高渗盐水治疗充血性心力衰竭并发稀释性低钠血症33例疗效观察
作者：薛永方 李庆娟
单位：苏州市第七人民医院，苏州，215151
关键词：充血性心力衰竭；稀释性低钠血症；高渗盐水治疗
苏州医学院学报000935 摘要 在常规综合治疗的基础上，采用3%的高渗盐水治疗33例CHF并发稀释 性低钠血症，并与常规治疗组进行对比分析。结果，高渗盐水治疗组血钠改善时间、心功能 改善时间、水肿消退时间与对照组比，明显缩短(皆P<0.005)。认 为在保护性措施下，用高渗盐水治疗CHF并发稀释性低钠血症比单纯性限水治疗疗效好。
中图法分类号 R541.6105；R589.405
电解质紊乱是充血性心力衰竭(CHF)常见的并发症，其中低钠血症是CHF死亡的重要预测指标 [1]。近5年我们对33例CHF并发稀释性低钠血症在保护性措施下采用高渗盐水治疗 ，取得较好疗效，报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 病例 64例CHF并发稀释性低钠血症分为2组。治疗组：33例中，男22例 ，女11例。年龄19～78岁，平均53.2岁。肺心病15例，冠心病9例，风心病瓣膜关闭不全4例 ，扩张性心肌病4例，高心病1例。病程3～29年，平均8.3年。心功能(NyHA分级)Ⅲ级23例 ，Ⅳ级10例。并发低钠血症轻度4例，中度24例，重度5例。对照组：31例中，男22例，女9 例。年龄20～76岁，平均52.3岁。肺心病14例，冠心病8例，风心病瓣膜关闭不全4例，扩张 性心肌病4例，高心病1例。病程3～27年，平均8.1年，心功能Ⅲ级22例，Ⅳ级9例。并发低 钠血症轻度4例，中度23例，重度4例。两组有可比性。
1.2 治疗方法 在常规综合治疗(给氧疗法、强心剂、利尿剂、扩血管药 物)基础上，治疗组在限制水的同时用高渗盐水治疗，治疗前化验血电解质，其后每天或隔 天复查。给氯化钠量(g)按公式(142-测定的血钠浓度mmol/L)×体重(kg)×0.2/17，然后换 算为3%氯化钠溶液，第1天先给计算量的1/3～1/2，剩余量酌情在第2～3d内或根据血电解质 复查结果继续上述使用。在点滴高渗盐水前，先静脉注射西地兰0.2mg。点滴高渗盐水过程 中，另开一静脉通道常规应用硝普钠25mg/250ml以每分钟2.5～5.0μg/kg速度点滴维持。 点滴完高渗盐水即静脉注射速尿20～40mg，对照组不补充高渗盐水，常规治疗同治疗组。
, 百拇医药
1.3 观察指标 治疗前、后血钠浓度，血钠改善时间，心功能改善时间和 水肿消退时间。血钠改善是指重度低钠(<109mmol/L)改善至中度低钠(110～119mmol/L),或 从中度低钠改善至轻度低钠(120～135mmol/L),或从轻度低钠至血钠正常。心功能改善是指 心功能改善Ⅰ级或Ⅰ级以上。
1.4 结果 两组治疗前、后1周血钠浓度见表1。治疗后1周结果示，治疗 组血钠正常25例，不同程度改善8例，对照组血钠正常12例，不同程度改善19例，两组比较 有非常显著性差异(P<0.001)。两组治疗后血钠改善时间、心功能改善时间、水肿消退 时间见表2。
表1 两组治疗前与后1周血钠浓度(mmol/L) 组别
治疗前血钠浓度
治疗后1周血钠浓度
, http://www.100md.com 治疗组
120.6±7.2
134.7±4.8*
对照组
121.5±6.9
126.2±7.1
与对照组比较，*P<0.001表2 两组治疗后血钠改善时间、心功能改善时间与
水肿消退时间(天) 组别
血钠改善时间
心功能改善时间
水肿消退时间
, http://www.100md.com
治疗组
5.8±2.6***
8.4±6.2*
11.6±4.2**
对照组
10.1±3.0
12.1±6.8
16.2±6.0
与对照组比较，*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001
2 讨论
CHF患者因神经内分泌等出现变化，病情发展到一定程度时几乎所有治疗药物均可导致电解 质紊乱。电解质紊乱可导致恶性心律失常和死亡率增加[2]。在电解质紊乱中，CHF 并发稀释性低钠血症为病情的较重阶段[3]，为预测病情濒临死亡的指标[1] 。有学者认为，低血钠(<134mmol/L)既能检测进行性血流动力学变化，又能预测心衰和 猝死的发生[4]。CHF常因以下因素出现稀释性低钠血症：①常伴交感神经系统和肾 素—血管紧张素—醛固酮系统的过度激活，高儿茶酚胺血症和高肾素、血管紧张素、醛固酮 血症使过多水钠潴留。②由于肾脏滤过不足，长期限制钠盐而相对不限水使水相对过多；以 及患者常伴蛋白质负平衡，使细胞内渗透压降低，导致细胞内水外移而细胞外钠内移。③临 床治疗中利尿剂与不适当的利钠机理等。这些使总体水盐成分增多而血清钠水平下降，皆可 加重心衰和导致水肿[3，5]。
, 百拇医药
CHF的治疗原则之一是限制水与钠盐[6]。在应用利尿剂后可适当补充高渗盐水 [7]。但补钠可增加血容量，加重心脏负荷，使心功能恶化。稀释性低钠血症时补钠与 减轻心脏负荷相违悖，故主张限水治疗并限钠或忌钠[3，5]。我们的治疗组病例在 西地兰应用后，在硝普钠使用前提下补充高渗盐水治疗稀释性低钠血症，由于控制好了二者 的点滴速度，没有引起心衰加重，且对低钠伴单纯性低渗性脑病者可迅速改善神志。由于硝 普钠能同时扩张小动脉和小静脉，心脏前后负荷减轻，预计可抵消输入高渗盐水而致的心脏 前负荷增加。输入高渗盐水后应用速尿可较快地改善心功能和改善甚至消除水肿。其机理可 能为输入高渗盐水后血钠浓度的提高，使血浆晶体渗透压较快升高，组织间隙与细胞内水份 能较快转移入血液循环中。由于有强心剂和扩血管药物的保护性措施，使心功能处于相对稳 定状态，利尿剂的使用将体内过多的水份排出，减轻了心脏前负荷，改善了心功能，又改善 甚至消除了水肿，避免了水份在移入血液循环之前单纯使用利尿剂而致的低血压和水肿并存 ；也可减少低钠血症所致的恶性心律失常等的发生；在缺乏血气分析条件的基层医院，对鉴 别肺心脑病先兆与单纯性低渗性脑病也有一定帮助。 参考文献
, http://www.100md.com
1，Lee WH,packer M.prognostic of serum sodium concentration and its modif ication by converting-engyme-inhibition in patients with severe chronic heart failure.Circulation,1986,73(3)∶257
2，楚翠霞，杨俊敏.充血性心衰与电解质紊乱.心血管病学进展，1993，14(5)∶270
3，张子彬，主编.充血性心力衰竭.第2版.北京∶科学技术文献出版社，1997，4∶5 22～523，240
4，Saxon LA.predicting death from progressive heart failure secondary to ischemic or ididopathic dilated cardiomyopathy 〔J〕.Am Cardial,1993,72∶62
5，陈灏珠，主编.实用内科学.第10版.北京∶人民卫生出版社，1997，7∶1103
6，陈国伟，郑宗锷，主编.现代心脏内科学.长沙∶湖南科学技术出版社，1994，4( 1)∶606
7，乐文照，颜和昌，主编.水电解质平衡与临床.上海∶上海科学技术出版社，1995 ，12∶212
2000年3月9日收稿, http://www.100md.com
单位：苏州市第七人民医院，苏州，215151
关键词：充血性心力衰竭；稀释性低钠血症；高渗盐水治疗
苏州医学院学报000935 摘要 在常规综合治疗的基础上，采用3%的高渗盐水治疗33例CHF并发稀释 性低钠血症，并与常规治疗组进行对比分析。结果，高渗盐水治疗组血钠改善时间、心功能 改善时间、水肿消退时间与对照组比，明显缩短(皆P<0.005)。认 为在保护性措施下，用高渗盐水治疗CHF并发稀释性低钠血症比单纯性限水治疗疗效好。
中图法分类号 R541.6105；R589.405
电解质紊乱是充血性心力衰竭(CHF)常见的并发症，其中低钠血症是CHF死亡的重要预测指标 [1]。近5年我们对33例CHF并发稀释性低钠血症在保护性措施下采用高渗盐水治疗 ，取得较好疗效，报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 病例 64例CHF并发稀释性低钠血症分为2组。治疗组：33例中，男22例 ，女11例。年龄19～78岁，平均53.2岁。肺心病15例，冠心病9例，风心病瓣膜关闭不全4例 ，扩张性心肌病4例，高心病1例。病程3～29年，平均8.3年。心功能(NyHA分级)Ⅲ级23例 ，Ⅳ级10例。并发低钠血症轻度4例，中度24例，重度5例。对照组：31例中，男22例，女9 例。年龄20～76岁，平均52.3岁。肺心病14例，冠心病8例，风心病瓣膜关闭不全4例，扩张 性心肌病4例，高心病1例。病程3～27年，平均8.1年，心功能Ⅲ级22例，Ⅳ级9例。并发低 钠血症轻度4例，中度23例，重度4例。两组有可比性。
1.2 治疗方法 在常规综合治疗(给氧疗法、强心剂、利尿剂、扩血管药 物)基础上，治疗组在限制水的同时用高渗盐水治疗，治疗前化验血电解质，其后每天或隔 天复查。给氯化钠量(g)按公式(142-测定的血钠浓度mmol/L)×体重(kg)×0.2/17，然后换 算为3%氯化钠溶液，第1天先给计算量的1/3～1/2，剩余量酌情在第2～3d内或根据血电解质 复查结果继续上述使用。在点滴高渗盐水前，先静脉注射西地兰0.2mg。点滴高渗盐水过程 中，另开一静脉通道常规应用硝普钠25mg/250ml以每分钟2.5～5.0μg/kg速度点滴维持。 点滴完高渗盐水即静脉注射速尿20～40mg，对照组不补充高渗盐水，常规治疗同治疗组。
, 百拇医药
1.3 观察指标 治疗前、后血钠浓度，血钠改善时间，心功能改善时间和 水肿消退时间。血钠改善是指重度低钠(<109mmol/L)改善至中度低钠(110～119mmol/L),或 从中度低钠改善至轻度低钠(120～135mmol/L),或从轻度低钠至血钠正常。心功能改善是指 心功能改善Ⅰ级或Ⅰ级以上。
1.4 结果 两组治疗前、后1周血钠浓度见表1。治疗后1周结果示，治疗 组血钠正常25例，不同程度改善8例，对照组血钠正常12例，不同程度改善19例，两组比较 有非常显著性差异(P<0.001)。两组治疗后血钠改善时间、心功能改善时间、水肿消退 时间见表2。
表1 两组治疗前与后1周血钠浓度(mmol/L) 组别
治疗前血钠浓度
治疗后1周血钠浓度
, http://www.100md.com 治疗组
120.6±7.2
134.7±4.8*
对照组
121.5±6.9
126.2±7.1
与对照组比较，*P<0.001表2 两组治疗后血钠改善时间、心功能改善时间与
水肿消退时间(天) 组别
血钠改善时间
心功能改善时间
水肿消退时间
, http://www.100md.com
治疗组
5.8±2.6***
8.4±6.2*
11.6±4.2**
对照组
10.1±3.0
12.1±6.8
16.2±6.0
与对照组比较，*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001
2 讨论
CHF患者因神经内分泌等出现变化，病情发展到一定程度时几乎所有治疗药物均可导致电解 质紊乱。电解质紊乱可导致恶性心律失常和死亡率增加[2]。在电解质紊乱中，CHF 并发稀释性低钠血症为病情的较重阶段[3]，为预测病情濒临死亡的指标[1] 。有学者认为，低血钠(<134mmol/L)既能检测进行性血流动力学变化，又能预测心衰和 猝死的发生[4]。CHF常因以下因素出现稀释性低钠血症：①常伴交感神经系统和肾 素—血管紧张素—醛固酮系统的过度激活，高儿茶酚胺血症和高肾素、血管紧张素、醛固酮 血症使过多水钠潴留。②由于肾脏滤过不足，长期限制钠盐而相对不限水使水相对过多；以 及患者常伴蛋白质负平衡，使细胞内渗透压降低，导致细胞内水外移而细胞外钠内移。③临 床治疗中利尿剂与不适当的利钠机理等。这些使总体水盐成分增多而血清钠水平下降，皆可 加重心衰和导致水肿[3，5]。
, 百拇医药
CHF的治疗原则之一是限制水与钠盐[6]。在应用利尿剂后可适当补充高渗盐水 [7]。但补钠可增加血容量，加重心脏负荷，使心功能恶化。稀释性低钠血症时补钠与 减轻心脏负荷相违悖，故主张限水治疗并限钠或忌钠[3，5]。我们的治疗组病例在 西地兰应用后，在硝普钠使用前提下补充高渗盐水治疗稀释性低钠血症，由于控制好了二者 的点滴速度，没有引起心衰加重，且对低钠伴单纯性低渗性脑病者可迅速改善神志。由于硝 普钠能同时扩张小动脉和小静脉，心脏前后负荷减轻，预计可抵消输入高渗盐水而致的心脏 前负荷增加。输入高渗盐水后应用速尿可较快地改善心功能和改善甚至消除水肿。其机理可 能为输入高渗盐水后血钠浓度的提高，使血浆晶体渗透压较快升高，组织间隙与细胞内水份 能较快转移入血液循环中。由于有强心剂和扩血管药物的保护性措施，使心功能处于相对稳 定状态，利尿剂的使用将体内过多的水份排出，减轻了心脏前负荷，改善了心功能，又改善 甚至消除了水肿，避免了水份在移入血液循环之前单纯使用利尿剂而致的低血压和水肿并存 ；也可减少低钠血症所致的恶性心律失常等的发生；在缺乏血气分析条件的基层医院，对鉴 别肺心脑病先兆与单纯性低渗性脑病也有一定帮助。 参考文献
, http://www.100md.com
1，Lee WH,packer M.prognostic of serum sodium concentration and its modif ication by converting-engyme-inhibition in patients with severe chronic heart failure.Circulation,1986,73(3)∶257
2，楚翠霞，杨俊敏.充血性心衰与电解质紊乱.心血管病学进展，1993，14(5)∶270
3，张子彬，主编.充血性心力衰竭.第2版.北京∶科学技术文献出版社，1997，4∶5 22～523，240
4，Saxon LA.predicting death from progressive heart failure secondary to ischemic or ididopathic dilated cardiomyopathy 〔J〕.Am Cardial,1993,72∶62
5，陈灏珠，主编.实用内科学.第10版.北京∶人民卫生出版社，1997，7∶1103
6，陈国伟，郑宗锷，主编.现代心脏内科学.长沙∶湖南科学技术出版社，1994，4( 1)∶606
7，乐文照，颜和昌，主编.水电解质平衡与临床.上海∶上海科学技术出版社，1995 ，12∶212
2000年3月9日收稿, http://www.100md.com