老年人大面积外伤性脑梗塞临床特点分析(附48例报告)
作者：许文辉
单位：宜兴市人民医院神经外科，江苏宜兴，214200
关键词：老年人；外伤性脑梗塞
苏州医学院学报000921 摘要 目的 分析老年人创伤后大面积脑梗塞机理、临床特点、治疗及预后。方法 对48例老年人大面积脑梗塞的临床资料结合文献进行分析。结果 老年人大面积脑梗塞有其临床特点，多发生在大血管供血区，神经功能缺损明显，并发症多，预后极差，病死率高。结论 要重视对老年人大面积脑梗塞的认识，提高患者的生存质量。
中图法分类号 R651.05
Old People's Extensive Traumatic Cerebral Infarction (Analysis of 48 Cases)
, 百拇医药
Xu Wenhui
(Department of Neurosurgery,Yixing People's Hospital,Jiangsu Yixing,214200)
Abstract Objective To analyse clinically the genetic machanism,clinical characteristics and the prognosis of old people's extensive traumatic cerebral infarction.Method Forty eight such cases have been observed and analysed.Results Old people's extensive traumatic cerebral infarction had its characteristics,which occured mostly in the blood supply area of big branch blood vessels,and had observous nerve function defect.Conclusion It has more clinical complication and bad prognosis.The death rate is high.
, 百拇医药
Key words old people;traumatic cerebral infarction
随着CT和MRI的临床应用，外伤性脑梗塞的发现愈来愈多，病人一般均有明确的外伤史，CT及MRI扫描表现同一般缺血性脑梗塞相似。外伤后脑梗塞特别是老年人大面积脑梗塞的出现直接影响着颅脑外伤患者的预后。为探讨老年人外伤后大面积脑梗塞的发病机理、临床表现及预后，将我院1992～1999年收治的60岁以上外伤性大面积脑梗塞48例结合文献报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男37例，女11例。年龄60～72岁。受伤方式：车祸32例，跌坠伤14例，打击伤2例。梗塞出现时间：伤后至24小时25例，2～3d 18例，>4d 5例。有高血压、高血脂史13例，糖尿病史9例，慢支史5例。
1.2 临床表现 均有不同程度的意识障碍史，入院时GCS评分：>13分2例，8～12分16例，<7分30例。脑疝形成20例，癫痫5例，肢体瘫18例，呕吐38例。
, 百拇医药
1.3 CT检查 伤后2h、入院后第2d、入院后7d均行CT检查、复查，单纯脑梗塞6例(基底节)，余均合并脑挫裂伤、颅内血肿。梗塞灶分别位于额叶、颞叶、枕叶、桥脑等部位，同时累及基底节或丘脑28例。
1.4 治疗结果 非手术治疗21例，经开颅手术去骨瓣减压27例。按GOS标准评价，死亡18例，重残8例，中残9例，良好13例。
2 讨论
2.1 发病机理 外伤性脑梗塞的病理机制复杂，是几种机制共同作用所致。(1)微循环障碍：动物实验证明，外伤后脑实质内点状出血，血管内大量微血栓形成，随时间的延长，其病理改变加重。临床研究证实，颅内血肿、脑挫裂伤可直接或间接压迫脑血管导致脑梗塞。创伤后的脑水肿、颅内压增高、脑灌注压降低、血流缓慢及脱水药物使用等均可造成血液粘滞度的增加、凝血系统被激活、血管内血栓形成。外伤后自由基反应、脑血管痉挛、高颅压均可引起病灶及周围组织发生过氧化反应，产生大量过氧化脂质(LPO)，同时超氧化物歧化酶(SOD)活性降低，引起血管收缩和凝血，从而形成局部梗塞灶。这种颅脑外伤后的微循环障碍和血液流变学变化在伤后3～7d达到高峰。Maxwell[1]和Martin[2]等认为颅脑外伤后脑血管即发生痉挛，导致脑缺血改变而出现脑梗塞；Hijdra[3]等认为，颅脑外伤后血液流变学发生改变，血液中纤维蛋白原浓度增高，血小板粘滞性、聚集性增强，加之脑血管痉挛，形成脑梗塞。(2)脑血管损伤：外伤可导致脑内小血管断裂、闭塞，骨折碎片也可损伤脑血管。脑深部的穿支动脉，属终末分支，吻合支少，对血流动力学变化敏感，易受其影响。局部脑组织缺血、水肿，进一步压迫本已狭窄的供血动脉，使症状加重。另外，由于颅内压增高，引起脑组织向天幕孔、大脑镰下、骨窗疝出，伴有移位的供血动脉被嵌压、牵拉、扭曲，造成血管的狭窄、闭塞及血管内膜的损伤，亦可形成血栓。尤其是老年人血管的顺应性差，常伴有老慢支、高血压、糖尿病等内科疾患，更不能耐受组织缺氧，更易发生大面积脑梗塞[4]。
, 百拇医药
2.2 临床表现 外伤性脑梗塞临床上可表现为两种类型。一种是以微循环障碍为主的脑梗塞，发病时间多在1周内，梗塞范围小，常位于中线附近的脑白质或基底节区，为动脉深穿支供血区梗塞，脑血管造影不易发现，儿童发生率比较高[5]。临床诊断主要依据神经系统缺失症状和CT及MRI检查，治疗及时，效果较好。另一种是以主要供血动脉血栓形成的皮质性梗塞。本组梗塞多伴有颅内血肿和严重脑挫伤，CT和MRI检查梗塞范围较大，脑血管造影发现闭塞部位多为ICA或大脑后动脉及其分支，发病时间与创伤机制和程度有关，也与治疗过程有关。老年人大面积脑梗塞常有以下特点：(1)合并有内科疾患的患者发病风险高。(2)由于老年人血管调节能力差，梗塞出现早，本组病例3d内发现梗塞者33例，占70.8%。(3)神经功能缺损症状明显，意识障碍与原发脑损伤患者不一致。(4)昏迷时间长，程度深，并发症多，死亡率高。
2.3 诊断 对颅脑外伤老人如确有脑梗塞症状或出现某些无法用外伤解释的表现时，应及时复查CT或MRI检查。大面积外伤性脑梗塞多发生于一侧脑皮层，CT扫描病灶呈扇形低密度区甚至半球大片低密度区，常与颅内血管供血区相一致，边界清楚。MRI检查可显示与CT扫描同样部位的异常信号，有一定的占位效应。老年人梗塞主要发生在合并同侧蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤或颅内血肿患者。老年人动脉硬化、高血压、高血脂、糖尿病、老慢支、嗜酒等因素引起的脑血管弹性差，在严重颅脑外伤时，易出现大面积梗塞。
, 百拇医药
2.4 治疗及预后 单纯脑梗塞以内科治疗为主，早期给予钙离子拮抗剂和神经营养药物治疗，激素有维护血脑屏障、减轻脑水肿作用，神经生长因子(NGF)及神经节苷酯(GM-1)对大脑功能恢复起积极作用。近年来，对颅脑损伤患者早期应用尼莫通治疗，可有效预防外伤性脑梗塞，明显降低其缺血性神经损伤和死亡率。文献报告对外伤性脑梗塞患者采用溶栓治疗也可获得良好效果[6]。对颅内血肿和严重脑挫伤有明显占位效应患者应积极手术治疗，清除血肿，去骨瓣减压。但对老年人大面积外伤性脑梗塞患者，伤情复杂，仍缺乏有效的治疗手段，颅脑创伤后发生大面积脑梗塞意识障碍加深，昏迷时间延长，几乎不可避免地产生肺部感染等并发症，尤其是原来有内科合并症的老年患者，预后较差。高血糖患者的高血糖状态，特别是严重颅脑损伤后，血糖进一步升高，可使脑梗塞面积扩大[4]。老慢支患者颅脑损伤后脑组织缺氧、缺血加重，病死率明显增高。本组病死率达37.5%，致残率达35.4%，恢复良好者仅占27.1%，颅脑损伤后大面积脑梗塞合并老慢支5例全部死亡；合并糖尿病9例中，有6例死亡。故应提高对老年人大面积脑梗塞的认识，探索有效的治疗方法，积极治疗，改善预后。
, 百拇医药
参考文献
1，Maxwell WJ,What causes infarction in ischemic brain.J Pathol,1988,155∶327
2，Martin NA,Doberstein C,Zane C,et al.Posttraumatic cerebral arterial spasm:transcranial Doppler ultrasound,cerebral blood flow,and angiographic findings.J Neurosurgery,1992,77∶575
3，Hijdra A.The traumatic infarction in the region of basal ganglion.Neurology,1986,36∶329
4，郭玉璞.葡萄糖对大鼠灶性脑出血影响的组织学病理研究.中风与神经疾病杂志，1991，8(1)∶7～9
5，王宇田，赵建龙，罗光华，等.儿童外伤后脑梗塞32例分析.中华神经外科杂志，1997，13∶345
6，黄建军，刘培英，马 喜，等.外伤性脑梗塞溶栓治疗体会.中华神经外科杂志，1997，13∶362
2000年4月3日收稿, 百拇医药
单位：宜兴市人民医院神经外科，江苏宜兴，214200
关键词：老年人；外伤性脑梗塞
苏州医学院学报000921 摘要 目的 分析老年人创伤后大面积脑梗塞机理、临床特点、治疗及预后。方法 对48例老年人大面积脑梗塞的临床资料结合文献进行分析。结果 老年人大面积脑梗塞有其临床特点，多发生在大血管供血区，神经功能缺损明显，并发症多，预后极差，病死率高。结论 要重视对老年人大面积脑梗塞的认识，提高患者的生存质量。
中图法分类号 R651.05
Old People's Extensive Traumatic Cerebral Infarction (Analysis of 48 Cases)
, 百拇医药
Xu Wenhui
(Department of Neurosurgery,Yixing People's Hospital,Jiangsu Yixing,214200)
Abstract Objective To analyse clinically the genetic machanism,clinical characteristics and the prognosis of old people's extensive traumatic cerebral infarction.Method Forty eight such cases have been observed and analysed.Results Old people's extensive traumatic cerebral infarction had its characteristics,which occured mostly in the blood supply area of big branch blood vessels,and had observous nerve function defect.Conclusion It has more clinical complication and bad prognosis.The death rate is high.
, 百拇医药
Key words old people;traumatic cerebral infarction
随着CT和MRI的临床应用，外伤性脑梗塞的发现愈来愈多，病人一般均有明确的外伤史，CT及MRI扫描表现同一般缺血性脑梗塞相似。外伤后脑梗塞特别是老年人大面积脑梗塞的出现直接影响着颅脑外伤患者的预后。为探讨老年人外伤后大面积脑梗塞的发病机理、临床表现及预后，将我院1992～1999年收治的60岁以上外伤性大面积脑梗塞48例结合文献报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男37例，女11例。年龄60～72岁。受伤方式：车祸32例，跌坠伤14例，打击伤2例。梗塞出现时间：伤后至24小时25例，2～3d 18例，>4d 5例。有高血压、高血脂史13例，糖尿病史9例，慢支史5例。
1.2 临床表现 均有不同程度的意识障碍史，入院时GCS评分：>13分2例，8～12分16例，<7分30例。脑疝形成20例，癫痫5例，肢体瘫18例，呕吐38例。
, 百拇医药
1.3 CT检查 伤后2h、入院后第2d、入院后7d均行CT检查、复查，单纯脑梗塞6例(基底节)，余均合并脑挫裂伤、颅内血肿。梗塞灶分别位于额叶、颞叶、枕叶、桥脑等部位，同时累及基底节或丘脑28例。
1.4 治疗结果 非手术治疗21例，经开颅手术去骨瓣减压27例。按GOS标准评价，死亡18例，重残8例，中残9例，良好13例。
2 讨论
2.1 发病机理 外伤性脑梗塞的病理机制复杂，是几种机制共同作用所致。(1)微循环障碍：动物实验证明，外伤后脑实质内点状出血，血管内大量微血栓形成，随时间的延长，其病理改变加重。临床研究证实，颅内血肿、脑挫裂伤可直接或间接压迫脑血管导致脑梗塞。创伤后的脑水肿、颅内压增高、脑灌注压降低、血流缓慢及脱水药物使用等均可造成血液粘滞度的增加、凝血系统被激活、血管内血栓形成。外伤后自由基反应、脑血管痉挛、高颅压均可引起病灶及周围组织发生过氧化反应，产生大量过氧化脂质(LPO)，同时超氧化物歧化酶(SOD)活性降低，引起血管收缩和凝血，从而形成局部梗塞灶。这种颅脑外伤后的微循环障碍和血液流变学变化在伤后3～7d达到高峰。Maxwell[1]和Martin[2]等认为颅脑外伤后脑血管即发生痉挛，导致脑缺血改变而出现脑梗塞；Hijdra[3]等认为，颅脑外伤后血液流变学发生改变，血液中纤维蛋白原浓度增高，血小板粘滞性、聚集性增强，加之脑血管痉挛，形成脑梗塞。(2)脑血管损伤：外伤可导致脑内小血管断裂、闭塞，骨折碎片也可损伤脑血管。脑深部的穿支动脉，属终末分支，吻合支少，对血流动力学变化敏感，易受其影响。局部脑组织缺血、水肿，进一步压迫本已狭窄的供血动脉，使症状加重。另外，由于颅内压增高，引起脑组织向天幕孔、大脑镰下、骨窗疝出，伴有移位的供血动脉被嵌压、牵拉、扭曲，造成血管的狭窄、闭塞及血管内膜的损伤，亦可形成血栓。尤其是老年人血管的顺应性差，常伴有老慢支、高血压、糖尿病等内科疾患，更不能耐受组织缺氧，更易发生大面积脑梗塞[4]。
, 百拇医药
2.2 临床表现 外伤性脑梗塞临床上可表现为两种类型。一种是以微循环障碍为主的脑梗塞，发病时间多在1周内，梗塞范围小，常位于中线附近的脑白质或基底节区，为动脉深穿支供血区梗塞，脑血管造影不易发现，儿童发生率比较高[5]。临床诊断主要依据神经系统缺失症状和CT及MRI检查，治疗及时，效果较好。另一种是以主要供血动脉血栓形成的皮质性梗塞。本组梗塞多伴有颅内血肿和严重脑挫伤，CT和MRI检查梗塞范围较大，脑血管造影发现闭塞部位多为ICA或大脑后动脉及其分支，发病时间与创伤机制和程度有关，也与治疗过程有关。老年人大面积脑梗塞常有以下特点：(1)合并有内科疾患的患者发病风险高。(2)由于老年人血管调节能力差，梗塞出现早，本组病例3d内发现梗塞者33例，占70.8%。(3)神经功能缺损症状明显，意识障碍与原发脑损伤患者不一致。(4)昏迷时间长，程度深，并发症多，死亡率高。
2.3 诊断 对颅脑外伤老人如确有脑梗塞症状或出现某些无法用外伤解释的表现时，应及时复查CT或MRI检查。大面积外伤性脑梗塞多发生于一侧脑皮层，CT扫描病灶呈扇形低密度区甚至半球大片低密度区，常与颅内血管供血区相一致，边界清楚。MRI检查可显示与CT扫描同样部位的异常信号，有一定的占位效应。老年人梗塞主要发生在合并同侧蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤或颅内血肿患者。老年人动脉硬化、高血压、高血脂、糖尿病、老慢支、嗜酒等因素引起的脑血管弹性差，在严重颅脑外伤时，易出现大面积梗塞。
, 百拇医药
2.4 治疗及预后 单纯脑梗塞以内科治疗为主，早期给予钙离子拮抗剂和神经营养药物治疗，激素有维护血脑屏障、减轻脑水肿作用，神经生长因子(NGF)及神经节苷酯(GM-1)对大脑功能恢复起积极作用。近年来，对颅脑损伤患者早期应用尼莫通治疗，可有效预防外伤性脑梗塞，明显降低其缺血性神经损伤和死亡率。文献报告对外伤性脑梗塞患者采用溶栓治疗也可获得良好效果[6]。对颅内血肿和严重脑挫伤有明显占位效应患者应积极手术治疗，清除血肿，去骨瓣减压。但对老年人大面积外伤性脑梗塞患者，伤情复杂，仍缺乏有效的治疗手段，颅脑创伤后发生大面积脑梗塞意识障碍加深，昏迷时间延长，几乎不可避免地产生肺部感染等并发症，尤其是原来有内科合并症的老年患者，预后较差。高血糖患者的高血糖状态，特别是严重颅脑损伤后，血糖进一步升高，可使脑梗塞面积扩大[4]。老慢支患者颅脑损伤后脑组织缺氧、缺血加重，病死率明显增高。本组病死率达37.5%，致残率达35.4%，恢复良好者仅占27.1%，颅脑损伤后大面积脑梗塞合并老慢支5例全部死亡；合并糖尿病9例中，有6例死亡。故应提高对老年人大面积脑梗塞的认识，探索有效的治疗方法，积极治疗，改善预后。
, 百拇医药
参考文献
1，Maxwell WJ,What causes infarction in ischemic brain.J Pathol,1988,155∶327
2，Martin NA,Doberstein C,Zane C,et al.Posttraumatic cerebral arterial spasm:transcranial Doppler ultrasound,cerebral blood flow,and angiographic findings.J Neurosurgery,1992,77∶575
3，Hijdra A.The traumatic infarction in the region of basal ganglion.Neurology,1986,36∶329
4，郭玉璞.葡萄糖对大鼠灶性脑出血影响的组织学病理研究.中风与神经疾病杂志，1991，8(1)∶7～9
5，王宇田，赵建龙，罗光华，等.儿童外伤后脑梗塞32例分析.中华神经外科杂志，1997，13∶345
6，黄建军，刘培英，马 喜，等.外伤性脑梗塞溶栓治疗体会.中华神经外科杂志，1997，13∶362
2000年4月3日收稿, 百拇医药