经腹食管下段上半胃切除联合断流术治疗门静脉高压症出血
作者：蒋建龙 黄凯平 褚东明 王天游 顾锋 胡立军 张红丹 陶锋
单位：常熟市第一人民医院外科，江苏常熟，215500
关键词：断流术；食管静脉曲张；门脉高压性胃病
苏州医学院学报000918 摘要 目的 探索有效治疗门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血的手术方法。方法 25例门静脉高压症患者施行食管下段上半胃切除，特别强调必须切除上半胃，去除胃体胃底病灶。结果 手术成功率100%，再出血率0%，其中急诊手术9例，肝功能Child's分级C级8例，年龄>70岁3例，无手术死亡。结论 联合断流术治疗门静脉高压症食管胃底曲张静脉破裂出血比贲门周围血管离断术更为合理、彻底和有效。
中图法分类号 R657.34
Esophagogastric Devascularization Combinded Distal Esophagectony and Proximal Half-Gastrectomy for Treatment of Patients Suffering from Variceal Bleeding
, 百拇医药
Jiang Jianlong， Huang Kaiping， Chu Dongming， et al
(Department of Surgery，Changshu No.1 People's Hospital，Jiangsu Changshu，215500)
Abstract Objective To evaluate the effect of the surgical procedure for the treatment of portal hypertensive variceal bleeding. Methods Distal esophaectomy and proximal half-gastrectomy devascularization were done in 25 patients suffering from variceal bleeding.Results The success rate of surgery was 100%，varix re-bleeding was 0%，emergency operation in 9 cases.Liver function of Child's class C in 8 cases，over 70 years old patients were in 3 cases.There was no operative mortality.Conclusions The combined procedure is better than traditional pericardiac vascular disconnection in the prevention of postoperative gastroesophageal variceal bleeding
, 百拇医药
Key words devascularization;esophagealvarices;portal hypertensive gastropathy
食管胃底静脉曲张破裂出血是门静脉高压症最严重而危急的并发症。首次出血病死率和再次出血率高达50%[1]。故选择一种合理而可行的手术方法尤为重要。自1994～1999年本院共行食管下段、上半胃、脾切除联合断流术25例，取得良好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 25例中，男14例，女11例。年龄30～75岁，平均54岁，其中>70岁3例。病程0.5～26年，平均7.4年。入院时主要症状：呕血20例，便血14例，腹水11例。Child's分组：A级10例，B级7例，C级8例。合并脾功能亢进13例，术前失血性休克6例，曾用三腔管压迫止血5例。胃镜示食管静脉曲张12例，胃钡透示静脉曲张10例。乙型肝炎肝硬化14例，血吸虫性肝硬化8例，混合性肝硬化3例。急诊手术9例，择期手术16例。脾脏先期切除者5例，合并胆囊结石3例，胃癌1例。手术并发症：肝功能衰竭2例，胸腔积液2例。脾静脉栓塞1例，吻合口轻度狭窄1例，粘连性肠梗阻1例。
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1.2 手术方法 气管插管全麻，上腹正中切口上端达剑突左侧之肋缘处。本组均未行胸腹联合切口。⑴游离胃结肠韧带，结扎脾动脉，离断脾胃、脾肾韧带，托出脾脏，三钳法处理脾蒂，移去脾脏。⑵阻断血流。继续游离胃结肠韧带，保留胃网膜右血管，切断结扎胃左血管及胃底周围丰富的侧支循环，特别要注意切断结扎增粗的胃后血管。游离肝胃韧带，保留胃右血管弓，切断食管前后之迷走神经干，充分游离腹段食管5～7cm，注意切断结扎高位及异位高位食管支。⑶食管胃吻合。本手术要求切除食管下段3～5cm至上半胃约10cm。利用将切除胃前壁入路置管状吻合器，作食管胃后壁端侧吻合，用闭合器闭合胃体部，切除下段食管及上半胃。根据吻合口情况适当作选择性浆肌层加强缝合。左膈下置皮管引流。本组仅1例行幽门成形术。
1.3 结果 随访3个月～5年，除1例因胃癌复发转移死亡外，余均存活。无再出血病例。吻合口轻度狭窄1例，轻度胃排空障碍1例。
2 讨论
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食管下段、上半胃、脾脏切除联合断流术是一种彻底的门奇静脉断流术。其特点是：断流彻底；切除了出血病灶，推迟或杜绝侧支循环再形成所致的再出血；同时控制了脾功能亢进。
2.1 联合断流术止血机理 首先，该术式阻断了食管下段及胃底周围间丰富的侧支循环，包括高位及异位的食管支及胃后支。其次，阻断了食管胃底壁层丰富的血管网。1989年日本Aichi医科大学外科研究所通过术中精细的门奇静脉造影[2]，发现食管胃底曲张静脉回流有3条：①通过胃底食管壁流向奇静脉；②通过胃底食管壁流向颈静脉及奇静脉；③通过胃底食管壁流向颈部静脉和上腔静脉。故认为不切除食管胃底段难以阻断门奇静脉，因而食管下段胃底切除是一种充分而彻底的断流术。第三，去除了出血病灶。食管胃底切除后去除了出血病灶，大大减少了出血机会。而传统的贲门周围血管离断术后食管静脉曲张复发率为100%，术后再出血率为20.18%～23.53%[3，4]。
2.2 手术适应证 既往认为，本术式手术创伤大，多需胸腹联合切口，并需附加幽门成形术，不适用于急诊手术，对患者侵袭影响大，且有吻合口漏、胸腔感染可能，选择病例十分严格[5]。而本手术疗效明显优于门奇断流组，有9例为急诊手术，Child's分级C级8例，年龄>70岁有3例，均恢复顺利。本组均经腹手术，用吻合器作食管胃吻合，无吻合口漏发生，手术时间仅为3.4～4h，无死亡病例，仅1例加作幽门成形术，余24例中仅1例有轻度胃排空障碍。分析此手术不能广泛开展的原因为：⑴受固有观念束缚，认为本术式创伤大，只适用于首次出血术后复发者，不适用于急诊手术。⑵认为肝功能差，不能耐受手术，一味等待保守治疗，错失良机。⑶手术技术有一定难度，致使一部分本可以首次手术就可作联合断流术的患者失去了机会。因此，我们认为其手术适应证为：⑴中度或重度食管胃底静脉曲张，出血量大或多次出血的门静脉高压患者。⑵曾施行一次或多次门静脉高压症其它术式后再出血患者，肝功能为A级或B级者。⑶急性出血一般情况尚好，肝储备功能允许，保守治疗无效，包括Child's C级，如家属理解，也可考虑手术。而肝功能较差或伴有黄疸、大量腹水者，宜采用保守治疗，待病情稳定后择期手术。
, 百拇医药
2.3 手术并发症 本手术创伤相对较大，而患者耐受性也各不相同，故有一定的并发症，本组并发症发生率为25%。
2.3.1 术后再出血 蔡景修等报道一组392例门静脉高压症手术治疗效果。其术后再出血情况为：断流术、门体分流术和选择性分流术后再出血率分别为20.18%、13.91%和8.47%。而本组无再出血。同期15例贲门周围血管离断术有13.3%的再出血率(2/15)。再出血原因为：(1)断流不彻底或彻底断流后侧支循环再通，继而再出血。(2)门脉高压性胃粘膜病变所引起的断流术后再出血。据报道[6]，门静脉高压症断流术后胃粘膜病变发生率达31.6%，部位多见于胃底、胃体部。故而我们开展的这一术式因切除了胃体胃底而解决了这种再出血的隐患。
2.3.2 肝功能衰竭 本组发生2例。近年来乙肝所致的肝硬化较之血吸虫性肝硬化大为增加，而这类患者的肝脏储备功能较差，故术后确切有效的保肝措施应切实加强。
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2.3.3 吻合口漏 是一种严重的并发症。傅由池[7]报道一组623例门奇断流术发生胃瘘6例，其中3例死亡。而本组由于采用了吻合器，未有吻合口漏发生。
2.3.4 肠梗阻 本组1例术后半月致粘连性梗阻，经肠排列术而治愈。
2.3.5 门静脉栓塞 本组1例。如无症状，可不处理。
本课题获常熟市科委二等奖
参考文献
1，吴性江. TIPS、改良Sugiura 术和TIPS加改良Sugiura术治疗门静脉高压症的疗效观察.中华外科杂志，2000，38(2)∶98
2，钱允庆.食管下段胃底切除术.中国实用外科杂志，1990，10(4)∶203
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3，刘续宝.门奇断流术食管静脉曲张复发及出血相关因素分析. 中国实用外科杂志，1997，17(8)∶466
4，蔡景修.手术治疗门静脉高压症392例分析.中国实用外科杂志，1999，19(11)∶663
5，谭毓铨.门静脉高压症的手术治疗. 中国实用外科杂志，1997，17(8)∶501
6，郑恩涛.第六届全国门静脉高压症专题研讨会纪要. 中华普通外科杂志，1998，13(1)∶14
7，傅由池.门奇断流术胃瘘的防治.肝胆胰外科杂志，1998，10(3)∶154
2000年1月20日收稿, http://www.100md.com
单位：常熟市第一人民医院外科，江苏常熟，215500
关键词：断流术；食管静脉曲张；门脉高压性胃病
苏州医学院学报000918 摘要 目的 探索有效治疗门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血的手术方法。方法 25例门静脉高压症患者施行食管下段上半胃切除，特别强调必须切除上半胃，去除胃体胃底病灶。结果 手术成功率100%，再出血率0%，其中急诊手术9例，肝功能Child's分级C级8例，年龄>70岁3例，无手术死亡。结论 联合断流术治疗门静脉高压症食管胃底曲张静脉破裂出血比贲门周围血管离断术更为合理、彻底和有效。
中图法分类号 R657.34
Esophagogastric Devascularization Combinded Distal Esophagectony and Proximal Half-Gastrectomy for Treatment of Patients Suffering from Variceal Bleeding
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Jiang Jianlong， Huang Kaiping， Chu Dongming， et al
(Department of Surgery，Changshu No.1 People's Hospital，Jiangsu Changshu，215500)
Abstract Objective To evaluate the effect of the surgical procedure for the treatment of portal hypertensive variceal bleeding. Methods Distal esophaectomy and proximal half-gastrectomy devascularization were done in 25 patients suffering from variceal bleeding.Results The success rate of surgery was 100%，varix re-bleeding was 0%，emergency operation in 9 cases.Liver function of Child's class C in 8 cases，over 70 years old patients were in 3 cases.There was no operative mortality.Conclusions The combined procedure is better than traditional pericardiac vascular disconnection in the prevention of postoperative gastroesophageal variceal bleeding
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Key words devascularization;esophagealvarices;portal hypertensive gastropathy
食管胃底静脉曲张破裂出血是门静脉高压症最严重而危急的并发症。首次出血病死率和再次出血率高达50%[1]。故选择一种合理而可行的手术方法尤为重要。自1994～1999年本院共行食管下段、上半胃、脾切除联合断流术25例，取得良好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 25例中，男14例，女11例。年龄30～75岁，平均54岁，其中>70岁3例。病程0.5～26年，平均7.4年。入院时主要症状：呕血20例，便血14例，腹水11例。Child's分组：A级10例，B级7例，C级8例。合并脾功能亢进13例，术前失血性休克6例，曾用三腔管压迫止血5例。胃镜示食管静脉曲张12例，胃钡透示静脉曲张10例。乙型肝炎肝硬化14例，血吸虫性肝硬化8例，混合性肝硬化3例。急诊手术9例，择期手术16例。脾脏先期切除者5例，合并胆囊结石3例，胃癌1例。手术并发症：肝功能衰竭2例，胸腔积液2例。脾静脉栓塞1例，吻合口轻度狭窄1例，粘连性肠梗阻1例。
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1.2 手术方法 气管插管全麻，上腹正中切口上端达剑突左侧之肋缘处。本组均未行胸腹联合切口。⑴游离胃结肠韧带，结扎脾动脉，离断脾胃、脾肾韧带，托出脾脏，三钳法处理脾蒂，移去脾脏。⑵阻断血流。继续游离胃结肠韧带，保留胃网膜右血管，切断结扎胃左血管及胃底周围丰富的侧支循环，特别要注意切断结扎增粗的胃后血管。游离肝胃韧带，保留胃右血管弓，切断食管前后之迷走神经干，充分游离腹段食管5～7cm，注意切断结扎高位及异位高位食管支。⑶食管胃吻合。本手术要求切除食管下段3～5cm至上半胃约10cm。利用将切除胃前壁入路置管状吻合器，作食管胃后壁端侧吻合，用闭合器闭合胃体部，切除下段食管及上半胃。根据吻合口情况适当作选择性浆肌层加强缝合。左膈下置皮管引流。本组仅1例行幽门成形术。
1.3 结果 随访3个月～5年，除1例因胃癌复发转移死亡外，余均存活。无再出血病例。吻合口轻度狭窄1例，轻度胃排空障碍1例。
2 讨论
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食管下段、上半胃、脾脏切除联合断流术是一种彻底的门奇静脉断流术。其特点是：断流彻底；切除了出血病灶，推迟或杜绝侧支循环再形成所致的再出血；同时控制了脾功能亢进。
2.1 联合断流术止血机理 首先，该术式阻断了食管下段及胃底周围间丰富的侧支循环，包括高位及异位的食管支及胃后支。其次，阻断了食管胃底壁层丰富的血管网。1989年日本Aichi医科大学外科研究所通过术中精细的门奇静脉造影[2]，发现食管胃底曲张静脉回流有3条：①通过胃底食管壁流向奇静脉；②通过胃底食管壁流向颈静脉及奇静脉；③通过胃底食管壁流向颈部静脉和上腔静脉。故认为不切除食管胃底段难以阻断门奇静脉，因而食管下段胃底切除是一种充分而彻底的断流术。第三，去除了出血病灶。食管胃底切除后去除了出血病灶，大大减少了出血机会。而传统的贲门周围血管离断术后食管静脉曲张复发率为100%，术后再出血率为20.18%～23.53%[3，4]。
2.2 手术适应证 既往认为，本术式手术创伤大，多需胸腹联合切口，并需附加幽门成形术，不适用于急诊手术，对患者侵袭影响大，且有吻合口漏、胸腔感染可能，选择病例十分严格[5]。而本手术疗效明显优于门奇断流组，有9例为急诊手术，Child's分级C级8例，年龄>70岁有3例，均恢复顺利。本组均经腹手术，用吻合器作食管胃吻合，无吻合口漏发生，手术时间仅为3.4～4h，无死亡病例，仅1例加作幽门成形术，余24例中仅1例有轻度胃排空障碍。分析此手术不能广泛开展的原因为：⑴受固有观念束缚，认为本术式创伤大，只适用于首次出血术后复发者，不适用于急诊手术。⑵认为肝功能差，不能耐受手术，一味等待保守治疗，错失良机。⑶手术技术有一定难度，致使一部分本可以首次手术就可作联合断流术的患者失去了机会。因此，我们认为其手术适应证为：⑴中度或重度食管胃底静脉曲张，出血量大或多次出血的门静脉高压患者。⑵曾施行一次或多次门静脉高压症其它术式后再出血患者，肝功能为A级或B级者。⑶急性出血一般情况尚好，肝储备功能允许，保守治疗无效，包括Child's C级，如家属理解，也可考虑手术。而肝功能较差或伴有黄疸、大量腹水者，宜采用保守治疗，待病情稳定后择期手术。
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2.3 手术并发症 本手术创伤相对较大，而患者耐受性也各不相同，故有一定的并发症，本组并发症发生率为25%。
2.3.1 术后再出血 蔡景修等报道一组392例门静脉高压症手术治疗效果。其术后再出血情况为：断流术、门体分流术和选择性分流术后再出血率分别为20.18%、13.91%和8.47%。而本组无再出血。同期15例贲门周围血管离断术有13.3%的再出血率(2/15)。再出血原因为：(1)断流不彻底或彻底断流后侧支循环再通，继而再出血。(2)门脉高压性胃粘膜病变所引起的断流术后再出血。据报道[6]，门静脉高压症断流术后胃粘膜病变发生率达31.6%，部位多见于胃底、胃体部。故而我们开展的这一术式因切除了胃体胃底而解决了这种再出血的隐患。
2.3.2 肝功能衰竭 本组发生2例。近年来乙肝所致的肝硬化较之血吸虫性肝硬化大为增加，而这类患者的肝脏储备功能较差，故术后确切有效的保肝措施应切实加强。
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2.3.3 吻合口漏 是一种严重的并发症。傅由池[7]报道一组623例门奇断流术发生胃瘘6例，其中3例死亡。而本组由于采用了吻合器，未有吻合口漏发生。
2.3.4 肠梗阻 本组1例术后半月致粘连性梗阻，经肠排列术而治愈。
2.3.5 门静脉栓塞 本组1例。如无症状，可不处理。
本课题获常熟市科委二等奖
参考文献
1，吴性江. TIPS、改良Sugiura 术和TIPS加改良Sugiura术治疗门静脉高压症的疗效观察.中华外科杂志，2000，38(2)∶98
2，钱允庆.食管下段胃底切除术.中国实用外科杂志，1990，10(4)∶203
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3，刘续宝.门奇断流术食管静脉曲张复发及出血相关因素分析. 中国实用外科杂志，1997，17(8)∶466
4，蔡景修.手术治疗门静脉高压症392例分析.中国实用外科杂志，1999，19(11)∶663
5，谭毓铨.门静脉高压症的手术治疗. 中国实用外科杂志，1997，17(8)∶501
6，郑恩涛.第六届全国门静脉高压症专题研讨会纪要. 中华普通外科杂志，1998，13(1)∶14
7，傅由池.门奇断流术胃瘘的防治.肝胆胰外科杂志，1998，10(3)∶154
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