V型钉在下肢断肢再植中的应用
罗志安 蒲涛 黄强
关键词：下肢断肢再植术 V型钉 固定 我院自1987年10月至1996年5月，在下肢断肢再植术中，应用V型钉固定骨骼18例，效果较好，现报告如下。
1 临床资料
本组均为男性渔民18例，年龄19～52岁，平均36.7岁；致伤原因：全系海上捕鱼作业时小腿或踝部被船上拖网绳绞轧撕脱伤，其中10例在受伤瞬间伤员被坠海里。肢体离断部位：小腿远端距踝面2～5cm12例，踝部6例。完全离断伤14例，大部分离断伤4例，其中4例除小腿下段及踝部的部分肌腱及严重挫伤的胫后神经连接断肢远近端外，其余组织完全离断。18例伤员的胫前肌及部分伸趾肌肌腹全部抽出。伤后6～18小时急诊入院。12例入院时皆伴有休克。断肢在伤后8～20小时重建血液循环。常温下缺血平均11小时。
2 治疗方法
, 百拇医药
入院时12例并发休克，在补液、输血等抗休克治疗的同时，在连续硬膜外麻醉下行断肢再植术。鉴于本组中伤者的断肢不同程度地受到海水浸泡，术中对断肢两端创面反复用生理盐水冲洗，并采用扩大清创。骨支架建立全部用V型钉髓内针经跟骨、距骨及胫骨内固定修复。本组术前准备3枚“V”型钉，其长度等于足跟底至胫骨结节下缘的距离，直径为X线片中胫骨髓腔最狭窄部的宽度。彻底清创后由骨折远端髓腔插入“V”型钉尖，踝部关节保持90°背屈状态下经胫距关节，距跟关节至足底部穿出，保留针尾在骨折平面。整复骨折，逆行打入钢钉于近端髓腔，远端钉尖留足跟皮肤外1.0 cm。粉碎性骨折必要时钢丝捆扎。骨支架固定重建后，然后进行血管吻合，此时因患肢两端已牢固固定，有利于血管吻合及软组织的重建。因“V”型钉于髓内固定，对血管吻合操作无任何影响。整个骨支架建立约10～15分钟可完成固定。每一断肢均修复1条动脉，2条静脉。6例将对侧大隐静脉游离移植修复1条动脉及2条静脉。胫后神经挫伤而外膜下有血肿者行血肿下清除，无血肿者全部行外膜切开减压。本组术后常规应用抗痉挛、抗凝、抗生素，能量合剂及高压氧辅助治疗。待术后3月左右拔除“V”型钉，以免影响踝关节功能，同时改石膏托制动。此时骨折端已出现初步骨连接。6月后去石膏，行踝关节功能锻炼。
, 百拇医药
3 治疗结果
18例全部随访6月～10年，平均5.4年。全部骨性愈合。2例踝关节轻度受限，20°(背屈)35°(跖屈)。无踝关节功能障碍及创伤性踝关节炎。
4 讨论
断肢再植中骨支架的建立是再植成活及恢复良好功能重要的一环。要求简便迅速，确实稳固，使骨折愈合和功能恢复。以往因手术中骨折固定所需时间太长，延误手术时机，或固定不稳术后护理困难或内固定后感染加重，导致再植失败。
“V”型钉固定简便迅速。本组完成骨折固定所需时间不到20分钟，较钢板、螺钉等固定的方法大大缩短了手术时间，为再植手术的成功争取了宝贵的时间。
固定骨折是再植成功重要的一环，是骨折愈合的关键，又是防止感染的必要手段。由于本组病例骨折部位位于胫骨远端距踝关节面2～5 cm及踝部、使得固定成为一个难题。而通过穿踝关节V型钉的固定，正能解决这一难题，人为损伤踝而保存肢体。若因固定时间长且不确实牢靠，引起再植失败，完整踝部肢体又有何用。
, http://www.100md.com
无需石膏固定，可以暴露离断再植创口，便于观察局部血循及创口情况，便于频繁换药，及不妨碍二期关闭创口，减少因复杂的换药及创口导致血管危象的发生。
本组由于均为海上作业，缆绳绞轧撕脱，往往组织毁灭严重，骨折损伤复杂，加上部分肢体受海水高渗高碱液浸泡损伤，更加严重，肢体离断血运差，往往导致骨延期或不愈合。使用V型钉，不需剥离骨膜，不破坏局部骨营养血管，使骨折延期愈合或不愈合可能性减少。故本组18例所有全部骨愈合。
选择外固定器虽有其优点，但因骨折距踝太近，无法固定远端骨折，固定力臂小，不牢靠，失去其优势。钢板固定，需剥离骨膜，加重软组织损伤，伤口内置钢板，大大增加感染机会，肢体肿胀无法闭合伤口和影响骨愈合等。Eender钉、双矩钉易绕轴心旋转，交锁钉操作复杂，费时费力，但主要是诸钉对距踝5 cm内骨折，无明显的固定作用。
正常踝关节在中立位时两骨(距骨、胫骨)接触面平均为4.40 cm2，(2.3～6.7 cm2)，而V型钉通过踝面时所需损伤的面积约0.18 cm2。故损伤较小。再植成活后，定期做X片检查，发现骨折端有部分骨痂生长时，要尽早拔除固定髓内钉，行适当的石膏外固定。一般在3个月左右拔钉。适当行踝关节功能锻炼，以防止该关节僵直，影响再植肢体术后功能康复。本组未见一例关节障碍。
罗志安(海军413医院，浙江 舟山 316000)
蒲涛(海军413医院，浙江 舟山 316000)
黄强(海军413医院，浙江 舟山 316000), http://www.100md.com
关键词：下肢断肢再植术 V型钉 固定 我院自1987年10月至1996年5月，在下肢断肢再植术中，应用V型钉固定骨骼18例，效果较好，现报告如下。
1 临床资料
本组均为男性渔民18例，年龄19～52岁，平均36.7岁；致伤原因：全系海上捕鱼作业时小腿或踝部被船上拖网绳绞轧撕脱伤，其中10例在受伤瞬间伤员被坠海里。肢体离断部位：小腿远端距踝面2～5cm12例，踝部6例。完全离断伤14例，大部分离断伤4例，其中4例除小腿下段及踝部的部分肌腱及严重挫伤的胫后神经连接断肢远近端外，其余组织完全离断。18例伤员的胫前肌及部分伸趾肌肌腹全部抽出。伤后6～18小时急诊入院。12例入院时皆伴有休克。断肢在伤后8～20小时重建血液循环。常温下缺血平均11小时。
2 治疗方法
, 百拇医药
入院时12例并发休克，在补液、输血等抗休克治疗的同时，在连续硬膜外麻醉下行断肢再植术。鉴于本组中伤者的断肢不同程度地受到海水浸泡，术中对断肢两端创面反复用生理盐水冲洗，并采用扩大清创。骨支架建立全部用V型钉髓内针经跟骨、距骨及胫骨内固定修复。本组术前准备3枚“V”型钉，其长度等于足跟底至胫骨结节下缘的距离，直径为X线片中胫骨髓腔最狭窄部的宽度。彻底清创后由骨折远端髓腔插入“V”型钉尖，踝部关节保持90°背屈状态下经胫距关节，距跟关节至足底部穿出，保留针尾在骨折平面。整复骨折，逆行打入钢钉于近端髓腔，远端钉尖留足跟皮肤外1.0 cm。粉碎性骨折必要时钢丝捆扎。骨支架固定重建后，然后进行血管吻合，此时因患肢两端已牢固固定，有利于血管吻合及软组织的重建。因“V”型钉于髓内固定，对血管吻合操作无任何影响。整个骨支架建立约10～15分钟可完成固定。每一断肢均修复1条动脉，2条静脉。6例将对侧大隐静脉游离移植修复1条动脉及2条静脉。胫后神经挫伤而外膜下有血肿者行血肿下清除，无血肿者全部行外膜切开减压。本组术后常规应用抗痉挛、抗凝、抗生素，能量合剂及高压氧辅助治疗。待术后3月左右拔除“V”型钉，以免影响踝关节功能，同时改石膏托制动。此时骨折端已出现初步骨连接。6月后去石膏，行踝关节功能锻炼。
, 百拇医药
3 治疗结果
18例全部随访6月～10年，平均5.4年。全部骨性愈合。2例踝关节轻度受限，20°(背屈)35°(跖屈)。无踝关节功能障碍及创伤性踝关节炎。
4 讨论
断肢再植中骨支架的建立是再植成活及恢复良好功能重要的一环。要求简便迅速，确实稳固，使骨折愈合和功能恢复。以往因手术中骨折固定所需时间太长，延误手术时机，或固定不稳术后护理困难或内固定后感染加重，导致再植失败。
“V”型钉固定简便迅速。本组完成骨折固定所需时间不到20分钟，较钢板、螺钉等固定的方法大大缩短了手术时间，为再植手术的成功争取了宝贵的时间。
固定骨折是再植成功重要的一环，是骨折愈合的关键，又是防止感染的必要手段。由于本组病例骨折部位位于胫骨远端距踝关节面2～5 cm及踝部、使得固定成为一个难题。而通过穿踝关节V型钉的固定，正能解决这一难题，人为损伤踝而保存肢体。若因固定时间长且不确实牢靠，引起再植失败，完整踝部肢体又有何用。
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无需石膏固定，可以暴露离断再植创口，便于观察局部血循及创口情况，便于频繁换药，及不妨碍二期关闭创口，减少因复杂的换药及创口导致血管危象的发生。
本组由于均为海上作业，缆绳绞轧撕脱，往往组织毁灭严重，骨折损伤复杂，加上部分肢体受海水高渗高碱液浸泡损伤，更加严重，肢体离断血运差，往往导致骨延期或不愈合。使用V型钉，不需剥离骨膜，不破坏局部骨营养血管，使骨折延期愈合或不愈合可能性减少。故本组18例所有全部骨愈合。
选择外固定器虽有其优点，但因骨折距踝太近，无法固定远端骨折，固定力臂小，不牢靠，失去其优势。钢板固定，需剥离骨膜，加重软组织损伤，伤口内置钢板，大大增加感染机会，肢体肿胀无法闭合伤口和影响骨愈合等。Eender钉、双矩钉易绕轴心旋转，交锁钉操作复杂，费时费力，但主要是诸钉对距踝5 cm内骨折，无明显的固定作用。
正常踝关节在中立位时两骨(距骨、胫骨)接触面平均为4.40 cm2，(2.3～6.7 cm2)，而V型钉通过踝面时所需损伤的面积约0.18 cm2。故损伤较小。再植成活后，定期做X片检查，发现骨折端有部分骨痂生长时，要尽早拔除固定髓内钉，行适当的石膏外固定。一般在3个月左右拔钉。适当行踝关节功能锻炼，以防止该关节僵直，影响再植肢体术后功能康复。本组未见一例关节障碍。
罗志安(海军413医院，浙江 舟山 316000)
蒲涛(海军413医院，浙江 舟山 316000)
黄强(海军413医院，浙江 舟山 316000), http://www.100md.com