消化道息肉的内镜治疗
张啸
关键词：消化道息肉 内镜治疗
内镜下息肉摘除术是开展最早、经验也最为成熟的内镜治疗之一，大多数的胃肠道息肉都可以通过内镜治疗而治愈。近年来，此法的适应范围已从良性息肉扩展到早期恶性病变。
理想的息肉摘除术应能达到完整的快速切割和彻底止血的目的。内镜下用激光和微波治疗是通过局部辐射加热使组织凝固坏死而达到治疗目的的，特别适用于圈套电切困难的广基或扁平型息肉，但最大的缺点是不能获得完整的标本。相比之下，高频电切除术则是目前内镜下摘除息肉最常用也是最理想的方法。此法不仅操作简便、患者无疼痛感、并发症较少，且能获得整个息肉的病理检查结果，因而对临床上出现良、恶性难以鉴别的病例，特别是腺瘤内原位癌与浸润癌的区别，也是一种可靠的诊断方法[1]。此法虽较简单，但操作不当仍会发生一定的并发症。现将有关内镜下高频电切除息肉中的主要技术问题作一讨论。
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一. 高频电的使用原则
高频电作用的局部电流密度效应决定局部产热的高低。切割的关键是防止因凝固不足所致的出血和烧灼过度的穿孔。因此，实际选用何种波形的电流及强度须根据息肉的具体形态来决定。广基的息肉通常由多根细小的血管供血，带蒂的息肉则由1、2支较粗的血管分布。故前者应选用高功率和短时间，而后者宜用低功率和长时间，但粗蒂者仍需高功率和更长的时间，方可获得较满意的效果。而一般的息肉采用凝切混合的波形，中档的电流强度是十分安全的。
二. 严格掌握适应证和禁忌证并充分做好术前准备
在导致并发症的多种因素中，包括息肉基部过于宽大(大于2.5 cm)，加之切除方法不当，设备不良和高频电机械故障，术前未作常规的出、凝血功能检查，部分高难度患者未能作备血准备，装有心脏起搏器者未向有关专家和厂家咨询，不慎采用甘露醇灌肠等，结果均可导致不应有的并发症和恶果发生。
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三. 操作中的问题
(一)圈套环套扎点的选择
理想的电凝温度应控制在黏膜下层至固有肌表层。电实验证明，距切割点10～15 mm的温度可从100 ℃降到38 ℃。将息肉调整到理想的位置是准确套扎切割点的基本保证，使息肉位于视野的下6～7点常恰好相当于圈套器伸出的正前方，一般应根据蒂的粗细套在距离蒂根部2～5 mm处。粗蒂者应适当离基底部更远一些，若切除后发现残蒂过长宁可再重切1次。巨头细蒂的息肉难以套入时亦可在蒂部采用夹切法，既省时又安全[2]。亚蒂或无蒂者应尽量靠近息肉端，将圈套环轻轻收紧后再稍稍上提3～4 mm，使息肉蒂部呈尖幕状再通电。息肉蒂后方的黏膜，常可因息肉之遮挡而分辨不清致误被套入，故在收紧圈套环通电前应反复观察确保完全套扎在蒂部。圈套过紧可勒断蒂部，过松又会造成环端触及并烧伤肠壁，故把持器上估计的标记和助手的阻力感都十分重要。注意圈套器的头端应与镜面相距1.5～2.0 cm，做到既不影响视野又不致通电时热浪损伤镜面。
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(二)放电时机的把握
息肉较大者，放电前应反复调整好旋钮、镜身及患者的体位，确保息肉与四周胃肠壁不发生接触再通电。长蒂的大息肉因不易使息肉悬空，可先套住息肉端向外或向里拉直蒂部将其切下，而后再套住根蒂的恰当位置再次作残蒂切除；亦可直接套住息肉根蒂后使息肉的体顶部尽量贴紧对侧肠壁，在完全静止的状态下迅速通电。术者对切除息肉所需通电时间和胃肠蠕动的间歇应有一个大概的估计，应力争趁胃肠舒张之初迅速通电，但实际通电时常可能诱发蠕动加快，若估计在切除过程中会发生过频蠕动，应静脉内注射解痉剂。
(三)收拢圈套环的要领
这一步骤极为关键。术者应根据通电后周围组织发白的速度和范围，及时发出各种指令，确保收拢圈套环与放电同步进行。在通电的最初数秒钟内宜用电凝波缓慢收拢圈套环，而后改用凝切波以稍快而均匀的速度收拢，最后在离断前亦应稍稍放慢切速。
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细蒂者可因蒂外表黏膜肌少，在收拢圈套环时缺少阻力感而将蒂勒断。故应在把持器上作好标记，达到基本收拢时即作放电且1次完成。而粗蒂者则要间歇通电数次，每次通电只宜持续3～5秒，应注意通电间歇不能过长，间歇过长可因肠干扰蠕动而致胃肠壁接触息肉和遮盖视野。如有发生即应停止收拢圈套环，以防灼伤周围肠壁和勒断蒂部而出血。但若在根蒂即将离断之际发生胃肠收缩，仍应不失时机继续通电，同时连续送气强行张开腔道，迅速将其切断，若此时停止通电反可有因胃肠蠕动移位扯断余蒂的危险。贲门口、幽门口、十二指肠及结肠、肝、脾曲，这些部位腔道狭小，蠕动频繁，操作难度大，动作更应果断迅速。理想的残蒂面应均匀地呈黄白色，无出血，蒂周黏膜无灼伤。四周白，中央红的“车轮状”残蒂切面，是凝固不足的典型表现；过大的发白切面或残蒂表面有大块黑色焦痂者，说明凝固过度。
(四)不同形态息肉的不同处理
宽基的分叶状或宽基大息肉可分片切除。对多发的息肉，只要操作熟练，并不会因多切而发生意外，必要时可分次切除。对较扁平的息肉，可采用放开圈套环后将塑料套管头顶住息肉根部，然后慢慢收紧圈套环使息肉高于黏膜抬起而形成假蒂。亦可在此种息肉的黏膜下注射高渗氯化钠溶液或葡萄糖液，使之隆起而便于圈套，此种方法的另一优点是由于注射后胃肠黏膜层假性增厚而不易发生穿孔[3]。但有经验的医师常先试用趁胃肠收缩息肉隆起之际迅速套住息肉，此法特别适用于侧壁位的息肉，但要恰到好处，则技术要求十分娴熟，与助手配合默契。至于小于5 mm的半球形息肉，则可用热活检钳钳除。
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四. 并发出血和穿孔的处理
出血的发生率为1.0%～10.9%，穿孔为0.3%～1.5%，其发生率大多与术者的经验直接有关，少数系机械故障所致。
(一)术中残蒂出血
如属少量渗血，当即喷洒10%孟氏液即可止血。但若有多量渗血，尤其是较大的活动性出血，止血较为困难。因为切除后的残蒂已被受热挛缩的周围黏膜展平，同时出血又可能很快淹没残蒂。发现出血时应尽可能先迅速套住残蒂作压迫止血，若须重新电凝时亦应用低功率电流，通电时间切不可过长，否则可因凝固过深而诱发穿孔。若残蒂平坦无法套住，则最好马上用喷水电凝止血器止血，亦可在残蒂周围黏膜和黏膜下注射1∶10 000去甲肾上腺素液，而后再注射1%乙氧硬化醇，一般可获得良好的止血效果。若残蒂发生动脉喷射性出血，应迅速使用金属止血夹，通常应用2～3只较为稳妥。一旦有再度大出血，应积极手术止血。大多数术中发生出血的教训表明，基本属于最后在收拢圈套环时速度过快，使息肉蒂中央的粗大血管未被充分凝固[4]。有经验的助手都能体会到，在切割中随着切面的缩小收拢把持器的阻力感也随之减少，在断蒂之前反而应该放慢收拢的速度，以确保充分凝固息肉蒂中央可能存在的粗动脉。为预防此种出血的发生，最好应先在较粗的(大于2 cm)根蒂紧靠胃肠壁侧作一尼龙结扎套圈而后再作息肉侧的电切割，注意切割点与尼龙结扎圈间应有0.5 cm的距离，以免结扎圈过早脱落。若距离过短电切勉强，亦可不作电切，任其自行脱落。也可以使用金属止血夹，则安全系数大为增加。
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(二)穿孔
穿孔的发生率虽不及出血多，但处理更为棘手。穿孔大多因圈套过于靠近胃肠壁及电凝过度所致，尤其是在再次电凝处理残蒂出血时发生。穿孔通常不在息肉切除后当即出现症状，发生的时间常随灼伤的部位、范围和深度而定，一般在2～3天之内，也有迟发到2周者。穿孔可分腹腔内和腹腔外两种。前者可很快出现腹膜刺激症状，而后者可能不出现症状自行愈合，或者形成腹膜后脓肿。一旦证明有腹腔内穿孔应立即手术修补，而对后腹膜脓肿亦应考虑作适当引流。
预防穿孔的关键是切割点不能过低，严格控制通电时间，通电时务必要抬高拉起蒂部。此外，术后2周内加强观察，控制饮食，禁止激烈活动、摒气动作和热水浴，使用适当抗生素和制酸剂，这对预防迟发出血和穿孔都是十分必要的。
作者单位：张啸(310006 杭州，浙江杭州市第一人民医院消化科)
参考文献
, 百拇医药
1，付春彬，王秀敏，穆长吉，等. 大肠镜下电凝切除大肠息肉514例疗效分析. 中华消化内镜杂志 1998；15：271.
2，文黎明，赵世泉，刘红专，等. 大肠巨大息肉高频电切23例报告.中华消化内镜杂志 1997；14：55-56.
3，Shiral M, Nakamnra T, Matanura A, et al. Safer colonoscopic polypectomy with local injection of hypertunic saline-epinephrine solution. Am J Gastroenterol 1994;89:334-348.
4，王振雄，许东普，周焕章，等. 消化道息肉高频电凝切除并发症的预防. 内镜 1995；12：115-116., 百拇医药
关键词：消化道息肉 内镜治疗
内镜下息肉摘除术是开展最早、经验也最为成熟的内镜治疗之一，大多数的胃肠道息肉都可以通过内镜治疗而治愈。近年来，此法的适应范围已从良性息肉扩展到早期恶性病变。
理想的息肉摘除术应能达到完整的快速切割和彻底止血的目的。内镜下用激光和微波治疗是通过局部辐射加热使组织凝固坏死而达到治疗目的的，特别适用于圈套电切困难的广基或扁平型息肉，但最大的缺点是不能获得完整的标本。相比之下，高频电切除术则是目前内镜下摘除息肉最常用也是最理想的方法。此法不仅操作简便、患者无疼痛感、并发症较少，且能获得整个息肉的病理检查结果，因而对临床上出现良、恶性难以鉴别的病例，特别是腺瘤内原位癌与浸润癌的区别，也是一种可靠的诊断方法[1]。此法虽较简单，但操作不当仍会发生一定的并发症。现将有关内镜下高频电切除息肉中的主要技术问题作一讨论。
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一. 高频电的使用原则
高频电作用的局部电流密度效应决定局部产热的高低。切割的关键是防止因凝固不足所致的出血和烧灼过度的穿孔。因此，实际选用何种波形的电流及强度须根据息肉的具体形态来决定。广基的息肉通常由多根细小的血管供血，带蒂的息肉则由1、2支较粗的血管分布。故前者应选用高功率和短时间，而后者宜用低功率和长时间，但粗蒂者仍需高功率和更长的时间，方可获得较满意的效果。而一般的息肉采用凝切混合的波形，中档的电流强度是十分安全的。
二. 严格掌握适应证和禁忌证并充分做好术前准备
在导致并发症的多种因素中，包括息肉基部过于宽大(大于2.5 cm)，加之切除方法不当，设备不良和高频电机械故障，术前未作常规的出、凝血功能检查，部分高难度患者未能作备血准备，装有心脏起搏器者未向有关专家和厂家咨询，不慎采用甘露醇灌肠等，结果均可导致不应有的并发症和恶果发生。
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三. 操作中的问题
(一)圈套环套扎点的选择
理想的电凝温度应控制在黏膜下层至固有肌表层。电实验证明，距切割点10～15 mm的温度可从100 ℃降到38 ℃。将息肉调整到理想的位置是准确套扎切割点的基本保证，使息肉位于视野的下6～7点常恰好相当于圈套器伸出的正前方，一般应根据蒂的粗细套在距离蒂根部2～5 mm处。粗蒂者应适当离基底部更远一些，若切除后发现残蒂过长宁可再重切1次。巨头细蒂的息肉难以套入时亦可在蒂部采用夹切法，既省时又安全[2]。亚蒂或无蒂者应尽量靠近息肉端，将圈套环轻轻收紧后再稍稍上提3～4 mm，使息肉蒂部呈尖幕状再通电。息肉蒂后方的黏膜，常可因息肉之遮挡而分辨不清致误被套入，故在收紧圈套环通电前应反复观察确保完全套扎在蒂部。圈套过紧可勒断蒂部，过松又会造成环端触及并烧伤肠壁，故把持器上估计的标记和助手的阻力感都十分重要。注意圈套器的头端应与镜面相距1.5～2.0 cm，做到既不影响视野又不致通电时热浪损伤镜面。
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(二)放电时机的把握
息肉较大者，放电前应反复调整好旋钮、镜身及患者的体位，确保息肉与四周胃肠壁不发生接触再通电。长蒂的大息肉因不易使息肉悬空，可先套住息肉端向外或向里拉直蒂部将其切下，而后再套住根蒂的恰当位置再次作残蒂切除；亦可直接套住息肉根蒂后使息肉的体顶部尽量贴紧对侧肠壁，在完全静止的状态下迅速通电。术者对切除息肉所需通电时间和胃肠蠕动的间歇应有一个大概的估计，应力争趁胃肠舒张之初迅速通电，但实际通电时常可能诱发蠕动加快，若估计在切除过程中会发生过频蠕动，应静脉内注射解痉剂。
(三)收拢圈套环的要领
这一步骤极为关键。术者应根据通电后周围组织发白的速度和范围，及时发出各种指令，确保收拢圈套环与放电同步进行。在通电的最初数秒钟内宜用电凝波缓慢收拢圈套环，而后改用凝切波以稍快而均匀的速度收拢，最后在离断前亦应稍稍放慢切速。
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细蒂者可因蒂外表黏膜肌少，在收拢圈套环时缺少阻力感而将蒂勒断。故应在把持器上作好标记，达到基本收拢时即作放电且1次完成。而粗蒂者则要间歇通电数次，每次通电只宜持续3～5秒，应注意通电间歇不能过长，间歇过长可因肠干扰蠕动而致胃肠壁接触息肉和遮盖视野。如有发生即应停止收拢圈套环，以防灼伤周围肠壁和勒断蒂部而出血。但若在根蒂即将离断之际发生胃肠收缩，仍应不失时机继续通电，同时连续送气强行张开腔道，迅速将其切断，若此时停止通电反可有因胃肠蠕动移位扯断余蒂的危险。贲门口、幽门口、十二指肠及结肠、肝、脾曲，这些部位腔道狭小，蠕动频繁，操作难度大，动作更应果断迅速。理想的残蒂面应均匀地呈黄白色，无出血，蒂周黏膜无灼伤。四周白，中央红的“车轮状”残蒂切面，是凝固不足的典型表现；过大的发白切面或残蒂表面有大块黑色焦痂者，说明凝固过度。
(四)不同形态息肉的不同处理
宽基的分叶状或宽基大息肉可分片切除。对多发的息肉，只要操作熟练，并不会因多切而发生意外，必要时可分次切除。对较扁平的息肉，可采用放开圈套环后将塑料套管头顶住息肉根部，然后慢慢收紧圈套环使息肉高于黏膜抬起而形成假蒂。亦可在此种息肉的黏膜下注射高渗氯化钠溶液或葡萄糖液，使之隆起而便于圈套，此种方法的另一优点是由于注射后胃肠黏膜层假性增厚而不易发生穿孔[3]。但有经验的医师常先试用趁胃肠收缩息肉隆起之际迅速套住息肉，此法特别适用于侧壁位的息肉，但要恰到好处，则技术要求十分娴熟，与助手配合默契。至于小于5 mm的半球形息肉，则可用热活检钳钳除。
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四. 并发出血和穿孔的处理
出血的发生率为1.0%～10.9%，穿孔为0.3%～1.5%，其发生率大多与术者的经验直接有关，少数系机械故障所致。
(一)术中残蒂出血
如属少量渗血，当即喷洒10%孟氏液即可止血。但若有多量渗血，尤其是较大的活动性出血，止血较为困难。因为切除后的残蒂已被受热挛缩的周围黏膜展平，同时出血又可能很快淹没残蒂。发现出血时应尽可能先迅速套住残蒂作压迫止血，若须重新电凝时亦应用低功率电流，通电时间切不可过长，否则可因凝固过深而诱发穿孔。若残蒂平坦无法套住，则最好马上用喷水电凝止血器止血，亦可在残蒂周围黏膜和黏膜下注射1∶10 000去甲肾上腺素液，而后再注射1%乙氧硬化醇，一般可获得良好的止血效果。若残蒂发生动脉喷射性出血，应迅速使用金属止血夹，通常应用2～3只较为稳妥。一旦有再度大出血，应积极手术止血。大多数术中发生出血的教训表明，基本属于最后在收拢圈套环时速度过快，使息肉蒂中央的粗大血管未被充分凝固[4]。有经验的助手都能体会到，在切割中随着切面的缩小收拢把持器的阻力感也随之减少，在断蒂之前反而应该放慢收拢的速度，以确保充分凝固息肉蒂中央可能存在的粗动脉。为预防此种出血的发生，最好应先在较粗的(大于2 cm)根蒂紧靠胃肠壁侧作一尼龙结扎套圈而后再作息肉侧的电切割，注意切割点与尼龙结扎圈间应有0.5 cm的距离，以免结扎圈过早脱落。若距离过短电切勉强，亦可不作电切，任其自行脱落。也可以使用金属止血夹，则安全系数大为增加。
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(二)穿孔
穿孔的发生率虽不及出血多，但处理更为棘手。穿孔大多因圈套过于靠近胃肠壁及电凝过度所致，尤其是在再次电凝处理残蒂出血时发生。穿孔通常不在息肉切除后当即出现症状，发生的时间常随灼伤的部位、范围和深度而定，一般在2～3天之内，也有迟发到2周者。穿孔可分腹腔内和腹腔外两种。前者可很快出现腹膜刺激症状，而后者可能不出现症状自行愈合，或者形成腹膜后脓肿。一旦证明有腹腔内穿孔应立即手术修补，而对后腹膜脓肿亦应考虑作适当引流。
预防穿孔的关键是切割点不能过低，严格控制通电时间，通电时务必要抬高拉起蒂部。此外，术后2周内加强观察，控制饮食，禁止激烈活动、摒气动作和热水浴，使用适当抗生素和制酸剂，这对预防迟发出血和穿孔都是十分必要的。
作者单位：张啸(310006 杭州，浙江杭州市第一人民医院消化科)
参考文献
, 百拇医药
1，付春彬，王秀敏，穆长吉，等. 大肠镜下电凝切除大肠息肉514例疗效分析. 中华消化内镜杂志 1998；15：271.
2，文黎明，赵世泉，刘红专，等. 大肠巨大息肉高频电切23例报告.中华消化内镜杂志 1997；14：55-56.
3，Shiral M, Nakamnra T, Matanura A, et al. Safer colonoscopic polypectomy with local injection of hypertunic saline-epinephrine solution. Am J Gastroenterol 1994;89:334-348.
4，王振雄，许东普，周焕章，等. 消化道息肉高频电凝切除并发症的预防. 内镜 1995；12：115-116., 百拇医药