991～1996年的总投入中， 健康教育等活动经费的投入为3 191 766元，占总投入的21%，仅为用于高血压医疗费用 的40%。此结果一方面说明健康教育等干预活动所需投入较低，另外也表明在天津慢病项目 规划中应加强对健康教育和健康促进项目的投入。
通过对项目的成本投入分析可以看到继续开展此项目存在着降低成本的可能性：①由 于高血压医疗费用所占总投入的比重较高，应进一步开展非药物预防高血压的干预活动，包 括饮食控制、减少食盐摄入量、控制体重、加强运动等，以找出更经济、有效的非药物干预 措施，减少高血压药物治疗的费用。②对医务人员入户开展健康教育进行总结，找出对广大 居民有影响的健康信息和开展健康教育的途径，在此基础上，将对每户的工作转向社区化和 大众化的健康教育和健康促进活动，减少对社区干预的医务人员的投入。
田惠光(天津市食品卫生监督检验所 300011)
常健(天津市卫生局)
张燕杰(天津 市心血管病研究所)
董文莉(天津市食品卫生监督检验所 300011)
解鸿翔(天津市食品卫生监督检验所 300011)
参考文献
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