胃肠肿瘤超声检查
李建国
关键词：胃肠肿瘤 超声 诊断 纤维内窥镜和X线低张双重对比造影是胃肠肿瘤的常规检查方法，它们对胃肠粘膜结构有良好的显示能力；但二者均属于胃肠管腔内局限性检查法。对粘膜下及管壁外生性病变的检出能力和对肿瘤性质的判断并不高；不能提供肿瘤内部的结构情况。而且，不能同时对病变周围和其它脏器做检查。目前还没有适于检查小肠全段的纤维内窥镜等均是该检查技术的不足之处。
应用超声诊断胃肠肿瘤的文章最早发表于1976年。以断面解剖为显像基础的超声检查，能显示病变的范围、壁厚的程度、肿物的大小、生长方式、内部结构；发现恶性肿瘤的周围浸润及其在腹腔内的转移等，为肿瘤的诊断和治疗提供更多的可靠资料。加之，超声检查无放射性损伤、操作灵活且对软组织的显示效果也明显地优于CT和MRI，患者易于接受等优点，已经成为内窥镜、X线造影简便而可靠的互补检查方法。实践证明：综合各种检查方法的优势，能对胃肠疾病(尤其是肿瘤)的诊断起到非常积极的作用。80年代发展起来的胃肠内窥镜超声检查就是结合了超声和内窥镜的特点而出现的一项新检查技术。
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胃肠超声检查主要包括：经腹壁胃肠超声检查；术中胃肠肿瘤超声；内窥镜等腔内超声和胃肠肿瘤超声引导下穿刺活检。其中，经腹壁胃肠超声检查是胃肠超声检查的基础和最主要的部分，其它则是前者的进一步补充完善。
胃肠肿瘤病理概括
1、胃肠肿瘤基本病理超声征象 胃肠肿瘤的基本病理改变是管壁增厚或/和肿块形成，在超声图像中可出现下列征象：
管壁结构受损：代表正常管壁五层结构紊乱、破坏或消失。
管壁增厚：表示肿瘤的具体形态改变。呈局限性或弥漫性管壁增厚。也可是壁局部肿块形成。
回声异常：帮助了解病变实质内部的改变，根据不同回声的变化，不仅从声像图中准确地认读肿瘤等病变；还是对不同种肿瘤和疾病进行鉴别诊断的重要依据。主要的回声异常包括回声类型、均匀度及透声性的改变等。
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功能紊乱：包括壁蠕动异常和管腔充盈改变。
(1)壁蠕动异常：管壁蠕动频率和幅度明显高于正常为蠕动亢进，反之为减缓(减弱)，无蠕动者为蠕动消失(壁僵硬)，另外包括逆蠕动。
(2)管腔基本病变反映胃肠功能及其在肿瘤发生时的病理生理变化。包括：①管腔扩张：管腔持续性扩张；②液体潴留：腔内容物排空明显延迟；③液体返流：腔内容物自下而上逆流；④管腔狭窄或消失：管腔的开放功能差，腔内液体通过不畅。局部腔道明显狭小或腔闭锁。
2、胃肠常见病理超声征象 此组征象表示胃肠肿瘤等病变在声像图上常见的象形表现。主要有：①新月征：表示管壁局限性增厚；②戒指征：在管腔充盈时所示局限性增厚或肿块形成；③马蹄征：形似马蹄铁状管壁增厚；④靶环征：胃肠短轴断面所示全周壁厚和管腔狭窄；⑤假肾征：胃肠长轴断面所示全周或较广泛管壁增厚；也可见于胃肠外生肿瘤伴有假腔形成时；⑥面包圈征：胃肠短轴断面所示全周壁厚和管腔充盈时；还可见于溃疡环堤的冠状面；⑦火山口征(弹坑征)：于增厚管壁或肿瘤内膜面呈现凹陷，中心凹陷区为溃疡部位，周围隆起处为溃疡环堤。
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常见胃肠肿瘤超声诊断
1、胃癌：是最主要的胃恶性肿瘤。发病部位以胃窦最多，其次分别为贲门胃底区、全胃、胃体部。
(1)声像图特征：①管壁不规则肿块或程度不同的壁增厚；②内部回声为低回声，欠均匀；③病变区内膜面不平整，或有管腔狭窄；④常见功能异常：蠕动减缓，幅度减低或蠕动消失，胃潴留等。
(2)超声分型：
结节蕈伞形：肿瘤向腔内生长，呈结节状或不规则蕈伞状，无明显溃疡凹陷。
盘状增厚型：肿瘤部分胃壁增厚，范围局限，与正常胃壁界限清楚。
局限溃疡型(Borr Ⅱ)：溃疡明显，边缘隆起部分与正常胃壁界限分明。整个病变呈火山口状。
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浸润溃疡型(Borr Ⅲ)：火山口征象明显，溃疡周围有较大范围的壁不规则增厚区。
局限浸润型：肿瘤局限在胃的一个分区内，胃壁局部或全周增厚，但无明显溃疡凹陷。
弥漫浸润型(Borr Ⅳ)：病变范围广泛，侵及胃大部或全胃，壁厚明显。部分病例可见胃粘膜残存，呈断续状，胃第三条强回声线紊乱，增厚，回声水平减低，不均匀，为癌组织浸润所致。
自1926年以来，国内外大多以Borrmann氏分型作为胃肠癌的病理分型；经过多年实践，普遍认为该方法并不理想。超声对胃肠癌分型也无统一标准。作者参考我国1981年胃癌会议对胃癌的分型方法，经数年探索证实此种分型方法，与病理标本所见的符合率较其它分型高且具体。
(3)胃癌深度侵及的超声诊断：
早期胃癌：肿瘤范围小、局限、胃壁第3层(粘膜下层及浅肌层)存在。但粘膜下层受侵时此层次则呈断续状，在此类型中息肉型(早癌Ⅰ型)和壁厚型的超声显示较好，Ⅱc和Ⅲ型(凹陷型)早癌的超声显示率差。胃早癌诊断主要应依靠胃镜活检确诊。
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肌层受侵：胃壁第3、4层回声线消失，但第5层回声线尚完整。胃壁趋于僵硬。
浆膜受侵：胃壁第5层强回声线不清。
侵出浆膜：胃壁第5层强回声线中断，肿瘤外侵生长。
(4)残胃癌超声检查：胃癌术后的超声检查重点是靶器官(包括肝脏、腹膜后、盆腔)转移病灶的发现。残胃因位置深在，位于左肋弓下，受干扰因素较多。尤其毕罗Ⅱ式手术，残胃与空肠吻合时胃内容物易迅速进入小肠，影响了胃充盈状态下的超声检查，这也就直接影响了残胃的超声显示。所以，残胃壁明显增厚时方可被查出；若超声未查见明显病变时也不可轻易除外临床对残胃癌的判断。必要时应及时建议胃内窥镜或胃镜超声进一步检查。
(5)贲门癌：分为食管贲门癌，胃底贲门癌，胃体贲门癌。三者有时可以呈复合形式表现。肿瘤主要在腹段食管者为食管贲门癌，病理为鳞癌。在胃底或胃体部位的癌且延及到贲门口者分别为胃底、胃体癌，病理为腺癌。贲门癌的声像图特征与胃癌相同，超声分型也和胃癌一致。其中，弥漫浸润型管壁全周呈规则或不规则性增厚，病变范围较广，常上延及至胸段食管，下侵及胃底体较大范围；梗阻征象较明显。贲门短轴切面呈现“靶环”征像。液体通过困难，局部管腔狭窄明显。
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胃癌常见误诊疾病主要是：胃炎、胃溃疡、胃嗜酸性肉芽肿、胃假性淋巴瘤、胃粘膜巨大肥厚症等非肿瘤性壁增厚性疾病。另外尚须与其它类型的胃肿瘤相鉴别。
2、小肠癌：临床少见，好发于十二指肠横部或降部(十二指肠乳头癌不属于此类)。
声像图特征表现为管壁不规则增厚或向腔内生长之不规则肿块，肿块呈低回声。上段肠腔伴有明显梗阻现象。病变周围常见肿大淋巴结。
临床鉴别疾病主要有：十二指肠球溃疡、克隆氏病和恶性淋巴瘤。
3、大肠癌(包括结肠癌、直肠癌)：好发部位在两端(回盲区、直肠)；三个弯曲部(结肠肝曲、脾曲及乙状结肠)。有时肿瘤可以同时有两个(双癌)或多个，检查务必全面。
(1)声像图特征：①肠壁增厚或向腔内生长之不规则肿块；②肿瘤呈不均质低回声型；③病变处肠腔狭窄，严重者可伴有不同程度梗阻。
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(2)肿瘤分型：
肿块型：从壁间向腔内生长之不规则低声肿块为特征；较大肿块也可引起梗阻。
溃疡型：壁增厚呈不均匀状，并见内膜面不平或凹陷。
浸润型：病变以壁增厚为主，范围较大，若侵及全周常可见管腔狭窄和梗阻表现。
4、胃肠平滑肌类肿瘤：
(1)声像图特征：①胃肠壁局限性肿物，呈圆球状、分叶状或不规则状；②内部呈低回声或较低回声；③可伴有溃疡(弹坑征)；④其它瘤内常见病理变化有：弥漫出血、坏死液化、假腔形成、实质钙化等。
(2)超声分型：
腔内型：肿物向腔内生长，位于粘膜下，粘膜层被抬起，局部管腔变窄。
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壁间型：肿瘤同时向腔内、外生长，管腔内粘膜稍见隆起。
外生型：肿瘤主要向浆膜外生长，管腔受压变形不明显。
临床诊断中，胃平滑肌类肿瘤超声分型较容易，而对于肠道则不甚容易。但肠道平滑肌类肿瘤大多数以外生性为主，内生性者则易引起梗阻或继发肠套叠。
(3)平滑肌肉瘤诊断标准：①肿物较大(胃平滑肌肉瘤大多直径大于5.0cm，肠道者大于4.0cm)；②形态多为不规则状；③瘤体内部回声不均匀，回声增强；与瘤体内部弥漫出血相关；④瘤内液化，尤其液化区不规则，范围较大时；⑤溃疡深，大而不规则；⑥肿瘤内假腔形成；⑦周围淋巴结或肝脏等脏器转移。
需鉴别的肿瘤：其它来源于肠系膜或腹膜后间叶性肿瘤以及神经源性肿瘤。
5、胃肠恶性淋巴瘤：常见发病部位为胃体窦部、空肠、升结肠。
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(1)声像图特征：①胃肠壁增厚或肿块形成；肿瘤位于粘膜下，大部分瘤体可见粘膜层覆盖现象；②瘤体呈低或近似无回声型，内部回声少，透声好；③管腔狭窄不明显，一般不会伴有梗阻；④肿瘤周围或腹部淋巴结分布区淋巴结肿大：大小、范围、数量均较胃肠癌明显，回声低而均匀。
(2)超声分型：
肉瘤型：病变广泛，壁厚明显，多伴有肿块形成。瘤内回声欠均匀，并见瘤内有大小不等结节融合征象。各结节间呈中等回声边界，使整个肿块区呈网织状。
浸润型：以全周广泛而明显的壁增厚为特征，壁厚多大于1.5cm，有时可达2.0cm以上。增厚壁呈结节隆起状。有时可见瘤内有多个低回声结节。
多结节型：空腹呈轻度胃肠管壁增厚，胃腔充盈时见粘膜下多发小结节(直径小于1.0cm)；胃粘膜隆起，酷似粘膜肥大。本类型在肠道恶淋中不易区分。
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肿块型：肿物局限呈肿块状，胃部肿块型淋巴瘤在胃腔充盈下可见粘膜被抬起现象。肠道肿块型淋巴瘤则因肿块局限，加之内部回声低，易被误认为囊性肿瘤。
溃疡型：可分为大溃疡型和小溃疡型两种。大溃疡型病变以较大而明显的溃疡为特征，溃疡环堤处有粘膜层覆盖，肿瘤体内常见较低回声结节，超声诊断较容易。小溃疡型病变呈中等度壁均匀增厚(厚度约为1.0～1.5cm)。溃疡多发且表浅，不易和胃癌相鉴别。
6、胃息肉：
声像图特征：病变自胃粘膜层向腔内隆起，呈低或中等回声，形态各异，大小1.0cm(偶可见大于2.0cm者)。常见形态有指状、圆球状、乳头状或分叶状，瘤体为中等回声，内部回声不均匀，基底部有较细的蒂，有时指状息肉的主轴断面上可见有类似正常胃壁的分层结构。对于本病目前超声仅可部分发现病变，难以单纯作出确诊。应注意与较小胃癌、胃粗大粘膜皱襞相鉴别。当瘤体基底增宽并且实质回声减低时应警惕癌变可能，宜作内窥镜活检。
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7、脂肪瘤：多发生于胃和小肠，也有见生长在结肠的报道。呈圆球或扁球体状，直径多在4.0cm以下。良性多见，边界清晰，实质呈等回声，较均匀。生长于小肠的脂肪瘤多为腔内生长型，容易并发肠梗阻或肠套叠。
8、异位胰腺：多发生于胃体部。呈扁球体状，直径多在2.0cm以下。表面有粘膜覆盖，实质为欠均质的低回声。
9、囊性病变：常见有血肿、囊肿、脓肿、食管和胃底静脉曲张等。
壁间血肿：常继发于外伤或晚期白血病患者，发病急，常发生在胃壁。超声见病变处胃壁隆起，结构破坏，形态多呈不规则状，内部呈不均匀的囊液区。
囊肿：常见于胃壁，表面粘膜覆盖，囊壁薄而均匀。内部为液性无回声。
脓肿：常继发于腹部其它部位或脏器的感染，病变处管壁隆起，多呈橄榄状。
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食管和胃底静脉曲张：超声可见门静脉增宽，胃冠状静脉扩张，胃底和食管-胃结合部粘膜下迂曲或多个大小不等的囊性区，二维彩色多普勒超声可显示该部位有血流信号，频谱多普勒显示为低速静脉血流。
10、其他组织来源肿瘤：较少见，主要有神经纤维瘤、神经鞘瘤及其肉瘤。形态和回声结构酷似平滑肌类肿瘤。超声鉴别有一定困难。
11、胃肠恶性肿瘤转移：
淋巴结肿大：发现淋巴结肿大应该首先考虑肿瘤所致(约占90%以上)，少数因炎症、结核造成。肿大淋巴结呈低回声(癌瘤或平滑肌肉瘤所致淋巴结转移的回声程度比原发性淋巴瘤回声稍高)，形态多为椭圆球或球状，常为多发。
远隔转移：最易受累脏器为肝脏和胰腺。转移瘤以多发为主，大小不等，边界清，形态相似，可有不同的回声类型，其中以低回声和强回声型多见。超声能发现瘤内坏死液化及钙化现象。
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女性卵巢受累时可见卵巢区肿物，常为双侧性发病。肿瘤呈实性不均质低回声，常伴有少量大小不等小囊样结构(Krukenbergs tumor)。
脐周、直肠窝转移时可见局部低回声型肿块。
腹膜腔种植的超声征象：①腹膜上散在大小不等低回声结节，多伴有肠粘连和腹水；②病灶小时仅可见大量腹水和肠粘连。
沿输尿管或膀胱转移：淋巴结转移和种植性肿块均可造成尿路梗阻，出现肾盂积水、输尿管扩张征象，但此时未必能查见上述转移病灶。
胃肠内窥镜超声
内窥镜超声(Endoscopic ultrasonography,EUS)又叫做腔内超声。是将一种特殊的小超声探头安置在胃镜或结肠镜前端，借助内窥镜和超声两项技术共同完成的检查方法。检查时，操作者首先将内窥镜超声装置送至腔内寻找并观察病变；然后再在胃肠腔内完成超声检查。
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因为探头直接在病变处进行超声扫描，明显地缩短了超声探头到扫描器官的距离，避免了腹壁、管腔内气体和骨骼系统对超声声束的干扰，可以用较高分辨力的高频率探头，能更清晰地显示消化管壁的结构层次，有助于提高对粘膜层和粘膜下占位性病变的诊断能力；还扩大了超声和内窥镜的检查范围。
内窥镜超声是80年代发展起来的新方法，最早在日本和欧美国家开发，现在已经成为诊断消化道肿瘤的重要检查手段。由于内窥镜超声探头价钱较贵，使用寿命短，损坏后不易修复，目前在我国仅有少数医院配备。
内窥镜超声分为胃镜超声和结肠镜超声两部分，胃镜超声能完成对食管及其周围(包括心脏和胸部大血管)、胃和十二指肠及其周围(胰腺、壶腹区、胆道系等)的检查。结肠镜超声主要诊断直肠、乙状结肠和降结肠及其周围的病变。
近几年来二维彩色多普勒超声和超声引导下穿刺术也被引用到内窥镜超声领域，相信也会对疾病的诊断和鉴别诊断起积极的推进作用。
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1、内窥镜超声探头的种类：根据超声探头的结构特点分为整体式和细径式两种。
整体式是生产厂家在设计制造这种设备时就已经将超声探头固定在内窥镜前端，是最早和最传统的一种内窥镜超声探头。由于超声的电缆等部分和内窥镜组在一起，使内窥镜的管径稍有增粗，前端的灵活性减小；不仅增加了操作的难度，也使患者在接受检查时较普通内窥镜的不适感明显。
细径式内窥镜超声探头的直径仅有1.5mm，探头到超声操作系统间的电缆和马达传动部分由外包尼龙塑料的金属丝样结构组成，长约1.5～2m。检查时，先用普通内窥镜寻找病变区，然后通过普通内窥镜的活检通道将超声探头送至检查部位，进行超声扫描。细径式内窥镜超声探头不增加内窥镜的径线，检查时只需将普通内窥镜插入，减少了更换内窥镜而多次插管给患者造成的痛苦。检查中还可以根据需要换用不同频率的探头，以获得更清晰的图像。细径式内窥镜超声探头是近九十年代推出的产品，图像较以前的传统类型有了明显提高，不同频率规格的探头也比较丰富了。但探头的使用寿命较短。
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根据超声探头的扫描方式分为机械式、单振元式和线阵式三种。机械式探头由腔外小马达趋动，经由内窥镜借助较长的金属丝带动前端的探头旋转进行环形扫描，可获得局部全周的超声断面。此种探头所获图像清晰，但容易损坏。单振元式探头仅有一个超声晶片，属于细径探头，由长的金属连接部分通过普通内窥镜的通道送至检查部位；检查时，再通过体外的操作系统拉送探头完成局部扫描。线阵式探头将多个超声晶片安置在内窥镜前端的超声部分，所获图像是被检查部位的局限断面图。内窥镜探头频率：7.5MHz：用于胃肠较大肿瘤和周围(如：胆道、胰腺等)的肿瘤检查。12MHz和15MHz：用于胃肠进展期癌瘤或较大肿瘤的诊断；20MHz用于较小病变和早期癌诊断。
2、内窥镜超声检查的临床应用：
(1)食管、胃、十二指肠和壶腹区、大肠(主要是左半结肠)肿瘤的诊断；
(2)癌瘤的深度侵及判断；恶性肿瘤的周围浸润、淋巴结转移的发现；
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(3)消化道粘膜下肿瘤的囊实性、良恶性诊断；
(4)纵隔、心脏、胸部大血管疾病的诊断；
(5)胰腺、胆囊、盆腔(前列腺、膀胱)病变的发现和诊断；
(6)内窥镜彩色多普勒超声对病变处血流的观察及管壁静脉曲张的诊断；
(7)内窥镜超声引导下胃肠肿瘤较深部位处穿刺活检，可弥补内窥镜活检不能过深的不足。
胃肠术中超声检查
术中超声是在手术时使用术中超声探头直接在病变处进行超声检查的方法。因为能用较高分辨力的探头，对于了解肿瘤深方浸润、粘连程度、显示肿瘤边界等有重要帮助，有利于临床对肿瘤切除可能性的判断，还能发现深在部位的或较小的转移病灶(如肝、胰实质)。术中胃肠超声检查主要应用于较大和生于后壁的肿瘤，可以了解肿瘤与相邻脏器的临界关系，了解肿瘤和周围组织的粘连程度，估计手术可切除性，寻找肿瘤周围和远隔脏器(尤其是深方)的转移病灶。术中超声探头频率5.0至10MHz。
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胃肠肿块细针活检
超声引导下胃肠肿块的细针穿刺活检尤其对于那些中晚期癌瘤、粘膜下或外生型肿瘤，以及内窥镜活检有困难的病例是一种较理想的获取病理诊断的新方法。明显腹水、重度出血倾向患者、胃肠道梗阻者，尤其是严重梗阻或急性绞窄性肠梗阻，因肠腔淤积、张力较高，应禁忌穿刺，以免造成穿孔或腹腔感染。
穿刺针常规选择21、20G细长针(相当于国内型号8、9号针)，长度以17～20cm为宜。粗组织活检针选择18G针，但应该慎用。
操作方法和其它部位相同，从略。
胃肠声像图表现复杂，应能准确辨认胃肠壁增厚的各种征象，其形态稳定实在有识别意义。要注意与正常肠袢相鉴别；穿刺取材选择肿块最厚处，并尽可能选择前壁或后壁处穿刺，以使穿刺针尽量避开胃肠腔；后壁肿块穿刺活检应将针尖刺入肿块后再行抽吸取材，避免抽出大量胃肠内容物而影响细胞学或组织学诊断；对回声不均匀的较大肿块，应选择近周缘实质弱回声区取样并避开坏死、出血、液化区；如遇活动度较大肿块或质地硬韧的包膜，穿刺针难以刺入时，可用探头加压稳住肿块，并换锋利穿刺针，在针接近肿块后稍用爆发力将针刺入肿块内；若必须经肝脏或膀胱穿刺胃肠肿块时，应选用细针，禁忌使用粗针。经肝脏穿刺胃肿块应嘱患者在穿刺时暂时屏住呼吸；原则上尽量避免经脾脏穿刺胃底肿块；每例穿刺次数以2～3次为宜；若伴有肝脏可疑转移灶及腹腔淋巴结肿大时，应分别对这些病灶活检。
经皮穿刺对胃肠肿块做活检是一项80年代以来开展的新技术，对其是否发生严重并发症如：肠瘘、出血、腹膜炎的疑虑甚至比其它脏器更大。来自国内外的经验证实，细针活检胃肠肿块是安全的。在可统计的约二百余例胃肠穿刺文献资料中，未见严重并发症发生。在动物实验中证实，细针穿刺胃肠不会带来严重后果，对部分胃肠和腹膜后、胰腺肿块细针穿刺后的病例近期手术随访也未发现胃肠壁有严重损伤的痕迹。
作者单位：李建国(100044 北京医科大学人民医院超声诊断科), http://www.100md.com
关键词：胃肠肿瘤 超声 诊断 纤维内窥镜和X线低张双重对比造影是胃肠肿瘤的常规检查方法，它们对胃肠粘膜结构有良好的显示能力；但二者均属于胃肠管腔内局限性检查法。对粘膜下及管壁外生性病变的检出能力和对肿瘤性质的判断并不高；不能提供肿瘤内部的结构情况。而且，不能同时对病变周围和其它脏器做检查。目前还没有适于检查小肠全段的纤维内窥镜等均是该检查技术的不足之处。
应用超声诊断胃肠肿瘤的文章最早发表于1976年。以断面解剖为显像基础的超声检查，能显示病变的范围、壁厚的程度、肿物的大小、生长方式、内部结构；发现恶性肿瘤的周围浸润及其在腹腔内的转移等，为肿瘤的诊断和治疗提供更多的可靠资料。加之，超声检查无放射性损伤、操作灵活且对软组织的显示效果也明显地优于CT和MRI，患者易于接受等优点，已经成为内窥镜、X线造影简便而可靠的互补检查方法。实践证明：综合各种检查方法的优势，能对胃肠疾病(尤其是肿瘤)的诊断起到非常积极的作用。80年代发展起来的胃肠内窥镜超声检查就是结合了超声和内窥镜的特点而出现的一项新检查技术。
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胃肠超声检查主要包括：经腹壁胃肠超声检查；术中胃肠肿瘤超声；内窥镜等腔内超声和胃肠肿瘤超声引导下穿刺活检。其中，经腹壁胃肠超声检查是胃肠超声检查的基础和最主要的部分，其它则是前者的进一步补充完善。
胃肠肿瘤病理概括
1、胃肠肿瘤基本病理超声征象 胃肠肿瘤的基本病理改变是管壁增厚或/和肿块形成，在超声图像中可出现下列征象：
管壁结构受损：代表正常管壁五层结构紊乱、破坏或消失。
管壁增厚：表示肿瘤的具体形态改变。呈局限性或弥漫性管壁增厚。也可是壁局部肿块形成。
回声异常：帮助了解病变实质内部的改变，根据不同回声的变化，不仅从声像图中准确地认读肿瘤等病变；还是对不同种肿瘤和疾病进行鉴别诊断的重要依据。主要的回声异常包括回声类型、均匀度及透声性的改变等。
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功能紊乱：包括壁蠕动异常和管腔充盈改变。
(1)壁蠕动异常：管壁蠕动频率和幅度明显高于正常为蠕动亢进，反之为减缓(减弱)，无蠕动者为蠕动消失(壁僵硬)，另外包括逆蠕动。
(2)管腔基本病变反映胃肠功能及其在肿瘤发生时的病理生理变化。包括：①管腔扩张：管腔持续性扩张；②液体潴留：腔内容物排空明显延迟；③液体返流：腔内容物自下而上逆流；④管腔狭窄或消失：管腔的开放功能差，腔内液体通过不畅。局部腔道明显狭小或腔闭锁。
2、胃肠常见病理超声征象 此组征象表示胃肠肿瘤等病变在声像图上常见的象形表现。主要有：①新月征：表示管壁局限性增厚；②戒指征：在管腔充盈时所示局限性增厚或肿块形成；③马蹄征：形似马蹄铁状管壁增厚；④靶环征：胃肠短轴断面所示全周壁厚和管腔狭窄；⑤假肾征：胃肠长轴断面所示全周或较广泛管壁增厚；也可见于胃肠外生肿瘤伴有假腔形成时；⑥面包圈征：胃肠短轴断面所示全周壁厚和管腔充盈时；还可见于溃疡环堤的冠状面；⑦火山口征(弹坑征)：于增厚管壁或肿瘤内膜面呈现凹陷，中心凹陷区为溃疡部位，周围隆起处为溃疡环堤。
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常见胃肠肿瘤超声诊断
1、胃癌：是最主要的胃恶性肿瘤。发病部位以胃窦最多，其次分别为贲门胃底区、全胃、胃体部。
(1)声像图特征：①管壁不规则肿块或程度不同的壁增厚；②内部回声为低回声，欠均匀；③病变区内膜面不平整，或有管腔狭窄；④常见功能异常：蠕动减缓，幅度减低或蠕动消失，胃潴留等。
(2)超声分型：
结节蕈伞形：肿瘤向腔内生长，呈结节状或不规则蕈伞状，无明显溃疡凹陷。
盘状增厚型：肿瘤部分胃壁增厚，范围局限，与正常胃壁界限清楚。
局限溃疡型(Borr Ⅱ)：溃疡明显，边缘隆起部分与正常胃壁界限分明。整个病变呈火山口状。
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浸润溃疡型(Borr Ⅲ)：火山口征象明显，溃疡周围有较大范围的壁不规则增厚区。
局限浸润型：肿瘤局限在胃的一个分区内，胃壁局部或全周增厚，但无明显溃疡凹陷。
弥漫浸润型(Borr Ⅳ)：病变范围广泛，侵及胃大部或全胃，壁厚明显。部分病例可见胃粘膜残存，呈断续状，胃第三条强回声线紊乱，增厚，回声水平减低，不均匀，为癌组织浸润所致。
自1926年以来，国内外大多以Borrmann氏分型作为胃肠癌的病理分型；经过多年实践，普遍认为该方法并不理想。超声对胃肠癌分型也无统一标准。作者参考我国1981年胃癌会议对胃癌的分型方法，经数年探索证实此种分型方法，与病理标本所见的符合率较其它分型高且具体。
(3)胃癌深度侵及的超声诊断：
早期胃癌：肿瘤范围小、局限、胃壁第3层(粘膜下层及浅肌层)存在。但粘膜下层受侵时此层次则呈断续状，在此类型中息肉型(早癌Ⅰ型)和壁厚型的超声显示较好，Ⅱc和Ⅲ型(凹陷型)早癌的超声显示率差。胃早癌诊断主要应依靠胃镜活检确诊。
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肌层受侵：胃壁第3、4层回声线消失，但第5层回声线尚完整。胃壁趋于僵硬。
浆膜受侵：胃壁第5层强回声线不清。
侵出浆膜：胃壁第5层强回声线中断，肿瘤外侵生长。
(4)残胃癌超声检查：胃癌术后的超声检查重点是靶器官(包括肝脏、腹膜后、盆腔)转移病灶的发现。残胃因位置深在，位于左肋弓下，受干扰因素较多。尤其毕罗Ⅱ式手术，残胃与空肠吻合时胃内容物易迅速进入小肠，影响了胃充盈状态下的超声检查，这也就直接影响了残胃的超声显示。所以，残胃壁明显增厚时方可被查出；若超声未查见明显病变时也不可轻易除外临床对残胃癌的判断。必要时应及时建议胃内窥镜或胃镜超声进一步检查。
(5)贲门癌：分为食管贲门癌，胃底贲门癌，胃体贲门癌。三者有时可以呈复合形式表现。肿瘤主要在腹段食管者为食管贲门癌，病理为鳞癌。在胃底或胃体部位的癌且延及到贲门口者分别为胃底、胃体癌，病理为腺癌。贲门癌的声像图特征与胃癌相同，超声分型也和胃癌一致。其中，弥漫浸润型管壁全周呈规则或不规则性增厚，病变范围较广，常上延及至胸段食管，下侵及胃底体较大范围；梗阻征象较明显。贲门短轴切面呈现“靶环”征像。液体通过困难，局部管腔狭窄明显。
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胃癌常见误诊疾病主要是：胃炎、胃溃疡、胃嗜酸性肉芽肿、胃假性淋巴瘤、胃粘膜巨大肥厚症等非肿瘤性壁增厚性疾病。另外尚须与其它类型的胃肿瘤相鉴别。
2、小肠癌：临床少见，好发于十二指肠横部或降部(十二指肠乳头癌不属于此类)。
声像图特征表现为管壁不规则增厚或向腔内生长之不规则肿块，肿块呈低回声。上段肠腔伴有明显梗阻现象。病变周围常见肿大淋巴结。
临床鉴别疾病主要有：十二指肠球溃疡、克隆氏病和恶性淋巴瘤。
3、大肠癌(包括结肠癌、直肠癌)：好发部位在两端(回盲区、直肠)；三个弯曲部(结肠肝曲、脾曲及乙状结肠)。有时肿瘤可以同时有两个(双癌)或多个，检查务必全面。
(1)声像图特征：①肠壁增厚或向腔内生长之不规则肿块；②肿瘤呈不均质低回声型；③病变处肠腔狭窄，严重者可伴有不同程度梗阻。
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(2)肿瘤分型：
肿块型：从壁间向腔内生长之不规则低声肿块为特征；较大肿块也可引起梗阻。
溃疡型：壁增厚呈不均匀状，并见内膜面不平或凹陷。
浸润型：病变以壁增厚为主，范围较大，若侵及全周常可见管腔狭窄和梗阻表现。
4、胃肠平滑肌类肿瘤：
(1)声像图特征：①胃肠壁局限性肿物，呈圆球状、分叶状或不规则状；②内部呈低回声或较低回声；③可伴有溃疡(弹坑征)；④其它瘤内常见病理变化有：弥漫出血、坏死液化、假腔形成、实质钙化等。
(2)超声分型：
腔内型：肿物向腔内生长，位于粘膜下，粘膜层被抬起，局部管腔变窄。
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壁间型：肿瘤同时向腔内、外生长，管腔内粘膜稍见隆起。
外生型：肿瘤主要向浆膜外生长，管腔受压变形不明显。
临床诊断中，胃平滑肌类肿瘤超声分型较容易，而对于肠道则不甚容易。但肠道平滑肌类肿瘤大多数以外生性为主，内生性者则易引起梗阻或继发肠套叠。
(3)平滑肌肉瘤诊断标准：①肿物较大(胃平滑肌肉瘤大多直径大于5.0cm，肠道者大于4.0cm)；②形态多为不规则状；③瘤体内部回声不均匀，回声增强；与瘤体内部弥漫出血相关；④瘤内液化，尤其液化区不规则，范围较大时；⑤溃疡深，大而不规则；⑥肿瘤内假腔形成；⑦周围淋巴结或肝脏等脏器转移。
需鉴别的肿瘤：其它来源于肠系膜或腹膜后间叶性肿瘤以及神经源性肿瘤。
5、胃肠恶性淋巴瘤：常见发病部位为胃体窦部、空肠、升结肠。
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(1)声像图特征：①胃肠壁增厚或肿块形成；肿瘤位于粘膜下，大部分瘤体可见粘膜层覆盖现象；②瘤体呈低或近似无回声型，内部回声少，透声好；③管腔狭窄不明显，一般不会伴有梗阻；④肿瘤周围或腹部淋巴结分布区淋巴结肿大：大小、范围、数量均较胃肠癌明显，回声低而均匀。
(2)超声分型：
肉瘤型：病变广泛，壁厚明显，多伴有肿块形成。瘤内回声欠均匀，并见瘤内有大小不等结节融合征象。各结节间呈中等回声边界，使整个肿块区呈网织状。
浸润型：以全周广泛而明显的壁增厚为特征，壁厚多大于1.5cm，有时可达2.0cm以上。增厚壁呈结节隆起状。有时可见瘤内有多个低回声结节。
多结节型：空腹呈轻度胃肠管壁增厚，胃腔充盈时见粘膜下多发小结节(直径小于1.0cm)；胃粘膜隆起，酷似粘膜肥大。本类型在肠道恶淋中不易区分。
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肿块型：肿物局限呈肿块状，胃部肿块型淋巴瘤在胃腔充盈下可见粘膜被抬起现象。肠道肿块型淋巴瘤则因肿块局限，加之内部回声低，易被误认为囊性肿瘤。
溃疡型：可分为大溃疡型和小溃疡型两种。大溃疡型病变以较大而明显的溃疡为特征，溃疡环堤处有粘膜层覆盖，肿瘤体内常见较低回声结节，超声诊断较容易。小溃疡型病变呈中等度壁均匀增厚(厚度约为1.0～1.5cm)。溃疡多发且表浅，不易和胃癌相鉴别。
6、胃息肉：
声像图特征：病变自胃粘膜层向腔内隆起，呈低或中等回声，形态各异，大小1.0cm(偶可见大于2.0cm者)。常见形态有指状、圆球状、乳头状或分叶状，瘤体为中等回声，内部回声不均匀，基底部有较细的蒂，有时指状息肉的主轴断面上可见有类似正常胃壁的分层结构。对于本病目前超声仅可部分发现病变，难以单纯作出确诊。应注意与较小胃癌、胃粗大粘膜皱襞相鉴别。当瘤体基底增宽并且实质回声减低时应警惕癌变可能，宜作内窥镜活检。
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7、脂肪瘤：多发生于胃和小肠，也有见生长在结肠的报道。呈圆球或扁球体状，直径多在4.0cm以下。良性多见，边界清晰，实质呈等回声，较均匀。生长于小肠的脂肪瘤多为腔内生长型，容易并发肠梗阻或肠套叠。
8、异位胰腺：多发生于胃体部。呈扁球体状，直径多在2.0cm以下。表面有粘膜覆盖，实质为欠均质的低回声。
9、囊性病变：常见有血肿、囊肿、脓肿、食管和胃底静脉曲张等。
壁间血肿：常继发于外伤或晚期白血病患者，发病急，常发生在胃壁。超声见病变处胃壁隆起，结构破坏，形态多呈不规则状，内部呈不均匀的囊液区。
囊肿：常见于胃壁，表面粘膜覆盖，囊壁薄而均匀。内部为液性无回声。
脓肿：常继发于腹部其它部位或脏器的感染，病变处管壁隆起，多呈橄榄状。
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食管和胃底静脉曲张：超声可见门静脉增宽，胃冠状静脉扩张，胃底和食管-胃结合部粘膜下迂曲或多个大小不等的囊性区，二维彩色多普勒超声可显示该部位有血流信号，频谱多普勒显示为低速静脉血流。
10、其他组织来源肿瘤：较少见，主要有神经纤维瘤、神经鞘瘤及其肉瘤。形态和回声结构酷似平滑肌类肿瘤。超声鉴别有一定困难。
11、胃肠恶性肿瘤转移：
淋巴结肿大：发现淋巴结肿大应该首先考虑肿瘤所致(约占90%以上)，少数因炎症、结核造成。肿大淋巴结呈低回声(癌瘤或平滑肌肉瘤所致淋巴结转移的回声程度比原发性淋巴瘤回声稍高)，形态多为椭圆球或球状，常为多发。
远隔转移：最易受累脏器为肝脏和胰腺。转移瘤以多发为主，大小不等，边界清，形态相似，可有不同的回声类型，其中以低回声和强回声型多见。超声能发现瘤内坏死液化及钙化现象。
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女性卵巢受累时可见卵巢区肿物，常为双侧性发病。肿瘤呈实性不均质低回声，常伴有少量大小不等小囊样结构(Krukenbergs tumor)。
脐周、直肠窝转移时可见局部低回声型肿块。
腹膜腔种植的超声征象：①腹膜上散在大小不等低回声结节，多伴有肠粘连和腹水；②病灶小时仅可见大量腹水和肠粘连。
沿输尿管或膀胱转移：淋巴结转移和种植性肿块均可造成尿路梗阻，出现肾盂积水、输尿管扩张征象，但此时未必能查见上述转移病灶。
胃肠内窥镜超声
内窥镜超声(Endoscopic ultrasonography,EUS)又叫做腔内超声。是将一种特殊的小超声探头安置在胃镜或结肠镜前端，借助内窥镜和超声两项技术共同完成的检查方法。检查时，操作者首先将内窥镜超声装置送至腔内寻找并观察病变；然后再在胃肠腔内完成超声检查。
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因为探头直接在病变处进行超声扫描，明显地缩短了超声探头到扫描器官的距离，避免了腹壁、管腔内气体和骨骼系统对超声声束的干扰，可以用较高分辨力的高频率探头，能更清晰地显示消化管壁的结构层次，有助于提高对粘膜层和粘膜下占位性病变的诊断能力；还扩大了超声和内窥镜的检查范围。
内窥镜超声是80年代发展起来的新方法，最早在日本和欧美国家开发，现在已经成为诊断消化道肿瘤的重要检查手段。由于内窥镜超声探头价钱较贵，使用寿命短，损坏后不易修复，目前在我国仅有少数医院配备。
内窥镜超声分为胃镜超声和结肠镜超声两部分，胃镜超声能完成对食管及其周围(包括心脏和胸部大血管)、胃和十二指肠及其周围(胰腺、壶腹区、胆道系等)的检查。结肠镜超声主要诊断直肠、乙状结肠和降结肠及其周围的病变。
近几年来二维彩色多普勒超声和超声引导下穿刺术也被引用到内窥镜超声领域，相信也会对疾病的诊断和鉴别诊断起积极的推进作用。
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1、内窥镜超声探头的种类：根据超声探头的结构特点分为整体式和细径式两种。
整体式是生产厂家在设计制造这种设备时就已经将超声探头固定在内窥镜前端，是最早和最传统的一种内窥镜超声探头。由于超声的电缆等部分和内窥镜组在一起，使内窥镜的管径稍有增粗，前端的灵活性减小；不仅增加了操作的难度，也使患者在接受检查时较普通内窥镜的不适感明显。
细径式内窥镜超声探头的直径仅有1.5mm，探头到超声操作系统间的电缆和马达传动部分由外包尼龙塑料的金属丝样结构组成，长约1.5～2m。检查时，先用普通内窥镜寻找病变区，然后通过普通内窥镜的活检通道将超声探头送至检查部位，进行超声扫描。细径式内窥镜超声探头不增加内窥镜的径线，检查时只需将普通内窥镜插入，减少了更换内窥镜而多次插管给患者造成的痛苦。检查中还可以根据需要换用不同频率的探头，以获得更清晰的图像。细径式内窥镜超声探头是近九十年代推出的产品，图像较以前的传统类型有了明显提高，不同频率规格的探头也比较丰富了。但探头的使用寿命较短。
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根据超声探头的扫描方式分为机械式、单振元式和线阵式三种。机械式探头由腔外小马达趋动，经由内窥镜借助较长的金属丝带动前端的探头旋转进行环形扫描，可获得局部全周的超声断面。此种探头所获图像清晰，但容易损坏。单振元式探头仅有一个超声晶片，属于细径探头，由长的金属连接部分通过普通内窥镜的通道送至检查部位；检查时，再通过体外的操作系统拉送探头完成局部扫描。线阵式探头将多个超声晶片安置在内窥镜前端的超声部分，所获图像是被检查部位的局限断面图。内窥镜探头频率：7.5MHz：用于胃肠较大肿瘤和周围(如：胆道、胰腺等)的肿瘤检查。12MHz和15MHz：用于胃肠进展期癌瘤或较大肿瘤的诊断；20MHz用于较小病变和早期癌诊断。
2、内窥镜超声检查的临床应用：
(1)食管、胃、十二指肠和壶腹区、大肠(主要是左半结肠)肿瘤的诊断；
(2)癌瘤的深度侵及判断；恶性肿瘤的周围浸润、淋巴结转移的发现；
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(3)消化道粘膜下肿瘤的囊实性、良恶性诊断；
(4)纵隔、心脏、胸部大血管疾病的诊断；
(5)胰腺、胆囊、盆腔(前列腺、膀胱)病变的发现和诊断；
(6)内窥镜彩色多普勒超声对病变处血流的观察及管壁静脉曲张的诊断；
(7)内窥镜超声引导下胃肠肿瘤较深部位处穿刺活检，可弥补内窥镜活检不能过深的不足。
胃肠术中超声检查
术中超声是在手术时使用术中超声探头直接在病变处进行超声检查的方法。因为能用较高分辨力的探头，对于了解肿瘤深方浸润、粘连程度、显示肿瘤边界等有重要帮助，有利于临床对肿瘤切除可能性的判断，还能发现深在部位的或较小的转移病灶(如肝、胰实质)。术中胃肠超声检查主要应用于较大和生于后壁的肿瘤，可以了解肿瘤与相邻脏器的临界关系，了解肿瘤和周围组织的粘连程度，估计手术可切除性，寻找肿瘤周围和远隔脏器(尤其是深方)的转移病灶。术中超声探头频率5.0至10MHz。
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胃肠肿块细针活检
超声引导下胃肠肿块的细针穿刺活检尤其对于那些中晚期癌瘤、粘膜下或外生型肿瘤，以及内窥镜活检有困难的病例是一种较理想的获取病理诊断的新方法。明显腹水、重度出血倾向患者、胃肠道梗阻者，尤其是严重梗阻或急性绞窄性肠梗阻，因肠腔淤积、张力较高，应禁忌穿刺，以免造成穿孔或腹腔感染。
穿刺针常规选择21、20G细长针(相当于国内型号8、9号针)，长度以17～20cm为宜。粗组织活检针选择18G针，但应该慎用。
操作方法和其它部位相同，从略。
胃肠声像图表现复杂，应能准确辨认胃肠壁增厚的各种征象，其形态稳定实在有识别意义。要注意与正常肠袢相鉴别；穿刺取材选择肿块最厚处，并尽可能选择前壁或后壁处穿刺，以使穿刺针尽量避开胃肠腔；后壁肿块穿刺活检应将针尖刺入肿块后再行抽吸取材，避免抽出大量胃肠内容物而影响细胞学或组织学诊断；对回声不均匀的较大肿块，应选择近周缘实质弱回声区取样并避开坏死、出血、液化区；如遇活动度较大肿块或质地硬韧的包膜，穿刺针难以刺入时，可用探头加压稳住肿块，并换锋利穿刺针，在针接近肿块后稍用爆发力将针刺入肿块内；若必须经肝脏或膀胱穿刺胃肠肿块时，应选用细针，禁忌使用粗针。经肝脏穿刺胃肿块应嘱患者在穿刺时暂时屏住呼吸；原则上尽量避免经脾脏穿刺胃底肿块；每例穿刺次数以2～3次为宜；若伴有肝脏可疑转移灶及腹腔淋巴结肿大时，应分别对这些病灶活检。
经皮穿刺对胃肠肿块做活检是一项80年代以来开展的新技术，对其是否发生严重并发症如：肠瘘、出血、腹膜炎的疑虑甚至比其它脏器更大。来自国内外的经验证实，细针活检胃肠肿块是安全的。在可统计的约二百余例胃肠穿刺文献资料中，未见严重并发症发生。在动物实验中证实，细针穿刺胃肠不会带来严重后果，对部分胃肠和腹膜后、胰腺肿块细针穿刺后的病例近期手术随访也未发现胃肠壁有严重损伤的痕迹。
作者单位：李建国(100044 北京医科大学人民医院超声诊断科), http://www.100md.com