肝癌的彩色多普勒及三维血流能量成像与肝动脉血管造影对比研究
刘世萍 杨通明 唐石初 许若才 程智 彭季兰 吴泽慧
摘 要 目的：探讨彩色多普勒及三维血流能量成像在肝癌中应用。方法：用能量多普勒超声检查65例肝癌，有40例同时观察三维血流能量图，22例进行选择性肝动脉血管造影。结果：彩色多普勒能量图使肝癌肿瘤血流显示明显高于彩色多普勒血流图。三维血流能量图可获较完整肝癌肿瘤血流立体血管网图像，且与选择性肝动脉血管造影的血管分布特征相似。结论：彩色多普勒及三维血流成像能直观较完整地表现肝癌肿瘤血流分布状态，灵敏度高，重复性好。值得临床推广应用。
关键词：三维血流能量成像 彩色多普勒能量图 肝癌
肝癌分原发性肝癌(HCC)和转移性肝癌(MHC)，其彩色多普勒血流显像(CDFI)多有报道，而彩色多普勒能量图(CDE)和三维血流成像(3D)作为以能量模式及立体方式显示肝癌肿瘤供血状况的新技术报道较少。我院自1998年以来用此技术观察65例肝癌患者的肿瘤血供特征并与肝动脉血管造影作对比研究，现报告如下。
, http://www.100md.com
资料与方法
本组65例，男51例，女14例，年龄22～67岁，平均46.9岁。其中HCC 34例，MHC 31例。HCC均符合PLC诊断标准〔1〕。MHC均有原发癌手术病理证实及AFP阴性，原发癌治疗前影像检查(B超、CT、MRI等)均无肝内占位病变，随后经多次超声检查肝内肿瘤从无到有，由小增大并经CT或B超引导下穿刺活检证实。本组有22例进行选择性肝动脉血管造影，用Seld法穿刺股动脉，将导管依次扦进腹主动脉、腹腔动脉、肝总动脉至肝固有动脉。然后注入76%泛影葡胺30～40ml，摄片观察。
仪器和方法：选用ATL-HDI 3000型彩色多普勒超声诊断仪，C4-2超宽频探头，探头中心频率4～2MHz。先用B超观察肝癌肿瘤的位置、形态大小及内部回声和周边状态，然后用CDFI、CDE对肿瘤内部及周边血流分布作重点观察，测量其动脉频谱，再在CDE的条件下启动三维功能键取样，嘱患者屏气将探头沿肿瘤内部及周边的血管做原位弧形或扇形扫查，角度30°～60°，时间7～11 Sec。最后依靠三维重建系统进行三维处理，得出肿瘤血流分布立体结构图并将CDFI、CDE及3D摄片。
, 百拇医药
结 果
本组中34例HCC，肝癌肿瘤直径2～16cm,肿瘤周边血管显示率CDFI为68.4%，CDE为74.3%。肿瘤内部血管显示率CDFI为62.8%，CDE为82.8%。31例MHC，肝癌肿瘤直径1.8～14.3cm，肿瘤周边血流显示率CDFI 75%，CDE 89.3%。肿瘤内部血流显示率CDFI 17.8%，CDE 45.9%。在同等灵敏度条件下CDFI显示肿瘤的血流信号为断续不成条或分支不清时，CDE往往显示为清晰条状连续血流并分成细枝状细流。本组CDE显示出最低收缩期动脉血流速度为7cm/s。说明CDE可显示CDFI难以探查到的细小低速血流，更能客观显示肝癌肿瘤的血流分布状态(图1，图2)。
图1 原发性肝癌肿瘤内部及周边CDFI显示少许点状、短条状血流
, 百拇医药
图2 原发性肝癌图1中同一肿瘤CDE显示其内部及周边增粗的不规则的条状、斑状血流
本组中40例进行了三维成像观察，结果表明肝癌肿瘤血管多而紊乱且分布无规律CDE仅能获得某一断面肿瘤血供分布图，而且血管因互相交叉，扭曲重叠在一幅平面上不能完整显示其肿瘤血流实际分布状态，甚至有时对肿瘤周边血管和内部血管也难区分，通过3D观察可以显示出较CDE更丰富，多方位延伸的网状或珊瑚树状血管立体图，从而能清晰区别肝癌肿瘤内外血管分布，完整确定肿瘤的滋养血管及其走向，有效地直观地了解肿瘤血流分布状态，为介入超声治疗提供了良好的治疗依据和判断疗效标准(图2，图3)。
图3 原发性肝癌图1中同一肿瘤经3D观察肿瘤内部及周边立体状珊瑚树状血管改变
, 百拇医药 本组22例观察3D后进行了选择性肝动脉造影。其中HCC 12例，MHC 10例。结果表明：HCC和富血供型MHC的肝动脉造影征像与三维血流成像图相似，均表现肝动脉和供应肿瘤的肝内动脉明显增粗、增多。肿瘤内有大量粗细不均，明显迂曲、紊乱的新生肿瘤血管，呈网状或珊瑚树样分布，而少血供型的MHC的肝动脉造影征像多表现肝内动脉推移，压迫呈“包球”征改变，有时看不到肿瘤血管，特别是左肝癌的血流很难显影，而通过3D立体血流图可补其不足，对于少血供型及左肝癌的血供状态，3D能显示较完整的血流分布图，确实能达到“动态血管造影”的效果。
讨 论
1、肝癌的CDE灵敏度高于CDFI：CDE选择的成像参数是能量而不是平均速度和加速度，不受超声声束和血管方位的影响，因此CDE的图像所显示的血管血流连续性好，能够显示较完整的血管树或血管网，而且显示信号范围广，灵敏度显著高于CDFI〔2〕。本组研究结果表明，肝癌的肿瘤血管显示率CDFI低于CDE，特别是MHC的肿瘤血管显示率CDFI明显低于CDE，两者相比有显著差异(P<0.01)。同时在血管形态结构图上CDE较CDFI显示的血管长，分支多，血管树相对完整。因此在肝癌肿瘤血管的观察中CDE优于CDFI。
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2、肝癌的三维血流成像具有较CDE更完整的肿瘤血供整体结构：CDE是以能量模式显示平面血流分布图像信息，它局限于平面上对肝癌肿瘤血管的观察，不能全面获得较完整的血流分布图，3D能够明显提高肝癌肿瘤周边和内部血流的分辨率并能获取肝癌肿瘤较完整的血管树或血管网，本组有16例HCC和11例MHC，CDE显示肝内肿瘤周边有彩色血流包绕仅有少许分支进入肿块内，经3D观察这些肿瘤的内部还有向各方向发出的更多更细的血流。李建国等认为3D血流成像在观察肿瘤内外血流供应时，除能获得与二维超声相似的断面外，还能显示二维超声无法显示的肿瘤血供的整体结构〔3〕，本文研究对比的结果与上述观念基本一致。这对于有赖于肿瘤组织的血供阻断程度来决定肝癌介入治疗的中远期疗效的观察无疑有很重要的临床价值。
3、肝癌的3D血流成像与选择性肝动脉造影的比较：本组在观察肝癌血流分布情况方面发现3D血流成像与选择性肝动脉造影显像有相似的特征，而3D血流成像具有无创伤、直观、重复性好和无副作用等特点，而且观察时间不受限，可以连续动态观察。肝动脉造影对肝癌的诊断和定性及血流分布状态虽有其较高价值，但由于是创伤性检查，操作技术较复杂，有一定并发症，难列入常规检查。还可出现假阴性或假阳性，对于肝左叶肿瘤和少血管肿瘤的血管显示不如3D血流成像。
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总之，彩色多普勒及三维能量成像在显示肝癌肿瘤血流分布状态方面有独到之处，值得临床进一步推广。
作者单位：刘世萍(410006 湖南省肿瘤医院超声诊断科)
杨通明(410006 湖南省肿瘤医院超声诊断科)
唐石初(410006 湖南省肿瘤医院超声诊断科)
程智(410006 湖南省肿瘤医院超声诊断科)
彭季兰(410006 湖南省肿瘤医院超声诊断科)
吴泽慧(410006 湖南省肿瘤医院超声诊断科)
许若才(介入治疗科)
参考文献
1，中国常见恶性肿瘤诊治规范。第二分册，北京，北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1990，2
2，张青萍，史秋生，乐桂蓉，等。关于彩色多普勒能量图(CDE)的若干技术问题及应用前景。临床医学影像杂志，1996，(7)专辑，26
3，李建国，刘月洁，张万蕾，等。彩色多普勒和三维血流能量成像在肝脏肿瘤的应用。中国超声医学杂志，1999，15(1)：18～21, 百拇医药
摘 要 目的：探讨彩色多普勒及三维血流能量成像在肝癌中应用。方法：用能量多普勒超声检查65例肝癌，有40例同时观察三维血流能量图，22例进行选择性肝动脉血管造影。结果：彩色多普勒能量图使肝癌肿瘤血流显示明显高于彩色多普勒血流图。三维血流能量图可获较完整肝癌肿瘤血流立体血管网图像，且与选择性肝动脉血管造影的血管分布特征相似。结论：彩色多普勒及三维血流成像能直观较完整地表现肝癌肿瘤血流分布状态，灵敏度高，重复性好。值得临床推广应用。
关键词：三维血流能量成像 彩色多普勒能量图 肝癌
肝癌分原发性肝癌(HCC)和转移性肝癌(MHC)，其彩色多普勒血流显像(CDFI)多有报道，而彩色多普勒能量图(CDE)和三维血流成像(3D)作为以能量模式及立体方式显示肝癌肿瘤供血状况的新技术报道较少。我院自1998年以来用此技术观察65例肝癌患者的肿瘤血供特征并与肝动脉血管造影作对比研究，现报告如下。
, http://www.100md.com
资料与方法
本组65例，男51例，女14例，年龄22～67岁，平均46.9岁。其中HCC 34例，MHC 31例。HCC均符合PLC诊断标准〔1〕。MHC均有原发癌手术病理证实及AFP阴性，原发癌治疗前影像检查(B超、CT、MRI等)均无肝内占位病变，随后经多次超声检查肝内肿瘤从无到有，由小增大并经CT或B超引导下穿刺活检证实。本组有22例进行选择性肝动脉血管造影，用Seld法穿刺股动脉，将导管依次扦进腹主动脉、腹腔动脉、肝总动脉至肝固有动脉。然后注入76%泛影葡胺30～40ml，摄片观察。
仪器和方法：选用ATL-HDI 3000型彩色多普勒超声诊断仪，C4-2超宽频探头，探头中心频率4～2MHz。先用B超观察肝癌肿瘤的位置、形态大小及内部回声和周边状态，然后用CDFI、CDE对肿瘤内部及周边血流分布作重点观察，测量其动脉频谱，再在CDE的条件下启动三维功能键取样，嘱患者屏气将探头沿肿瘤内部及周边的血管做原位弧形或扇形扫查，角度30°～60°，时间7～11 Sec。最后依靠三维重建系统进行三维处理，得出肿瘤血流分布立体结构图并将CDFI、CDE及3D摄片。
, 百拇医药
结 果
本组中34例HCC，肝癌肿瘤直径2～16cm,肿瘤周边血管显示率CDFI为68.4%，CDE为74.3%。肿瘤内部血管显示率CDFI为62.8%，CDE为82.8%。31例MHC，肝癌肿瘤直径1.8～14.3cm，肿瘤周边血流显示率CDFI 75%，CDE 89.3%。肿瘤内部血流显示率CDFI 17.8%，CDE 45.9%。在同等灵敏度条件下CDFI显示肿瘤的血流信号为断续不成条或分支不清时，CDE往往显示为清晰条状连续血流并分成细枝状细流。本组CDE显示出最低收缩期动脉血流速度为7cm/s。说明CDE可显示CDFI难以探查到的细小低速血流，更能客观显示肝癌肿瘤的血流分布状态(图1，图2)。
图1 原发性肝癌肿瘤内部及周边CDFI显示少许点状、短条状血流
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图2 原发性肝癌图1中同一肿瘤CDE显示其内部及周边增粗的不规则的条状、斑状血流
本组中40例进行了三维成像观察，结果表明肝癌肿瘤血管多而紊乱且分布无规律CDE仅能获得某一断面肿瘤血供分布图，而且血管因互相交叉，扭曲重叠在一幅平面上不能完整显示其肿瘤血流实际分布状态，甚至有时对肿瘤周边血管和内部血管也难区分，通过3D观察可以显示出较CDE更丰富，多方位延伸的网状或珊瑚树状血管立体图，从而能清晰区别肝癌肿瘤内外血管分布，完整确定肿瘤的滋养血管及其走向，有效地直观地了解肿瘤血流分布状态，为介入超声治疗提供了良好的治疗依据和判断疗效标准(图2，图3)。
图3 原发性肝癌图1中同一肿瘤经3D观察肿瘤内部及周边立体状珊瑚树状血管改变
, 百拇医药 本组22例观察3D后进行了选择性肝动脉造影。其中HCC 12例，MHC 10例。结果表明：HCC和富血供型MHC的肝动脉造影征像与三维血流成像图相似，均表现肝动脉和供应肿瘤的肝内动脉明显增粗、增多。肿瘤内有大量粗细不均，明显迂曲、紊乱的新生肿瘤血管，呈网状或珊瑚树样分布，而少血供型的MHC的肝动脉造影征像多表现肝内动脉推移，压迫呈“包球”征改变，有时看不到肿瘤血管，特别是左肝癌的血流很难显影，而通过3D立体血流图可补其不足，对于少血供型及左肝癌的血供状态，3D能显示较完整的血流分布图，确实能达到“动态血管造影”的效果。
讨 论
1、肝癌的CDE灵敏度高于CDFI：CDE选择的成像参数是能量而不是平均速度和加速度，不受超声声束和血管方位的影响，因此CDE的图像所显示的血管血流连续性好，能够显示较完整的血管树或血管网，而且显示信号范围广，灵敏度显著高于CDFI〔2〕。本组研究结果表明，肝癌的肿瘤血管显示率CDFI低于CDE，特别是MHC的肿瘤血管显示率CDFI明显低于CDE，两者相比有显著差异(P<0.01)。同时在血管形态结构图上CDE较CDFI显示的血管长，分支多，血管树相对完整。因此在肝癌肿瘤血管的观察中CDE优于CDFI。
, http://www.100md.com
2、肝癌的三维血流成像具有较CDE更完整的肿瘤血供整体结构：CDE是以能量模式显示平面血流分布图像信息，它局限于平面上对肝癌肿瘤血管的观察，不能全面获得较完整的血流分布图，3D能够明显提高肝癌肿瘤周边和内部血流的分辨率并能获取肝癌肿瘤较完整的血管树或血管网，本组有16例HCC和11例MHC，CDE显示肝内肿瘤周边有彩色血流包绕仅有少许分支进入肿块内，经3D观察这些肿瘤的内部还有向各方向发出的更多更细的血流。李建国等认为3D血流成像在观察肿瘤内外血流供应时，除能获得与二维超声相似的断面外，还能显示二维超声无法显示的肿瘤血供的整体结构〔3〕，本文研究对比的结果与上述观念基本一致。这对于有赖于肿瘤组织的血供阻断程度来决定肝癌介入治疗的中远期疗效的观察无疑有很重要的临床价值。
3、肝癌的3D血流成像与选择性肝动脉造影的比较：本组在观察肝癌血流分布情况方面发现3D血流成像与选择性肝动脉造影显像有相似的特征，而3D血流成像具有无创伤、直观、重复性好和无副作用等特点，而且观察时间不受限，可以连续动态观察。肝动脉造影对肝癌的诊断和定性及血流分布状态虽有其较高价值，但由于是创伤性检查，操作技术较复杂，有一定并发症，难列入常规检查。还可出现假阴性或假阳性，对于肝左叶肿瘤和少血管肿瘤的血管显示不如3D血流成像。
, http://www.100md.com
总之，彩色多普勒及三维能量成像在显示肝癌肿瘤血流分布状态方面有独到之处，值得临床进一步推广。
作者单位：刘世萍(410006 湖南省肿瘤医院超声诊断科)
杨通明(410006 湖南省肿瘤医院超声诊断科)
唐石初(410006 湖南省肿瘤医院超声诊断科)
程智(410006 湖南省肿瘤医院超声诊断科)
彭季兰(410006 湖南省肿瘤医院超声诊断科)
吴泽慧(410006 湖南省肿瘤医院超声诊断科)
许若才(介入治疗科)
参考文献
1，中国常见恶性肿瘤诊治规范。第二分册，北京，北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1990，2
2，张青萍，史秋生，乐桂蓉，等。关于彩色多普勒能量图(CDE)的若干技术问题及应用前景。临床医学影像杂志，1996，(7)专辑，26
3，李建国，刘月洁，张万蕾，等。彩色多普勒和三维血流能量成像在肝脏肿瘤的应用。中国超声医学杂志，1999，15(1)：18～21, 百拇医药