经股静脉放置冠状静脉窦导管的临床体会
杨杰孚 佟佳宾 吴军 刘焕明 杨羽 李梅 吴素鹃
王志蕾 Anne Powell Michael Davis
摘 要：报道221例因反复发作室上性心动过速行射频消融术的患者，使用顶端弯度可调控导管经股静脉径路送入冠状静脉窦标测电极的临床体会。221例患者中，成功地经股静脉途径放置冠状静脉窦电极200例(90.5%)。其中房室结双径路者的放置成功率为98%，房室旁道为81.5%，房性心动过速及心房扑动为93.3%。21例失败者穿刺左锁骨下静脉，19例经该静脉成功地送入冠状静脉窦电极，2例失败。所有病人无与放置冠状静脉窦导管有关的并发症。因而，使用顶端弯度可调控的导管经股静脉途径放置冠状静脉窦电极效果良好，尤其在房室结双径路的患者。此方法安全，避免了穿刺锁骨下静脉以及由此引起的并发症。
关键词：冠状静脉窦 股静脉 导管消融，射频电流
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目前国内射频消融术中仍广泛采用穿刺左锁骨下静脉或右颈内静脉途径放置冠状静脉窦标测电极。此方法的优点是送入冠状静脉窦电极比较容易，成功率高，但气胸及血胸等并发症偶有发生。本文报道经股静脉途径放置冠状静脉窦标测导管的临床体会，并评价该方法的可行性及安全性。
1 资料及方法
1.1 研究对象 共221例反复发作室上性心动过速行射频消融术的患者。男107人、女114人，年龄35±18(11～68)岁。14例合并器质性心脏病(先天型心脏病及冠心病各5例，其他类型的心脏病4例)，其余病人心脏结构正常。
1.2 冠状静脉窦电极的放置方法 穿刺股静脉(多为右侧股静脉)，经该静脉送入顶端弯度可调控的6F 10极电极(Cordis公司)。在X线后前位(也可用右斜位或左斜位)透视下将导管送至右房三尖瓣口附近。调节导管末端弯度使其顶端向下至心影下缘上约一个锥体高度、脊柱中点附近，该部位为多数冠状静脉窦口所在处。然后轻轻推送导管，同时沿顺时针方向旋转使其顶端向左后并进入窦口。此时可见导管头段随房室瓣活动而呈特征性摆动。继续轻柔地推送电极，并适当松开尾部控制装置使其顶端朝上。当导管进入窦口一定深度后可全部松开尾部控制装置并使头段伸直向上，这样再继续推送导管时比较容易达到理想的深度。
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2 结果
221例患者，经股静脉径路放置冠状静脉窦电极200例，成功率为90.5%。其余21例在股静脉途径失败后穿刺左锁骨下静脉，经该静脉送入冠状静脉窦电极，其中19例成功。2例患者经上腔及下腔静脉途径均不能送入冠状静脉窦电极，这2例病人分别是预激综合征合并Ebstein畸形及先天型心脏病术后房性心动过速。
不同类型的心动过速经股静脉径路放置冠状静脉窦电极的成功率：房室结双径道98%(97/99)、房室旁路81.5%(75/92)、房性心动过速及心房扑动93.3%(28/30)。
术中监测、术后临床及超声心动图检查均未发现与放置冠状静脉窦导管有关的严重并发症。
3 讨论
在射频消融中，冠状静脉窦电极不仅在标测及确定心律失常的机制中有着重要作用，而且还指导大头电极消融靶点的定位等。常规放置冠状静脉窦电极的方法是经左锁骨下静脉或右颈内静脉。导管通过这二个径路进入上腔静脉、右心房，然后进入冠状窦的走行及弯度自然，勿需过多的旋转及操作，导管比较容易进入窦口，并达一定的深度。本研究在221例行射频消融手术的患者，首先经股静脉途径放置冠状静脉窦电极，其中200例放置成功，成功率90.5%。此方法失败后再经左锁骨下静脉径路。选择股静脉途径放置冠状静脉窦电极的主要优点是避免了穿刺锁骨下静脉及由此而产生血胸及气胸等并发症。此外，可减少穿刺部位，本组绝大多数病人仅穿刺单侧股静脉及股动脉(如左侧旁道)便可完成标测及消融。
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笔者体会经股静脉径路放置冠状静脉窦电极的主要难点是当导管进入窦口向前推进有时容易弹出，以及向冠状静脉窦远端推送在一些病人较困难，尤其是标测二尖瓣环左前侧需要将导管置入较深时。此时，轻柔地转动电极并调节顶端弯度及方向等可使绝大多数冠状静脉窦电极的位置达到满意程度。当推进遇到阻力时，切忌用力过猛及盲目推进，否则可能引起冠状静脉窦穿孔等并发症。
本研究发现经股静脉放置冠状静脉窦电极的成功率在不同类型的心律失常中则不一样。房室结双径路的成功率最高(98%)，其次是房性心动过速及心房扑动(93.3%)，房室旁道最低(81.5%)。其原因不清楚，可能与不同类型的心律失常患者冠状静脉窦的大小、走行及异常分布不一样有关。文献报道房室旁道，尤其是左侧及后间隔旁道合并冠状静脉窦异常明显高于房室结双径路，前者达61%，而后者仅5%[1，2]。这些异常包括冠状静脉窦狭窄、发育不良及成角等。
作者简介：杨杰孚(1957— )，男(汉族)，四川人。副主任医师，副主任，硕士，曾两次赴澳大利亚进修心内科临床、导管及心电生理，主要致力于心脏起搏及电生理研究。
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作者单位：杨杰孚(北京医院心内科 北京 100730)
佟佳宾(北京医院心内科 北京 100730)
吴军(北京医院心内科 北京 100730)
刘焕明(北京医院心内科 北京 100730)
杨羽(北京医院心内科 北京 100730)
李梅(北京医院心内科 北京 100730)
吴素鹃(北京医院心内科 北京 100730)
王志蕾(北京医院心内科 北京 100730)
Anne Powell(澳大利亚皇家帕斯医院心内科 帕斯 6001)
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Michael Davis(澳大利亚皇家帕斯医院心内科 帕斯 6001)
参考文献：
[1] Tebben Johanns J,Pfeiffer D,Schumacher B,et al.Direct angiography of the coronary sinus:impact on left posteroseptal accessory pathway ablation [J].PACE,1996,10:1 075
[2] Schumacher B,Tebben Johanns J,Pfeiffer D,et al.Prospective study of retrograde coronary venography in patients with posteroseptal and left-sided accessory atrioventricular pathways [J].Am Heart J,1995,130:1 031, http://www.100md.com
王志蕾 Anne Powell Michael Davis
摘 要：报道221例因反复发作室上性心动过速行射频消融术的患者，使用顶端弯度可调控导管经股静脉径路送入冠状静脉窦标测电极的临床体会。221例患者中，成功地经股静脉途径放置冠状静脉窦电极200例(90.5%)。其中房室结双径路者的放置成功率为98%，房室旁道为81.5%，房性心动过速及心房扑动为93.3%。21例失败者穿刺左锁骨下静脉，19例经该静脉成功地送入冠状静脉窦电极，2例失败。所有病人无与放置冠状静脉窦导管有关的并发症。因而，使用顶端弯度可调控的导管经股静脉途径放置冠状静脉窦电极效果良好，尤其在房室结双径路的患者。此方法安全，避免了穿刺锁骨下静脉以及由此引起的并发症。
关键词：冠状静脉窦 股静脉 导管消融，射频电流
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目前国内射频消融术中仍广泛采用穿刺左锁骨下静脉或右颈内静脉途径放置冠状静脉窦标测电极。此方法的优点是送入冠状静脉窦电极比较容易，成功率高，但气胸及血胸等并发症偶有发生。本文报道经股静脉途径放置冠状静脉窦标测导管的临床体会，并评价该方法的可行性及安全性。
1 资料及方法
1.1 研究对象 共221例反复发作室上性心动过速行射频消融术的患者。男107人、女114人，年龄35±18(11～68)岁。14例合并器质性心脏病(先天型心脏病及冠心病各5例，其他类型的心脏病4例)，其余病人心脏结构正常。
1.2 冠状静脉窦电极的放置方法 穿刺股静脉(多为右侧股静脉)，经该静脉送入顶端弯度可调控的6F 10极电极(Cordis公司)。在X线后前位(也可用右斜位或左斜位)透视下将导管送至右房三尖瓣口附近。调节导管末端弯度使其顶端向下至心影下缘上约一个锥体高度、脊柱中点附近，该部位为多数冠状静脉窦口所在处。然后轻轻推送导管，同时沿顺时针方向旋转使其顶端向左后并进入窦口。此时可见导管头段随房室瓣活动而呈特征性摆动。继续轻柔地推送电极，并适当松开尾部控制装置使其顶端朝上。当导管进入窦口一定深度后可全部松开尾部控制装置并使头段伸直向上，这样再继续推送导管时比较容易达到理想的深度。
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2 结果
221例患者，经股静脉径路放置冠状静脉窦电极200例，成功率为90.5%。其余21例在股静脉途径失败后穿刺左锁骨下静脉，经该静脉送入冠状静脉窦电极，其中19例成功。2例患者经上腔及下腔静脉途径均不能送入冠状静脉窦电极，这2例病人分别是预激综合征合并Ebstein畸形及先天型心脏病术后房性心动过速。
不同类型的心动过速经股静脉径路放置冠状静脉窦电极的成功率：房室结双径道98%(97/99)、房室旁路81.5%(75/92)、房性心动过速及心房扑动93.3%(28/30)。
术中监测、术后临床及超声心动图检查均未发现与放置冠状静脉窦导管有关的严重并发症。
3 讨论
在射频消融中，冠状静脉窦电极不仅在标测及确定心律失常的机制中有着重要作用，而且还指导大头电极消融靶点的定位等。常规放置冠状静脉窦电极的方法是经左锁骨下静脉或右颈内静脉。导管通过这二个径路进入上腔静脉、右心房，然后进入冠状窦的走行及弯度自然，勿需过多的旋转及操作，导管比较容易进入窦口，并达一定的深度。本研究在221例行射频消融手术的患者，首先经股静脉途径放置冠状静脉窦电极，其中200例放置成功，成功率90.5%。此方法失败后再经左锁骨下静脉径路。选择股静脉途径放置冠状静脉窦电极的主要优点是避免了穿刺锁骨下静脉及由此而产生血胸及气胸等并发症。此外，可减少穿刺部位，本组绝大多数病人仅穿刺单侧股静脉及股动脉(如左侧旁道)便可完成标测及消融。
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笔者体会经股静脉径路放置冠状静脉窦电极的主要难点是当导管进入窦口向前推进有时容易弹出，以及向冠状静脉窦远端推送在一些病人较困难，尤其是标测二尖瓣环左前侧需要将导管置入较深时。此时，轻柔地转动电极并调节顶端弯度及方向等可使绝大多数冠状静脉窦电极的位置达到满意程度。当推进遇到阻力时，切忌用力过猛及盲目推进，否则可能引起冠状静脉窦穿孔等并发症。
本研究发现经股静脉放置冠状静脉窦电极的成功率在不同类型的心律失常中则不一样。房室结双径路的成功率最高(98%)，其次是房性心动过速及心房扑动(93.3%)，房室旁道最低(81.5%)。其原因不清楚，可能与不同类型的心律失常患者冠状静脉窦的大小、走行及异常分布不一样有关。文献报道房室旁道，尤其是左侧及后间隔旁道合并冠状静脉窦异常明显高于房室结双径路，前者达61%，而后者仅5%[1，2]。这些异常包括冠状静脉窦狭窄、发育不良及成角等。
作者简介：杨杰孚(1957— )，男(汉族)，四川人。副主任医师，副主任，硕士，曾两次赴澳大利亚进修心内科临床、导管及心电生理，主要致力于心脏起搏及电生理研究。
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作者单位：杨杰孚(北京医院心内科 北京 100730)
佟佳宾(北京医院心内科 北京 100730)
吴军(北京医院心内科 北京 100730)
刘焕明(北京医院心内科 北京 100730)
杨羽(北京医院心内科 北京 100730)
李梅(北京医院心内科 北京 100730)
吴素鹃(北京医院心内科 北京 100730)
王志蕾(北京医院心内科 北京 100730)
Anne Powell(澳大利亚皇家帕斯医院心内科 帕斯 6001)
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Michael Davis(澳大利亚皇家帕斯医院心内科 帕斯 6001)
参考文献：
[1] Tebben Johanns J,Pfeiffer D,Schumacher B,et al.Direct angiography of the coronary sinus:impact on left posteroseptal accessory pathway ablation [J].PACE,1996,10:1 075
[2] Schumacher B,Tebben Johanns J,Pfeiffer D,et al.Prospective study of retrograde coronary venography in patients with posteroseptal and left-sided accessory atrioventricular pathways [J].Am Heart J,1995,130:1 031, http://www.100md.com