经导管髂内动脉栓塞术治疗顽固性盆腔出血
作者：金泳海 刘一之 倪才方
单位：苏州医学院附属一院放射科，苏州，215006
关键词：动脉栓塞；盆腔出血
苏州医学院学报000941 摘要 76例经内科保守治疗无效的盆腔出血患者，通过单侧或双侧髂内动 脉栓塞后，外伤及产后出血均得到控制，膀胱肿瘤顽固性血尿消失；妇科恶性肿瘤不规则阴 道流血，除1例多次栓塞止血外，其余22例均一次栓塞后出血停止，肿瘤缩小，全身情况好 转。并对该栓塞方法的止血效果、并发症及治疗盆腔出血的临床意义进行探讨。
中图法分类号 R815
经导管髂内动脉栓塞是处理盆腔出血(特别是经保守治疗无效者)的紧急措施。1993～1998年 我科对76例不同原因所致的顽固性盆腔出血患者进行了经导管单侧或双侧髂内动脉栓塞术， 止血效果良好，现报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 男17例，女59例。年龄22～81岁。其中外伤15例，出血量 均>1500ml,7例合并多发性骨盆骨折伴失血性休克。产后出血28例(胎盘残留3例，子宫复旧 不全7例，剖宫产术后切口裂开8例，产伤10例)，均有阴道大出血，出血量1000～3000ml,3 例合并休克。妇科恶性肿瘤23例(恶葡3例，绒癌5例，宫颈癌13例，子宫内膜癌2例)阴道不 规则流血10～50天。膀胱癌10例(其中直肠癌侵犯膀胱2例)，无痛性血尿1～4周。所有患者 经输血、输液补充血容量，用止血药及宫缩剂、阴道内纱条填塞、清创等治疗措施，均未控 制出血。
1.2 方法 采用改良seldinger插管技术，取一侧或双侧股动脉穿刺，用5 F cobra导管或单弯RC1导管行选择性髂内动脉插管并造影，明确出血部位后再超选择插管 至靶动脉。用1mm～2mm的明胶海绵颗粒和2mm×10mm长的海绵条，与浓度为30%的造影剂混合 后在电视透视下经导管注入。栓塞后重复造影，直至栓塞满意，无造影剂外溢或异常血管消 失后拔管。肿瘤患者，先用部分明胶海绵颗粒栓塞后，注入化疗药物5-氟尿嘧啶1000mg、 顺铂600mg(或表阿霉素60mg)、丝裂霉素20mg，分别用100ml生理盐水稀释后经导管双侧髂内 动脉灌注。灌注结束后再以明胶海绵颗粒加条块进行栓塞。栓塞后重复造影，肿瘤血管不显 影或无造影剂外溢后拔管。
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1.3 结果 15例外伤性出血，造影直接显示造影剂外溢者11例，末梢血管 紊乱，实质期局 部密度增高者4例，其中4例行双侧髂内动脉栓塞。15例栓塞后出血均得到控制，临床症状改 善。28例产后出血者，造影显示子宫动脉供血区造影剂外溢，行双侧超选择性髂内动脉脏支 或子宫动脉栓塞。栓塞后造影复查，示造影剂外溢消失，阴道大出血得到控制。23例妇科恶 性肿瘤，双侧髂内动脉 造影显示子宫动脉增粗，肿瘤血管丰富，其中8例见片状或团状造影剂外溢。10例膀胱癌， 经超选择髂内动脉造影显示肿瘤部位有粗细不均、紊乱和小结节状肿 瘤血管。33例恶性肿瘤患者，经靶血管化疗灌注和栓塞后重复造影，造影剂无外溢，肿 瘤血管消失。除1例宫颈癌经3次栓塞后，阴道流血得到控制外，其余22例妇科恶性肿瘤和 10例膀胱癌经1次栓塞后阴道流血或血尿停止。
本组2例因技术原因未行超选择动脉栓塞后出现臀部和下肢疼痛，症状持续近1周，对症处理 后消失。1例因同样原因出现右臀皮肤、肌肉坏死。肿瘤患者在化疗栓塞后1周内均有不同程 度的药物反应，表现为恶心、呕吐、食欲减退、胃肠道反应、全身乏力、白细胞数降低等， 但与全身静脉化疗相比，上述症状明显为轻。本组未发生异位栓塞、神经损伤等严重并发症 。
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2 讨论
髂内动脉是盆腔器官的重要供血动脉。手术结扎髂内动脉被认为是盆腔出血的主要治疗措施 。由于该区域侧支供血丰富，解剖变异多，单纯髂内动脉结扎难以持久止血。且患者在大 出血休克的情况下行外科手术风险大，难度高。经导管髂内动脉栓塞术对患者创伤小，操作 简单，及时，能立即、有效地止血[1～2]。而栓塞区器官的毛细血管仍保持开放， 通过毛细血管与其周围的侧支血管相通，可避免器官梗死。因此，经导管髂内动脉栓塞术逐 渐成为处理各种原因引起盆腔出血的重要方法。
盆腔脏器外伤性大出血常来势凶险，可危及生命，手术治疗效果不佳，反而破坏了原来的压 迫机制，促进恶化[3]。1973年Ring等[4]首先报道了经导管栓塞治疗盆腔 外伤所致的出血。以后国内外这方面的研究逐渐增多，急诊髂内动脉栓塞已成为外伤性大出 血的重要治疗方法。本组外伤性出血15例，经导管髂内动脉栓塞后出血均得到控制，效果良 好，未再出血。作者认为在处理外伤性盆腔出血时，经导管髂内动脉造影可明确出血部位， 并立即行靶动脉栓塞。故对临床止血处理效果不佳者，应尽快行髂内动脉栓塞术。
, 百拇医药
产后大出血，特别是产伤和剖宫产术后出血是引起产妇死亡的重要原因，手术止血由于患者 多处于休克状态，不仅难以承受麻醉和手术，而且需切除子宫，丧失生育功能。经一侧股动 脉穿刺即可完成双侧髂内动脉插管造影和栓塞术。创伤小、快捷、止血可靠[5～7]，即使在休克或早期DIC情况下也能实施。本组28例产科出血均>1000ml，有3例处于休克期 ，另有1例还合并早期DIC，均抢救成功。
妇科恶性肿瘤继发性出血主要见于恶葡、绒癌或宫颈癌放疗后复发者[8]，出血常 为反复性，阴道填塞、手术切除或缝合止血对出血均难奏效。髂内动脉造影可明确肿瘤出血 部位，在作栓塞止血的同时，可选用敏感的抗癌药物行区域性动脉灌注，既起到止血的作用 ，也抑制肿瘤生长。
1975年Goldstein等[9]首先报道了经导管髂内动脉栓塞治疗晚期盆腔肿瘤的出 血，以后国内外作者陆续报道了许多成功病例。本组23例妇科恶性肿瘤和10例晚期膀胱癌， 临床分别出现反复阴道流血和顽固性血尿，已无外科手术指征。经导管行超选择性髂内动脉 脏支灌注栓塞后，出血停止，止血效果明显，1个月后复查，肿瘤范围缩小，肿瘤血供减少 。因此对晚期盆腔恶性肿瘤所致的出血，经导管髂内动脉灌注栓塞，不仅能有效控制出血， 还有助于治疗原发肿瘤，延长患者生存期，提高生活质量。尽管髂内动脉有着丰富的侧支循环，但经导管髂内动脉栓塞仍可能造成盆腔脏器、臀部肌肉 组织的缺血性坏死，坐骨神经缺血性损害所致的下肢麻痹，以及非靶器官动脉栓塞等[ 10]。为避免并发症的发生，除选择合适的栓塞剂外，应注意导管头的位置，尽量行超选 择 栓塞出血的靶动脉，以减少栓塞范围。遇弥漫性出血或病变广泛时，应栓塞髂内动脉脏支 或作病变主要侧髂内动脉栓塞，在栓塞时应控制注射速率，保持适当的压力，并在电视透视 下密切注意观察，以防返流。本组1例出现右臀部皮肤、肌肉坏死，就是因为栓塞时未避开 臀上动脉所致。
, 百拇医药
参考文献
1，Lang E K.Transcatheter embolization of pelvic vessels for control of i ntractable hemorrhage.Radiology，1981,140∶331
2，胡国栋，郭俊渊，黄志程，等.经导管栓塞治疗危及生命的盆腔大出血.临床放射 学杂志，1992，11(2)∶89
3，李麟荪，王 杰，冯耀良，等.盆腔及股部外伤性大出血的介入性处理.中华放射 学杂志，1993，27(5)∶310
4，Ring EJ,Athanasoulis C,Waltman AC,et al.Arteriographic management of h emorrhage following pelvic fracture.Radiology,1973,109∶65
, http://www.100md.com
5，Rosenthal DM,Colapinto R.Angiographic arterial embolization in the man agement of postoperative hemorrhage.Am J Obstet Gynecol,1985,151∶227
6，李 选，山 耘，谢敬霞，等.超选择子宫动脉栓塞治疗产后出血性疾病.临床放 射学杂志.1992，11(2)∶92
7，杨 孜，叶蓉华.应用髂内动脉造影栓塞术诊治剖宫产术后晚期出血.中华放射学 杂志，1994，29(10)∶620
8，季博青，罗香国，黄金华，等.髂内动脉化疗栓塞治疗盆腔晚期癌肿.中华放射学 杂志.1994，28(10)∶665
9，Goldstein HM,Medellin H,Ben Menachem Y,et al.Transcatheter arterial em bolization in the management of bleeding in the cancer patient.Radiology,1975,11 5∶603
10，Hare WS,Holland CJ.Paresis following internal iliac artery em bolization.Radiology,1983,146∶47
1999年6月17日收稿, 百拇医药
单位：苏州医学院附属一院放射科，苏州，215006
关键词：动脉栓塞；盆腔出血
苏州医学院学报000941 摘要 76例经内科保守治疗无效的盆腔出血患者，通过单侧或双侧髂内动 脉栓塞后，外伤及产后出血均得到控制，膀胱肿瘤顽固性血尿消失；妇科恶性肿瘤不规则阴 道流血，除1例多次栓塞止血外，其余22例均一次栓塞后出血停止，肿瘤缩小，全身情况好 转。并对该栓塞方法的止血效果、并发症及治疗盆腔出血的临床意义进行探讨。
中图法分类号 R815
经导管髂内动脉栓塞是处理盆腔出血(特别是经保守治疗无效者)的紧急措施。1993～1998年 我科对76例不同原因所致的顽固性盆腔出血患者进行了经导管单侧或双侧髂内动脉栓塞术， 止血效果良好，现报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 男17例，女59例。年龄22～81岁。其中外伤15例，出血量 均>1500ml,7例合并多发性骨盆骨折伴失血性休克。产后出血28例(胎盘残留3例，子宫复旧 不全7例，剖宫产术后切口裂开8例，产伤10例)，均有阴道大出血，出血量1000～3000ml,3 例合并休克。妇科恶性肿瘤23例(恶葡3例，绒癌5例，宫颈癌13例，子宫内膜癌2例)阴道不 规则流血10～50天。膀胱癌10例(其中直肠癌侵犯膀胱2例)，无痛性血尿1～4周。所有患者 经输血、输液补充血容量，用止血药及宫缩剂、阴道内纱条填塞、清创等治疗措施，均未控 制出血。
1.2 方法 采用改良seldinger插管技术，取一侧或双侧股动脉穿刺，用5 F cobra导管或单弯RC1导管行选择性髂内动脉插管并造影，明确出血部位后再超选择插管 至靶动脉。用1mm～2mm的明胶海绵颗粒和2mm×10mm长的海绵条，与浓度为30%的造影剂混合 后在电视透视下经导管注入。栓塞后重复造影，直至栓塞满意，无造影剂外溢或异常血管消 失后拔管。肿瘤患者，先用部分明胶海绵颗粒栓塞后，注入化疗药物5-氟尿嘧啶1000mg、 顺铂600mg(或表阿霉素60mg)、丝裂霉素20mg，分别用100ml生理盐水稀释后经导管双侧髂内 动脉灌注。灌注结束后再以明胶海绵颗粒加条块进行栓塞。栓塞后重复造影，肿瘤血管不显 影或无造影剂外溢后拔管。
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1.3 结果 15例外伤性出血，造影直接显示造影剂外溢者11例，末梢血管 紊乱，实质期局 部密度增高者4例，其中4例行双侧髂内动脉栓塞。15例栓塞后出血均得到控制，临床症状改 善。28例产后出血者，造影显示子宫动脉供血区造影剂外溢，行双侧超选择性髂内动脉脏支 或子宫动脉栓塞。栓塞后造影复查，示造影剂外溢消失，阴道大出血得到控制。23例妇科恶 性肿瘤，双侧髂内动脉 造影显示子宫动脉增粗，肿瘤血管丰富，其中8例见片状或团状造影剂外溢。10例膀胱癌， 经超选择髂内动脉造影显示肿瘤部位有粗细不均、紊乱和小结节状肿 瘤血管。33例恶性肿瘤患者，经靶血管化疗灌注和栓塞后重复造影，造影剂无外溢，肿 瘤血管消失。除1例宫颈癌经3次栓塞后，阴道流血得到控制外，其余22例妇科恶性肿瘤和 10例膀胱癌经1次栓塞后阴道流血或血尿停止。
本组2例因技术原因未行超选择动脉栓塞后出现臀部和下肢疼痛，症状持续近1周，对症处理 后消失。1例因同样原因出现右臀皮肤、肌肉坏死。肿瘤患者在化疗栓塞后1周内均有不同程 度的药物反应，表现为恶心、呕吐、食欲减退、胃肠道反应、全身乏力、白细胞数降低等， 但与全身静脉化疗相比，上述症状明显为轻。本组未发生异位栓塞、神经损伤等严重并发症 。
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2 讨论
髂内动脉是盆腔器官的重要供血动脉。手术结扎髂内动脉被认为是盆腔出血的主要治疗措施 。由于该区域侧支供血丰富，解剖变异多，单纯髂内动脉结扎难以持久止血。且患者在大 出血休克的情况下行外科手术风险大，难度高。经导管髂内动脉栓塞术对患者创伤小，操作 简单，及时，能立即、有效地止血[1～2]。而栓塞区器官的毛细血管仍保持开放， 通过毛细血管与其周围的侧支血管相通，可避免器官梗死。因此，经导管髂内动脉栓塞术逐 渐成为处理各种原因引起盆腔出血的重要方法。
盆腔脏器外伤性大出血常来势凶险，可危及生命，手术治疗效果不佳，反而破坏了原来的压 迫机制，促进恶化[3]。1973年Ring等[4]首先报道了经导管栓塞治疗盆腔 外伤所致的出血。以后国内外这方面的研究逐渐增多，急诊髂内动脉栓塞已成为外伤性大出 血的重要治疗方法。本组外伤性出血15例，经导管髂内动脉栓塞后出血均得到控制，效果良 好，未再出血。作者认为在处理外伤性盆腔出血时，经导管髂内动脉造影可明确出血部位， 并立即行靶动脉栓塞。故对临床止血处理效果不佳者，应尽快行髂内动脉栓塞术。
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产后大出血，特别是产伤和剖宫产术后出血是引起产妇死亡的重要原因，手术止血由于患者 多处于休克状态，不仅难以承受麻醉和手术，而且需切除子宫，丧失生育功能。经一侧股动 脉穿刺即可完成双侧髂内动脉插管造影和栓塞术。创伤小、快捷、止血可靠[5～7]，即使在休克或早期DIC情况下也能实施。本组28例产科出血均>1000ml，有3例处于休克期 ，另有1例还合并早期DIC，均抢救成功。
妇科恶性肿瘤继发性出血主要见于恶葡、绒癌或宫颈癌放疗后复发者[8]，出血常 为反复性，阴道填塞、手术切除或缝合止血对出血均难奏效。髂内动脉造影可明确肿瘤出血 部位，在作栓塞止血的同时，可选用敏感的抗癌药物行区域性动脉灌注，既起到止血的作用 ，也抑制肿瘤生长。
1975年Goldstein等[9]首先报道了经导管髂内动脉栓塞治疗晚期盆腔肿瘤的出 血，以后国内外作者陆续报道了许多成功病例。本组23例妇科恶性肿瘤和10例晚期膀胱癌， 临床分别出现反复阴道流血和顽固性血尿，已无外科手术指征。经导管行超选择性髂内动脉 脏支灌注栓塞后，出血停止，止血效果明显，1个月后复查，肿瘤范围缩小，肿瘤血供减少 。因此对晚期盆腔恶性肿瘤所致的出血，经导管髂内动脉灌注栓塞，不仅能有效控制出血， 还有助于治疗原发肿瘤，延长患者生存期，提高生活质量。尽管髂内动脉有着丰富的侧支循环，但经导管髂内动脉栓塞仍可能造成盆腔脏器、臀部肌肉 组织的缺血性坏死，坐骨神经缺血性损害所致的下肢麻痹，以及非靶器官动脉栓塞等[ 10]。为避免并发症的发生，除选择合适的栓塞剂外，应注意导管头的位置，尽量行超选 择 栓塞出血的靶动脉，以减少栓塞范围。遇弥漫性出血或病变广泛时，应栓塞髂内动脉脏支 或作病变主要侧髂内动脉栓塞，在栓塞时应控制注射速率，保持适当的压力，并在电视透视 下密切注意观察，以防返流。本组1例出现右臀部皮肤、肌肉坏死，就是因为栓塞时未避开 臀上动脉所致。
, 百拇医药
参考文献
1，Lang E K.Transcatheter embolization of pelvic vessels for control of i ntractable hemorrhage.Radiology，1981,140∶331
2，胡国栋，郭俊渊，黄志程，等.经导管栓塞治疗危及生命的盆腔大出血.临床放射 学杂志，1992，11(2)∶89
3，李麟荪，王 杰，冯耀良，等.盆腔及股部外伤性大出血的介入性处理.中华放射 学杂志，1993，27(5)∶310
4，Ring EJ,Athanasoulis C,Waltman AC,et al.Arteriographic management of h emorrhage following pelvic fracture.Radiology,1973,109∶65
, http://www.100md.com
5，Rosenthal DM,Colapinto R.Angiographic arterial embolization in the man agement of postoperative hemorrhage.Am J Obstet Gynecol,1985,151∶227
6，李 选，山 耘，谢敬霞，等.超选择子宫动脉栓塞治疗产后出血性疾病.临床放 射学杂志.1992，11(2)∶92
7，杨 孜，叶蓉华.应用髂内动脉造影栓塞术诊治剖宫产术后晚期出血.中华放射学 杂志，1994，29(10)∶620
8，季博青，罗香国，黄金华，等.髂内动脉化疗栓塞治疗盆腔晚期癌肿.中华放射学 杂志.1994，28(10)∶665
9，Goldstein HM,Medellin H,Ben Menachem Y,et al.Transcatheter arterial em bolization in the management of bleeding in the cancer patient.Radiology,1975,11 5∶603
10，Hare WS,Holland CJ.Paresis following internal iliac artery em bolization.Radiology,1983,146∶47
1999年6月17日收稿, 百拇医药