急性心肌梗塞后QT离散度的演变及其与室性心律失常的关系
作者：尹德录 刘志华 蒋文平
单位：苏州医学院附属一院心血管病研究室，苏州，215006
关键词：急性心肌梗塞；QT离散度；室性心律失常；心功能
苏州医学院学报000913 摘要 目的 研究急性心肌梗塞(AMI)后QT离散度(QTd)的演变及其对快速室性心律失常的预测价值。方法 测量34例AMI后患者不同时期和伴室性心律失常时的QTd，并与健康对照组(90名)相比。结果 AMI后患者的QTd在急性期(72±18ms)明显大于亚急性期(58±17ms,P<0.01)，亚急性期大于陈旧期(49±21ms,P<0.01)，均明显大于对照组(36±10ms,P<0.01)。陈旧期内心功能Ⅰ级、Ⅱ级者的QTd(36±14ms,41±15ms)与对照组无明显差异(P>0.05)，Ⅲ～Ⅳ级者的QTd(66±20ms)明显延长(P<0.01)。9例AMI伴室速/室颤(VT/VF)者的QTd(91±18ms)显著长于急性期不伴VT/VF者(70±14ms,P<0.01)。结论 AMI后0～3天QTd显著延长，随梗塞愈合渐趋正常，QTd显著延长是预示危重室性心律失常的不良之兆。
, http://www.100md.com
中图法分类号 R542.22
The Relation Between QT Dispersion Evolvement and Ventricular Arrhythmia in Patients with Previous AMI
Yin Delu, Liu Zhihua, Jiang Wenping
(Department of Cardiology,The First Hospital Affiliated to Suzhou Medical College,Suzhou,215006)
Abstract Objective To study the evolvement of QT dispersion (QTd) and to evaluate it's value in predicting ventricular tachycardia arrhythmia development in patients with a previous acute myocardia infarction (AMI).Method QTd in 34 AMI patients (AMI group) was measured and compared with that in 90 normal subjects (control group).Results QTd in AMI group during acute phase was greater than that during sub-acute phase (P<0.01).The latter also had a greater QTd than that during old phase (P<0.01).QTd in AMI group was greater than that of control group (P<0.01).despite of the different phase.QTd significantly increased in OMI patients with cardiac function phase Ⅲ～Ⅳ compared with that in both control group and patients with cardiac function Ⅰ and Ⅱ (P<0.01).Nine patients with VT/VF had a markedly increased QTd (91±18ms).Conclusion QTd increases in AMI patients during acute phase and decreases gradually later till returning to normal value.The significant prolonged QTd is a sign of fatal ventricular arrhythmia development.
, 百拇医药
Key words acute myocardia infarction;QT dispersion;ventricular arrhythmia;cardiac function
急性心肌梗塞(AMI)后心肌电稳定性降低，QTd增大，常可预测室性心律失常的发生[1～4]。本文测量急性心肌梗塞后不同时期的QTd，旨在探讨AMI后QTd的演变及与室性心律失常的关系。结果报道于下。
1 临床资料
1.1 一般资料 AMI组：34例AMI后存活半年以上的患者，平均年龄57±30岁，其中男20例，女14例。前壁梗塞22例，下壁梗塞12例。其中发生持续性室速8例(<3个月内发生4例，3～6个月内发生4例)。1例在6个月时因室颤(VF)发生心性猝死。AMI后6个月时心功能分级(NYHA)：Ⅰ级12例，Ⅱ级9例，Ⅲ～Ⅳ级13例。对照组：90名健康体检者，均无特殊症状，平均年龄42±12岁(15～68岁)，男、女各45例，无高血压、冠心病、风心病、糖尿病等病史，经X线胸片、心超、体表心电图、血生化等检查证实无器质性心脏病。
, 百拇医药
1.2 测量方法 QT间期测量从QRS波起点到T波回到TP基线，除外T波终点不清及T、U界限不明的导联，如U波存在，以T波降支切线与等电位线的交点为终点，每一导联连续测3个心搏，取平均值，最长QT间期和最短QT间期之差为QTd，每份心电图T波清晰的导联数≥8个，除外束支阻滞、房颤、电解质紊乱等。AMI组分别测量发病第2或第3d(急性期)、3个月(亚急性期)、6个月(陈旧期)时的标准12导联体表心电图，有室速、室颤发生者查出发作前1周内心电图加以测量，对照组测量体检心电图，纸速25mm/s。
1.3 结果 AMI组急性期、亚急性期、陈旧期的QTd分别为72±18ms、58±17ms和49±21ms，各期相互比较，有显著性差异(P<0.01)，且明显高于健康对照组的36±10ms(P<0.01)。
不同心功能组(Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ+Ⅳ级)的QTd值分别为36±14ms,41±15ms,66±20ms,心功能Ⅰ级、Ⅱ级组与对照组比无显著差别(P>0.05)，Ⅲ+Ⅳ级组明显大于对照组(36±10ms)及心功能Ⅰ、Ⅱ级组(P<0.01)。
, 百拇医药
AMI后室速或室颤(VT/VF)组的QTd为91±18ms，显著长于对照组(36±10ms)及无室性心律失常的AMI组(70±14ms)(P均<0.01)。
2 讨论
心肌急性缺血使细胞代谢产物积聚，胞内K+浓度降低，Ca2+浓度增加，早期表现为动作电位时程缩短，0相上升速度和幅度降低，传导速度减慢，导致缺血区和非缺血区之间产生传导障碍和不应期差异，是导致折返性心律失常的基础，在体表心电图表现为QTd增大[4]。若缺血持续一定时间，临床发生AMI。有文献[5，6]报道，QTd在急性期内呈动态变化：心肌缺血后QTd增大，在2～3d达高峰，4～5d后开始逐渐趋向正常。本文结果表明，AMI后第2或3d的QTd明显大于对照组，至亚急性期、陈旧期QTd均明显下降，但仍高于正常对照组，这与临床上急性期尤其是3d内恶性室性心律失常发生率较高相一致。
, 百拇医药
AMI患者发生充血性心力衰竭后，心脏扩大，室壁张力增高，收缩力下降，造成心肌细胞电生理特性改变[7]，加之神经内分泌激素激活，心室重塑，心肌纤维化加重，心室复极离散度增大，易产生折返性室性心律失常，可能是心功能不全患者易发生心性猝死的机制之一。Barr等[8]发现在血电解质、神经激素、室壁张力无明显差别的情况下，心功能不全猝死者的QTd大于幸存者和因疾病进展死亡者。本文资料显示，陈旧期内心功能Ⅲ、Ⅳ级患者的QTd大于对照组，而心功能Ⅰ、Ⅱ级患者的QTd与对照组无异，可能此时上述病理变化不明显，认为陈旧性AMI伴随的心功能不全是导致复极离散度增大的主要原因，进一步说明，QTd增大是心脏电活动不均匀的指征。Pye等[9]还发现，心功能不全伴室速患者的QTd与左室射血分数负相关，说明随心功能不全加重，QTd增大，发生心性猝死的危险性也增加。
QTd增大可预测室性心律失常的发生已有许多报道[3，5，6，9]，本文的结果与上述报道相符。在AMI后伴VT/VF者QTd增大显著，明显大于AMI急性期无VT/VF者和对照组，表明异常增大的QTd对快速室性心律失常有预示作用，临床应加以警惕。如结合左室射血分数降低、心室晚电位阳性、心率变异性减小等指标综合考虑，则识别心性猝死高危人群的可靠性更大。
, 百拇医药
参考文献
1，Hii JTY,Wyse DG,Gillis AM,et al.Precordial QT interval dispersion as a marker of torsade de pointes.Circulation,1992,87∶1376
2，Loo AVD,Arendts W,Hohnloser SH,et al.Variability of QT dispersion measurements in the surface electocardiogram in patients with acute myocardial in farction and in normal subjects.Am J Cardiol,1994,74∶1113
3，Yunus A,Gillis AM,Duff HJ,et al.Increased precordial QTc dispersion predicts ventricular fibrillation during acute myocardial infarction.Am J Cardiol,1996,78∶706
, 百拇医药
4，邵 耕，主编.现代冠心病.北京∶北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1994∶48
5，向 红，杨 捷，何 涛，等.急性心肌梗塞QT离散度增加与室颤的关系.中华心血管病杂志，1993，21∶282
6，颜登幼，邹济南，段 红，等.急性心肌梗塞患者入院心电图QT离散度的临床应用价值.中国心血管病杂志，1995，23∶287
7，Pye MP,Cobbe SM.Mechanisms of ventricular arrhythmia in cardiac failure and hypertrophy.Cardiovasc Res,1992,26∶740
8，Barr CS,Noas A,Freeman M,et al.QT despersion and sudden unexpected death in chronic heart failure.Lancet,1994,343∶327
9，Pye M,Quinn AC,Cobbe SM.QT interval dispersion:a non-invasive marker of susceptibility to arrhythmia in patients with sustained ventricular arrhythmias?Br Heart J,1994,71∶511
2000年2月28日收稿, 百拇医药
单位：苏州医学院附属一院心血管病研究室，苏州，215006
关键词：急性心肌梗塞；QT离散度；室性心律失常；心功能
苏州医学院学报000913 摘要 目的 研究急性心肌梗塞(AMI)后QT离散度(QTd)的演变及其对快速室性心律失常的预测价值。方法 测量34例AMI后患者不同时期和伴室性心律失常时的QTd，并与健康对照组(90名)相比。结果 AMI后患者的QTd在急性期(72±18ms)明显大于亚急性期(58±17ms,P<0.01)，亚急性期大于陈旧期(49±21ms,P<0.01)，均明显大于对照组(36±10ms,P<0.01)。陈旧期内心功能Ⅰ级、Ⅱ级者的QTd(36±14ms,41±15ms)与对照组无明显差异(P>0.05)，Ⅲ～Ⅳ级者的QTd(66±20ms)明显延长(P<0.01)。9例AMI伴室速/室颤(VT/VF)者的QTd(91±18ms)显著长于急性期不伴VT/VF者(70±14ms,P<0.01)。结论 AMI后0～3天QTd显著延长，随梗塞愈合渐趋正常，QTd显著延长是预示危重室性心律失常的不良之兆。
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中图法分类号 R542.22
The Relation Between QT Dispersion Evolvement and Ventricular Arrhythmia in Patients with Previous AMI
Yin Delu, Liu Zhihua, Jiang Wenping
(Department of Cardiology,The First Hospital Affiliated to Suzhou Medical College,Suzhou,215006)
Abstract Objective To study the evolvement of QT dispersion (QTd) and to evaluate it's value in predicting ventricular tachycardia arrhythmia development in patients with a previous acute myocardia infarction (AMI).Method QTd in 34 AMI patients (AMI group) was measured and compared with that in 90 normal subjects (control group).Results QTd in AMI group during acute phase was greater than that during sub-acute phase (P<0.01).The latter also had a greater QTd than that during old phase (P<0.01).QTd in AMI group was greater than that of control group (P<0.01).despite of the different phase.QTd significantly increased in OMI patients with cardiac function phase Ⅲ～Ⅳ compared with that in both control group and patients with cardiac function Ⅰ and Ⅱ (P<0.01).Nine patients with VT/VF had a markedly increased QTd (91±18ms).Conclusion QTd increases in AMI patients during acute phase and decreases gradually later till returning to normal value.The significant prolonged QTd is a sign of fatal ventricular arrhythmia development.
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Key words acute myocardia infarction;QT dispersion;ventricular arrhythmia;cardiac function
急性心肌梗塞(AMI)后心肌电稳定性降低，QTd增大，常可预测室性心律失常的发生[1～4]。本文测量急性心肌梗塞后不同时期的QTd，旨在探讨AMI后QTd的演变及与室性心律失常的关系。结果报道于下。
1 临床资料
1.1 一般资料 AMI组：34例AMI后存活半年以上的患者，平均年龄57±30岁，其中男20例，女14例。前壁梗塞22例，下壁梗塞12例。其中发生持续性室速8例(<3个月内发生4例，3～6个月内发生4例)。1例在6个月时因室颤(VF)发生心性猝死。AMI后6个月时心功能分级(NYHA)：Ⅰ级12例，Ⅱ级9例，Ⅲ～Ⅳ级13例。对照组：90名健康体检者，均无特殊症状，平均年龄42±12岁(15～68岁)，男、女各45例，无高血压、冠心病、风心病、糖尿病等病史，经X线胸片、心超、体表心电图、血生化等检查证实无器质性心脏病。
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1.2 测量方法 QT间期测量从QRS波起点到T波回到TP基线，除外T波终点不清及T、U界限不明的导联，如U波存在，以T波降支切线与等电位线的交点为终点，每一导联连续测3个心搏，取平均值，最长QT间期和最短QT间期之差为QTd，每份心电图T波清晰的导联数≥8个，除外束支阻滞、房颤、电解质紊乱等。AMI组分别测量发病第2或第3d(急性期)、3个月(亚急性期)、6个月(陈旧期)时的标准12导联体表心电图，有室速、室颤发生者查出发作前1周内心电图加以测量，对照组测量体检心电图，纸速25mm/s。
1.3 结果 AMI组急性期、亚急性期、陈旧期的QTd分别为72±18ms、58±17ms和49±21ms，各期相互比较，有显著性差异(P<0.01)，且明显高于健康对照组的36±10ms(P<0.01)。
不同心功能组(Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ+Ⅳ级)的QTd值分别为36±14ms,41±15ms,66±20ms,心功能Ⅰ级、Ⅱ级组与对照组比无显著差别(P>0.05)，Ⅲ+Ⅳ级组明显大于对照组(36±10ms)及心功能Ⅰ、Ⅱ级组(P<0.01)。
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AMI后室速或室颤(VT/VF)组的QTd为91±18ms，显著长于对照组(36±10ms)及无室性心律失常的AMI组(70±14ms)(P均<0.01)。
2 讨论
心肌急性缺血使细胞代谢产物积聚，胞内K+浓度降低，Ca2+浓度增加，早期表现为动作电位时程缩短，0相上升速度和幅度降低，传导速度减慢，导致缺血区和非缺血区之间产生传导障碍和不应期差异，是导致折返性心律失常的基础，在体表心电图表现为QTd增大[4]。若缺血持续一定时间，临床发生AMI。有文献[5，6]报道，QTd在急性期内呈动态变化：心肌缺血后QTd增大，在2～3d达高峰，4～5d后开始逐渐趋向正常。本文结果表明，AMI后第2或3d的QTd明显大于对照组，至亚急性期、陈旧期QTd均明显下降，但仍高于正常对照组，这与临床上急性期尤其是3d内恶性室性心律失常发生率较高相一致。
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AMI患者发生充血性心力衰竭后，心脏扩大，室壁张力增高，收缩力下降，造成心肌细胞电生理特性改变[7]，加之神经内分泌激素激活，心室重塑，心肌纤维化加重，心室复极离散度增大，易产生折返性室性心律失常，可能是心功能不全患者易发生心性猝死的机制之一。Barr等[8]发现在血电解质、神经激素、室壁张力无明显差别的情况下，心功能不全猝死者的QTd大于幸存者和因疾病进展死亡者。本文资料显示，陈旧期内心功能Ⅲ、Ⅳ级患者的QTd大于对照组，而心功能Ⅰ、Ⅱ级患者的QTd与对照组无异，可能此时上述病理变化不明显，认为陈旧性AMI伴随的心功能不全是导致复极离散度增大的主要原因，进一步说明，QTd增大是心脏电活动不均匀的指征。Pye等[9]还发现，心功能不全伴室速患者的QTd与左室射血分数负相关，说明随心功能不全加重，QTd增大，发生心性猝死的危险性也增加。
QTd增大可预测室性心律失常的发生已有许多报道[3，5，6，9]，本文的结果与上述报道相符。在AMI后伴VT/VF者QTd增大显著，明显大于AMI急性期无VT/VF者和对照组，表明异常增大的QTd对快速室性心律失常有预示作用，临床应加以警惕。如结合左室射血分数降低、心室晚电位阳性、心率变异性减小等指标综合考虑，则识别心性猝死高危人群的可靠性更大。
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参考文献
1，Hii JTY,Wyse DG,Gillis AM,et al.Precordial QT interval dispersion as a marker of torsade de pointes.Circulation,1992,87∶1376
2，Loo AVD,Arendts W,Hohnloser SH,et al.Variability of QT dispersion measurements in the surface electocardiogram in patients with acute myocardial in farction and in normal subjects.Am J Cardiol,1994,74∶1113
3，Yunus A,Gillis AM,Duff HJ,et al.Increased precordial QTc dispersion predicts ventricular fibrillation during acute myocardial infarction.Am J Cardiol,1996,78∶706
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4，邵 耕，主编.现代冠心病.北京∶北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1994∶48
5，向 红，杨 捷，何 涛，等.急性心肌梗塞QT离散度增加与室颤的关系.中华心血管病杂志，1993，21∶282
6，颜登幼，邹济南，段 红，等.急性心肌梗塞患者入院心电图QT离散度的临床应用价值.中国心血管病杂志，1995，23∶287
7，Pye MP,Cobbe SM.Mechanisms of ventricular arrhythmia in cardiac failure and hypertrophy.Cardiovasc Res,1992,26∶740
8，Barr CS,Noas A,Freeman M,et al.QT despersion and sudden unexpected death in chronic heart failure.Lancet,1994,343∶327
9，Pye M,Quinn AC,Cobbe SM.QT interval dispersion:a non-invasive marker of susceptibility to arrhythmia in patients with sustained ventricular arrhythmias?Br Heart J,1994,71∶511
2000年2月28日收稿, 百拇医药