强直性脊柱炎所致的骶髂关节炎MR影像学分析
骆冬英 杜湘珂 张桂青 孙英
摘 要 目的 提高对强直性脊柱炎(AS)患者骶髂关节炎的MR早期影像特征的认识。方法 15例AS患者MR扫描序列包括SE T1WI、FSE T2WI及梯度回波T*1WI。结果 14例AS患者骶髂关节表现为T2WI骨髓信号不等程度增高，T1WI及T2WI示软骨信号增高或减低，形态不规则，部分呈碎裂状，T*1WI可清楚显示软骨增粗大于5mm及破坏情况。结论 MRI能观察到骨髓水肿、软骨的异常改变及骨髓内脂脉沉积，可作为AS骶髂关节炎早期诊断方法。
关键词：骶髂关节 强直性脊柱炎 磁共振成像
, 百拇医药
强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis;AS)早期即侵及骶髂关节。但骶髂关节解剖结构复杂，变异多，研究表明骶髂关节的前下2/3为滑膜部分，后上1/3为韧带部分。X线平片及CT能确诊ASⅡ级及其以上病变，对部分Ⅱ级及Ⅰ级骶髂关节炎X线却无能为力(依照1984年制定的纽约修订标准X线骶髂关节炎分级)。目前国内外对AS骶髂关节炎的MR影像学特征报道较少。本研究旨在提高对早期AS骶髂关节炎的MR影像特征的认识。
1 资料与方法
收集临床诊断符合1984 von der Liden纽约修订标准的15例AS患者，男11例，女4例，年龄15～37岁，平均27.1岁。逐一完成骶髂关节加角度平片、CT及MRI斜冠状位扫描。另选8名健康志愿者，男7例，女1例，年龄21～37岁，经双侧骶髂关节MR斜冠状位扫描。
CT检查：使用Picker CT Twin(原ELscint)扫描机，扫描架角度19.7°～22°，双侧骶髂关节斜冠状面，3 mm层厚连续扫描，骨窗摄片观察。
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MR检查：采用GE Gyrex 2.0T(原Elscint)高场强扫描机，参照CT扫描定位线，行双侧骶髂关节斜冠状位体线圈扫描(图1)，层厚4 mm。扫描序列为：自旋回波序列(SE)T1WI，TR500/TE15.2，二次采集，矩阵180×256；快速自旋回波(FSE)T2WI，TR3000/TE126，四次采集，矩阵256×256；梯度回波的准T1WITR400、TE6.1翻转角70°，四次采集，矩阵192×256。上述AS患者及志愿者扫描序列、参数相同。
2 结果
AS骶髂关节炎MRI所见：MRI可显示骶髂关节的关节软骨异常，骨髓信号增高，脂肪沉积等改变。X线平片及CT所示的骨质侵蚀、骨质硬化MR也能很好地观察到(表1)。AS的Ⅰ～Ⅱ级病变局限在骶髂关节的滑膜部分。
表1 15例AS骶髂关节分级
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X线
CT
MR
0级
3
3
1
Ⅰ级
5
4
3
Ⅱ级
4
4
, 百拇医药
7
Ⅲ级
3
4
4
图1 扫描定位线，双侧骶髂关节斜冠状位体线圈扫描，层厚4 mm 图2 正常骶髂关节软骨，T*1WI显示为位于骶髂关节面低信号骨皮质之间的条状高信号影(箭头所示)
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图3 Ⅲ级AS患者T2WI示骶髂关节软骨断续呈裂碎状，部分信号增高，部分为低信号
图4 为图3同一病例的同一层面T*1WI图像，示骨皮质侵蚀破坏，关节间隙假性增宽，其间的高信号影考虑为增生的滑膜肉芽组织，高信号影内可见细条状、碎片状软骨片
图5、图6 同一病例相同层面的T1WI及T2WI图像均示双侧骶髂关节面下广泛斑片状高信号影，示骨髓腔广泛的脂肪沉积
正常软骨信号在T2WI上为中等信号，T*1WI为条状高信号(图2)。Ⅰ级病变软骨信号在T2WI增高增粗，Ⅱ、Ⅲ级病变信号增高或减低，部分有碎裂现象(图3、4)，15例患者中，3例T2WI及T*1WI软骨信号增高、增粗。11例T2WI软骨信号不均匀减低；14例AS患者中T2WI均示骨髓信号不同程度增高，以Ⅱ～Ⅲ级明显。正常组中2例男性可见局灶性脂肪沉积，T1WI为高信号，T2WI为较高信号；11例Ⅱ～Ⅲ级AS患者均有不同程度脂肪沉积，范围且较对照组广泛(图5、6)；11例Ⅱ～Ⅲ级AS患者平片及CT检出关节面侵蚀，关节面下骨质硬化，MR也能观察到，但不如CT直观，对II级局限于关节面下的轻度骨质硬化病例MRI不够敏感，骨质硬化在T1WI、T2WI均呈低信号。以上四种改变可同时存在于同一个患者的骶髂关节中，在Ⅲ级患者的骶髂关节表现尤为明显，病变范围不仅局限在关节面下，可达骶骨、髂骨骨髓内，骨髓信号明显增高，脂肪沉积范围广，而在Ⅰ级及部分Ⅱ级病例中，仅可见软骨异常及骨髓信号轻度增加。在Ⅱ级患者中病变多局限在骶髂关节的滑膜部分。
, 百拇医药
3 讨论
按纽约修订标准分级，0～Ⅰ级以及部分Ⅱ级患者的异常征象只在MRI上检出。AS目前划归在风湿病血清阴性脊柱病范畴，病因目前尚不清楚。
MR显示AS的信号改变与其病理变化有良好的相关性。本组中3例Ⅰ级患者骨髓信号轻度增高，软骨信号增高，形态增粗，这些征象在T2WI上表现明显，前者可能与骨髓病变有关，可作为AS最早期的改变之一，后者可能与软骨表面的滑膜炎症相关。11例Ⅱ～Ⅲ级患者T2WI上骨髓信号明显增高，范围较I级病例大，软骨有破坏表现，软骨信号不均匀、增高或减低：有人将骨髓信号改变进一步分成炎症和水肿样改变，并认为Gd-DTPA增强后炎症组织可增强。在幼年型AS的3例患者中，骨髓信号增加较成人更为明显，可能与此型AS病情重，预后差相关。软骨信号不均匀改变可能与滑膜肉芽组织形成、软骨表面血管翳形成、软骨变性破坏有关，这与风湿病的病理改变一致。本组中3例I级、7例Ⅱ级病人病变局限在骶髂关节的前下2/3的滑膜部分，与AS的病理基础一致。2例正常人可观察到局灶性脂肪沉积，此征象可作为一种正常变异，而11例Ⅱ～Ⅲ级AS患者中均可见范围广泛的脂肪沉积，因此，斑块脂肪沉积范围广泛仍可作为AS诊断参考标准之一，这可能与炎症或炎症后期导致骨髓脂肪变性所致。
, 百拇医药
11例Ⅱ～Ⅲ级病人骨质侵蚀、骨质硬化的检出均经过X线平片及CT片的验证。另外骶髂关节后上1/3韧带关节部分韧带附着的小凹陷处极易误认为骨质侵蚀，尤其是CT片，这就需要熟识骶髂关节解剖，在MR片中因韧带旁有脂肪组织故容易识别。
作者简介：骆冬英(1965—)，女，湖北省人，主治医师。
骆冬英(北京医科大学人民医院放射科，北京 100044)
杜湘珂(北京医科大学人民医院放射科，北京 100044)
张桂青(北京医科大学人民医院放射科，北京 100044)
孙英(北京医科大学人民医院风湿免疫科)
参考文献
, 百拇医药
[1]von der Liden S,Valkenburg HA,Cats A.Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis:a proposal for modification of the New York criteria.Arthritis Rheum,1984,27:361.
[2]周修国，曾庆余.AS的征象学检查和早期诊断.中华医学会第四次全国风湿病学术会议论文汇编.北京：中华医学会，1992，47-51.
[3]蒋明，朱立平，林孝义，等.风湿病学.北京：科学出版社，1998，446-482，930-964., http://www.100md.com
摘 要 目的 提高对强直性脊柱炎(AS)患者骶髂关节炎的MR早期影像特征的认识。方法 15例AS患者MR扫描序列包括SE T1WI、FSE T2WI及梯度回波T*1WI。结果 14例AS患者骶髂关节表现为T2WI骨髓信号不等程度增高，T1WI及T2WI示软骨信号增高或减低，形态不规则，部分呈碎裂状，T*1WI可清楚显示软骨增粗大于5mm及破坏情况。结论 MRI能观察到骨髓水肿、软骨的异常改变及骨髓内脂脉沉积，可作为AS骶髂关节炎早期诊断方法。
关键词：骶髂关节 强直性脊柱炎 磁共振成像
, 百拇医药
强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis;AS)早期即侵及骶髂关节。但骶髂关节解剖结构复杂，变异多，研究表明骶髂关节的前下2/3为滑膜部分，后上1/3为韧带部分。X线平片及CT能确诊ASⅡ级及其以上病变，对部分Ⅱ级及Ⅰ级骶髂关节炎X线却无能为力(依照1984年制定的纽约修订标准X线骶髂关节炎分级)。目前国内外对AS骶髂关节炎的MR影像学特征报道较少。本研究旨在提高对早期AS骶髂关节炎的MR影像特征的认识。
1 资料与方法
收集临床诊断符合1984 von der Liden纽约修订标准的15例AS患者，男11例，女4例，年龄15～37岁，平均27.1岁。逐一完成骶髂关节加角度平片、CT及MRI斜冠状位扫描。另选8名健康志愿者，男7例，女1例，年龄21～37岁，经双侧骶髂关节MR斜冠状位扫描。
CT检查：使用Picker CT Twin(原ELscint)扫描机，扫描架角度19.7°～22°，双侧骶髂关节斜冠状面，3 mm层厚连续扫描，骨窗摄片观察。
, http://www.100md.com
MR检查：采用GE Gyrex 2.0T(原Elscint)高场强扫描机，参照CT扫描定位线，行双侧骶髂关节斜冠状位体线圈扫描(图1)，层厚4 mm。扫描序列为：自旋回波序列(SE)T1WI，TR500/TE15.2，二次采集，矩阵180×256；快速自旋回波(FSE)T2WI，TR3000/TE126，四次采集，矩阵256×256；梯度回波的准T1WITR400、TE6.1翻转角70°，四次采集，矩阵192×256。上述AS患者及志愿者扫描序列、参数相同。
2 结果
AS骶髂关节炎MRI所见：MRI可显示骶髂关节的关节软骨异常，骨髓信号增高，脂肪沉积等改变。X线平片及CT所示的骨质侵蚀、骨质硬化MR也能很好地观察到(表1)。AS的Ⅰ～Ⅱ级病变局限在骶髂关节的滑膜部分。
表1 15例AS骶髂关节分级
, http://www.100md.com
X线
CT
MR
0级
3
3
1
Ⅰ级
5
4
3
Ⅱ级
4
4
, 百拇医药
7
Ⅲ级
3
4
4
图1 扫描定位线，双侧骶髂关节斜冠状位体线圈扫描，层厚4 mm 图2 正常骶髂关节软骨，T*1WI显示为位于骶髂关节面低信号骨皮质之间的条状高信号影(箭头所示)
, http://www.100md.com
图3 Ⅲ级AS患者T2WI示骶髂关节软骨断续呈裂碎状，部分信号增高，部分为低信号
图4 为图3同一病例的同一层面T*1WI图像，示骨皮质侵蚀破坏，关节间隙假性增宽，其间的高信号影考虑为增生的滑膜肉芽组织，高信号影内可见细条状、碎片状软骨片
图5、图6 同一病例相同层面的T1WI及T2WI图像均示双侧骶髂关节面下广泛斑片状高信号影，示骨髓腔广泛的脂肪沉积
正常软骨信号在T2WI上为中等信号，T*1WI为条状高信号(图2)。Ⅰ级病变软骨信号在T2WI增高增粗，Ⅱ、Ⅲ级病变信号增高或减低，部分有碎裂现象(图3、4)，15例患者中，3例T2WI及T*1WI软骨信号增高、增粗。11例T2WI软骨信号不均匀减低；14例AS患者中T2WI均示骨髓信号不同程度增高，以Ⅱ～Ⅲ级明显。正常组中2例男性可见局灶性脂肪沉积，T1WI为高信号，T2WI为较高信号；11例Ⅱ～Ⅲ级AS患者均有不同程度脂肪沉积，范围且较对照组广泛(图5、6)；11例Ⅱ～Ⅲ级AS患者平片及CT检出关节面侵蚀，关节面下骨质硬化，MR也能观察到，但不如CT直观，对II级局限于关节面下的轻度骨质硬化病例MRI不够敏感，骨质硬化在T1WI、T2WI均呈低信号。以上四种改变可同时存在于同一个患者的骶髂关节中，在Ⅲ级患者的骶髂关节表现尤为明显，病变范围不仅局限在关节面下，可达骶骨、髂骨骨髓内，骨髓信号明显增高，脂肪沉积范围广，而在Ⅰ级及部分Ⅱ级病例中，仅可见软骨异常及骨髓信号轻度增加。在Ⅱ级患者中病变多局限在骶髂关节的滑膜部分。
, 百拇医药
3 讨论
按纽约修订标准分级，0～Ⅰ级以及部分Ⅱ级患者的异常征象只在MRI上检出。AS目前划归在风湿病血清阴性脊柱病范畴，病因目前尚不清楚。
MR显示AS的信号改变与其病理变化有良好的相关性。本组中3例Ⅰ级患者骨髓信号轻度增高，软骨信号增高，形态增粗，这些征象在T2WI上表现明显，前者可能与骨髓病变有关，可作为AS最早期的改变之一，后者可能与软骨表面的滑膜炎症相关。11例Ⅱ～Ⅲ级患者T2WI上骨髓信号明显增高，范围较I级病例大，软骨有破坏表现，软骨信号不均匀、增高或减低：有人将骨髓信号改变进一步分成炎症和水肿样改变，并认为Gd-DTPA增强后炎症组织可增强。在幼年型AS的3例患者中，骨髓信号增加较成人更为明显，可能与此型AS病情重，预后差相关。软骨信号不均匀改变可能与滑膜肉芽组织形成、软骨表面血管翳形成、软骨变性破坏有关，这与风湿病的病理改变一致。本组中3例I级、7例Ⅱ级病人病变局限在骶髂关节的前下2/3的滑膜部分，与AS的病理基础一致。2例正常人可观察到局灶性脂肪沉积，此征象可作为一种正常变异，而11例Ⅱ～Ⅲ级AS患者中均可见范围广泛的脂肪沉积，因此，斑块脂肪沉积范围广泛仍可作为AS诊断参考标准之一，这可能与炎症或炎症后期导致骨髓脂肪变性所致。
, 百拇医药
11例Ⅱ～Ⅲ级病人骨质侵蚀、骨质硬化的检出均经过X线平片及CT片的验证。另外骶髂关节后上1/3韧带关节部分韧带附着的小凹陷处极易误认为骨质侵蚀，尤其是CT片，这就需要熟识骶髂关节解剖，在MR片中因韧带旁有脂肪组织故容易识别。
作者简介：骆冬英(1965—)，女，湖北省人，主治医师。
骆冬英(北京医科大学人民医院放射科，北京 100044)
杜湘珂(北京医科大学人民医院放射科，北京 100044)
张桂青(北京医科大学人民医院放射科，北京 100044)
孙英(北京医科大学人民医院风湿免疫科)
参考文献
, 百拇医药
[1]von der Liden S,Valkenburg HA,Cats A.Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis:a proposal for modification of the New York criteria.Arthritis Rheum,1984,27:361.
[2]周修国，曾庆余.AS的征象学检查和早期诊断.中华医学会第四次全国风湿病学术会议论文汇编.北京：中华医学会，1992，47-51.
[3]蒋明，朱立平，林孝义，等.风湿病学.北京：科学出版社，1998，446-482，930-964., http://www.100md.com