髋臼骨折伴髋中心性脱位的治疗
作者：杨健
单位：南通医学院第二附属医院，江苏南通，226001
关键词：髋臼骨折；髋中心性脱位；切开复位；内固定
苏州医学院学报000925 摘要 手术治疗28例髋臼骨折合并髋中心性脱位，结果达到解剖复位21例 ，满意复位6例；术后1年按Matta标准：临床优良率85.7%，X线优良率78.5%。主要并发症有 坐骨神经损伤、创伤性关节炎及股骨头骨坏死。认为应积极切开复位内固定治疗。骨折移位 >3mm、骨折涉及负重区域、关节内有碎骨块为其手术指征；三维CT重建可以为骨折分型及 手术方案设计提供更多信息；Letournel分型对手术入路及内固定方法的选择有很好的临床 价值，而Elchenloltz对髋中心性脱位程度的分型，临床指导意义不大。
中图法分类号 R683.305
, http://www.100md.com
髋臼骨折常合并有髋脱位和其他严重合并症。髋臼骨折伴髋中心性脱位为其特殊类型，治疗 较困难。近年来此类病例有明显增加。90年代前期由于对髋臼的解剖认识不足及内固定器材 缺乏，治疗上多采用双向牵引保守治疗；90年代后期，愈来愈多的学者认为，手术治疗髋臼 骨折，恢复头—臼正常解剖关系，可更大程度减少其病残率。1995～1999年，本院手术治疗 的髋臼骨折伴髋中心性脱位28例。现分析报告于下。
1 临床资料
1.1 一般资料 28例中，男22例，女6例，年龄18～61岁。左侧16例，右 侧12例。致伤原因：车祸伤19例，高处坠落伤6例，砸伤3例。合并伤有脊柱骨折、骨盆骨折 、股骨干骨折、腹部闭合伤、尿道断裂等。骨折类型：按Letournel分类[1]双柱骨 折7例，横行伴后壁骨折3例，T型骨折13例，后柱伴后壁骨折5例。髋臼骨折后股骨头突入骨 盆内的程度按Elcheholtz分型[2]：Ⅱ(A)16例，Ⅱ(B)11例，Ⅲ型1例。
, 百拇医药
1.2 治疗 术前均常规摄3个Judet位X线片(后前位、髂骨斜位、闭孔斜 位)及作螺旋CT扫描，三维成像；予30°外展位股骨髁牵引<10d。术中采用Kocher-Lenge nbeck(K-L)入路14例，三射延伸切口6例，K-L入路+短髂股入路4例，延长的髂股入路4 例，术中应用抗生素预防感染。常规作大粗隆截骨，争取关节囊外手术，大转子处用持骨钳 提拉纠正脱位，再将骨折复位，重建钢板及拉力螺钉固定，1例股骨头完全进入盆腔者，复 位后骨盆内壁缺损予以大块植骨弥补。术后仍牵引10d后改用CPM锻炼。8～10周后扶拐部分 负重行走。
1.3 结果 本组手术切口均一期愈合，无切口感染或深部感染，术后复位 按Matta标准[3]：本组达到解剖复位21例，满意复位6例，不满意复位1例。按Matt a标准，术后半年、1年、2年进行临床及X线检查、评分。本组平均随访18个月，术后1年临 床评估：优14例，良10例，中3例，差1例，优良率85.7%；X线评估：优12例，良10例， 中5例，差1例，优良率78.6%。并发症：坐骨神经损伤2例，创伤性关节炎4例，股骨头骨坏 死2例。
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2 讨论
2.1 髋臼骨折伴中心性脱位的创伤机制 髋臼骨折伴髋 中心性脱位是髋 臼骨折损伤中最严重的一种，是暴力作用于股骨头与髋臼之间的结果。无论髋关节在屈髋位 、屈髋外展位或屈髋外旋位，甚至在直立位时，滑倒、撞击使膝部、大腿部或大转子部接受 前方或侧前方暴力，暴力向上传导集中在头臼部，虽损伤暴力因髋臼阻挡而降低，但如较大 ，克服髋臼结构的阻挡可导致髋臼内壁骨折、双柱骨折、横行骨折、T形骨折。如暴力衰减 后仍有足够能量，可使骨折处及股骨头向骨盆内移位，产生髋中心性脱位。如暴力非常大， 甚至可产生漂浮髋(髋臼骨折伴同侧股骨干骨折，本组有1例。)。同样，在弯腰屈髋位， 来源于后上方的暴力，如砸伤，也可同样产生髋臼骨折伴髋中心性脱位。这与本组患者病因 相符。
2.2 髋关节三维CT重建在髋臼骨折伴中心性脱位中的应用 尽管3个Jude t位X线片对髋臼骨折的基本类型能作出判断，但由于骨折的扭曲、重叠、移位，使得X线片 无法提供更多的信息。三维CT重建有以下优点：(1)能清楚地探测粉碎性骨折的每一块骨 片，正确评定髋臼与股骨头匹配程度。(2)比X线片和CT片更清淅反映髋臼顶和髋臼窝。( 3)可以重建于任何时候，从任意角度观察。(4)可以将股骨头从髋臼窝里抽提出来，以便 更好地观察受伤的关节面。从而为手术入路选择及手术方案的设计提供很好的技术支持。
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2.3 手术入路选择及关节囊的处理 因负重行走时骨盆前倾，髋臼顶及后 侧结构为负重区，因此术中髋臼顶及后柱、后壁为优先复位及固定区域[3]。如此 处解剖关系不能恢复正常，易致关节面载荷紊乱，导致创伤性关节炎。我们手术入路以 K-L入口为主。优先复位固定髋臼顶及后侧结构，如在后入路切口能用拉力螺钉固定前柱骨 折，不再作前入路切口。否则可考虑再加作髂股入路短切口，整复固定前柱骨折。术前X线 片及CT检查如关节内无游离骨片，我们主张囊外手术，降低创伤性关节炎及对股骨头血运影 响。如关节内有游离骨折，则需切开关节囊取出骨片。
2.4 髋臼骨折伴髋中心性脱位的手术意义 (1)髋臼骨折为关节内骨折 ，所有关节内骨折均应予以切开复位及坚强内固定，这是AO原则之一。(2)随着技术进步 和骨盆骨折特殊器械、重建钢板的设计应用，精确复位及坚强的内固定成为可能。(3)在 解剖复位、坚强内固定基础上，可早期功能锻炼，早期下床负重。避免双向牵引保守治疗卧 床时间长，带来的并发症及关节功能的丧失。(4)即使髋臼粉碎性骨折，内壁有大块缺损 ，需作切开复位内固定+植骨弥补者，即使术后出现头坏死、严重骨性关节炎，也为以后THA 创造条件。
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参考文献
1，Letournel E.Acetabulum Fracture∶classification and managerment Clin .Orthop,1980，151∶81
2，Elchenholtz SN，Stark RM.Central acetabular fractures (a rrview of the Thirty-five cases).J Bone Joint Surg (Am),1964,46∶697
3，Matta JM,Anderson LM，Epstein HC.Fractures of the acetabulum a retrosp ective analysis.Clin Orthop,1986，205∶230
4，顾 宁，顾湘杰，综述.髋关节三维CT的临床应用.国外医学∶创伤与外科基本问 题分册，1997，18(4)∶221
5，毛宾尧，应忠追，盖维缤，等. 髋臼骨折与髋脱位.中华骨科杂志，1995，15( 8)∶507
2000年1月15日收稿, http://www.100md.com
单位：南通医学院第二附属医院，江苏南通，226001
关键词：髋臼骨折；髋中心性脱位；切开复位；内固定
苏州医学院学报000925 摘要 手术治疗28例髋臼骨折合并髋中心性脱位，结果达到解剖复位21例 ，满意复位6例；术后1年按Matta标准：临床优良率85.7%，X线优良率78.5%。主要并发症有 坐骨神经损伤、创伤性关节炎及股骨头骨坏死。认为应积极切开复位内固定治疗。骨折移位 >3mm、骨折涉及负重区域、关节内有碎骨块为其手术指征；三维CT重建可以为骨折分型及 手术方案设计提供更多信息；Letournel分型对手术入路及内固定方法的选择有很好的临床 价值，而Elchenloltz对髋中心性脱位程度的分型，临床指导意义不大。
中图法分类号 R683.305
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髋臼骨折常合并有髋脱位和其他严重合并症。髋臼骨折伴髋中心性脱位为其特殊类型，治疗 较困难。近年来此类病例有明显增加。90年代前期由于对髋臼的解剖认识不足及内固定器材 缺乏，治疗上多采用双向牵引保守治疗；90年代后期，愈来愈多的学者认为，手术治疗髋臼 骨折，恢复头—臼正常解剖关系，可更大程度减少其病残率。1995～1999年，本院手术治疗 的髋臼骨折伴髋中心性脱位28例。现分析报告于下。
1 临床资料
1.1 一般资料 28例中，男22例，女6例，年龄18～61岁。左侧16例，右 侧12例。致伤原因：车祸伤19例，高处坠落伤6例，砸伤3例。合并伤有脊柱骨折、骨盆骨折 、股骨干骨折、腹部闭合伤、尿道断裂等。骨折类型：按Letournel分类[1]双柱骨 折7例，横行伴后壁骨折3例，T型骨折13例，后柱伴后壁骨折5例。髋臼骨折后股骨头突入骨 盆内的程度按Elcheholtz分型[2]：Ⅱ(A)16例，Ⅱ(B)11例，Ⅲ型1例。
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1.2 治疗 术前均常规摄3个Judet位X线片(后前位、髂骨斜位、闭孔斜 位)及作螺旋CT扫描，三维成像；予30°外展位股骨髁牵引<10d。术中采用Kocher-Lenge nbeck(K-L)入路14例，三射延伸切口6例，K-L入路+短髂股入路4例，延长的髂股入路4 例，术中应用抗生素预防感染。常规作大粗隆截骨，争取关节囊外手术，大转子处用持骨钳 提拉纠正脱位，再将骨折复位，重建钢板及拉力螺钉固定，1例股骨头完全进入盆腔者，复 位后骨盆内壁缺损予以大块植骨弥补。术后仍牵引10d后改用CPM锻炼。8～10周后扶拐部分 负重行走。
1.3 结果 本组手术切口均一期愈合，无切口感染或深部感染，术后复位 按Matta标准[3]：本组达到解剖复位21例，满意复位6例，不满意复位1例。按Matt a标准，术后半年、1年、2年进行临床及X线检查、评分。本组平均随访18个月，术后1年临 床评估：优14例，良10例，中3例，差1例，优良率85.7%；X线评估：优12例，良10例， 中5例，差1例，优良率78.6%。并发症：坐骨神经损伤2例，创伤性关节炎4例，股骨头骨坏 死2例。
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2 讨论
2.1 髋臼骨折伴中心性脱位的创伤机制 髋臼骨折伴髋 中心性脱位是髋 臼骨折损伤中最严重的一种，是暴力作用于股骨头与髋臼之间的结果。无论髋关节在屈髋位 、屈髋外展位或屈髋外旋位，甚至在直立位时，滑倒、撞击使膝部、大腿部或大转子部接受 前方或侧前方暴力，暴力向上传导集中在头臼部，虽损伤暴力因髋臼阻挡而降低，但如较大 ，克服髋臼结构的阻挡可导致髋臼内壁骨折、双柱骨折、横行骨折、T形骨折。如暴力衰减 后仍有足够能量，可使骨折处及股骨头向骨盆内移位，产生髋中心性脱位。如暴力非常大， 甚至可产生漂浮髋(髋臼骨折伴同侧股骨干骨折，本组有1例。)。同样，在弯腰屈髋位， 来源于后上方的暴力，如砸伤，也可同样产生髋臼骨折伴髋中心性脱位。这与本组患者病因 相符。
2.2 髋关节三维CT重建在髋臼骨折伴中心性脱位中的应用 尽管3个Jude t位X线片对髋臼骨折的基本类型能作出判断，但由于骨折的扭曲、重叠、移位，使得X线片 无法提供更多的信息。三维CT重建有以下优点：(1)能清楚地探测粉碎性骨折的每一块骨 片，正确评定髋臼与股骨头匹配程度。(2)比X线片和CT片更清淅反映髋臼顶和髋臼窝。( 3)可以重建于任何时候，从任意角度观察。(4)可以将股骨头从髋臼窝里抽提出来，以便 更好地观察受伤的关节面。从而为手术入路选择及手术方案的设计提供很好的技术支持。
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2.3 手术入路选择及关节囊的处理 因负重行走时骨盆前倾，髋臼顶及后 侧结构为负重区，因此术中髋臼顶及后柱、后壁为优先复位及固定区域[3]。如此 处解剖关系不能恢复正常，易致关节面载荷紊乱，导致创伤性关节炎。我们手术入路以 K-L入口为主。优先复位固定髋臼顶及后侧结构，如在后入路切口能用拉力螺钉固定前柱骨 折，不再作前入路切口。否则可考虑再加作髂股入路短切口，整复固定前柱骨折。术前X线 片及CT检查如关节内无游离骨片，我们主张囊外手术，降低创伤性关节炎及对股骨头血运影 响。如关节内有游离骨折，则需切开关节囊取出骨片。
2.4 髋臼骨折伴髋中心性脱位的手术意义 (1)髋臼骨折为关节内骨折 ，所有关节内骨折均应予以切开复位及坚强内固定，这是AO原则之一。(2)随着技术进步 和骨盆骨折特殊器械、重建钢板的设计应用，精确复位及坚强的内固定成为可能。(3)在 解剖复位、坚强内固定基础上，可早期功能锻炼，早期下床负重。避免双向牵引保守治疗卧 床时间长，带来的并发症及关节功能的丧失。(4)即使髋臼粉碎性骨折，内壁有大块缺损 ，需作切开复位内固定+植骨弥补者，即使术后出现头坏死、严重骨性关节炎，也为以后THA 创造条件。
, http://www.100md.com
参考文献
1，Letournel E.Acetabulum Fracture∶classification and managerment Clin .Orthop,1980，151∶81
2，Elchenholtz SN，Stark RM.Central acetabular fractures (a rrview of the Thirty-five cases).J Bone Joint Surg (Am),1964,46∶697
3，Matta JM,Anderson LM，Epstein HC.Fractures of the acetabulum a retrosp ective analysis.Clin Orthop,1986，205∶230
4，顾 宁，顾湘杰，综述.髋关节三维CT的临床应用.国外医学∶创伤与外科基本问 题分册，1997，18(4)∶221
5，毛宾尧，应忠追，盖维缤，等. 髋臼骨折与髋脱位.中华骨科杂志，1995，15( 8)∶507
2000年1月15日收稿, http://www.100md.com