持续性心房颤动经导管射频消融治疗的方法探讨
(附三例报告)
商丽华 胡大一 郭成军 杨新春 张建军 吴永全 李宜富
摘 要：探讨经导管射频消融治疗持续性心房颤动(简称房颤)的可行性。3例房颤患者房颤持续时间2个月至1年4个月。术前口服胺碘酮，1例转为窦性心律伴频发房性早搏(简称房早)，1例转为房早与短阵房颤和阵发心房扑动(简称房扑)，1例转为房早与阵发房性心动过速(简称房速)。经导管作点状消融或点状消融加房扑线性消融，2例术中房早消失，1例房早显著减少，经快速心房刺激或静脉点滴异丙肾上腺素均不能诱发房颤。1例术后有短阵房颤发作，服用莫雷西嗪，房颤未再发作。结论：某些持续性房颤用药物后可转复成窦性心律伴频发房早、房扑或房速，局部单点消融或单点消融加线性消融可以达到治疗目的。
关键词：心房颤动，持续性 导管消融，射频电流 房性早搏 心房扑动 房性心动过速 胺碘酮
经导管射频消融治疗心房颤动(简称房颤)是近来医学研究的热点。目前临床上主要限于点状消融治疗阵发性房颤[1，2]。能否及如何经导管消融治疗持续性房颤，尚无成熟的方法[3，4]。本文报道口服胺碘酮使持续性房颤转为窦性心律伴频发房性早搏(简称房早)，或心房扑动(简称房扑)与房性心动过速(简称房速)后，再作消融治疗的方法与初步结果。
1 资料与方法
1.1 临床资料 1999年7～10月在我院治疗的3例持续性房颤，均为男性，年龄分别为33，62，67岁。第1例房颤病史2年，先为阵发性，服药(不详)可转复，后未继续服药转成持续性房颤，持续时间1年4个月。第2例高血压病20年，阵发性房颤10年后转为持续性房颤2个月，曾间断服用地高辛、普罗帕酮及莫雷西嗪治疗，病情无改善。第3例为右前间隔隐匿性旁道伴房室折返性心动过速20年，平均每周心动过速发生1～2次，曾用维拉帕米、普罗帕酮等药物可控制心动过速。既往无阵发房颤的明确病史，近半年为持续房颤，但心室率不快，未服药治疗。3例体表心电图及24 h动态心电图均显示持续性房颤。
1.2 电生理检查及射频消融 术前口服胺碘酮，密切观察心律变化。术中放置冠状静脉窦、His束电极及Halo电极导管。心脏内超声引导下行房间隔穿刺[1]。静脉注射肝素5 000～10 000单位。消融导管分别放置于左上及右上肺静脉，同步记录以上各电极的电图。观察房早、房扑、房颤时心房内的激动顺序。伴有房扑者在X线影象解剖标志指导下，先行三尖瓣环下部至下腔静脉右房后下峡部线性消融。2例患者在右上肺静脉进行标测，房早时寻找局部spike电位较体表心电图P波起点最为提前处为消融靶点。1例患者于房速时标测二尖瓣环，寻找最为提前的心房激动电位进行消融。选用EPT温控消融导管，肺静脉内消融能量20 W、温度60℃。房扑线性消融能量30 W、温度60℃。消融终点：①三尖瓣环至下腔静脉峡部达到双向阻滞；②房早消失或显著减少，房颤消失并不能被异丙肾上腺素或快速心房刺激所诱发；③房速终止且不能被药物或心房快速刺激诱发。
1.3 随访 停用一切抗心律失常药物，定期观察病人有无房早及房颤的发生。
2 结果
2.1 持续性房颤的转复 第1例服用胺碘酮0.3 g，每日3次，第四天后转为窦性心律伴频发房早，短阵房颤与阵发性房扑。第2例病人口服胺碘酮第8天(胺碘酮0.3 g，每日3次，共7天，0.2 g每日2次，共1天)后转为窦性心律伴频发房早(图1)。第3例在家服用胺碘酮0.2 g每日2次，14天后来院诊察，心律为频发房早伴房速。具体转复时间不详。
图1 胺碘酮使房颤转为窦性心律伴频发房早的体表心电图 上下条为Ⅰ导联记录，可见频发房早，偶呈二联律
2.2 电生理检查与射频消融 术中3例均有自发性频发房早，1例伴房扑与房颤，1例伴房速。2例患者频发房早时均为右上肺静脉spike电位激动最早，分别较体表心电图P波提前90与107 ms，另1例房早时二尖瓣环前部大A小V处心房电位激动最早，较体表心电图P波提前104 ms。伴有房扑者房扑时冠状静脉窦口A波激动最早，且激动在右心房呈逆钟向传导，并可见房早诱发房扑及房早诱发房颤，且房颤与房扑可相互转换。对伴有房扑的病人先行房扑线性消融，局部达到双向阻滞后，房颤不再持续发作，但仍可见频发房早及短阵房颤(图2)。3例患者分别在右上肺静脉spike电位激动最早处及二尖瓣环前部心房激动最早处放电消融，2例房早消失，1例房早显著减少。静脉点滴异丙肾上腺素或心房快速刺激均不能诱发房颤、房扑及房速。
图2 右房峡部消融后的频发房早伴短阵房颤 左图为Holter记录，右图为心内电图。房早(PAC)时在右上肺静脉(RSPV)标测到提前的spike电位，进行消融(RF on)
2.3 随访 2例消融时房早完全消失，随访1.5～3个月房颤未再发作。而房颤持续1年4个月的患者消融24 h后有频发房早及短阵房颤发作。口服莫雷西嗪0.2 g，每日3次，维持窦性心律，房早减少，短阵房颤消失。
3 讨论
1999年初Schumacher等[5]报道采用Ic类抗心律失常药如普罗帕酮、氟卡尼可使阵发性房颤转成房扑，而后对其进行房扑线性消融加药物治疗以有效减少房颤发作次数和持续时间。本文对有阵发性房颤病史而后转成持续性房颤的患者，先用Ⅲ类抗心律失常药胺碘酮治疗，使其转为窦性心律伴频发房早或房扑、房速，再采用阵发性房颤的治疗方法对其进行点状消融或点状消融加房扑线性消融，为此类持续性房颤的射频消融治疗找到了一条途径[4]。
胺碘酮具有直接细胞膜效应和抗交感神经作用。它延长心房肌、心室肌及传导系统的动作电位时程和有效不应期，并提高心房、心室的致颤阈值[6]。其转复持续性房颤的作用已得到公认。但过去只对持续短于半年的房颤予以转复，认为持续半年以上的房颤不可能被转复。本文1例患者房颤持续1年4个月，服用胺碘酮第4天后转为窦性心律，提示持续时间长于1年的房颤仍有可能转复成窦性心律。
过去很少观察胺碘酮转复房颤的过程。本文观察到3例患者用胺碘酮后，心律先由房颤转成窦性心律伴频发房早或伴有房扑、房速，可见胺碘酮转复房颤作用较好，而抑制房早的作用小。即便先转成房扑，在作房扑线性消融后仍可见频发房早伴短阵房颤，此为采用点状消融彻底治疗阵发性房颤提供了一定机会。用胺碘酮转复房颤，须掌握适当剂量和用药及时间，且要密切观察心律变化。
房颤在用胺碘酮后转为窦性心律伴频发房早，房早可诱发房颤也可诱发房扑，而房颤和房扑可相互转换。可见房早、房颤及房扑三者之间关系密切，相互依存。消融房早与房扑后不再有持续性房颤，表明房早与房扑不仅参与阵发房颤的始发和维持，也参与持续性房颤的始发和维持。
房颤持续1年4个月的患者在胺碘酮转复心律后行房扑线性消融加右上肺静脉点状消融。术中三尖瓣环至下腔静脉之间的峡部达到双向阻滞，房早明显减少但未完全消失，静脉点滴异丙肾上腺素或心房快速刺激均不能诱发房扑、房颤，但术后24 h病人再次出现短阵房颤，其原因可能为：①房早未被彻底消除；②房颤持续时间较长，心房电重构利于房颤的发生和维持[7，8]。解决措施可能需要：①更彻底地消融房早；②一段时间用药物维持窦性心律，使心房电重构恢复正常[7]；③作其他部位的线性消融。上述观点尚待研究证实。
作者简介：商丽华(1959— )，女(汉族)，北京市人，副主任医师，主任，硕士，主要从事心电生理专业。
作者单位：商丽华(首都医科大学 心血管疾病研究所 附属北京红十字朝阳医院心脏中心 北京 100020)
胡大一(首都医科大学 心血管疾病研究所 附属北京红十字朝阳医院心脏中心 北京 100020)
郭成军(首都医科大学 心血管疾病研究所 附属北京红十字朝阳医院心脏中心 北京 100020)
杨新春(首都医科大学 心血管疾病研究所 附属北京红十字朝阳医院心脏中心 北京 100020)
张建军(首都医科大学 心血管疾病研究所 附属北京红十字朝阳医院心脏中心 北京 100020)
吴永全(首都医科大学 心血管疾病研究所 附属北京红十字朝阳医院心脏中心 北京 100020)
李宜富(首都医科大学 心血管疾病研究所 附属北京红十字朝阳医院心脏中心 北京 100020)
参考文献：
[1] 商丽华，胡大一，郭成军，等.心腔内超声指导局灶性心房颤动的射频消融[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，1999，13：140
[2] Guo CJ,Hu DY,Yang XC,et al.Update on catheter ablation of atrial fibrillation [J].J Intervention Cardiol,1998,11:S130
[3] 郭成军，胡大一，阮景纯.心房颤动的机理与消融治疗[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，1997，11：42
[4] 郭成军，胡大一，商丽华，等.心腔内超声辅助射频精炼消融术治疗心房颤动[J].中国医药导刊，1999，1(2)：12
[5] Schumacher B,Jung W,Lewalter T,et al.Radiofrequency ablation of atrial flutter due to administration of class Ic antiarrhythmic drugs for atrial fibrillation [J].Am J Cardiol,1999,83(5):710
[6] 陈修，陈维洲，曾贵云主编.心血管药理学[M].北京：人民卫生出版社，1998.
[7] Goette A,Honegcutt C,Langberg JJ.Electrical Remodeling in atrial fibrillation:Time course and mechanism [J].Circulation,1996,94:2 968
[8] Daoud EG,Dogum F,Goyal R,et al.Effect of atrial fibrillation on atrial refractoriness in Humans [J].Circulation,1996,94:1 600