皮肤创面覆盖物的研究进展
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国外医学皮肤性病学分册 2000年第26卷第1期
皮肤创面覆盖物的研究进展
第三军医大学大坪医院皮肤科 朱堂友(综述)
第三军医大学野战外科研究皮肤科 伍津津 李文维(审校)
摘 要 近年来，皮肤移植已从开始的自体皮肤移植和同种异体移植发展到生物皮肤替代物移植。本文综述了已商品化应用于临床的角质形成细胞移植物、角质形成细胞与异体真皮、无细胞真皮基质、合成的和组织工程的真皮基质组成的复合皮及其优缺点。
关键词：皮肤替代物
大面积烧伤患者由于缺乏可移植的自体皮肤，只有通过使用创面覆盖物来解决皮肤缺失的早期和远期问题。近年来，皮肤移植已从开始的自体皮肤移植和同种异体移植发展到合成的和组织工程的生物皮肤替代物移植。寻求理想的永久性皮肤替代物成为人们梦寐以求的目标，然而，无瘢痕重建全厚皮肤缺损仍是一个科学的和临床的挑战。目前，已商品化应用于临床的皮肤创面覆盖物有：表皮移植物、真皮移植物如异体真皮、去表皮的死真皮、合成网膜、无细胞胶原海绵等，以及复合皮肤移植物如胶原凝胶皮肤替代物等。
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一、表皮移植物
1975年，Rheinwald和Green建立了生产活角质形成细胞(KC)膜片的体外培养和连续传代方法[1]。1984年Gallico等报道了培养的自体KC膜片在大面积深度烧伤中的成功临床应用，标志烧伤治疗的一个新时代[2]。目前，移植培养的自体KC技术在烧伤治疗中已常规应用于美国、澳大利亚、欧洲等国家和地区。在肉芽创面上直接移植培养的自体KC膜片的接受率(take rate)平均为60%左右[3]。美国Genzyme组织修复公司有来源于患者的培养KC膜片出售，名为Epical[4]。目前在缺乏自体皮肤移植物的情况下，最好的诱导大面积深度创面愈合的方法是移植培养的自体KC膜片[5]。
移植培养的自体KC膜片优点有：能用自体细胞提供大面积的永久性创面覆盖，成功重建表皮，阻止水分丢失和微生物污染；在世界上已作为烧伤治疗常规广泛应用。然而其缺点是：必须取患者的皮肤活检标本和2～3周的准备时间；缺乏真皮成分；KC膜片薄而易碎，移植后有起疱倾向，对机械损伤高度敏感；移植成功率主要与创面细菌污染程度有关；费用昂贵；获得的临床效果差于自体皮片移植[4,5]。
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另外，培养的异体KC因其可及时应用和不受限制供应等优点，已成功用于临床[6]。许多研究表明培养的异体KC起刺激创面愈合的作用，为暂时性创面覆盖物，最终被自体KC所替代；而且它不适用于深度创面[4]。
二、真皮替代物
真皮替代物可提高KC膜片移植成功率和改善愈合质量。真皮成分能影响KC的迁移、分化、粘附和生长[4]。含成纤维细胞的活真皮皮肤替代物可促进KC生长、真表皮连接形成，改善移植物的机械性能和美容效果，使其柔软度更接近正常皮肤[7]。目前主要有3种真皮替代物：异体真皮、无细胞真皮基质和合成真皮基质[8]。均可与表皮移植物组成复合皮。真皮替代物类型能影响其复合皮的功能[9]。
㈠异体真皮：人们在不同方法去除表皮的源于尸体的异体真皮上种植培养的KC膜片[8,10]，也用薄层自体半厚(split-thickness)皮肤与异体真皮组成复合皮。去表皮的异体真皮有可立即应用的优点，但真皮同种移植物中上皮成分的免疫反应及源于供体皮肤的感染潜在危险还未解决[8]。
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㈡无细胞真皮基质：也叫去表皮的死真皮。制备真皮基质的方法不同，所保留的细胞外基质和细胞决定簇(cellular determinants)的量也不同[11]，移植效果也有差别。美国德克萨斯Life Cell公司生产的经过特殊程序处理的无细胞同种异体人真皮基质商品名为AlloDerm。Rennekampff等将HydroDerm(一种培养KC的支持和输送系统支持的融合成单层的人KC)与AlloDerm组成复合皮[12]。AlloDerm还支持宽而薄的网状自体皮覆盖，其效果相当于厚的自体皮移植[13]。AlloDerm在三度和深二度烧伤中起永久性真皮替代物作用。
去表皮的死真皮真皮替代物优点有：可立即应用，真皮基质的结构类似于体内真皮基质，可抵抗创面胶原酶的消化，宿主真皮细胞重新长入，容易使用、消毒和贮存。主要缺点有：缺乏活的成纤维细胞，这可能延缓真皮重建；无细胞异种真皮基质的胶原可能引起免疫反应；市售产品只达到真皮替代，没有达到表皮重建，必须覆盖自体皮或培养的KC膜片；缺乏制备同种真皮基质的尸体皮肤；有传播病毒的危险[4,5]。
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㈢合成网膜(Synthetic mesh):Biobrane是合成的双层创面敷料，外层为硅膜，内层为部分埋入其中的尼龙纤维网，网孔中充满化学交联的胶原[14]。主要用于供皮区创面和浅度烧伤创面。Advanced Tissue Sciences公司生产的Dermagraft-TCTM就是把新生儿成纤维细胞培养在该合成敷料的尼龙网中，临床应用表明优于或等同于异体皮[15]。1996年已获得美国食品与药物管理局(FDA)批准用于临床[5]。Biobrane和Dermagraft-TCTM为不可降解性的合成复合膜，在人体烧伤创面中起暂时性创面覆盖物作用。
Advanced Tissue Sciences公司生产的另一种人真皮替代物DermagraftTM，由新生儿成纤维细胞种植在可降解的聚乳酸纤维网上组成，移植后3～4周聚乳酸纤维网因生物降解而消失[4]。临床已成功用于治疗糖尿病性溃疡[16]。
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成纤维细胞-尼龙网膜或成纤维细胞-可生物吸收网膜的主要优点有：高度抵抗创面胶原酶消化，允许移植于污染的烧伤创面；允许烧伤清创后立即移植；无病毒传染风险。但也有缺点：生产合成网膜真皮替代物需要大量成纤维细胞；难改变网膜的厚度；市售产品只达到真皮重建[5]。
㈣无细胞胶原海绵：Burke和Yannas等研制的双层人工皮肤商品名为IntegraTM,现由美国Integra Life Sciences公司制造。由戊二醛交联的牛Ⅰ型胶原与6-硫酸软骨素构成“真皮”，“表皮”为硅橡胶薄膜。应用于创面后“真皮”可逐渐自行降解而患者自己的内皮细胞和成纤给细胞长入形成新的真皮结构，几周后用薄层网状自体皮代替硅膜。1996年已获美国FDA批准用于临床[4,5]。IntegraTM是异种来源的永久性真皮替代物。Lorenz等已成功用于治疗大面积三度烧伤[17]。
, http://www.100md.com 日本GUNZE公司也开发了一种双层人工真皮PelanacTM,由猪皮肤胶原海绵内层和硅橡胶外层组成(不含氨基多糖)，临床移植后3周揭去硅膜见新合成的真皮样组织形成，于其上移植厚0.008英寸的自体薄层皮肤获得敬意的疗效[18]。
胶原海绵重组皮肤的优点有：可立即应用；允许移植超薄自体皮，产生的瘢痕比单独移植半厚自体皮少；与胶原凝胶比，胶原海绵易于工业生产和贮存，交联处理提高了对创面胶原酶的抵抗力；形状、大小和厚度易于改变；有良好的机械性能。主要缺点有：易感染；费用昂贵；使用牛胶原可能冒病毒感染和免疫反应的风险，可能诱发自身免疫性疾病；市售产品只达到真皮重建[4,5]。
三、复合皮肤移植物(composite grafts)
㈠胶原凝胶皮肤替代物：美国Organogenesis公司生产的Apligraf，以前叫GraftskinTM,是体外培养的同种异体重组皮肤：由KC接种于含成纤维细胞的Ⅰ型牛胶原上组成，KC和成纤维细胞来源于新生儿包皮并经2～3代传代培养[4,19]。临床可有效治疗各种顽固的慢性皮肤溃疡[20]。Organogenesis公司已向美国FDA申请Apligraf作长期皮肤替代物使用的市场许可[5]。
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胶原凝胶皮肤替代物的优点有：①细胞凝胶的组织学表现接近正常真皮；②不必加入可能释放毒性物质的合成聚合体和交联剂；③生产胶原凝胶皮肤替代物的必需细胞数量相对较少；④市售产品达到一次外科手术同时重建真皮和表皮。主要特点有；①胶原凝胶会收缩80%左右[但可通过锚定凝胶(anchored gel)避免表面积收缩而仅厚度变薄]；②胶原凝胶抵抗胶原酶降解能力差；③使用同种异体细胞和牛胶原，易遭到病毒感染和免疫排斥反应；④脆性大，操作困难；⑤胶原凝胶工业生产过程复杂[5]。
㈡有细胞胶原海绵皮肤替代物：由人KC取代IntegraTM的硅膜并在胶原-氨基多糖基质中种入人成纤维细胞组成。Boyce等已把这种体外重组的皮肤替代物成功移植到烧伤患者[21]。该皮肤替代物以极好的皮肤完整性在小面积烧伤创面早期建立真表皮连接，并再生出结缔组织，移植成功率约50%。该体外重组皮肤有可立即移植，不需随后的皮肤移植，易于操作等优点。除具有无细胞胶原海绵重组皮肤的缺点外，还有不能大量生产和需要大量细胞的缺点[4,5]。尚无商品化产品出售。
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另一种由壳多糖交联的有细胞胶原海绵皮肤替代物，既可用于体外毒理学研究，也可用于严重烧伤患者的治疗[22]。在欧洲，该皮肤替代物被广泛用于化妆品上市前的毒理测试[23]。
四、展望
上述各种皮肤替代物都存在着不尽人意的欠缺。似乎胶原海绵或取乳酸网是移植前体外支持表皮重建的最好的真皮基质，二者在接种细胞前都易消毒和贮存。仍需解决的问题是必须花费3周时间培养足够数量的自体KC和成纤维细胞以重组皮肤。使用同种异体细胞可克服培养所耽误的时间，但增加了免疫不相容性导致排斥反应的风险。有人设想用剔除了表达次要和主要组织相容性抗原基因的猪皮肤覆盖创面，然而异种蛋白可能诱导免疫反应；而用剔除次要和主要组织相容性抗原基因的非免疫性的同种异体成纤维细胞和KC在体外重组皮肤，既可大量制备，又可立即用于烧伤患者早期切痂的创面。这有赖于免疫学和分子生物学的进展[5]。
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参考文献
1 Rheinwald JG et al.Cell,1975;6:331-344
2 Gallico GG et al. New Engl J Med,1984;311(7):448-451
3 Compton CC et al.J Invest Dermatol,1998;110(6):908-916
4 Phillips TJ. Arch Dermatol, 1998;134 (3):344-349
5 Berthod F et al. Br J Dermatol,1997;136(6):809-816
6 Malakhow SF et al.Burns,1994;20(5):463-466
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7 Coulomb B et al.Plast Reconstr Surg,1998;101(7):1891-1903
8 Takami Y et al.Burns,1996;22(3):182-190
9 Medalie DA et al.Transplantation,1997;64(3):454-465
10 Hickerson W et al.Burns,1994;20(Suppl 1):s52-s56
11 Walter RJ et al. Burns,1998;24(2):104-113
12 Rennekampff HO et al.J Burn Care Rehabil, 1997;18(6):535-544
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13 Wainwright D et al. J Burn Care Rehabil,1996;17(2):124-136
14 Smith DJ. J Burn Care Rehabil,1995;16(3ptl):317-320
15 Hansbrough JF et al.J Burn Care Rehabil,1997;18(1Ptl):43-51
16 Edmonds ME et al. Diabet Med, 1997;14(12):1010-1011
17 Lorenz CH et al.Burns,1997;23(6):505-508
18 Soekima K et al.Burns,1997;23(6)501-504
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19 Falanga V.Wound Rep Reg,1998;6(5):A466
20 Falanga V et al.Arch Dermatol,1998;134(3):293-300
21 Boyce ST et al. Ann Surg,1995;222:743-752
22 Shahabeddin L et al.Skin Pharmacol,1990;3(2):107-114
23 Augustin C et al.Skin Pharmacol,1997;10(2):63-70, 百拇医药
第三军医大学大坪医院皮肤科 朱堂友(综述)
第三军医大学野战外科研究皮肤科 伍津津 李文维(审校)
摘 要 近年来，皮肤移植已从开始的自体皮肤移植和同种异体移植发展到生物皮肤替代物移植。本文综述了已商品化应用于临床的角质形成细胞移植物、角质形成细胞与异体真皮、无细胞真皮基质、合成的和组织工程的真皮基质组成的复合皮及其优缺点。
关键词：皮肤替代物
大面积烧伤患者由于缺乏可移植的自体皮肤，只有通过使用创面覆盖物来解决皮肤缺失的早期和远期问题。近年来，皮肤移植已从开始的自体皮肤移植和同种异体移植发展到合成的和组织工程的生物皮肤替代物移植。寻求理想的永久性皮肤替代物成为人们梦寐以求的目标，然而，无瘢痕重建全厚皮肤缺损仍是一个科学的和临床的挑战。目前，已商品化应用于临床的皮肤创面覆盖物有：表皮移植物、真皮移植物如异体真皮、去表皮的死真皮、合成网膜、无细胞胶原海绵等，以及复合皮肤移植物如胶原凝胶皮肤替代物等。
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一、表皮移植物
1975年，Rheinwald和Green建立了生产活角质形成细胞(KC)膜片的体外培养和连续传代方法[1]。1984年Gallico等报道了培养的自体KC膜片在大面积深度烧伤中的成功临床应用，标志烧伤治疗的一个新时代[2]。目前，移植培养的自体KC技术在烧伤治疗中已常规应用于美国、澳大利亚、欧洲等国家和地区。在肉芽创面上直接移植培养的自体KC膜片的接受率(take rate)平均为60%左右[3]。美国Genzyme组织修复公司有来源于患者的培养KC膜片出售，名为Epical[4]。目前在缺乏自体皮肤移植物的情况下，最好的诱导大面积深度创面愈合的方法是移植培养的自体KC膜片[5]。
移植培养的自体KC膜片优点有：能用自体细胞提供大面积的永久性创面覆盖，成功重建表皮，阻止水分丢失和微生物污染；在世界上已作为烧伤治疗常规广泛应用。然而其缺点是：必须取患者的皮肤活检标本和2～3周的准备时间；缺乏真皮成分；KC膜片薄而易碎，移植后有起疱倾向，对机械损伤高度敏感；移植成功率主要与创面细菌污染程度有关；费用昂贵；获得的临床效果差于自体皮片移植[4,5]。
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另外，培养的异体KC因其可及时应用和不受限制供应等优点，已成功用于临床[6]。许多研究表明培养的异体KC起刺激创面愈合的作用，为暂时性创面覆盖物，最终被自体KC所替代；而且它不适用于深度创面[4]。
二、真皮替代物
真皮替代物可提高KC膜片移植成功率和改善愈合质量。真皮成分能影响KC的迁移、分化、粘附和生长[4]。含成纤维细胞的活真皮皮肤替代物可促进KC生长、真表皮连接形成，改善移植物的机械性能和美容效果，使其柔软度更接近正常皮肤[7]。目前主要有3种真皮替代物：异体真皮、无细胞真皮基质和合成真皮基质[8]。均可与表皮移植物组成复合皮。真皮替代物类型能影响其复合皮的功能[9]。
㈠异体真皮：人们在不同方法去除表皮的源于尸体的异体真皮上种植培养的KC膜片[8,10]，也用薄层自体半厚(split-thickness)皮肤与异体真皮组成复合皮。去表皮的异体真皮有可立即应用的优点，但真皮同种移植物中上皮成分的免疫反应及源于供体皮肤的感染潜在危险还未解决[8]。
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㈡无细胞真皮基质：也叫去表皮的死真皮。制备真皮基质的方法不同，所保留的细胞外基质和细胞决定簇(cellular determinants)的量也不同[11]，移植效果也有差别。美国德克萨斯Life Cell公司生产的经过特殊程序处理的无细胞同种异体人真皮基质商品名为AlloDerm。Rennekampff等将HydroDerm(一种培养KC的支持和输送系统支持的融合成单层的人KC)与AlloDerm组成复合皮[12]。AlloDerm还支持宽而薄的网状自体皮覆盖，其效果相当于厚的自体皮移植[13]。AlloDerm在三度和深二度烧伤中起永久性真皮替代物作用。
去表皮的死真皮真皮替代物优点有：可立即应用，真皮基质的结构类似于体内真皮基质，可抵抗创面胶原酶的消化，宿主真皮细胞重新长入，容易使用、消毒和贮存。主要缺点有：缺乏活的成纤维细胞，这可能延缓真皮重建；无细胞异种真皮基质的胶原可能引起免疫反应；市售产品只达到真皮替代，没有达到表皮重建，必须覆盖自体皮或培养的KC膜片；缺乏制备同种真皮基质的尸体皮肤；有传播病毒的危险[4,5]。
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㈢合成网膜(Synthetic mesh):Biobrane是合成的双层创面敷料，外层为硅膜，内层为部分埋入其中的尼龙纤维网，网孔中充满化学交联的胶原[14]。主要用于供皮区创面和浅度烧伤创面。Advanced Tissue Sciences公司生产的Dermagraft-TCTM就是把新生儿成纤维细胞培养在该合成敷料的尼龙网中，临床应用表明优于或等同于异体皮[15]。1996年已获得美国食品与药物管理局(FDA)批准用于临床[5]。Biobrane和Dermagraft-TCTM为不可降解性的合成复合膜，在人体烧伤创面中起暂时性创面覆盖物作用。
Advanced Tissue Sciences公司生产的另一种人真皮替代物DermagraftTM，由新生儿成纤维细胞种植在可降解的聚乳酸纤维网上组成，移植后3～4周聚乳酸纤维网因生物降解而消失[4]。临床已成功用于治疗糖尿病性溃疡[16]。
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成纤维细胞-尼龙网膜或成纤维细胞-可生物吸收网膜的主要优点有：高度抵抗创面胶原酶消化，允许移植于污染的烧伤创面；允许烧伤清创后立即移植；无病毒传染风险。但也有缺点：生产合成网膜真皮替代物需要大量成纤维细胞；难改变网膜的厚度；市售产品只达到真皮重建[5]。
㈣无细胞胶原海绵：Burke和Yannas等研制的双层人工皮肤商品名为IntegraTM,现由美国Integra Life Sciences公司制造。由戊二醛交联的牛Ⅰ型胶原与6-硫酸软骨素构成“真皮”，“表皮”为硅橡胶薄膜。应用于创面后“真皮”可逐渐自行降解而患者自己的内皮细胞和成纤给细胞长入形成新的真皮结构，几周后用薄层网状自体皮代替硅膜。1996年已获美国FDA批准用于临床[4,5]。IntegraTM是异种来源的永久性真皮替代物。Lorenz等已成功用于治疗大面积三度烧伤[17]。
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胶原海绵重组皮肤的优点有：可立即应用；允许移植超薄自体皮，产生的瘢痕比单独移植半厚自体皮少；与胶原凝胶比，胶原海绵易于工业生产和贮存，交联处理提高了对创面胶原酶的抵抗力；形状、大小和厚度易于改变；有良好的机械性能。主要缺点有：易感染；费用昂贵；使用牛胶原可能冒病毒感染和免疫反应的风险，可能诱发自身免疫性疾病；市售产品只达到真皮重建[4,5]。
三、复合皮肤移植物(composite grafts)
㈠胶原凝胶皮肤替代物：美国Organogenesis公司生产的Apligraf，以前叫GraftskinTM,是体外培养的同种异体重组皮肤：由KC接种于含成纤维细胞的Ⅰ型牛胶原上组成，KC和成纤维细胞来源于新生儿包皮并经2～3代传代培养[4,19]。临床可有效治疗各种顽固的慢性皮肤溃疡[20]。Organogenesis公司已向美国FDA申请Apligraf作长期皮肤替代物使用的市场许可[5]。
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胶原凝胶皮肤替代物的优点有：①细胞凝胶的组织学表现接近正常真皮；②不必加入可能释放毒性物质的合成聚合体和交联剂；③生产胶原凝胶皮肤替代物的必需细胞数量相对较少；④市售产品达到一次外科手术同时重建真皮和表皮。主要特点有；①胶原凝胶会收缩80%左右[但可通过锚定凝胶(anchored gel)避免表面积收缩而仅厚度变薄]；②胶原凝胶抵抗胶原酶降解能力差；③使用同种异体细胞和牛胶原，易遭到病毒感染和免疫排斥反应；④脆性大，操作困难；⑤胶原凝胶工业生产过程复杂[5]。
㈡有细胞胶原海绵皮肤替代物：由人KC取代IntegraTM的硅膜并在胶原-氨基多糖基质中种入人成纤维细胞组成。Boyce等已把这种体外重组的皮肤替代物成功移植到烧伤患者[21]。该皮肤替代物以极好的皮肤完整性在小面积烧伤创面早期建立真表皮连接，并再生出结缔组织，移植成功率约50%。该体外重组皮肤有可立即移植，不需随后的皮肤移植，易于操作等优点。除具有无细胞胶原海绵重组皮肤的缺点外，还有不能大量生产和需要大量细胞的缺点[4,5]。尚无商品化产品出售。
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另一种由壳多糖交联的有细胞胶原海绵皮肤替代物，既可用于体外毒理学研究，也可用于严重烧伤患者的治疗[22]。在欧洲，该皮肤替代物被广泛用于化妆品上市前的毒理测试[23]。
四、展望
上述各种皮肤替代物都存在着不尽人意的欠缺。似乎胶原海绵或取乳酸网是移植前体外支持表皮重建的最好的真皮基质，二者在接种细胞前都易消毒和贮存。仍需解决的问题是必须花费3周时间培养足够数量的自体KC和成纤维细胞以重组皮肤。使用同种异体细胞可克服培养所耽误的时间，但增加了免疫不相容性导致排斥反应的风险。有人设想用剔除了表达次要和主要组织相容性抗原基因的猪皮肤覆盖创面，然而异种蛋白可能诱导免疫反应；而用剔除次要和主要组织相容性抗原基因的非免疫性的同种异体成纤维细胞和KC在体外重组皮肤，既可大量制备，又可立即用于烧伤患者早期切痂的创面。这有赖于免疫学和分子生物学的进展[5]。
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1 Rheinwald JG et al.Cell,1975;6:331-344
2 Gallico GG et al. New Engl J Med,1984;311(7):448-451
3 Compton CC et al.J Invest Dermatol,1998;110(6):908-916
4 Phillips TJ. Arch Dermatol, 1998;134 (3):344-349
5 Berthod F et al. Br J Dermatol,1997;136(6):809-816
6 Malakhow SF et al.Burns,1994;20(5):463-466
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7 Coulomb B et al.Plast Reconstr Surg,1998;101(7):1891-1903
8 Takami Y et al.Burns,1996;22(3):182-190
9 Medalie DA et al.Transplantation,1997;64(3):454-465
10 Hickerson W et al.Burns,1994;20(Suppl 1):s52-s56
11 Walter RJ et al. Burns,1998;24(2):104-113
12 Rennekampff HO et al.J Burn Care Rehabil, 1997;18(6):535-544
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13 Wainwright D et al. J Burn Care Rehabil,1996;17(2):124-136
14 Smith DJ. J Burn Care Rehabil,1995;16(3ptl):317-320
15 Hansbrough JF et al.J Burn Care Rehabil,1997;18(1Ptl):43-51
16 Edmonds ME et al. Diabet Med, 1997;14(12):1010-1011
17 Lorenz CH et al.Burns,1997;23(6):505-508
18 Soekima K et al.Burns,1997;23(6)501-504
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19 Falanga V.Wound Rep Reg,1998;6(5):A466
20 Falanga V et al.Arch Dermatol,1998;134(3):293-300
21 Boyce ST et al. Ann Surg,1995;222:743-752
22 Shahabeddin L et al.Skin Pharmacol,1990;3(2):107-114
23 Augustin C et al.Skin Pharmacol,1997;10(2):63-70, 百拇医药