结直肠癌淋巴结转移多因素分析
蒋会勇 卿三华 齐德林 周正端 黄祥成 张福明 盛权根
摘 要 目的 探讨结直肠癌淋巴结转移的相关因素。方法 收集南方医院1975～1999年间手术治疗的结直肠癌1 374例,建立全部资料的Access数据库，选择相关的字段进行检索，从不同角度分析各临床及病理因素与淋巴结转移的关系。结果 30岁以下年龄组的淋巴结转移率为51.9%，51岁以上年龄组的淋巴结转移率为31.3%。随着肿瘤浸润深度的增加，其淋巴结转移率增高。随肠管受肿瘤侵犯的周径增大，淋巴结转移可能性增大。隆起型肿瘤的淋巴结转移率为30.9%，溃疡型为39.7%，浸润型为42.1%，胶样型为42.9%。腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌的转移率分别为33.3%、49.6%和61.1%，且随肿瘤的分化程度降低,淋巴结转移率增高。肿瘤体积的大小及术前癌胚抗原(CEA)水平与淋巴结转移无关。结论 结直肠癌的淋巴结转移与多种因素有关,这些因素主要有:年龄、肿物侵犯肠管周径、大体类型、病理类型、分化程度、生长方式、浸润深度。肿物体积的大小与淋巴结转移无关。这些因素之间是互相联系、互相影响的。
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关键词：结直肠肿瘤 淋巴结转移 相关性分析
结直肠癌有无淋巴结转移是确定临床分期及制订术后辅助治疗方案的重要依据之一[1，2]，也是影响患者预后的主要因素[3，4]。影响结直肠癌淋巴结转移的因素很多[5，6]，它们之间是相互联系、相互影响的，临床上需对各种因素综合分析才能正确地诊断和治疗。我们分析了南方医院1975～1999年间手术治疗的结直肠癌1 374例，对可能影响淋巴结转移的各种因素进行了分析,试图找出结直肠癌淋巴结转移的某些规律，以供临床参考。
材料与方法
收集南方医院1975～1999年间手术治疗的结直肠癌1 374例, 男796例，女578例，男女之比为1.4：1；年龄13～84岁，中位年龄54岁。对全部病例及随访资料进行分析, 结合《全国大肠癌病理研究统一规范》[7]及我院的实际情况，建立了全部资料的Access数据库，选择不同字段进行检索,共检索出有术后淋巴结病理检查结果的病例标本893份。其中有年龄因素资料的为893份；有肿瘤侵犯肠管周径资料的为818份；有肿瘤大体类型资料的为863份；有肿瘤病理类型资料的为867份；有肿瘤分化程度资料的有678份；有肿瘤生长方式资料的有860份；有肿瘤浸润深度资料的有869份；有术前癌胚抗原(CEA)水平检测、肿瘤大小、肿瘤部位资料的分别为565份、830份和893份。我们分别分析各临床及病理因素与淋巴结转移的关系。利用SPSS9.0/PC加统计软件包进行行列表资料的χ2检验。
, 百拇医药
结 果
一. 年龄因素与淋巴结转移的关系
为了研究方便，我们将年龄分成小于或等于30岁，31～50岁，51～70岁，大于70岁4组，其淋巴结转移率分别为：51.9%(27/52)，43.5%(141/324)，31.3%(142/454)和31.7%(20/63)，低年龄组(小于或等于30岁组)淋巴结转移率明显高于高年龄组(51岁以上组)，两组间有统计学差异。高于51岁的两组之间淋巴结转移无显著性差别。
二. 肿瘤侵犯肠管周径与淋巴结转移的关系
将肿瘤侵犯肠管周径分为小于或等于1/4周，1/4～2/4周，2/4～3/4周及大于3/4周，其淋巴结转移率分别为14.3%(8/56)，25.9%(69/266)，41.7%(148/355)和 53.2%(75/141)。随肿物浸润肠管周径的增加，淋巴结转移率增加，组间有显著性差异(P<0.001，χ2=20.23 )，相邻各组间互相比较，也有统计学差异。
, 百拇医药
三. 肿瘤大体类型与淋巴结转移的关系
按《全国大肠癌病理研究统一规范》将肿物大体类型分成隆起型、溃疡型、浸润型、胶样型4种，其淋巴结转移率分别为30.9%(141/456)、39.7%(38/348)、42.1%(16/38)和42.9%(9/21)，隆起型肿物的淋巴结转移率低。隆起型与溃疡型比较有显著性差异,与另外两组间比较因样本例数较小，故未显示出统计学差异。溃疡型、浸润型、胶样型之间比较无显著性差异
四. 肿瘤病理类型与淋巴结转移的关系
肿瘤的病理类型与淋巴结转移存在相关性，腺癌的淋巴结转移率最低，为33.3%；印戒细胞癌淋巴结转移为最高，为61.1%,与国内文献报道基本一致(表1)。
表1 病理类型与淋巴结转移的关系
病理类型
, 百拇医药
(例)
淋巴结转移(例)
转移率(%)
无
有
腺癌(702)
468
234
33.3
黏液腺癌(125)
63
62
49.6
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印戒细胞癌(18)
7
11
61.1
未分化癌(4)
2
2
50.0
腺鳞癌(5)
2
3
60.0
鳞状细胞癌(5)
, http://www.100md.com
2
3
60.0
类癌(8)
4
4
50.0
合计(867)
548
319
36.7
五. 肿瘤分化程度与淋巴结转移的关系
分化程度越低的肿瘤，其淋巴结转移率越高。高分化、中分化、低分化腺癌其转移率分别为：27.4%(80/292)、35.7%(111/311)和54.7%(41/75)。组内比较有显著性差异(P=0.000，χ2=20.267)
, 百拇医药
六. 肿瘤生长方式与淋巴结转移的关系
将肿瘤生长方式分为推进型、浸润型及混合型3种，其淋巴结转移分别为25.0%(36/144)、37.6%(194/516)和39.0%(78/200)。浸润型及混合型生长的肿瘤其淋巴结转移率高于推进型生长的肿瘤(P=0.012，χ2=8.922)。
七. 肿瘤浸润深度与淋巴结转移的关系
在肿瘤浸润肌层之前，其淋巴结转移与深度无关，浸润到浆膜层后淋巴结转移率显著增高(表2)。 表2 肿瘤浸润深度与淋巴结转移的关系
肿瘤浸润深度
(例)
淋巴结转移(例)
, http://www.100md.com 转移率(%)
无
有
黏膜内层(13)
11
2
15.4
黏膜下层(31)
27
4
12.9
浅肌层(49)
43
, 百拇医药
6
12.2
深肌层(167)
134
33
19.8
浆膜层(482)
292
190
39.5
浆膜外(127)
45
82
, http://www.100md.com
64.6
合计(869)
552
317
36.5
八. 术前CEA水平和肿瘤大小及肿瘤部位与淋巴结转移的关系
本组资料收集术前有CEA检查结果病例565份,将CEA检测结果分成阳性与阴性两组，术后病理证实其淋巴结转移率分别为34.1%(129/378)和41.7%(78/187)，两者之间无显著性差异(P=0.159，χ2=3.68)。将有淋巴结转移及无淋巴结转移病例肿瘤大小的均值进行比较，及将肿瘤大小以4 cm、6 cm、8 cm为界分成3组进行比较，均未发现肿瘤淋巴结转移与肿瘤的大小有关。结直肠癌按部位分成回盲部、升结肠、结肠肝曲、横结肠、结肠脾曲、降结肠、乙状结肠、直肠、多原发癌九组进行χ2检验，各组间淋巴结转移率无显著性差别。讨 论
, 百拇医药
许多学者认为年龄低的结直肠癌患者，恶性程度较高，我们的研究结果发现30岁以下年龄组的淋巴结转移率为51.9%，51岁以上年龄组的淋巴结转移率为31.3%, 提示低年龄组结直肠癌较易发生淋巴结转移，因此对青年人的结直肠癌诊治应采取更为积极的态度。Cawthorn等[8]对272例结直肠癌进行了分析，认为肿瘤的浸润深度与淋巴结转移无关。本组资料的结果显示随着肿瘤浸润深度的增加，其淋巴结转移率增高，我们认为这与浸润深度大的肿瘤在体内作用时间长、恶性程度较高有关。我们综合了国内3家医院的资料[9]，将侵犯肠管周径分为小于1/4周、1/4周～2/4周、2/4周～3/4周、3/4周～4/4周，发现随肿瘤侵犯肠管周径增大，淋巴结转移率增高，但统计学差异不显著；而将其分为小于1/2组与大于1/2组之后则统计学差异显著。本组资料研究发现，按周径分成4组，随周径增大，淋巴结转移可能性增大，各组间比较均有统计学差异，说明了肿瘤浸润肠管周径与淋巴结转移间存在正变关系，这对术中估计肿瘤有无淋巴结转移有着重要意义。 一般认为体积大的恶性肿瘤生长时间长，易发生淋巴结转移，马雅等[10]将结直肠癌肿瘤大小分成4 组：1组(≤4 cm)、2组(>4 cm～6 cm)、3组(>6 cm～8 cm)、4组(>8 cm)。1组与其它各组比较，淋巴结转移率差异显著，其余各组间未见显著性差异。在我们的研究中，未发现肿瘤大小与淋巴结转移有关。本组资料还表明，隆起型肿瘤的淋巴结转移率为30.9%，溃疡型为39.7%，浸润型为42.1%，胶样型为42.9%，说明隆起型肿瘤的恶性程度较其它3种类型低。我们将肿瘤按病理类型及分化程度分组发现腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌的淋巴结转移率分别为33.3%、49.6%、61.1%,且随肿瘤的分化程度降低,淋巴结转移率增高,这些都说明了恶性程度高的肿瘤更易发生淋巴结的转移,这也解释了恶性程度高的肿瘤治疗效果差、术后易复发的原因。术前CEA水平与肿瘤的淋巴结转移无明显相关性。
, 百拇医药
综上所述，结直肠恶性肿瘤的淋巴结转移与多种因素有关，它们对于指导临床实践及估计预后有意义,这些因素主要有年龄、肿瘤侵犯肠管周径、大体类型、病理类型、分化程度、生长方式及浸润深度。未发现肿物大小、部位及术前CEA检测结果与淋巴结转移有关。影响结直肠癌淋巴结转移的各种因素之间是互相联系、互相影响的，不可能以单一的某种因素作为判断其有无淋巴结转移的指标，我们在临床上应从总体考虑,全面分析各方面的因素方能得出正确的结论。
作者单位：蒋会勇(510515 广州，中国人民解放军第一军医大学南方医院普通外科)
卿三华(510515 广州，中国人民解放军第一军医大学南方医院普通外科)
齐德林(510515 广州，中国人民解放军第一军医大学南方医院普通外科)
周正端(510515 广州，中国人民解放军第一军医大学南方医院普通外科)
, 百拇医药
黄祥成(510515 广州，中国人民解放军第一军医大学南方医院普通外科)
张福明(510515 广州，中国人民解放军第一军医大学南方医院普通外科)
盛权根(510515 广州，中国人民解放军第一军医大学南方医院普通外科)
参考文献
1，吴蔚然.结肠肿瘤.见：吴阶平，裘法祖，主编.黄家驷外科学.第5版.北京：人民卫生出版社，1992.1220-1229.
2，Parshad R. Adjuvant therapy in colorectal cancer. Trop Gastroenterol 1997;18:139-144.
3，Ratto C, Sofo I, Innoliti M, et al. Prognostic factors in colorectal cancer. Dis Colon Rectum 1998;41:1033-1049.
, 百拇医药
4，全国大肠癌病理协作组.3112例大肠癌肠壁浸润及淋巴结转移与预后的分析.中华病理学杂志 1987；16：113-115.
5，Hojo K, Koyama Y, Moriya Y. Lymphatic spread and its prognostic value in patients with rectal cancer. Am J Sury 1982;114:350-354.
6，佟金学，张玉科，赵家宏，等.结肠癌淋巴转移与病理因素关系探讨.中国肿瘤临床 1995；22：866-868.
7，全国大肠癌病理协作组. 全国大肠癌病理研究统一规范. 中华肿瘤杂志 1986；8(2)：156-158.
8，Cawthorn SJ, Gibbs NM, Mark CG. Clearance technique for the detection of lymph nodes in colorectal cancer. Br J Surg 1986; 1: 58-60.
9，蒋会勇，卿三华.大肠癌淋巴结转移相关因素研究现况.世界华人消化杂志 1999;11:982-984.
10，马雅，孟繁龄，黄金颖，等.大肠癌病理形态学特点与淋巴结转移关系的研究.中国肛肠病杂志 1995；6：11-16., 百拇医药
摘 要 目的 探讨结直肠癌淋巴结转移的相关因素。方法 收集南方医院1975～1999年间手术治疗的结直肠癌1 374例,建立全部资料的Access数据库，选择相关的字段进行检索，从不同角度分析各临床及病理因素与淋巴结转移的关系。结果 30岁以下年龄组的淋巴结转移率为51.9%，51岁以上年龄组的淋巴结转移率为31.3%。随着肿瘤浸润深度的增加，其淋巴结转移率增高。随肠管受肿瘤侵犯的周径增大，淋巴结转移可能性增大。隆起型肿瘤的淋巴结转移率为30.9%，溃疡型为39.7%，浸润型为42.1%，胶样型为42.9%。腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌的转移率分别为33.3%、49.6%和61.1%，且随肿瘤的分化程度降低,淋巴结转移率增高。肿瘤体积的大小及术前癌胚抗原(CEA)水平与淋巴结转移无关。结论 结直肠癌的淋巴结转移与多种因素有关,这些因素主要有:年龄、肿物侵犯肠管周径、大体类型、病理类型、分化程度、生长方式、浸润深度。肿物体积的大小与淋巴结转移无关。这些因素之间是互相联系、互相影响的。
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关键词：结直肠肿瘤 淋巴结转移 相关性分析
结直肠癌有无淋巴结转移是确定临床分期及制订术后辅助治疗方案的重要依据之一[1，2]，也是影响患者预后的主要因素[3，4]。影响结直肠癌淋巴结转移的因素很多[5，6]，它们之间是相互联系、相互影响的，临床上需对各种因素综合分析才能正确地诊断和治疗。我们分析了南方医院1975～1999年间手术治疗的结直肠癌1 374例，对可能影响淋巴结转移的各种因素进行了分析,试图找出结直肠癌淋巴结转移的某些规律，以供临床参考。
材料与方法
收集南方医院1975～1999年间手术治疗的结直肠癌1 374例, 男796例，女578例，男女之比为1.4：1；年龄13～84岁，中位年龄54岁。对全部病例及随访资料进行分析, 结合《全国大肠癌病理研究统一规范》[7]及我院的实际情况，建立了全部资料的Access数据库，选择不同字段进行检索,共检索出有术后淋巴结病理检查结果的病例标本893份。其中有年龄因素资料的为893份；有肿瘤侵犯肠管周径资料的为818份；有肿瘤大体类型资料的为863份；有肿瘤病理类型资料的为867份；有肿瘤分化程度资料的有678份；有肿瘤生长方式资料的有860份；有肿瘤浸润深度资料的有869份；有术前癌胚抗原(CEA)水平检测、肿瘤大小、肿瘤部位资料的分别为565份、830份和893份。我们分别分析各临床及病理因素与淋巴结转移的关系。利用SPSS9.0/PC加统计软件包进行行列表资料的χ2检验。
, 百拇医药
结 果
一. 年龄因素与淋巴结转移的关系
为了研究方便，我们将年龄分成小于或等于30岁，31～50岁，51～70岁，大于70岁4组，其淋巴结转移率分别为：51.9%(27/52)，43.5%(141/324)，31.3%(142/454)和31.7%(20/63)，低年龄组(小于或等于30岁组)淋巴结转移率明显高于高年龄组(51岁以上组)，两组间有统计学差异。高于51岁的两组之间淋巴结转移无显著性差别。
二. 肿瘤侵犯肠管周径与淋巴结转移的关系
将肿瘤侵犯肠管周径分为小于或等于1/4周，1/4～2/4周，2/4～3/4周及大于3/4周，其淋巴结转移率分别为14.3%(8/56)，25.9%(69/266)，41.7%(148/355)和 53.2%(75/141)。随肿物浸润肠管周径的增加，淋巴结转移率增加，组间有显著性差异(P<0.001，χ2=20.23 )，相邻各组间互相比较，也有统计学差异。
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三. 肿瘤大体类型与淋巴结转移的关系
按《全国大肠癌病理研究统一规范》将肿物大体类型分成隆起型、溃疡型、浸润型、胶样型4种，其淋巴结转移率分别为30.9%(141/456)、39.7%(38/348)、42.1%(16/38)和42.9%(9/21)，隆起型肿物的淋巴结转移率低。隆起型与溃疡型比较有显著性差异,与另外两组间比较因样本例数较小，故未显示出统计学差异。溃疡型、浸润型、胶样型之间比较无显著性差异
四. 肿瘤病理类型与淋巴结转移的关系
肿瘤的病理类型与淋巴结转移存在相关性，腺癌的淋巴结转移率最低，为33.3%；印戒细胞癌淋巴结转移为最高，为61.1%,与国内文献报道基本一致(表1)。
表1 病理类型与淋巴结转移的关系
病理类型
, 百拇医药
(例)
淋巴结转移(例)
转移率(%)
无
有
腺癌(702)
468
234
33.3
黏液腺癌(125)
63
62
49.6
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印戒细胞癌(18)
7
11
61.1
未分化癌(4)
2
2
50.0
腺鳞癌(5)
2
3
60.0
鳞状细胞癌(5)
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2
3
60.0
类癌(8)
4
4
50.0
合计(867)
548
319
36.7
五. 肿瘤分化程度与淋巴结转移的关系
分化程度越低的肿瘤，其淋巴结转移率越高。高分化、中分化、低分化腺癌其转移率分别为：27.4%(80/292)、35.7%(111/311)和54.7%(41/75)。组内比较有显著性差异(P=0.000，χ2=20.267)
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六. 肿瘤生长方式与淋巴结转移的关系
将肿瘤生长方式分为推进型、浸润型及混合型3种，其淋巴结转移分别为25.0%(36/144)、37.6%(194/516)和39.0%(78/200)。浸润型及混合型生长的肿瘤其淋巴结转移率高于推进型生长的肿瘤(P=0.012，χ2=8.922)。
七. 肿瘤浸润深度与淋巴结转移的关系
在肿瘤浸润肌层之前，其淋巴结转移与深度无关，浸润到浆膜层后淋巴结转移率显著增高(表2)。 表2 肿瘤浸润深度与淋巴结转移的关系
肿瘤浸润深度
(例)
淋巴结转移(例)
, http://www.100md.com 转移率(%)
无
有
黏膜内层(13)
11
2
15.4
黏膜下层(31)
27
4
12.9
浅肌层(49)
43
, 百拇医药
6
12.2
深肌层(167)
134
33
19.8
浆膜层(482)
292
190
39.5
浆膜外(127)
45
82
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64.6
合计(869)
552
317
36.5
八. 术前CEA水平和肿瘤大小及肿瘤部位与淋巴结转移的关系
本组资料收集术前有CEA检查结果病例565份,将CEA检测结果分成阳性与阴性两组，术后病理证实其淋巴结转移率分别为34.1%(129/378)和41.7%(78/187)，两者之间无显著性差异(P=0.159，χ2=3.68)。将有淋巴结转移及无淋巴结转移病例肿瘤大小的均值进行比较，及将肿瘤大小以4 cm、6 cm、8 cm为界分成3组进行比较，均未发现肿瘤淋巴结转移与肿瘤的大小有关。结直肠癌按部位分成回盲部、升结肠、结肠肝曲、横结肠、结肠脾曲、降结肠、乙状结肠、直肠、多原发癌九组进行χ2检验，各组间淋巴结转移率无显著性差别。讨 论
, 百拇医药
许多学者认为年龄低的结直肠癌患者，恶性程度较高，我们的研究结果发现30岁以下年龄组的淋巴结转移率为51.9%，51岁以上年龄组的淋巴结转移率为31.3%, 提示低年龄组结直肠癌较易发生淋巴结转移，因此对青年人的结直肠癌诊治应采取更为积极的态度。Cawthorn等[8]对272例结直肠癌进行了分析，认为肿瘤的浸润深度与淋巴结转移无关。本组资料的结果显示随着肿瘤浸润深度的增加，其淋巴结转移率增高，我们认为这与浸润深度大的肿瘤在体内作用时间长、恶性程度较高有关。我们综合了国内3家医院的资料[9]，将侵犯肠管周径分为小于1/4周、1/4周～2/4周、2/4周～3/4周、3/4周～4/4周，发现随肿瘤侵犯肠管周径增大，淋巴结转移率增高，但统计学差异不显著；而将其分为小于1/2组与大于1/2组之后则统计学差异显著。本组资料研究发现，按周径分成4组，随周径增大，淋巴结转移可能性增大，各组间比较均有统计学差异，说明了肿瘤浸润肠管周径与淋巴结转移间存在正变关系，这对术中估计肿瘤有无淋巴结转移有着重要意义。 一般认为体积大的恶性肿瘤生长时间长，易发生淋巴结转移，马雅等[10]将结直肠癌肿瘤大小分成4 组：1组(≤4 cm)、2组(>4 cm～6 cm)、3组(>6 cm～8 cm)、4组(>8 cm)。1组与其它各组比较，淋巴结转移率差异显著，其余各组间未见显著性差异。在我们的研究中，未发现肿瘤大小与淋巴结转移有关。本组资料还表明，隆起型肿瘤的淋巴结转移率为30.9%，溃疡型为39.7%，浸润型为42.1%，胶样型为42.9%，说明隆起型肿瘤的恶性程度较其它3种类型低。我们将肿瘤按病理类型及分化程度分组发现腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌的淋巴结转移率分别为33.3%、49.6%、61.1%,且随肿瘤的分化程度降低,淋巴结转移率增高,这些都说明了恶性程度高的肿瘤更易发生淋巴结的转移,这也解释了恶性程度高的肿瘤治疗效果差、术后易复发的原因。术前CEA水平与肿瘤的淋巴结转移无明显相关性。
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综上所述，结直肠恶性肿瘤的淋巴结转移与多种因素有关，它们对于指导临床实践及估计预后有意义,这些因素主要有年龄、肿瘤侵犯肠管周径、大体类型、病理类型、分化程度、生长方式及浸润深度。未发现肿物大小、部位及术前CEA检测结果与淋巴结转移有关。影响结直肠癌淋巴结转移的各种因素之间是互相联系、互相影响的，不可能以单一的某种因素作为判断其有无淋巴结转移的指标，我们在临床上应从总体考虑,全面分析各方面的因素方能得出正确的结论。
作者单位：蒋会勇(510515 广州，中国人民解放军第一军医大学南方医院普通外科)
卿三华(510515 广州，中国人民解放军第一军医大学南方医院普通外科)
齐德林(510515 广州，中国人民解放军第一军医大学南方医院普通外科)
周正端(510515 广州，中国人民解放军第一军医大学南方医院普通外科)
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黄祥成(510515 广州，中国人民解放军第一军医大学南方医院普通外科)
张福明(510515 广州，中国人民解放军第一军医大学南方医院普通外科)
盛权根(510515 广州，中国人民解放军第一军医大学南方医院普通外科)
参考文献
1，吴蔚然.结肠肿瘤.见：吴阶平，裘法祖，主编.黄家驷外科学.第5版.北京：人民卫生出版社，1992.1220-1229.
2，Parshad R. Adjuvant therapy in colorectal cancer. Trop Gastroenterol 1997;18:139-144.
3，Ratto C, Sofo I, Innoliti M, et al. Prognostic factors in colorectal cancer. Dis Colon Rectum 1998;41:1033-1049.
, 百拇医药
4，全国大肠癌病理协作组.3112例大肠癌肠壁浸润及淋巴结转移与预后的分析.中华病理学杂志 1987；16：113-115.
5，Hojo K, Koyama Y, Moriya Y. Lymphatic spread and its prognostic value in patients with rectal cancer. Am J Sury 1982;114:350-354.
6，佟金学，张玉科，赵家宏，等.结肠癌淋巴转移与病理因素关系探讨.中国肿瘤临床 1995；22：866-868.
7，全国大肠癌病理协作组. 全国大肠癌病理研究统一规范. 中华肿瘤杂志 1986；8(2)：156-158.
8，Cawthorn SJ, Gibbs NM, Mark CG. Clearance technique for the detection of lymph nodes in colorectal cancer. Br J Surg 1986; 1: 58-60.
9，蒋会勇，卿三华.大肠癌淋巴结转移相关因素研究现况.世界华人消化杂志 1999;11:982-984.
10，马雅，孟繁龄，黄金颖，等.大肠癌病理形态学特点与淋巴结转移关系的研究.中国肛肠病杂志 1995；6：11-16., 百拇医药