颅脑损伤患者细胞免疫功能变化的临床研究
周育瑾 李拴德 杨喜民 吴江
摘要 目的：探讨颅脑损伤对患者细胞免疫功能的影响及其变化规律。方法：随机选取伤后24小时内入院的颅脑损伤患者48例(实验组)，对照组 选择同期住院的颅骨缺损修补术术前患者9例，实验组患者按格拉斯哥昏迷评分法(GCS)评分 及预后分组后，在不同时 间分别采集血清及血涂片标本。采用放射免疫法、双抗体夹心酶联免疫吸附法(ELISA)及碱 性磷酸酶法(APAAP)法分别检测患者 血中白细胞介素2(IL2)、可溶性白细胞介素2受体( SIL2R)及T淋巴细胞亚群。结果：颅脑损伤后24小时内患者血中IL2，T淋巴细胞CD4亚群 及CD4/CD8即开始显著下降，SIL2R及CD8显著升高；GCS分值越低者，变化 越明 显，该变化在伤后第14日左右呈恢复趋势；重型颅脑损伤生存组与死亡组患者上述指标间存 在显著性差异。结论：颅脑损伤患者存在明显的细胞免疫功能抑制，且随创伤程度加重， 细胞免疫抑制程度进一步加剧；伤后24小时内，重型颅脑损伤患者的细胞免疫功能即出现明 显抑制，至第14日时呈恢复趋势。重型颅脑损伤患者的病情变化和预后与细胞免疫功能的抑 制程 度关系密切。
关键词：颅脑损伤 细胞免疫 白细胞介素2 可溶性白细胞介素2受体 T淋巴细胞亚群
据报道，严重颅脑损伤患者中约70%继发感染，是其急性期院内死亡的主要原因之一〔 1〕。继发感 染与颅脑损伤所致的免疫功能抑制有关。我们通过测定颅脑损伤患者细胞免疫功能指标，探 讨其细胞免疫功能变化的规律，为临床进行针对性治疗提供帮助。
1 资料与方法
1.1 病例：1998年3～7月解放军第三医院神经外科急诊 入院颅脑损伤患者48例。 病例选择条件 ：颅脑损伤后24小时内入院，无严重多发伤，并经头颅MRI、CT检查确诊；近期无感染、输 血及严重疾病史；既往无免疫系统和内分泌系统疾病史。致伤原因：车祸致伤28例，坠落伤 10例，摔伤4例，砸伤6例。损伤类型：脑震荡13例，硬膜外血肿7例，硬膜下血肿9例，脑挫 裂伤12例，脑内血肿4例，多发血肿3例。意识状态及瞳孔变化：入院时深昏迷7例，浅昏迷2 2例，有中间清醒期或意识好转期者5例，清醒14例。入院时一侧 瞳孔散大21例，双侧 瞳 孔散大5例。其它合并伤：颜面区多处伤26例，四肢骨折4例，腰椎横突骨折1例，伴有脑脊 液鼻或耳漏者9例。根据格拉斯哥昏迷评分法(GCS)计分结果和患者伤后昏迷时间将颅脑损伤 患者分成：轻型、中型和重型组；根据重型组预后情况再将其分为死亡组和生存组。
1.2 对照组：同期住院预备进行颅骨缺损修补术术前患者9例。
1.3 方 法：
1.3.1 治疗：开颅手术20例，再次手术清除迟发血肿5例，未手术23例 。所有患者均予以脱水、止血、利尿、预防剂量抗生素及小剂量糖皮质激素治疗。
1.3.2 标本采集：均在清晨6时30分采集患者空腹肘静脉血及食指末 梢血制备血清及血涂片标本。标本置-20 ℃冰箱保存。颅脑损伤患者3次采血时间分别 为入院后第1、7和14日。对照组患者采血1次。所有标本均由专人同一时间采集，统一 检测。
1.3.3 检测方法：白细胞介素2(IL2)采用 一步法竞争性放射免疫测定法，试剂盒由中国科学院上海原子核研究所提供。可溶性白细胞介素2受体(SIL2R)测定采用双抗体夹心酶联免疫吸 附法(ELISA)，2种抗体和标准品均选自白求恩医科大学免疫学研究室提供的相应试剂盒。T淋巴细胞亚群测定采用单克隆抗体碱性磷酸酶法(APAAP)法，试剂盒由北京中国军事医学科 学院提供。
1.4 统计学方法：数据用均数±标准差(x±s)表示。所 有数据经西安医科大学卫生统计学教研室“SPSS 7.5 For Window”统计软件处理，经方 差齐性检验及t检验。
2 结 果
2.1 颅脑损伤患者伤后第1日随损伤程度加重IL2、CD 4和CD4/CD8呈下降趋势；SIL2R和CD8呈上升趋势。提示颅脑损伤患者存在明显 的细胞免疫功能抑制，且随损伤程度的加重而进一步加剧。见表1。
2.2 重型生存组与死亡组比较：IL2、SIL2R 、CD8和CD4/CD8等指标均有显著性差异(P均<0.001)。CD4比较无显著性差异( P>0.05)。见表2。
2.3 重型生存组患者伤后第1、7、14日各指标的变化：IL2、CD4、CD4/CD8于伤后 第1日 显著下降(P均<0.001)，至伤后第14日呈回升趋势，但仍低于对照组(P<0 .05和P<0.001)；血SIL2R、CD8水平伤后第1日显著升高(P 均<0.001)，至第14日趋于降低，但仍明显高于对照组(P<0.05和P<0 .001)。见表3。
表1 颅脑损伤患者伤后第1日各组免疫指标测值(x±s)
组别
例数(例)
IL2(μg/L)
SIL2R(kU/L)
CD4(%)
CD 8(%)
CD4/CD8
对照组
9
9.56±1.52
332± 85
40.3±4.6[ ]27.9±2.8
1.46±0.28
轻型组
13
9.12±1.32
385± 76★
38.4±3.5
29 .1±3.0
1.31±0.32★★
中型组
15
8.09±2.10
429± 86★★
35.9±4.0
32 .4±3.2★
1.19±0.24★★
重型组
20
7.41±2.03★★
576±101★★
34.3±4.3
33.2±4.1 ★★
1.04±0.31★★
注：与对照组比较：★P<0.05，★★P<0.0 01表2 伤后第1日重型生存组与死亡组间各指标比较(x±s)
组 别
例数(例)
IL2(μg/L)
SIL2R(kU/L)
CD4(%)
CD8( %)
CD4/CD8
重型生存组
11
7.92±1.80
519± 97
34.8±3.9
30.5±4.4
1.14±0.29[ BHDW]重型死亡组
9
6.78±1.58
645±106
33.7±4.2
36.5±3.5
0.92±0.22
P值
<0.001
<0.001
>0.05
<0.001
<0.001
表3 重型生存组患者伤后第1、7、14日各指标的变化(x±s)
组别
例数(例)
IL2(μg/L)
SIL2R(kU/L)
CD4(%)
CD8 (%)
CD4/CD8
对照组
9
9.56±1.52
332± 85
40.3±4.6
27.9±2.8
1.46±0.28
重型生存组 第1日
11
7.21±2.03★★
576±101★★
34.4±4.3 ★★
33.2±4.3★★
1.04±0.31★★
第7日
11
7.57±2.01★★
560± 97★★
30.6 ±4.1★★
38.1±3.8★★
0.82±0.37★★
第14日
11
8.56±1.80★
412± 84★
32.2 ±3.9★★
35.4±3.2★★
0.89±0.26★★
注：与对照组比较：★P<0.05，★★P<0.0 013 讨 论
3.1 颅脑损伤患者免疫功能的下降，特别是T细胞介导的细胞免疫功能 的下降，被认为是病毒感染、细菌感染、真菌感染或寄生虫感染的高危因素〔2〕。 本研究结果显示颅脑损伤患者细胞免疫功能低下，颅脑损伤程度越重，细胞免疫功能下降越明显。
3.2 T淋巴细胞不仅是细胞免疫的效应细胞，而且还是重要的免疫调节 细胞。其中CD4和CD8细胞对机体的细胞免疫和体液免疫功能均发挥重要调节作用。CD4代表 辅助性T细胞，CD8代表抑制或杀伤性T细胞。在正常机体中各T细胞亚群相互作用，维持着机 体的正常免疫功能，当不同T淋巴细胞亚群的数量和功能发生异常时，机体就可导致免疫紊 乱并发生疾病。
从表1可看出：颅脑损伤后特别是中、重型颅脑损伤后IL2水平下降，SIL2R水平升高，且伤情越重变化越明显。提示患者IL2及SIL 2R水平与颅脑损伤患者预后有关。
IL2是由淋巴细胞中的Th1亚型细胞产生的一种淋巴因子，它可以促进T、B细 胞的 增殖、分化，以及B细胞的抗体分泌等，在中枢神经系统，它还具有促进胶质细胞生长及损 伤修复的作用。因此，颅脑损伤后血中IL2水平的下降，一方面影响脑损伤的 修复，另一方面也是脑损伤后继发感染的内在因素之一〔3〕。SIL2R是淋巴细胞膜白细胞介素2受体(mIL2R)α链 成分，由细胞膜脱落入血循环，它可作为循环血中单个核细胞活性的敏感定量指标，也可反 映某一组织或体液免疫活性状态。尽管目前对SIL2R的作用机制尚不十分清楚 ，但近年来研究报道其与IL2介导的免疫反应及病情变化和预后有密切关系 〔4，5〕。
3.3 在表1中对照组与轻型组间IL2、CD4、CD8值无显著性 差异，中型组与重型组间上述三指标比较仍无显著性差异 (P>0.05)。原因可能为 ：①GCS评分不完善；②对照组选择有关。
GCS评分系对伤者的睁眼、言语和运动3个方面的反应进行评分，以总分表示意识状态的级别 。3项反应中以运动反应意义最大，而睁眼及言语反应在临床上误差较大，因此，对其精确 性有一定影响〔6〕。从本研究临床资料中也可看出，同为硬膜外血肿、脑挫裂伤患 者，其GCS有9～12分者，也有≤ 8分者。从而在患者分组上误差较大。
本实验选择同期住院的颅骨缺损修补术术前患者做对照组，原因在于近年来精神心理因素与 免疫系 统的关系已日益引起人们的重视，应激抑郁及情绪紊乱都能使免疫功能发生改变〔7〕 。选用健康 正常人做对照，在严格意义上讲与实验组患者不具备可比性。本研究结果也证实颅脑外伤后 半年至1年间的颅骨缺损患者均存在一定程度的细胞免疫功能障碍。在此基础上与轻型组 比较，出现了差异不显著的结果。
3.4 颅脑损伤患者细胞免疫功能低下，其机制可能为：
3.4.1 颅脑损伤患者血中SIL2R大量增多，它可与mIL-2R竞争结合IL2，其作用类似封闭因子，能中和活化T淋巴细胞周围 的IL2，降低IL2介导的免疫反应，抑制T淋巴细胞克隆扩增 ，使活化的T细胞静息下来。
3.4.2 创伤后单核巨噬细胞异常活化，抑制性巨噬细胞( IM)、抑制性T细胞(Ts)等免疫抑制性细胞增多，血中前列腺素E2(PGE2)增加，PGE2可以激 活O KT8，导致免疫抑制〔8〕。同时大量产生的PGE2与Ts表面受体结合，激活Ts导致Th/ Ts失调，触发广泛的免疫抑制〔9〕。
3.4.3 创伤后患者血中出现多种具有免疫抑制作用的血清因子，同时 血清中具有免疫增强作用的物质(如纤维结合蛋白)减少，从而导致免疫抑制。
3.4.4 颅脑损伤对下丘脑垂体或与之密切联系的结构的 损伤。有资料表明在重型颅脑损伤患者中42.5%伴有下丘脑损伤，28%伴发垂体损伤 〔10〕。这 些损伤可以导致神经免疫调控障碍，在外周血中则表现为以细胞介导的免疫功能抑制为主的 免疫障碍〔11〕。
基金项目：西安医科大学硕士研究生课题资助项目(96048)
作者简介：周育瑾(1968)，男(汉族)，河南省人，硕士，医师，发表论文2篇。
周育瑾(深圳市西乡人民医院神经外科，广东 深圳 518102)
李拴德(解放军第三医院，兰州军区神经外科研究所，陕西 宝鸡 721004)
杨喜民(解放军第三医院，兰州军区神经外科研究所，陕西 宝鸡 721004)
吴 江(深圳市西乡人民医院神经外科，广东 深圳 518102)
参考文献
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