肝门胆管癌切除间置胆囊过渡引流术10例
作者：刘长兴 曾庆旺 付光春 裴元民 高丽
单位：262500 山东省潍坊医学院附属青州医院普外科
关键词：
中华医学杂志000930 肝门胆管癌是胆道常见肿瘤之一，晚期病人往往因阻塞性黄疸致肝功能衰竭而死亡，由于其解剖位置的特殊性，手术治疗肝门胆管癌有一定的困难，手术死亡率较高。肝门胆管癌的治疗主要是尽可能切除肿块，建立通畅的胆肠吻合，解除黄疸。至今肝门胆管癌的手术方式仍未成熟或规范化[]。我们利用肝胆管癌时正常的胆囊架桥，并采用气囊支架引流管完成外引流到内引流的转换，共治疗肝门胆管癌10例，取得比较满意的临床效果，现报道如下。
一、对象和方法
1.对象：肝门胆管癌病人10例，男6例，女4例，年龄42～76岁，平均56.7岁。10例均以进行性无痛性黄疸入院。癌肿位于肝总管4例(Ⅰ)型，位于肝总管并侵犯交叉部3例(Ⅱ型)，位于分叉并侵犯右肝管2例(Ⅲb)型，位于分叉部侵及左肝管1例(Ⅲa型)，术后病理胆管腺癌7例，乳头状癌3例。
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2.手术方法：采用全身麻醉，取右上腹直肌切口或右肋缘下斜切口，常规探查肝脏、胆囊、肿块等。若肿位于胆囊管开口以上，且胆囊及胆囊管未受侵犯，则可施此术式。对于原发肿块要根治切除(尽量骨骼化手术)，若侵犯广泛者可行姑息切除。切除肿块后胆总管下端封闭，游离左右肝管，若汇合部已切除，则将左右肝管相邻侧壁缝合成形，以备吻合用，切断胆囊管，保留胆囊动脉，吸净胆囊内容物，沿胆囊管作一切口，适当剪至2.5 cm，上提与左右肝管吻合，后壁吻合成功后，将左右肝管各放置气囊支架管一条，充盈气囊固定之，再将支架管从胆囊底肝脏边缘戳口引出体外，再将前壁吻合好。剪开十二指肠侧腹膜，适当游离十二指肠后，将十二指肠第一段同胆囊底做吻合，吻合口直径3 cm，吻合过程中注意勿使胆囊扭曲，以防术后内引流不畅。
术后注意保持支架引流管通畅，记录胆汁引流量及性状，观察病人黄疸消退情况，若无特殊情况，术后第10～12 d，即肝门吻合口长好时，在放射科排放气囊气体后，经支架管造影，显示造影剂经胆囊向肠道引流通畅，可拔除支架管，从而完成外引流向内引流的过渡。
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二、结果
10例患者手术时间120～150 min，平均140 min，术后均无胆漏发生，黄疸平均20 d消退。1年生存者9例，2年生存者6例，3年生存者3例，存活1例最长4年零3个月。
三、讨论
肝门胆管癌为肝外胆道常见肿瘤，由于其解剖位置特殊，手术切除难度大，切除率低，平均为10.4[2]，有时即使较顺利地切除了癌肿，将肝门重要血管“骨骼化”，但由于肝门部高位胆管空肠吻合技术复杂，术后吻合口漏、胆汁性腹膜炎发生率高，常常导致手术失败。为此，临床上产生了各种各样的肝肠吻合术，但都有采用厚肠壁同薄肝管吻合的缺点，且肝管同肠管组织源性不同，既增加了操作难度，又易导致吻合口不易愈合，发生吻合口漏。由于肝门胆管癌时多数胆囊是正常、未受侵犯的，极易修剪成形，利用其架桥行肝管十二指肠吻合，操作简易快捷，符合无肠袢的胆肠吻合术原则，同时，间置胆囊术不打断肠道，保持了消化道的完整性及功能性，减少了并发症的发生[3]。术中在左右肝管放置支架引流管，即对肝门吻合口起主要的支撑作用，又能引流部分胆汁到体外，可减轻吻合口的张力及胆盐、胆色素对吻合口的刺激，即使有漏发生时，支架引流管能减少胆汁漏量、对瘘的愈合起关键作用。我们将传统的支架引流管改良为气囊支架引流管，除继承了上述作用外，还有如下优点(1) 完成了外引流术向内引流术的过渡转换。(2) 在术后早期将胆汁完全引流到体外，保障了减黄的效果，能尽快消除高胆红素血症对机体脏器的损害。(3) 胆汁不流经吻合口，减轻了吻合口的张力及刺激，对吻合的愈合有一定促进作用。(4) 气囊的固定可防止支架管从左右肝管脱出。(5) 术后准确的胆汁记量，可反应肝功能的恢复情况。(6) 对肝门吻合口漏的预防及治疗有更理想的效果。
参考文献
1，周宁新，对肝门部胆管癌根治切除手术方式的改进体会.中国实用外科杂志，1999，19：592-593.
2，黄志强.肝外胆道癌的手术.见：黎介寿，吴孟超主编.手术学全集.普通外科卷.北京：人民军医出版社，1996.732-760.
3，曾庆旺，裴元民，董国民.间置胆囊肝管十二指肠内引流术治疗肝门胆管癌二例.腹部外科，1998，11：144.
(收稿日期：2000-03-15), http://www.100md.com
单位：262500 山东省潍坊医学院附属青州医院普外科
关键词：
中华医学杂志000930 肝门胆管癌是胆道常见肿瘤之一，晚期病人往往因阻塞性黄疸致肝功能衰竭而死亡，由于其解剖位置的特殊性，手术治疗肝门胆管癌有一定的困难，手术死亡率较高。肝门胆管癌的治疗主要是尽可能切除肿块，建立通畅的胆肠吻合，解除黄疸。至今肝门胆管癌的手术方式仍未成熟或规范化[]。我们利用肝胆管癌时正常的胆囊架桥，并采用气囊支架引流管完成外引流到内引流的转换，共治疗肝门胆管癌10例，取得比较满意的临床效果，现报道如下。
一、对象和方法
1.对象：肝门胆管癌病人10例，男6例，女4例，年龄42～76岁，平均56.7岁。10例均以进行性无痛性黄疸入院。癌肿位于肝总管4例(Ⅰ)型，位于肝总管并侵犯交叉部3例(Ⅱ型)，位于分叉并侵犯右肝管2例(Ⅲb)型，位于分叉部侵及左肝管1例(Ⅲa型)，术后病理胆管腺癌7例，乳头状癌3例。
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2.手术方法：采用全身麻醉，取右上腹直肌切口或右肋缘下斜切口，常规探查肝脏、胆囊、肿块等。若肿位于胆囊管开口以上，且胆囊及胆囊管未受侵犯，则可施此术式。对于原发肿块要根治切除(尽量骨骼化手术)，若侵犯广泛者可行姑息切除。切除肿块后胆总管下端封闭，游离左右肝管，若汇合部已切除，则将左右肝管相邻侧壁缝合成形，以备吻合用，切断胆囊管，保留胆囊动脉，吸净胆囊内容物，沿胆囊管作一切口，适当剪至2.5 cm，上提与左右肝管吻合，后壁吻合成功后，将左右肝管各放置气囊支架管一条，充盈气囊固定之，再将支架管从胆囊底肝脏边缘戳口引出体外，再将前壁吻合好。剪开十二指肠侧腹膜，适当游离十二指肠后，将十二指肠第一段同胆囊底做吻合，吻合口直径3 cm，吻合过程中注意勿使胆囊扭曲，以防术后内引流不畅。
术后注意保持支架引流管通畅，记录胆汁引流量及性状，观察病人黄疸消退情况，若无特殊情况，术后第10～12 d，即肝门吻合口长好时，在放射科排放气囊气体后，经支架管造影，显示造影剂经胆囊向肠道引流通畅，可拔除支架管，从而完成外引流向内引流的过渡。
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二、结果
10例患者手术时间120～150 min，平均140 min，术后均无胆漏发生，黄疸平均20 d消退。1年生存者9例，2年生存者6例，3年生存者3例，存活1例最长4年零3个月。
三、讨论
肝门胆管癌为肝外胆道常见肿瘤，由于其解剖位置特殊，手术切除难度大，切除率低，平均为10.4[2]，有时即使较顺利地切除了癌肿，将肝门重要血管“骨骼化”，但由于肝门部高位胆管空肠吻合技术复杂，术后吻合口漏、胆汁性腹膜炎发生率高，常常导致手术失败。为此，临床上产生了各种各样的肝肠吻合术，但都有采用厚肠壁同薄肝管吻合的缺点，且肝管同肠管组织源性不同，既增加了操作难度，又易导致吻合口不易愈合，发生吻合口漏。由于肝门胆管癌时多数胆囊是正常、未受侵犯的，极易修剪成形，利用其架桥行肝管十二指肠吻合，操作简易快捷，符合无肠袢的胆肠吻合术原则，同时，间置胆囊术不打断肠道，保持了消化道的完整性及功能性，减少了并发症的发生[3]。术中在左右肝管放置支架引流管，即对肝门吻合口起主要的支撑作用，又能引流部分胆汁到体外，可减轻吻合口的张力及胆盐、胆色素对吻合口的刺激，即使有漏发生时，支架引流管能减少胆汁漏量、对瘘的愈合起关键作用。我们将传统的支架引流管改良为气囊支架引流管，除继承了上述作用外，还有如下优点(1) 完成了外引流术向内引流术的过渡转换。(2) 在术后早期将胆汁完全引流到体外，保障了减黄的效果，能尽快消除高胆红素血症对机体脏器的损害。(3) 胆汁不流经吻合口，减轻了吻合口的张力及刺激，对吻合的愈合有一定促进作用。(4) 气囊的固定可防止支架管从左右肝管脱出。(5) 术后准确的胆汁记量，可反应肝功能的恢复情况。(6) 对肝门吻合口漏的预防及治疗有更理想的效果。
参考文献
1，周宁新，对肝门部胆管癌根治切除手术方式的改进体会.中国实用外科杂志，1999，19：592-593.
2，黄志强.肝外胆道癌的手术.见：黎介寿，吴孟超主编.手术学全集.普通外科卷.北京：人民军医出版社，1996.732-760.
3，曾庆旺，裴元民，董国民.间置胆囊肝管十二指肠内引流术治疗肝门胆管癌二例.腹部外科，1998，11：144.
(收稿日期：2000-03-15), http://www.100md.com
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