医疗保障制度全球化与中国
作者：夏宗明 李筱蕾
单位：江苏省医学情报研究所，江苏 南京 210029
关键词：
医学与哲学000810中图分类号：R197.1 文献标识码：A
文章编号：1002-0772(2000)08-0030-04
全球化既是一种客观事实，也是一种发展趋势。随着世界多边贸易体制形成，各国金融日益融合在一起，全球性投资规范化，跨国公司日益强大，经济贸易频繁往来使得经济全球化。随着人类文化行为和文化创造超越不同国家，不同民族、不同社会制度和意识形态等分歧，打破时空、种族、地域限制，排斥文化霸权主义同时，唾弃偏居一隅、抱残守缺观念，把握文化发展规律，揭示文化共性，走向文化全球化[1～4]。经济与文化全球化不但影响世界的历史进程，同时也深刻地影响着中国的历史进程。
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1 世界经济、农业劳动力比例与医疗保障制度三者之间规律[5，6]
1.1 极低收入国家(人均GNP 300美元以下，农业劳动力占总劳动力70%左右)：卢旺达、莫桑比克、埃塞俄比亚、坦桑尼亚、塞拉利昂、马拉维、乍得、乌干达、马达加斯加、尼泊尔、越南、孟加拉、海地、尼日尔、几内亚比绍、肯尼亚、马里、尼日利亚和也门19个国家。
由于经济发展水平低下和农业劳动力占总劳动力比例过大，除国家公务员与国营企业(如铁路、民航等)雇员外，整个社会基本上没有医疗保障制度。
1.2 低收入国家(人均GNP 300～750美元，农业劳动力占总劳动力50%～70%)：布基纳法索、多哥、印度、冈比亚、尼加拉瓜、赞比亚、贝宁、中非共和国、阿尔巴尼亚、加纳、巴基斯坦、毛里塔尼亚、津巴布韦、几内亚、洪都拉斯、塞内加尔、科特迪瓦、刚果、吉尔吉斯斯坦、斯里兰卡、亚美尼亚、喀麦隆和埃及23个国家。
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由于经济发展水平不高和农村劳动力占总劳动力比例很大，除国家公务员与大、中型企业雇员外，其他人群的医疗保障制度正在逐步建立过程中，医疗保障人口覆盖面较小。
1.3 下中等收入国家(人均GNP 750～2 900美元，农业劳动力占总劳动力25%～50%)：玻利维亚、摩尔多瓦、印度尼西亚、菲律宾、乌兹别克斯坦、摩洛哥、哈萨克斯坦、危地马拉、巴布亚新几内亚、保加利亚、罗马尼亚、厄瓜多尔、多米尼加、立陶宛、萨尔瓦多、牙买加、巴拉圭、阿尔及利亚、哥伦比亚、突尼斯、乌克兰、秘鲁、白俄罗斯、斯洛伐克、拉脱维亚、哥斯达黎加、波兰、泰国、土耳其、巴拿马、俄罗斯、委内瑞拉和爱沙尼亚33个国家。
由于经济持续发展和农业劳动力占总劳动力比例持续下降，除国家公务员、企业雇员及家庭外，个体劳动者(含农民)医疗保障制度逐步建立，医疗保障人口覆盖面迅速扩大。
1.4 中上等收入国家(人均GNP 2 900～9 000美元，农业劳动力占总劳动力的10%～25%)：巴西、南非、毛里求斯、捷克、马来西亚、智利、特立尼达与多巴哥、匈牙利、加蓬、墨西哥、乌拉圭、斯洛文尼亚、希腊、阿根廷和韩国15个国家。
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由于经济持续发展和农业劳动力占总劳动力比例迅速下降，各种人群(含农民)家庭医疗保障制度均已建立，城乡医疗保障制度并轨，人口覆盖面逐步扩大到全国所有家庭。
1.5 高收入国家(人均GNP 9 000美元以上，农业劳动力占总劳动力10%左右)：葡萄牙、新西兰、西班牙、爱尔兰、以色列、澳大利亚、英国、芬兰、意大利、科威特、加拿大、荷兰、新加坡、比利时、法国、瑞典、奥地利、德国、美国、挪威、丹麦、日本和瑞士23个国家。
由于经济高度发展与农业劳动力占总劳动力比例很低，医疗保障制度与社会保障制度并轨，覆盖全国城乡所有家庭与人口(美国例外，覆盖约85%的人口)。但是，由于医疗保障制度缺陷导致人民文化心理偏差，使医疗卫生总费用占GNP比例持续上升(已占GNP 8%～14%)，各国经济不堪重负，都在进行改良或改革[5，6]。
2 东西方医疗保障制度文化比较[7～13]
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东方以新加坡家庭住院储蓄帐户制度最为典型，这是中国儒家文化的产物；西方以德国医疗保险制度最为典型，它是西方基督教文化的产物。
2.1 背景差异 儒家文化强调人人自省，个人应对家庭负责，家庭成员生病时，用家庭的钱看病。1983年新加坡建立家庭住院储蓄帐户制度，其实质是一种纵向积累的储蓄文化。基督教文化强调人人平等，在生老病死方面强调社会互助精神。1883年德国建立《疾病保险法》，其实质是一种横向共济的保险文化。
2.2 性质差异 新加坡家庭住院储蓄帐户制度强调个人对家庭的责任，实行自我积累解决家庭成员生老病死问题。当户主去世后，帐户余款由直系亲属继承。因此，该制度是家庭文化的产物。德国医疗保险制度强调个人对社会的责任，采用强制性保险方式解决全社会的生老病死问题。由于医疗待遇与个人交纳医疗保险费多寡无关，因此，该制度是合作文化的产物。
2.3 心理差异 统计资料表明：人一生医疗费用的一半在临终一年里使用，人一生医疗费用的四分之一在临终一个月里使用。因此，研究东西方临终病人文化心理最具经济价值。
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新加坡家庭住院储蓄帐户制度临终病人文化心理：与其用帐户中大量的钱延缓无生活质量的短期生命，不如将钱留给家庭成员而拒绝治疗(被动安乐死)。因此，每个人都能在临终的一个月节约一半的费用，即人一生医疗费用的八分之一。这给全社会积累了巨大的物质财富。德国医疗保险制度临终病人文化心理：反正是保险公司付费，不用白不用，浪费医疗费用无所谓。因此，医疗保险基金过快增长给各国经济和社会发展带来沉重负担。
2.4 效果差异 90年代初新加坡人人享有卫生保健，医疗卫生总费用占国民生产总值(GNP)不到3.0%，低于世界卫生组织(WHO)要求发展中国家医疗卫生总费用不低于GNP 5%的要求。因此，新加坡产品成本较低，在国际市场上有很强的竞争力。90年代初德国人人享有卫生保健，但医疗卫生总费用占GNP的8.0%以上。由于医疗保险经费持续增长，使德国产品成本难以下降，经济发展缓慢。因此，德国被迫对医疗保险制度作不断的改良。
2.5 城乡差异 儒家文化重农抑商强调以农为本，使农业人口占总人口比例居高不下，不得不实行城乡二元化的医疗保障制度，导致城乡卫生资源配置和利用严重失衡。基督教文化重商轻农强调市场竞争，不但实现了工业化，而且带动了城镇化，使农业人口占总人口比例很低，可以实行城乡一元化的医疗保障制度，城乡卫生资源配置与利用较为合理。
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3 医疗保障制度全球化
随着经济和文化全球化，医疗保障制度也将在东西方文化融合过程中逐步走向全球化。
新加坡近80%人口是华裔，具有浓厚的儒家文化氛围。因此，新加坡借鉴西方基督教文化发展经济与科技，借鉴中国儒家文化发展社会与道德取得巨大成功，成为东西方文化结合的楷模。1983年将医疗保险制度(西方文化)与每个家庭(儒家文化以家庭为本位)相结合，创建劳资双方共同筹资、费用自我控制的家庭住院储蓄帐户制度(新制度)，既人人享有健康保障，又成功地将医疗卫生总费用占GNP比例控制在3%以内，成为东西方医疗保障制度文化结合的典范。“新加坡模式”已成为医疗保障制度全球化的一种基本模式，并标志着世界开始了医疗保障制度全球化的进程。
3.1 发展中国家 智利等拉美国家和中国纷纷向新加坡学习，将本国社会保障制度改革成个人(家庭)帐户制度。21世纪将会有更多的发展中国家社会保障制度走新加坡模式的道路。
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3.2 工业化国家 随着人口数量下降与人口结构严重老化，赡养人口大幅度上升，医疗费用增长难以控制，最终将发生保险经济危机。中国香港特区将医疗与护理分离，建立老人护理个人储蓄帐户，以解决老龄化社会的难题[14]。21世纪将会有更多的工业化国家社会保障制度走新加坡模式的道路。
4 中国经济基础与文化背景
4.1人均国民生产总值(GDP)
4.1.1 1998年中国人均国民生产总值(GDP)770美元[15，16]，已进入下中等收入国家，但东西部经济发展极不平衡。贵州省为极低收入国家水平，海南等17个省、市、自治区为低收入国家水平，北京等12个省、市、自治区为下中等收入国家水平，上海市为上中等收入国家水平。上海市人均GDP是贵州省的12.1倍。
4.1.2 1995年江苏省人均GDP超过750美元，进入下中等收入国家水平，但南北部经济发展极不平衡。张家港等4市(县)已进入上中等收入国家水平，江阴等28个市(县)为下中等收入国家水平，如东等32个县为低收入国家水平。张家港市人均GDP是睢宁县的10.4倍。2000年苏南地区12个市(县)中有一半以上市(县)进入上中等收入国家水平。
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4.2 城乡三元户口结构[17]
中国是世界上仅有的几个实行户籍管理制度的国家之一，苏南地区户籍农业人口占总人口比例与从事农林牧渔业人口占总人口比例存在极大差距，张家港市(县)城镇人口占总人口的18.28%，农林牧渔业人口占总人口的19.60%，游离于城乡之间以非农林牧渔业为生的农业户口人群占总人口的62.12%。
4.3 文化背景
中国是儒家文化发源地，已有2 500多年历史。其间经历了东汉佛教文化的传入，明代西洋传教士基督教文化的流入，清代鸦片战争后半殖民地文化的侵入，建国初期前苏联计划经济文化的引入，及80年代改革开放世界多元文化的涌入。但文化本质仍然是儒家文化，以农为本，以家庭为本位思想根深蒂固，中国建立社会保障制度必须充分考虑这一文化背景。
5 中国全民基本医疗保障制度发展战略[18～21]
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中国近代史告诉我们，洪秀全将拜上帝会(西方文化)和农民运动(儒家文化以农为本)结合，不建立资本主义(新制度)，太平天国失败了。孙中山将三民主义(西方文化)与地方军阀结合，不与农民阶级(儒家文化以农为本)结合，建立资本主义(新制度)失败了。毛泽东将马克思主义(西方文化)与农民运动(儒家文化以农为本)结合，建立社会主义(新制度)成功了。成功经验是“西方文化+儒家文化→创造新制度”[22]。
21世纪中国建立《医疗保障法》，医疗保障制度改革分为三个阶段，最终将覆盖全国所有家庭与人口。到那时，医疗保险部门将承担医疗机构的全部开支。
5.1 中国人均GDP 750～2 900美元阶段：“门诊个人帐户与住院社会统筹”制度“一人看病，全家吃药”获得儒家文化以家庭为本位的默认，医疗卫生总费用占GDP的百分比将继续上升。
5.1.1 人均GDP 750美元以下的中、西部地区：城镇“门诊个人帐户与住院社会统筹”基本医疗保险制度，农村住院社会统筹(借贷式)制度。
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5.1.2 人均GDP 750～2 900美元的东部地区：城镇“门诊个人(家庭)帐户与住院社会统筹”基本医疗保险制度，农村“门诊家庭帐户与住院社会统筹(借贷式)”基本医疗保险制度。
5.1.3 人均GDP 2 900～9 000美元的上海市等地区：城乡“门诊家庭帐户与住院社会统筹(借贷式)”基本医疗保险制度。
5.2 中国人均GDP 2 900～9 000美元阶段：“门诊家庭帐户与住院社会统筹(借贷式)”制度符合儒家文化以家庭为本位，医疗卫生总费用占GDP的百分比将稳定在一定范围之内。
5.2.1 人均GDP 750～2 900美元的中、西部地区：城镇“门诊个人(家庭)帐户与住院社会统筹”基本医疗保险制度，农村“门诊家庭帐户与住院社会统筹(借贷式)”基本医疗保险制度。
5.2.2 人均GDP 2 900～9 000美元的东部地区：城乡“门诊家庭帐户与住院社会统筹(借贷式)”基本医疗保险制度，并向“住院家庭帐户，补充医疗保险与贫困社会救助”全民基本医疗保险制度过渡。
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5.2.3 人均GDP 9 000美元以上的上海等地区：“住院家庭帐户、补充医疗保险与贫困社会救助”全民基本医疗保险制度。
5.3 中国人均GDP 9 000美元以上阶段：“住院家庭帐户，补充医疗保险与贫困社会救助”制度符合“西方文化+儒家文化→创造新制度”，医疗卫生总费用占GDP的百分比将会有所下降。
5.3.1 人均GDP 2 900～9 000美元的中、西部地区：城乡“门诊家庭帐户与住院社会统筹(借贷式)”基本医疗保险制度，并向“住院家庭帐户，补充医疗保险与贫困社会救助”全民基本医疗保险制度过渡。
5.3.2 人均GDP9000美元以上的东部地区：“住院家庭帐户、补充医疗保险与贫困社会救助”全民基本医疗保险制度。
2010年中国东部沿海地区人均GDP将进入上中等收入国家水平。因此，2000年已进入上中等收入国家水平的上海市、苏南地区、杭嘉湖平原应成为中国全民基本医疗保障制度的先行者，探索适合中等收入国家水平的全民基本医疗保障模式，总结成功经验与失败教训，为21世纪中叶中国人均GDP达到5000美元时的全民基本医疗保障制度奠定基础。只有这样，才能不蹈高收入国家水平的美国的覆辙，该国至今无法建立全民基本医疗保障制度。
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6 中国长江三角洲全民基本医疗保障制度实践
6.1长江三角洲多层次人群基本医疗保障制度探索
1)1984年江苏省锡山市查桥镇“四方筹资、规范管理”农工基本医疗保健制度；
2)1988年浙江省余杭市五杭镇“农工统筹”基本医疗保健制度；
3)1989年上海市金山区亭林镇“农工统筹”基本医疗保健制度；
4)1989年浙江省海宁市盐官镇“农民合作与职工统筹并行”基本医疗保健制度；
5)1991年上海市奉贤县钱桥乡“乡办乡管、农工统筹”基本医疗保健制度；
6)1993年江苏省启东市圩角乡“两方筹资、切块使用”农工基本医疗保健制度。
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6.2 长江三角洲农村“家庭帐户与社会统筹”基本医疗保障制度探索：儒家文化“以家庭为本位”，农村经济基础是“家庭联产承包责任制”。因此，作为上层建筑的农民基本医疗保障制度应是“家庭帐户与社会统筹”制度。
6.2.1 1992年江苏省昆山市淀山湖镇农村实行“家庭帐户与大病统筹”基本医疗保健制度，将门诊医疗与住院医疗分开管理，镇政府、村委会与农民共同筹集大病(住院)统筹基金[22]。
6.2.2 1995年苏州市新区农村推行“家庭帐户与社会统筹”基本医疗保健制度，将门诊医疗与住院医疗分开管理，区政府、街道办理处、村委会与农民共同筹集(住院)社会统筹基金。
6.2.3 1998年上海市南汇县泥城镇农村实行“家庭医疗帐户与社会共济医疗帐户”基本医疗保健制度，将预防保健、门诊医疗与住院医疗分开管理。县政府、镇政府、镇村企业三税与农民共同筹集社会共济医疗帐户基金[23]。
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6.3 江苏省多层次人群“家庭帐户与社会统筹”基本医疗保障制度探索
1998年江苏省昆山市正仪镇实行多层次人群“家庭帐户与大病风险统筹”制度，以农民为主体，将全镇范围内从事二、三产业，但没有享受城镇职工基本医疗保险的各种人群吸纳进来，针对不同人群制订不同档次基金标准。其中农民交费的70%进入家庭帐户，30%进入大病风险统筹；市(县)、镇、村三级政府给每位投保农民补贴相应的费用(农民交费的30%)进入大病风险统筹[24]。
1)农民、渔民、船民每人每年交50元；
2)个体劳动者、小型私营企业人员每人每年交75元；
3)乡镇企业职工每人每年交90元；
4)行政事业单位非正式职工和大集体企业职工中退休和下岗人员每人每年交150元；
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5)行政事业单位非正式职工和大集体企业人员每人每年交250元[25]。
根据不同的基金标准，制订了不同的补偿标准(30%～50%)。大病风险统筹覆盖率已达全镇人口的85%，初步解决了城乡各种人群医疗保障问题，促进了社会的稳定。
江苏省昆山市多层次人群“家庭帐户与社会统筹”制度顺应了医疗保障制度全球化趋势，必将成为中国全民基本医疗保障制度基本模式，走向全国，覆盖城乡全体人民。
作者简介：夏宗明(1947-)，男，1983年毕业于东南大学医学院，现为副研究员。李筱蕾(1962～)，女，副主任医师，1983年毕业于衡阳医学院。
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收稿日期：2000-02-28, 百拇医药
单位：江苏省医学情报研究所，江苏 南京 210029
关键词：
医学与哲学000810中图分类号：R197.1 文献标识码：A
文章编号：1002-0772(2000)08-0030-04
全球化既是一种客观事实，也是一种发展趋势。随着世界多边贸易体制形成，各国金融日益融合在一起，全球性投资规范化，跨国公司日益强大，经济贸易频繁往来使得经济全球化。随着人类文化行为和文化创造超越不同国家，不同民族、不同社会制度和意识形态等分歧，打破时空、种族、地域限制，排斥文化霸权主义同时，唾弃偏居一隅、抱残守缺观念，把握文化发展规律，揭示文化共性，走向文化全球化[1～4]。经济与文化全球化不但影响世界的历史进程，同时也深刻地影响着中国的历史进程。
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1 世界经济、农业劳动力比例与医疗保障制度三者之间规律[5，6]
1.1 极低收入国家(人均GNP 300美元以下，农业劳动力占总劳动力70%左右)：卢旺达、莫桑比克、埃塞俄比亚、坦桑尼亚、塞拉利昂、马拉维、乍得、乌干达、马达加斯加、尼泊尔、越南、孟加拉、海地、尼日尔、几内亚比绍、肯尼亚、马里、尼日利亚和也门19个国家。
由于经济发展水平低下和农业劳动力占总劳动力比例过大，除国家公务员与国营企业(如铁路、民航等)雇员外，整个社会基本上没有医疗保障制度。
1.2 低收入国家(人均GNP 300～750美元，农业劳动力占总劳动力50%～70%)：布基纳法索、多哥、印度、冈比亚、尼加拉瓜、赞比亚、贝宁、中非共和国、阿尔巴尼亚、加纳、巴基斯坦、毛里塔尼亚、津巴布韦、几内亚、洪都拉斯、塞内加尔、科特迪瓦、刚果、吉尔吉斯斯坦、斯里兰卡、亚美尼亚、喀麦隆和埃及23个国家。
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由于经济发展水平不高和农村劳动力占总劳动力比例很大，除国家公务员与大、中型企业雇员外，其他人群的医疗保障制度正在逐步建立过程中，医疗保障人口覆盖面较小。
1.3 下中等收入国家(人均GNP 750～2 900美元，农业劳动力占总劳动力25%～50%)：玻利维亚、摩尔多瓦、印度尼西亚、菲律宾、乌兹别克斯坦、摩洛哥、哈萨克斯坦、危地马拉、巴布亚新几内亚、保加利亚、罗马尼亚、厄瓜多尔、多米尼加、立陶宛、萨尔瓦多、牙买加、巴拉圭、阿尔及利亚、哥伦比亚、突尼斯、乌克兰、秘鲁、白俄罗斯、斯洛伐克、拉脱维亚、哥斯达黎加、波兰、泰国、土耳其、巴拿马、俄罗斯、委内瑞拉和爱沙尼亚33个国家。
由于经济持续发展和农业劳动力占总劳动力比例持续下降，除国家公务员、企业雇员及家庭外，个体劳动者(含农民)医疗保障制度逐步建立，医疗保障人口覆盖面迅速扩大。
1.4 中上等收入国家(人均GNP 2 900～9 000美元，农业劳动力占总劳动力的10%～25%)：巴西、南非、毛里求斯、捷克、马来西亚、智利、特立尼达与多巴哥、匈牙利、加蓬、墨西哥、乌拉圭、斯洛文尼亚、希腊、阿根廷和韩国15个国家。
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由于经济持续发展和农业劳动力占总劳动力比例迅速下降，各种人群(含农民)家庭医疗保障制度均已建立，城乡医疗保障制度并轨，人口覆盖面逐步扩大到全国所有家庭。
1.5 高收入国家(人均GNP 9 000美元以上，农业劳动力占总劳动力10%左右)：葡萄牙、新西兰、西班牙、爱尔兰、以色列、澳大利亚、英国、芬兰、意大利、科威特、加拿大、荷兰、新加坡、比利时、法国、瑞典、奥地利、德国、美国、挪威、丹麦、日本和瑞士23个国家。
由于经济高度发展与农业劳动力占总劳动力比例很低，医疗保障制度与社会保障制度并轨，覆盖全国城乡所有家庭与人口(美国例外，覆盖约85%的人口)。但是，由于医疗保障制度缺陷导致人民文化心理偏差，使医疗卫生总费用占GNP比例持续上升(已占GNP 8%～14%)，各国经济不堪重负，都在进行改良或改革[5，6]。
2 东西方医疗保障制度文化比较[7～13]
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东方以新加坡家庭住院储蓄帐户制度最为典型，这是中国儒家文化的产物；西方以德国医疗保险制度最为典型，它是西方基督教文化的产物。
2.1 背景差异 儒家文化强调人人自省，个人应对家庭负责，家庭成员生病时，用家庭的钱看病。1983年新加坡建立家庭住院储蓄帐户制度，其实质是一种纵向积累的储蓄文化。基督教文化强调人人平等，在生老病死方面强调社会互助精神。1883年德国建立《疾病保险法》，其实质是一种横向共济的保险文化。
2.2 性质差异 新加坡家庭住院储蓄帐户制度强调个人对家庭的责任，实行自我积累解决家庭成员生老病死问题。当户主去世后，帐户余款由直系亲属继承。因此，该制度是家庭文化的产物。德国医疗保险制度强调个人对社会的责任，采用强制性保险方式解决全社会的生老病死问题。由于医疗待遇与个人交纳医疗保险费多寡无关，因此，该制度是合作文化的产物。
2.3 心理差异 统计资料表明：人一生医疗费用的一半在临终一年里使用，人一生医疗费用的四分之一在临终一个月里使用。因此，研究东西方临终病人文化心理最具经济价值。
, 百拇医药
新加坡家庭住院储蓄帐户制度临终病人文化心理：与其用帐户中大量的钱延缓无生活质量的短期生命，不如将钱留给家庭成员而拒绝治疗(被动安乐死)。因此，每个人都能在临终的一个月节约一半的费用，即人一生医疗费用的八分之一。这给全社会积累了巨大的物质财富。德国医疗保险制度临终病人文化心理：反正是保险公司付费，不用白不用，浪费医疗费用无所谓。因此，医疗保险基金过快增长给各国经济和社会发展带来沉重负担。
2.4 效果差异 90年代初新加坡人人享有卫生保健，医疗卫生总费用占国民生产总值(GNP)不到3.0%，低于世界卫生组织(WHO)要求发展中国家医疗卫生总费用不低于GNP 5%的要求。因此，新加坡产品成本较低，在国际市场上有很强的竞争力。90年代初德国人人享有卫生保健，但医疗卫生总费用占GNP的8.0%以上。由于医疗保险经费持续增长，使德国产品成本难以下降，经济发展缓慢。因此，德国被迫对医疗保险制度作不断的改良。
2.5 城乡差异 儒家文化重农抑商强调以农为本，使农业人口占总人口比例居高不下，不得不实行城乡二元化的医疗保障制度，导致城乡卫生资源配置和利用严重失衡。基督教文化重商轻农强调市场竞争，不但实现了工业化，而且带动了城镇化，使农业人口占总人口比例很低，可以实行城乡一元化的医疗保障制度，城乡卫生资源配置与利用较为合理。
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3 医疗保障制度全球化
随着经济和文化全球化，医疗保障制度也将在东西方文化融合过程中逐步走向全球化。
新加坡近80%人口是华裔，具有浓厚的儒家文化氛围。因此，新加坡借鉴西方基督教文化发展经济与科技，借鉴中国儒家文化发展社会与道德取得巨大成功，成为东西方文化结合的楷模。1983年将医疗保险制度(西方文化)与每个家庭(儒家文化以家庭为本位)相结合，创建劳资双方共同筹资、费用自我控制的家庭住院储蓄帐户制度(新制度)，既人人享有健康保障，又成功地将医疗卫生总费用占GNP比例控制在3%以内，成为东西方医疗保障制度文化结合的典范。“新加坡模式”已成为医疗保障制度全球化的一种基本模式，并标志着世界开始了医疗保障制度全球化的进程。
3.1 发展中国家 智利等拉美国家和中国纷纷向新加坡学习，将本国社会保障制度改革成个人(家庭)帐户制度。21世纪将会有更多的发展中国家社会保障制度走新加坡模式的道路。
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3.2 工业化国家 随着人口数量下降与人口结构严重老化，赡养人口大幅度上升，医疗费用增长难以控制，最终将发生保险经济危机。中国香港特区将医疗与护理分离，建立老人护理个人储蓄帐户，以解决老龄化社会的难题[14]。21世纪将会有更多的工业化国家社会保障制度走新加坡模式的道路。
4 中国经济基础与文化背景
4.1人均国民生产总值(GDP)
4.1.1 1998年中国人均国民生产总值(GDP)770美元[15，16]，已进入下中等收入国家，但东西部经济发展极不平衡。贵州省为极低收入国家水平，海南等17个省、市、自治区为低收入国家水平，北京等12个省、市、自治区为下中等收入国家水平，上海市为上中等收入国家水平。上海市人均GDP是贵州省的12.1倍。
4.1.2 1995年江苏省人均GDP超过750美元，进入下中等收入国家水平，但南北部经济发展极不平衡。张家港等4市(县)已进入上中等收入国家水平，江阴等28个市(县)为下中等收入国家水平，如东等32个县为低收入国家水平。张家港市人均GDP是睢宁县的10.4倍。2000年苏南地区12个市(县)中有一半以上市(县)进入上中等收入国家水平。
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4.2 城乡三元户口结构[17]
中国是世界上仅有的几个实行户籍管理制度的国家之一，苏南地区户籍农业人口占总人口比例与从事农林牧渔业人口占总人口比例存在极大差距，张家港市(县)城镇人口占总人口的18.28%，农林牧渔业人口占总人口的19.60%，游离于城乡之间以非农林牧渔业为生的农业户口人群占总人口的62.12%。
4.3 文化背景
中国是儒家文化发源地，已有2 500多年历史。其间经历了东汉佛教文化的传入，明代西洋传教士基督教文化的流入，清代鸦片战争后半殖民地文化的侵入，建国初期前苏联计划经济文化的引入，及80年代改革开放世界多元文化的涌入。但文化本质仍然是儒家文化，以农为本，以家庭为本位思想根深蒂固，中国建立社会保障制度必须充分考虑这一文化背景。
5 中国全民基本医疗保障制度发展战略[18～21]
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中国近代史告诉我们，洪秀全将拜上帝会(西方文化)和农民运动(儒家文化以农为本)结合，不建立资本主义(新制度)，太平天国失败了。孙中山将三民主义(西方文化)与地方军阀结合，不与农民阶级(儒家文化以农为本)结合，建立资本主义(新制度)失败了。毛泽东将马克思主义(西方文化)与农民运动(儒家文化以农为本)结合，建立社会主义(新制度)成功了。成功经验是“西方文化+儒家文化→创造新制度”[22]。
21世纪中国建立《医疗保障法》，医疗保障制度改革分为三个阶段，最终将覆盖全国所有家庭与人口。到那时，医疗保险部门将承担医疗机构的全部开支。
5.1 中国人均GDP 750～2 900美元阶段：“门诊个人帐户与住院社会统筹”制度“一人看病，全家吃药”获得儒家文化以家庭为本位的默认，医疗卫生总费用占GDP的百分比将继续上升。
5.1.1 人均GDP 750美元以下的中、西部地区：城镇“门诊个人帐户与住院社会统筹”基本医疗保险制度，农村住院社会统筹(借贷式)制度。
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5.1.2 人均GDP 750～2 900美元的东部地区：城镇“门诊个人(家庭)帐户与住院社会统筹”基本医疗保险制度，农村“门诊家庭帐户与住院社会统筹(借贷式)”基本医疗保险制度。
5.1.3 人均GDP 2 900～9 000美元的上海市等地区：城乡“门诊家庭帐户与住院社会统筹(借贷式)”基本医疗保险制度。
5.2 中国人均GDP 2 900～9 000美元阶段：“门诊家庭帐户与住院社会统筹(借贷式)”制度符合儒家文化以家庭为本位，医疗卫生总费用占GDP的百分比将稳定在一定范围之内。
5.2.1 人均GDP 750～2 900美元的中、西部地区：城镇“门诊个人(家庭)帐户与住院社会统筹”基本医疗保险制度，农村“门诊家庭帐户与住院社会统筹(借贷式)”基本医疗保险制度。
5.2.2 人均GDP 2 900～9 000美元的东部地区：城乡“门诊家庭帐户与住院社会统筹(借贷式)”基本医疗保险制度，并向“住院家庭帐户，补充医疗保险与贫困社会救助”全民基本医疗保险制度过渡。
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5.2.3 人均GDP 9 000美元以上的上海等地区：“住院家庭帐户、补充医疗保险与贫困社会救助”全民基本医疗保险制度。
5.3 中国人均GDP 9 000美元以上阶段：“住院家庭帐户，补充医疗保险与贫困社会救助”制度符合“西方文化+儒家文化→创造新制度”，医疗卫生总费用占GDP的百分比将会有所下降。
5.3.1 人均GDP 2 900～9 000美元的中、西部地区：城乡“门诊家庭帐户与住院社会统筹(借贷式)”基本医疗保险制度，并向“住院家庭帐户，补充医疗保险与贫困社会救助”全民基本医疗保险制度过渡。
5.3.2 人均GDP9000美元以上的东部地区：“住院家庭帐户、补充医疗保险与贫困社会救助”全民基本医疗保险制度。
2010年中国东部沿海地区人均GDP将进入上中等收入国家水平。因此，2000年已进入上中等收入国家水平的上海市、苏南地区、杭嘉湖平原应成为中国全民基本医疗保障制度的先行者，探索适合中等收入国家水平的全民基本医疗保障模式，总结成功经验与失败教训，为21世纪中叶中国人均GDP达到5000美元时的全民基本医疗保障制度奠定基础。只有这样，才能不蹈高收入国家水平的美国的覆辙，该国至今无法建立全民基本医疗保障制度。
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6 中国长江三角洲全民基本医疗保障制度实践
6.1长江三角洲多层次人群基本医疗保障制度探索
1)1984年江苏省锡山市查桥镇“四方筹资、规范管理”农工基本医疗保健制度；
2)1988年浙江省余杭市五杭镇“农工统筹”基本医疗保健制度；
3)1989年上海市金山区亭林镇“农工统筹”基本医疗保健制度；
4)1989年浙江省海宁市盐官镇“农民合作与职工统筹并行”基本医疗保健制度；
5)1991年上海市奉贤县钱桥乡“乡办乡管、农工统筹”基本医疗保健制度；
6)1993年江苏省启东市圩角乡“两方筹资、切块使用”农工基本医疗保健制度。
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6.2 长江三角洲农村“家庭帐户与社会统筹”基本医疗保障制度探索：儒家文化“以家庭为本位”，农村经济基础是“家庭联产承包责任制”。因此，作为上层建筑的农民基本医疗保障制度应是“家庭帐户与社会统筹”制度。
6.2.1 1992年江苏省昆山市淀山湖镇农村实行“家庭帐户与大病统筹”基本医疗保健制度，将门诊医疗与住院医疗分开管理，镇政府、村委会与农民共同筹集大病(住院)统筹基金[22]。
6.2.2 1995年苏州市新区农村推行“家庭帐户与社会统筹”基本医疗保健制度，将门诊医疗与住院医疗分开管理，区政府、街道办理处、村委会与农民共同筹集(住院)社会统筹基金。
6.2.3 1998年上海市南汇县泥城镇农村实行“家庭医疗帐户与社会共济医疗帐户”基本医疗保健制度，将预防保健、门诊医疗与住院医疗分开管理。县政府、镇政府、镇村企业三税与农民共同筹集社会共济医疗帐户基金[23]。
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6.3 江苏省多层次人群“家庭帐户与社会统筹”基本医疗保障制度探索
1998年江苏省昆山市正仪镇实行多层次人群“家庭帐户与大病风险统筹”制度，以农民为主体，将全镇范围内从事二、三产业，但没有享受城镇职工基本医疗保险的各种人群吸纳进来，针对不同人群制订不同档次基金标准。其中农民交费的70%进入家庭帐户，30%进入大病风险统筹；市(县)、镇、村三级政府给每位投保农民补贴相应的费用(农民交费的30%)进入大病风险统筹[24]。
1)农民、渔民、船民每人每年交50元；
2)个体劳动者、小型私营企业人员每人每年交75元；
3)乡镇企业职工每人每年交90元；
4)行政事业单位非正式职工和大集体企业职工中退休和下岗人员每人每年交150元；
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5)行政事业单位非正式职工和大集体企业人员每人每年交250元[25]。
根据不同的基金标准，制订了不同的补偿标准(30%～50%)。大病风险统筹覆盖率已达全镇人口的85%，初步解决了城乡各种人群医疗保障问题，促进了社会的稳定。
江苏省昆山市多层次人群“家庭帐户与社会统筹”制度顺应了医疗保障制度全球化趋势，必将成为中国全民基本医疗保障制度基本模式，走向全国，覆盖城乡全体人民。
作者简介：夏宗明(1947-)，男，1983年毕业于东南大学医学院，现为副研究员。李筱蕾(1962～)，女，副主任医师，1983年毕业于衡阳医学院。
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收稿日期：2000-02-28, 百拇医药