肝移植前后的影像检查
靳二虎(综述) 马大庆(审校)
关键词：肝移植 影像检查 核医学及放射医学 肝移植是已用于治疗多种晚期肝病的一种手段。自1963年人类首次肝移植以来，全世界目前每年的肝移植手术已达5000余例，接受肝移植的病人总数已超过34000例，移植手术后病人的1年和4年存活率分别为83%和75%。放射学无论在术前选择病人，还是在诊断和治疗肝移植后的并发症方面，无疑对肝移植的发展和成功起到了促进作用。据估计1例肝移植所需费用的6%将用于放射科，而用于ICU和药物治疗的花费分别占7%和11%。
1 肝移植前的放射学检查
肝移植前的放射学检查，目的往往不仅为诊断，更要了解慢性肝脏疾病所产生的结局，或相关的发育异常，这些异常有可能改变外科手术方式或最终禁忌肝移植。无论慢性肝病的原因是什么，肝功能损害的程度将决定何时手术为妥。而通过影像、病毒标记或组织学检查等手段明确病因学的意义在于要确保将移植物内原发疾病的复发可能性降至最低。
, 百拇医药
1.1 关于肝硬变门静脉闭塞 虽然这已不再是肝移植的禁忌证，但外科医师可据此在术前改进手术方式，进行术中切除血栓，而以脾静脉和肠系膜上静脉的汇合点作为血管吻合口或动脉化供者的门静脉。通常在手术前先做多普勒超声检查，如仍不能明确门静脉的完整性，再做间接门静脉造影或磁共振门静脉造影。这时的关键问题是要确定是否有合适的脾静脉和肠系膜上静脉汇合点作为门静脉的吻合口。对有手术史的病人，如放射学检查发现在原手术部位有外科分流管道和异位静脉曲张，则有可能出现较高的手术发病率。
1.2 胆道闭锁是儿童肝移植最常见的适应证 磁共振胆管造影能清楚显示胆管树的形态和变异，为制定手术方案提供解剖依据。该病可合并其它发育畸形，共同构成胆道闭锁/脾脏畸形综合征的组成部分，如内脏转位、门静脉发育不良、多脾及下腔静脉中断。这些异常可单独或联合(约占20%)出现。影像显示上述解剖变异将不可避免地对手术方式产生相应影响。
1.3 肿瘤患者肝移植合适的候选人选择 应正确看待放射学检查对肿瘤分期的重要性。多项研究表明，肿瘤复发率受下列因素影响：肿瘤大小、瘤灶数目、组织学类型与分化程度，以及是否存在血管及淋巴结受累。
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1.4 放射学检查对急性肝衰竭作用有限 尽管它对明确某些较罕见的原因(如肝淋巴瘤)具有重要作用，但其更主要的作用在于诊断非肝源性的心肺肾后遗症和脑内并发症，尤其是脑出血和脑水肿。这些病变在神经学方面是肝移植的禁忌证。一个肝功能正常的病人，待其脑死亡后再做肝移植是不得已的选择。应平衡利弊，掌握最合适的移植时间。
2 肝移植后的放射学检查与介入治疗
2.1 血管并发症 及早认识各种并发症且给予相应治疗是移植物存活的关键。在移植手术后的早期，移植物功能较差或功能衰退常见于以下几种原因之一：原发性移植物无功能，血管通畅性较差，败血症，急性排异。此时放射学的作用在于证实血管吻合通道的完整性。了解外科手术方式对正确解释放射影像至关重要，为此，放射科医师与外科医师应保持密切联系。
(1)肝动脉血栓形成是最常见的血管并发症：其发生率在成人约5%，儿童为9%～18%。如果肝动脉血流中断，暴发性肝衰竭和移植物梗塞即会发生，随后引发的并发症还有胆道狭窄和脓肿形成。检查肝动脉的主要方法是多普勒超声，其敏感性和特异性分别超过90%及高达100%。如果在移植术后早期探测不到肝动脉信号，就应立即行肝动脉造影。通过外科早期再造血管可以挽救移植物，避免再次移植。造影剂增强CT在了解肝动脉血栓形成后肝实质的缺血程度方面具有价值，单层动态CT扫描能显示肝动脉和门静脉期肝脏灌注的情况，可对血管通畅性做进一步分析。在儿童，肝动脉闭塞后可由脾动脉和肠系膜上动脉形成侧枝循环，这些新生血管能保护移植物，避免缺血并发症发生。肝动脉血栓的晚期表现，如胆道狭窄、胆漏和复发性败血症，常需要再次移植治疗。放置内支架和置管引流可减轻症状。
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肝动脉狭窄少见。多数是吻合口狭窄。一般认为是由于外科手术操作中损伤血管所致。一旦发现肝动脉狭窄，血管成形术可以成功地保护移植物，防止出现缺血状态。
(2)肝移植后门静脉闭塞：少见，发生率低于接受肝移植病人的2%。肝移植后门静脉高压应立即缓解，如手术后出现静脉曲张破裂出血、腹水和肠壁水肿，则提示门静脉流入通道有机械性不畅，可能是外科性狭窄或血栓形成。如果有丰富的侧枝循环建立，移植物的存活可不受影响。门静脉狭窄少见。证实存在一个明显的门静脉狭窄需要研究和测定门静脉的压力及其梯度变化。如果门静脉压力升高，尤其伴随胃肠出血或腹水时，就应行经肝门静脉成形术或置入内支架，效果良好。
(3)下腔静脉吻合口出现阻塞或狭窄：罕见，发生率低于1%。肝上段狭窄可出现急性或慢性布-加氏综合征的临床表现。超声检查可提示这种病变，但明确诊断需做下腔静脉造影和压力测定。如血流动力学检查提示有明显狭窄，就应做经皮静脉成形术或放置内支架。下腔静脉狭窄通常是纤维性的，易复发。放射介入治疗可反复多次进行，操作方便，比外科重建血管或再次移植更受青睐。
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2.2 胆道并发症 是移植手术后患者发病和死亡的重要原因。目前发病率已由早期的50%降至20%，死亡率也从30%降至不足5%。外科吻合的技术与方式、冷缺血时间长短及相关的血管通畅程度是影响该并发症发生、发展和类型的主要因素。以端端方式重建胆管后，吻合口狭窄比较常见，发生率占所有病例的5%到14%。主要临床表现有胆汁淤积、胆管炎或因移植物功能不良导致的非特异性生化指标异常。由于在狭窄口近侧常形成一个高压力/低容量的胆管系统，故检查方法宜采用经内镜或经皮直接胆管造影术。也可选择无创性的磁共振胆管造影，而在有必要介入治疗时再采用侵入性检查技术。当显示吻合口狭窄时，可选择的治疗方法有经皮或经内镜扩张并暂时放置内支架，疗效不满意或复发时做外科重建。
非吻合口狭窄往往由弥漫性胆管损伤所致，其原因有肝动脉血栓形成、冷缺血时间较长及与供者ABO不相容。这种情况下，胆管内结石伴继发性胆道感染的形成将进一步损害胆管上皮，病人预后较差。对原发硬化性胆管炎的病人，接受肝移植后病情有复发可能。这时胆管造影显示肝内多处胆管狭窄，其组织病理学改变与由慢性排斥反应导致的胆管病变不易区分。
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胆汁由吻合后的胆管裂口或经切割后的移植物切面边缘外漏，即形成胆漏。临床有胆汁性腹膜炎表现。超声或CT能准确显示胆汁积聚的部位，指导抽吸或引流路径。如果直接胆管造影证实胆漏，在肝动脉血流通畅的前提下，可放置吻合口内支架。
2.3 排异反应 急性排异反应是以淋巴细胞浸润为特征的细胞免疫，可见于早期移植物功能不良的大多数病人。CT和超声能显示门静脉周围组织异常。肝动脉和静脉流速数据可反映肝血管阻力的改变，但无特异性。从组织学角度看，慢性排异反应以形成动脉阻塞性病变和胆管闭塞为特征。血管造影显示肝内血管稀少和肝脏X线图像异常即可诊断本病。
3 非特异性并发症
3.1 感染 是肝移植接受者死亡的重要原因。与其它器官移植手术一样，机遇性感染是主要问题。据报道，在移植后的头100天内，每3例死亡者中2例是感染导致的。病原体可以是病毒、真菌和细菌，常见的有巨细胞病毒、侵袭性念株菌病、卡氏肺囊虫、葡萄球菌、肠球菌及肠杆菌属。巨细胞病毒感染的症状可以类似普通感冒，也可表现为心肌炎、胰腺炎、胃肠溃疡等，应给予特别重视。肝移植特有的危险是移植物内乙型和丙型肝炎复发。感染造成的脓毒症所致的低血压也是肝功能衰竭的重要原因之一。
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3.2 肿瘤 大约4%～5%的病人接受肝移植后出现原发或转移性恶性肿瘤，其中淋巴瘤的发病率为普通人群的4倍。少数肿瘤源于供肝(移植前未被发现)。在移植手术后的早期，还可出现移植后淋巴增生性紊乱(PTLD)，这与免疫抑制程度有关。这些病变可累及全身器官，好发部位是淋巴结、胃肠道、脾脏、移植肝、肺脏、脊椎脊髓、脑室周围白质和皮肤。放射学检查对发现病变及定位定性诊断起重要作用。
作者简介：靳二虎(1963—)，男，太原市人，1991年毕业于首都医科大学获影像学硕士学位，现为放射科副主任医师。
靳二虎(首都医科大学附属北京友谊医院放射科，北京 100050)
马大庆(首都医科大学附属北京友谊医院放射科，北京 100050)
参考文献
, http://www.100md.com
[1]Federle M.Milestones and future trends in solid organ transplantation.Radiologic Clinics of North America,1995,33:417-434.
[2]Rizzi P,Kane P,karani J,et al.Accuracy of radiology in detection of hepatocellular carcinoma before liver transplantation.Gastroenterology,1994,107:1425-1429.
[3]Karani J,Heaton N.Imaging in liver transplantation.Clinical Radiology,1998,53:317-322.
[4]Bader TR,Herneth AM,Blaicher W,et al.Hepatic perfusion after liver transplantation:noninvasive measurement with dynamic single-section CT.Radiology,1998,209:129-134.
[5]Flint E,Sumkin J,Zajko A,et al.Duplex sonography of hepatic artery thrombosis after liver transplantation.AJR,1988,151:481-484.
[6]Mondragon R,Karani J,Heaton N,et al.Use percutaneous transluminal angioplasty in hepatic artery stenosis following liver transplantation.Transplantation,1994, 57:229-231., http://www.100md.com
关键词：肝移植 影像检查 核医学及放射医学 肝移植是已用于治疗多种晚期肝病的一种手段。自1963年人类首次肝移植以来，全世界目前每年的肝移植手术已达5000余例，接受肝移植的病人总数已超过34000例，移植手术后病人的1年和4年存活率分别为83%和75%。放射学无论在术前选择病人，还是在诊断和治疗肝移植后的并发症方面，无疑对肝移植的发展和成功起到了促进作用。据估计1例肝移植所需费用的6%将用于放射科，而用于ICU和药物治疗的花费分别占7%和11%。
1 肝移植前的放射学检查
肝移植前的放射学检查，目的往往不仅为诊断，更要了解慢性肝脏疾病所产生的结局，或相关的发育异常，这些异常有可能改变外科手术方式或最终禁忌肝移植。无论慢性肝病的原因是什么，肝功能损害的程度将决定何时手术为妥。而通过影像、病毒标记或组织学检查等手段明确病因学的意义在于要确保将移植物内原发疾病的复发可能性降至最低。
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1.1 关于肝硬变门静脉闭塞 虽然这已不再是肝移植的禁忌证，但外科医师可据此在术前改进手术方式，进行术中切除血栓，而以脾静脉和肠系膜上静脉的汇合点作为血管吻合口或动脉化供者的门静脉。通常在手术前先做多普勒超声检查，如仍不能明确门静脉的完整性，再做间接门静脉造影或磁共振门静脉造影。这时的关键问题是要确定是否有合适的脾静脉和肠系膜上静脉汇合点作为门静脉的吻合口。对有手术史的病人，如放射学检查发现在原手术部位有外科分流管道和异位静脉曲张，则有可能出现较高的手术发病率。
1.2 胆道闭锁是儿童肝移植最常见的适应证 磁共振胆管造影能清楚显示胆管树的形态和变异，为制定手术方案提供解剖依据。该病可合并其它发育畸形，共同构成胆道闭锁/脾脏畸形综合征的组成部分，如内脏转位、门静脉发育不良、多脾及下腔静脉中断。这些异常可单独或联合(约占20%)出现。影像显示上述解剖变异将不可避免地对手术方式产生相应影响。
1.3 肿瘤患者肝移植合适的候选人选择 应正确看待放射学检查对肿瘤分期的重要性。多项研究表明，肿瘤复发率受下列因素影响：肿瘤大小、瘤灶数目、组织学类型与分化程度，以及是否存在血管及淋巴结受累。
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1.4 放射学检查对急性肝衰竭作用有限 尽管它对明确某些较罕见的原因(如肝淋巴瘤)具有重要作用，但其更主要的作用在于诊断非肝源性的心肺肾后遗症和脑内并发症，尤其是脑出血和脑水肿。这些病变在神经学方面是肝移植的禁忌证。一个肝功能正常的病人，待其脑死亡后再做肝移植是不得已的选择。应平衡利弊，掌握最合适的移植时间。
2 肝移植后的放射学检查与介入治疗
2.1 血管并发症 及早认识各种并发症且给予相应治疗是移植物存活的关键。在移植手术后的早期，移植物功能较差或功能衰退常见于以下几种原因之一：原发性移植物无功能，血管通畅性较差，败血症，急性排异。此时放射学的作用在于证实血管吻合通道的完整性。了解外科手术方式对正确解释放射影像至关重要，为此，放射科医师与外科医师应保持密切联系。
(1)肝动脉血栓形成是最常见的血管并发症：其发生率在成人约5%，儿童为9%～18%。如果肝动脉血流中断，暴发性肝衰竭和移植物梗塞即会发生，随后引发的并发症还有胆道狭窄和脓肿形成。检查肝动脉的主要方法是多普勒超声，其敏感性和特异性分别超过90%及高达100%。如果在移植术后早期探测不到肝动脉信号，就应立即行肝动脉造影。通过外科早期再造血管可以挽救移植物，避免再次移植。造影剂增强CT在了解肝动脉血栓形成后肝实质的缺血程度方面具有价值，单层动态CT扫描能显示肝动脉和门静脉期肝脏灌注的情况，可对血管通畅性做进一步分析。在儿童，肝动脉闭塞后可由脾动脉和肠系膜上动脉形成侧枝循环，这些新生血管能保护移植物，避免缺血并发症发生。肝动脉血栓的晚期表现，如胆道狭窄、胆漏和复发性败血症，常需要再次移植治疗。放置内支架和置管引流可减轻症状。
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肝动脉狭窄少见。多数是吻合口狭窄。一般认为是由于外科手术操作中损伤血管所致。一旦发现肝动脉狭窄，血管成形术可以成功地保护移植物，防止出现缺血状态。
(2)肝移植后门静脉闭塞：少见，发生率低于接受肝移植病人的2%。肝移植后门静脉高压应立即缓解，如手术后出现静脉曲张破裂出血、腹水和肠壁水肿，则提示门静脉流入通道有机械性不畅，可能是外科性狭窄或血栓形成。如果有丰富的侧枝循环建立，移植物的存活可不受影响。门静脉狭窄少见。证实存在一个明显的门静脉狭窄需要研究和测定门静脉的压力及其梯度变化。如果门静脉压力升高，尤其伴随胃肠出血或腹水时，就应行经肝门静脉成形术或置入内支架，效果良好。
(3)下腔静脉吻合口出现阻塞或狭窄：罕见，发生率低于1%。肝上段狭窄可出现急性或慢性布-加氏综合征的临床表现。超声检查可提示这种病变，但明确诊断需做下腔静脉造影和压力测定。如血流动力学检查提示有明显狭窄，就应做经皮静脉成形术或放置内支架。下腔静脉狭窄通常是纤维性的，易复发。放射介入治疗可反复多次进行，操作方便，比外科重建血管或再次移植更受青睐。
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2.2 胆道并发症 是移植手术后患者发病和死亡的重要原因。目前发病率已由早期的50%降至20%，死亡率也从30%降至不足5%。外科吻合的技术与方式、冷缺血时间长短及相关的血管通畅程度是影响该并发症发生、发展和类型的主要因素。以端端方式重建胆管后，吻合口狭窄比较常见，发生率占所有病例的5%到14%。主要临床表现有胆汁淤积、胆管炎或因移植物功能不良导致的非特异性生化指标异常。由于在狭窄口近侧常形成一个高压力/低容量的胆管系统，故检查方法宜采用经内镜或经皮直接胆管造影术。也可选择无创性的磁共振胆管造影，而在有必要介入治疗时再采用侵入性检查技术。当显示吻合口狭窄时，可选择的治疗方法有经皮或经内镜扩张并暂时放置内支架，疗效不满意或复发时做外科重建。
非吻合口狭窄往往由弥漫性胆管损伤所致，其原因有肝动脉血栓形成、冷缺血时间较长及与供者ABO不相容。这种情况下，胆管内结石伴继发性胆道感染的形成将进一步损害胆管上皮，病人预后较差。对原发硬化性胆管炎的病人，接受肝移植后病情有复发可能。这时胆管造影显示肝内多处胆管狭窄，其组织病理学改变与由慢性排斥反应导致的胆管病变不易区分。
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胆汁由吻合后的胆管裂口或经切割后的移植物切面边缘外漏，即形成胆漏。临床有胆汁性腹膜炎表现。超声或CT能准确显示胆汁积聚的部位，指导抽吸或引流路径。如果直接胆管造影证实胆漏，在肝动脉血流通畅的前提下，可放置吻合口内支架。
2.3 排异反应 急性排异反应是以淋巴细胞浸润为特征的细胞免疫，可见于早期移植物功能不良的大多数病人。CT和超声能显示门静脉周围组织异常。肝动脉和静脉流速数据可反映肝血管阻力的改变，但无特异性。从组织学角度看，慢性排异反应以形成动脉阻塞性病变和胆管闭塞为特征。血管造影显示肝内血管稀少和肝脏X线图像异常即可诊断本病。
3 非特异性并发症
3.1 感染 是肝移植接受者死亡的重要原因。与其它器官移植手术一样，机遇性感染是主要问题。据报道，在移植后的头100天内，每3例死亡者中2例是感染导致的。病原体可以是病毒、真菌和细菌，常见的有巨细胞病毒、侵袭性念株菌病、卡氏肺囊虫、葡萄球菌、肠球菌及肠杆菌属。巨细胞病毒感染的症状可以类似普通感冒，也可表现为心肌炎、胰腺炎、胃肠溃疡等，应给予特别重视。肝移植特有的危险是移植物内乙型和丙型肝炎复发。感染造成的脓毒症所致的低血压也是肝功能衰竭的重要原因之一。
, http://www.100md.com
3.2 肿瘤 大约4%～5%的病人接受肝移植后出现原发或转移性恶性肿瘤，其中淋巴瘤的发病率为普通人群的4倍。少数肿瘤源于供肝(移植前未被发现)。在移植手术后的早期，还可出现移植后淋巴增生性紊乱(PTLD)，这与免疫抑制程度有关。这些病变可累及全身器官，好发部位是淋巴结、胃肠道、脾脏、移植肝、肺脏、脊椎脊髓、脑室周围白质和皮肤。放射学检查对发现病变及定位定性诊断起重要作用。
作者简介：靳二虎(1963—)，男，太原市人，1991年毕业于首都医科大学获影像学硕士学位，现为放射科副主任医师。
靳二虎(首都医科大学附属北京友谊医院放射科，北京 100050)
马大庆(首都医科大学附属北京友谊医院放射科，北京 100050)
参考文献
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[1]Federle M.Milestones and future trends in solid organ transplantation.Radiologic Clinics of North America,1995,33:417-434.
[2]Rizzi P,Kane P,karani J,et al.Accuracy of radiology in detection of hepatocellular carcinoma before liver transplantation.Gastroenterology,1994,107:1425-1429.
[3]Karani J,Heaton N.Imaging in liver transplantation.Clinical Radiology,1998,53:317-322.
[4]Bader TR,Herneth AM,Blaicher W,et al.Hepatic perfusion after liver transplantation:noninvasive measurement with dynamic single-section CT.Radiology,1998,209:129-134.
[5]Flint E,Sumkin J,Zajko A,et al.Duplex sonography of hepatic artery thrombosis after liver transplantation.AJR,1988,151:481-484.
[6]Mondragon R,Karani J,Heaton N,et al.Use percutaneous transluminal angioplasty in hepatic artery stenosis following liver transplantation.Transplantation,1994, 57:229-231., http://www.100md.com