氯沙坦治疗慢性肾功能不全伴高血压20例观察
作者：谢燕 李声宏 顾振纶
单位：谢燕 李声宏(苏州大学附属一院肾内科，苏州，215006)；顾振纶(苏州大学基础医学部)
关键词：氯沙坦；高血压；慢性肾功能不全
苏州医学院学报000916 摘要 目的 评价氯沙坦在治疗慢性肾功能不全伴高血压时对肾脏的保护作用。方法 40例慢性肾功能不全伴高血压患者，20例接受氯沙坦(Los)治疗，20例接受苯那普利(Ben)治疗，对照观察4周。治疗前后测血压、肾功能、内生肌酐清除率、24h尿蛋白定量。结果 Los与Ben组的降压有效率分别为95%、90%，但差异无显著性(P>0.05)。两组治疗前后血清肌酐、尿素氮及内生肌酐清除率均无明显变化。氯沙坦可降低血尿酸水平，与治疗前对照有显著差异(P<0.01)；苯那普利不影响血清尿酸。两组治疗后24h尿蛋白均较治疗前减少(P<0.05)。氯沙坦不良反应轻微。结论 氯沙坦对高血压患者慢性肾功能代偿与失代偿期有效，且副作用小，与利尿剂合用其降压效果可增强；氯沙坦有肾脏保护作用。
, http://www.100md.com
中图法分类号 R972.4
Effects of Losartan on Treatment of Chronic Renal Impairment
Xie Yan, Li Shenghong
(Department of Nephrology,The First Hospital Affiliated to Suzhou University)
Gu Zhenlun
(Basic Medicine Department of Suzhou University,Suzhou,215006)
Abstract Objective To evaluate the renal protective effects of losartan in treatment of chronic renal impairment.Methods Forty patients were divided into two groups:20 patients treated with losartan (50mg,qd),20 patients treated with benazepril (10mg,qd),all groups were treated for 4 weeks.Blood pressure,renal function,creatinine clearance and the protein excretion rates were examined before and after therapy.Results According to blood pressure measurment the overall efficacy rate of losartan and benazepril was 95% and 90% respectively.No statistical singnificant difference between two groups was found (P>0.05).Creatinine clearance,blood creatinine and uria nitrogen were not increased in losartan and benazepril groups.Losartan had an effect on decreasing urine acid after the therapy (P<0.05),while benazepril had no effect.Fixed quantity of urinary protein in 24 hours decreased after the therapy in both groups (P<0.05).The adverse reaction of losartan was mild.Conclusion Losartan is effective and safe in treatment of mild and moderate chronic renal impairment.It reveals synergistic action when used with uragogue.Losartan has a good renal protective effect
, 百拇医药
Key words Losartan；hypertension；kidney
氯沙坦作为新一代的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，它以高亲和力和高选择性与血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)Ⅰ型受体结合，对其他激素受体无亲和力，无激动剂活动，无血管紧张素转化酶抑制剂的作用[1]。氯沙坦在关于肾性高血压的治疗方面国内尚未见报道。本文通过对慢性肾功能代偿与失代偿期患者口服氯沙坦和苯那普利治疗4周来评价氯沙坦的降压作用及肾脏保护作用。结果报道于下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 40例肾功能不全伴高血压患者均为我院肾内科门诊和住院患者。高血压诊断符合1993年WHO/ISH联合提出的新标准[2]。根据患者内生肌酐清除率Ccr水平将患者分成2组：Ⅰ组：肾功能不全代偿期，Ccr 51～79ml.min-1；Ⅱ组：肾功能不全失代偿期，Ccr 21～50ml.min-1。每组20例。再将Ⅰ组和Ⅱ组分别分为氯沙坦治疗组(Los)和苯那普利(Ben)对照组，每组各10例。肾功能不全代偿期氯沙坦组为I Los，苯那普利组为I Ben;肾功能不全失代偿期氯沙坦组为ⅡLos,苯那普利组为ⅡBen。Los组(ⅠLos+ⅡLos)20例，男12例，女8例，年龄21～70岁(平均42岁)，肾功能不全代偿期10例，肾功能不全失代偿期10例。Ben组(ⅠBen+ⅡBen)20例，男13例，女7例，年龄、病程、分期与Los组基本相同。排除疑有肾功能狭窄及服用糖皮质激素的患者。1.2 治疗方法 所有患者停用其它降压药，当收缩压(SBP)≥150mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90mmHg时开始治疗观察。治疗组：氯沙坦50mg，qd，晨8时口服，治疗4周。对照组：苯那普利10mg，qd,晨8时口服，治疗4周。两组中，服药2周后血压下降不理想者加用钠催离2.5mg,qd。
, 百拇医药
1.3 观察指标 所有患者于接受治疗前1d和治疗1周、2周及4周末，测量>2次血压的平均数为治疗前和治疗后血压值，并于整个治疗过程中反复多次观察测量血压。治疗前后查空腹血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr-S)、尿酸(URIC)、内生肌酐清除率(Ccr)、24h尿蛋白定量，并记录伴随症状、不良反应。
1.4 疗效判定标准 降压疗效按1979年心血管流行病学郑州会议评定标准[3]。显效：舒张压降至正常范围，且下降幅度≥10mmHg或舒张压虽未降至正常，但下降幅度>20mmHg。有效：舒张压下降5～9mmHg,并降至正常范围；或舒张压虽未降至正常水平，但下降10～20mmHg或收缩压下降幅度≥30mmHg。无效：未达到上述标准。
1.5 统计学分析 统计数据以
±s表示，组间比较用t检验。
, 百拇医药
2 结果
2.1 总降压疗效 氯沙坦治疗组显效10例(50%)，有效9例(45%)，有1例在治疗2周后加用利尿剂，总有效率为95%；苯那普利组显效10例(50%)，有效8例(40%)，有1例在治疗2周后加用利尿剂，另1例因治疗中出现血钾升高，间断使用速尿后，血钾维持在正常水平，降压总有效率为90%。加用利尿剂的比例在两组间差异无显著性。两组治疗后舒张压和收缩压明显低于治疗前水平(P<0.05)，而氯沙坦和苯那普利组间差异无显著性(P>0.05)。见表1、2。
表1 各组治疗前后舒张压的变化(mmHg)
治疗前
治疗1周后
治疗2周后
治疗4周后
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ⅠLos
98.2±7.0
89.6±5.1
89.5±5.8
85.8±4.0*
ⅠBen
101.9±8.0
92.0±7.1
92.5±7.3
86.1±4.6*
ⅡLos
104.1±6.9
, 百拇医药
96.9±4.9
95.9±5.7
86.7±3.5*
ⅡBen
106.5±7.6
94.7±4.4
94.6±4.1
87.6±2.8*
*组内治疗前后比较，P<0.05表2 氯沙坦治疗前后收缩压的变化(mmHg)
治疗前
治疗1周后
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治疗2周后
治疗4周后
ⅠLos
158.0±10.9
139.2±10.0
138.1±8.7
125.4±8.1*
ⅠBen
161.0±11.6
146.6±12.4
142.35±13.4
128.9±11.5*
, 百拇医药
ⅡLos
168.0±11.6
144.1±15.0
142.8±10.5
132.0±9.5*
ⅡBen
165.3±11.5
147.2±11.3
144.6±10.4
135.7±11.3*
*组内治疗前后比较，P<0.05
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2.2 肾功能各项指标比较 见表3。表3 各组治疗前后肾功能各项指标比较
血肌酐(μmol/L)
尿素氮(mmol/L)
尿 酸(μmol/L)
内生肌酐清除率(ml/min)
24h尿蛋白定量(g/24h)
治疗前
ⅠLos
142±12
11.3±1.2
452±18
, 百拇医药
55.4±8.1
2.66±0.44
ⅠBen
140±10
10.3±1.0
449±20
55.6±6.9
2.70±0.37
ⅡLos
389±18
17.6±1.6
483±17
, http://www.100md.com
25.1±6.8
2.33±0.35
ⅡBen
379±18
15.8±1.3
476±21
24.0±6.1
2.39±0.27
治疗后
ⅠLos
137±12
10.5±1.2
, 百拇医药
283±25*
54.0±7.5
2.08±0.34*
ⅠBen
137±10
9.9±1.0
444±23
57.2±7.6
2.13±0.40*
ⅡLos
385±18
, 百拇医药
17.1±1.7
316±22*
24.3±6.0
1.74±0.30*
ⅡBen
376±18
15.1±1.2
469±21
22.1±5.4
1.79±0.27*
*与本组治疗前比较，*P<0.05
, 百拇医药
2.3 不良反应 氯沙坦组出现2例(10%)，其中头晕1例，下肢肌肉酸痛1例。无明显咳嗽反应。苯那普利组5例(25%)，其中咳嗽反应2例，血钾升高1例，头晕、腰肌酸痛各1例。
3 讨论
高血压是慢性肾功能不全患者的常见症状，同时又是肾功能进一步损害的危险因素。本临床研究结果表明，新一类型的抗高血压药物[4]-氯沙坦，每天服用50mg可有效降低轻度、中度慢性肾功能不全高血压患者的血压。在轻、肾功能不全失代偿期患者中，50mg氯沙坦在应用第1周即可看到明显的血压降低，包括收缩压和舒张压。
慢性肾脏病发生高血压机制复杂，与容量的增多和血管的收缩有关。本文结果表明，氯沙坦选择性地拮抗血管紧张素Ⅱ的AT1受体，可降低肾功能不全患者的血压，并证实了血管紧张素Ⅱ在慢性肾衰时对血压调节的重要性。可能是通过抑制血管组织、肾脏、心脏、交感神经系统中的血管紧张素Ⅱ受体而起降压作用。氯沙坦和苯那普利的降压效果相似，两组间无明显差别(P>0.05)。
, 百拇医药
因为肌酐可自由通过肾小球，不被肾小管重吸收，且肾小管分泌很少，所以可以用其清除率来表示肾小球滤过率。由于Ccr测定较为简便易行，故目前临床上仍广泛应用Ccr来表示肾小球滤过率。本实验中，我们发现通过口服氯沙坦治疗4周后，患者的平均内生肌酐清除率没有降低，试验过程中也观察到，部分患者内生肌酐清除率略升高，这些变化是否具有临床意义，能否延缓发展到尿毒症，尚需进一步观察。同时，患者血清肌酐和血尿素氮含量也未见升高，因此，可以推论，氯沙坦不影响肾功能不全患者的肾小球滤过率。
本研究中，轻肾功能不全失代偿期患者经氯沙坦治疗后24h尿蛋白定量均有下降(P<0.05)，说明氯沙坦减轻慢性肾功能不全患者蛋白尿的作用，不是通过降低内生肌酐清除率，而是通过阻断肾脏组织局部的肾素-血管紧张素-醛固酮系统，减少尿蛋白的排出量，从而保护残余肾功能。此外，通过阻断参与尿酸重新吸收的阴离子交换途径，抑制近曲小管尿酸的重吸收[5]，使血尿酸水平下降，以减轻对肾功能的损害，而其他降压药物无此作用。
, 百拇医药
由于氯沙坦不影响ACE活性、缓激肽降解和前列腺素合成，故无ACEI的一些常见副作用[6]。氯沙坦的不良反应轻微，仅少数病例出现头晕、肌肉酸痛，未见有高钾血症发生。因此，氯沙坦安全性好，作用持续稳定，有效，患者耐受性良好，服药方便。
谢燕，(硕士研究生；顾振纶，导师)
参考文献
1，顾 薇.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：芦沙坦的研究进展.国外医学∶心血管疾病分册，1999，26(4)∶217
2，陈灏珠，主编.内科学.北京∶人民卫生出版社，1995∶227
3，刘力生，龚兰生，孔华宇，主编.临床高血压病学.天津∶科学技术出版社，1991∶261
4，McIntyre M,Caffe SE,Michalak RA,et al.Losartan,an orally active angiotensin (AT1) receptor antagonist:a review of its efficacy and safety in essential hypertension.Pharmacol Ther,1997,74∶2,181
5，Burnier M,Roch-Ramel F,Brunner HR.Renal effects of angiotensin Ⅱ receptor blockade in normotensive subjects.Kid Int,1996,49∶1787
6，Weber M.Clinical safety and tolerability of losartan.Clin Ther,1997,19∶4,604
2000年6月26日收稿, 百拇医药
单位：谢燕 李声宏(苏州大学附属一院肾内科，苏州，215006)；顾振纶(苏州大学基础医学部)
关键词：氯沙坦；高血压；慢性肾功能不全
苏州医学院学报000916 摘要 目的 评价氯沙坦在治疗慢性肾功能不全伴高血压时对肾脏的保护作用。方法 40例慢性肾功能不全伴高血压患者，20例接受氯沙坦(Los)治疗，20例接受苯那普利(Ben)治疗，对照观察4周。治疗前后测血压、肾功能、内生肌酐清除率、24h尿蛋白定量。结果 Los与Ben组的降压有效率分别为95%、90%，但差异无显著性(P>0.05)。两组治疗前后血清肌酐、尿素氮及内生肌酐清除率均无明显变化。氯沙坦可降低血尿酸水平，与治疗前对照有显著差异(P<0.01)；苯那普利不影响血清尿酸。两组治疗后24h尿蛋白均较治疗前减少(P<0.05)。氯沙坦不良反应轻微。结论 氯沙坦对高血压患者慢性肾功能代偿与失代偿期有效，且副作用小，与利尿剂合用其降压效果可增强；氯沙坦有肾脏保护作用。
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中图法分类号 R972.4
Effects of Losartan on Treatment of Chronic Renal Impairment
Xie Yan, Li Shenghong
(Department of Nephrology,The First Hospital Affiliated to Suzhou University)
Gu Zhenlun
(Basic Medicine Department of Suzhou University,Suzhou,215006)
Abstract Objective To evaluate the renal protective effects of losartan in treatment of chronic renal impairment.Methods Forty patients were divided into two groups:20 patients treated with losartan (50mg,qd),20 patients treated with benazepril (10mg,qd),all groups were treated for 4 weeks.Blood pressure,renal function,creatinine clearance and the protein excretion rates were examined before and after therapy.Results According to blood pressure measurment the overall efficacy rate of losartan and benazepril was 95% and 90% respectively.No statistical singnificant difference between two groups was found (P>0.05).Creatinine clearance,blood creatinine and uria nitrogen were not increased in losartan and benazepril groups.Losartan had an effect on decreasing urine acid after the therapy (P<0.05),while benazepril had no effect.Fixed quantity of urinary protein in 24 hours decreased after the therapy in both groups (P<0.05).The adverse reaction of losartan was mild.Conclusion Losartan is effective and safe in treatment of mild and moderate chronic renal impairment.It reveals synergistic action when used with uragogue.Losartan has a good renal protective effect
, 百拇医药
Key words Losartan；hypertension；kidney
氯沙坦作为新一代的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，它以高亲和力和高选择性与血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)Ⅰ型受体结合，对其他激素受体无亲和力，无激动剂活动，无血管紧张素转化酶抑制剂的作用[1]。氯沙坦在关于肾性高血压的治疗方面国内尚未见报道。本文通过对慢性肾功能代偿与失代偿期患者口服氯沙坦和苯那普利治疗4周来评价氯沙坦的降压作用及肾脏保护作用。结果报道于下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 40例肾功能不全伴高血压患者均为我院肾内科门诊和住院患者。高血压诊断符合1993年WHO/ISH联合提出的新标准[2]。根据患者内生肌酐清除率Ccr水平将患者分成2组：Ⅰ组：肾功能不全代偿期，Ccr 51～79ml.min-1；Ⅱ组：肾功能不全失代偿期，Ccr 21～50ml.min-1。每组20例。再将Ⅰ组和Ⅱ组分别分为氯沙坦治疗组(Los)和苯那普利(Ben)对照组，每组各10例。肾功能不全代偿期氯沙坦组为I Los，苯那普利组为I Ben;肾功能不全失代偿期氯沙坦组为ⅡLos,苯那普利组为ⅡBen。Los组(ⅠLos+ⅡLos)20例，男12例，女8例，年龄21～70岁(平均42岁)，肾功能不全代偿期10例，肾功能不全失代偿期10例。Ben组(ⅠBen+ⅡBen)20例，男13例，女7例，年龄、病程、分期与Los组基本相同。排除疑有肾功能狭窄及服用糖皮质激素的患者。1.2 治疗方法 所有患者停用其它降压药，当收缩压(SBP)≥150mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90mmHg时开始治疗观察。治疗组：氯沙坦50mg，qd，晨8时口服，治疗4周。对照组：苯那普利10mg，qd,晨8时口服，治疗4周。两组中，服药2周后血压下降不理想者加用钠催离2.5mg,qd。
, 百拇医药
1.3 观察指标 所有患者于接受治疗前1d和治疗1周、2周及4周末，测量>2次血压的平均数为治疗前和治疗后血压值，并于整个治疗过程中反复多次观察测量血压。治疗前后查空腹血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr-S)、尿酸(URIC)、内生肌酐清除率(Ccr)、24h尿蛋白定量，并记录伴随症状、不良反应。
1.4 疗效判定标准 降压疗效按1979年心血管流行病学郑州会议评定标准[3]。显效：舒张压降至正常范围，且下降幅度≥10mmHg或舒张压虽未降至正常，但下降幅度>20mmHg。有效：舒张压下降5～9mmHg,并降至正常范围；或舒张压虽未降至正常水平，但下降10～20mmHg或收缩压下降幅度≥30mmHg。无效：未达到上述标准。
1.5 统计学分析 统计数据以
±s表示，组间比较用t检验。, 百拇医药
2 结果
2.1 总降压疗效 氯沙坦治疗组显效10例(50%)，有效9例(45%)，有1例在治疗2周后加用利尿剂，总有效率为95%；苯那普利组显效10例(50%)，有效8例(40%)，有1例在治疗2周后加用利尿剂，另1例因治疗中出现血钾升高，间断使用速尿后，血钾维持在正常水平，降压总有效率为90%。加用利尿剂的比例在两组间差异无显著性。两组治疗后舒张压和收缩压明显低于治疗前水平(P<0.05)，而氯沙坦和苯那普利组间差异无显著性(P>0.05)。见表1、2。
表1 各组治疗前后舒张压的变化(mmHg)
治疗前
治疗1周后
治疗2周后
治疗4周后
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ⅠLos
98.2±7.0
89.6±5.1
89.5±5.8
85.8±4.0*
ⅠBen
101.9±8.0
92.0±7.1
92.5±7.3
86.1±4.6*
ⅡLos
104.1±6.9
, 百拇医药
96.9±4.9
95.9±5.7
86.7±3.5*
ⅡBen
106.5±7.6
94.7±4.4
94.6±4.1
87.6±2.8*
*组内治疗前后比较，P<0.05表2 氯沙坦治疗前后收缩压的变化(mmHg)
治疗前
治疗1周后
, http://www.100md.com
治疗2周后
治疗4周后
ⅠLos
158.0±10.9
139.2±10.0
138.1±8.7
125.4±8.1*
ⅠBen
161.0±11.6
146.6±12.4
142.35±13.4
128.9±11.5*
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ⅡLos
168.0±11.6
144.1±15.0
142.8±10.5
132.0±9.5*
ⅡBen
165.3±11.5
147.2±11.3
144.6±10.4
135.7±11.3*
*组内治疗前后比较，P<0.05
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2.2 肾功能各项指标比较 见表3。表3 各组治疗前后肾功能各项指标比较
血肌酐(μmol/L)
尿素氮(mmol/L)
尿 酸(μmol/L)
内生肌酐清除率(ml/min)
24h尿蛋白定量(g/24h)
治疗前
ⅠLos
142±12
11.3±1.2
452±18
, 百拇医药
55.4±8.1
2.66±0.44
ⅠBen
140±10
10.3±1.0
449±20
55.6±6.9
2.70±0.37
ⅡLos
389±18
17.6±1.6
483±17
, http://www.100md.com
25.1±6.8
2.33±0.35
ⅡBen
379±18
15.8±1.3
476±21
24.0±6.1
2.39±0.27
治疗后
ⅠLos
137±12
10.5±1.2
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283±25*
54.0±7.5
2.08±0.34*
ⅠBen
137±10
9.9±1.0
444±23
57.2±7.6
2.13±0.40*
ⅡLos
385±18
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17.1±1.7
316±22*
24.3±6.0
1.74±0.30*
ⅡBen
376±18
15.1±1.2
469±21
22.1±5.4
1.79±0.27*
*与本组治疗前比较，*P<0.05
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2.3 不良反应 氯沙坦组出现2例(10%)，其中头晕1例，下肢肌肉酸痛1例。无明显咳嗽反应。苯那普利组5例(25%)，其中咳嗽反应2例，血钾升高1例，头晕、腰肌酸痛各1例。
3 讨论
高血压是慢性肾功能不全患者的常见症状，同时又是肾功能进一步损害的危险因素。本临床研究结果表明，新一类型的抗高血压药物[4]-氯沙坦，每天服用50mg可有效降低轻度、中度慢性肾功能不全高血压患者的血压。在轻、肾功能不全失代偿期患者中，50mg氯沙坦在应用第1周即可看到明显的血压降低，包括收缩压和舒张压。
慢性肾脏病发生高血压机制复杂，与容量的增多和血管的收缩有关。本文结果表明，氯沙坦选择性地拮抗血管紧张素Ⅱ的AT1受体，可降低肾功能不全患者的血压，并证实了血管紧张素Ⅱ在慢性肾衰时对血压调节的重要性。可能是通过抑制血管组织、肾脏、心脏、交感神经系统中的血管紧张素Ⅱ受体而起降压作用。氯沙坦和苯那普利的降压效果相似，两组间无明显差别(P>0.05)。
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因为肌酐可自由通过肾小球，不被肾小管重吸收，且肾小管分泌很少，所以可以用其清除率来表示肾小球滤过率。由于Ccr测定较为简便易行，故目前临床上仍广泛应用Ccr来表示肾小球滤过率。本实验中，我们发现通过口服氯沙坦治疗4周后，患者的平均内生肌酐清除率没有降低，试验过程中也观察到，部分患者内生肌酐清除率略升高，这些变化是否具有临床意义，能否延缓发展到尿毒症，尚需进一步观察。同时，患者血清肌酐和血尿素氮含量也未见升高，因此，可以推论，氯沙坦不影响肾功能不全患者的肾小球滤过率。
本研究中，轻肾功能不全失代偿期患者经氯沙坦治疗后24h尿蛋白定量均有下降(P<0.05)，说明氯沙坦减轻慢性肾功能不全患者蛋白尿的作用，不是通过降低内生肌酐清除率，而是通过阻断肾脏组织局部的肾素-血管紧张素-醛固酮系统，减少尿蛋白的排出量，从而保护残余肾功能。此外，通过阻断参与尿酸重新吸收的阴离子交换途径，抑制近曲小管尿酸的重吸收[5]，使血尿酸水平下降，以减轻对肾功能的损害，而其他降压药物无此作用。
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由于氯沙坦不影响ACE活性、缓激肽降解和前列腺素合成，故无ACEI的一些常见副作用[6]。氯沙坦的不良反应轻微，仅少数病例出现头晕、肌肉酸痛，未见有高钾血症发生。因此，氯沙坦安全性好，作用持续稳定，有效，患者耐受性良好，服药方便。
谢燕，(硕士研究生；顾振纶，导师)
参考文献
1，顾 薇.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：芦沙坦的研究进展.国外医学∶心血管疾病分册，1999，26(4)∶217
2，陈灏珠，主编.内科学.北京∶人民卫生出版社，1995∶227
3，刘力生，龚兰生，孔华宇，主编.临床高血压病学.天津∶科学技术出版社，1991∶261
4，McIntyre M,Caffe SE,Michalak RA,et al.Losartan,an orally active angiotensin (AT1) receptor antagonist:a review of its efficacy and safety in essential hypertension.Pharmacol Ther,1997,74∶2,181
5，Burnier M,Roch-Ramel F,Brunner HR.Renal effects of angiotensin Ⅱ receptor blockade in normotensive subjects.Kid Int,1996,49∶1787
6，Weber M.Clinical safety and tolerability of losartan.Clin Ther,1997,19∶4,604
2000年6月26日收稿, 百拇医药