肘关节后外侧入路桡骨头颈部手术的应用解剖
杨运平 徐达传 彭田红
关键词：肘关节后外侧入路 桡骨 手术 应用解剖 肘关节后外侧入路常被用来进行桡骨头切除、桡骨头脱位的切开复位和桡骨头颈部骨折内固定术。尽管众多的应用解剖学和手术学专著反复提醒外科医生在应用肘关节后外侧入路时应注意保护桡神经深支，但临床上关于桡神经深支损伤的报道并不少见，原因是在不显露桡神经深支的情况下，安全的切口长度和桡骨头颈部显露的范围是多大还不甚清楚。我们从应用解剖学的角度，研究肘关节后外侧入路和桡神经深支的关系，为临床应用肘关节后外侧入路提供手术安全区和术中的标志。
1 材料与方法
在30个(男12，女18)经防腐固定的成人上肢标本和10个(男9，女1)冷冻保存的新鲜上肢标本上，摹拟临床肘关节后外侧入路显露桡骨头颈部，然后解剖出桡神经深支及其分支，观察神经和旋后肌以及神经所支配肌肉的关系，测量桡骨头关节面和肱骨外上髁至神经出肌处、神经分支处的距离，明确手术的安全区和术中的标志。
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2 结果
2.1 手术入路有关肌肉和桡神经深支的关系
向桡侧牵开桡侧腕伸肌后即可显露旋后肌，桡神经深支从其下缘呈3个分支穿出，3个分支从桡侧到尺侧分别为指总伸肌肌支、骨间后神经和桡侧腕伸肌肌支；从尺骨止点切开旋后肌浅层并牵开，可见桡神经深支至外上向内下绕过桡骨颈，斜越过旋后肌，并在旋后肌的远端约1/4处发出分支；桡神经深支穿出旋后肌的方式可分为两种类型：Ⅰ型，桡神经深支从旋后肌浅层的下缘内1/3处穿出，占85%(34侧)；Ⅱ型，桡神经深支穿越旋后肌浅层远侧1/3肌质，占15%(6侧)。
2.2 桡神经深支的有关测量结果
肘关节伸直前臂完全旋前位时，桡神经深支的分支处和其穿出旋后肌处至桡骨头关节面的距离分别是(5.2±0.6) cm和(5.9±0.9) cm，至肱骨外上髁的距离分别是(7.6±1.0) cm和(8.1±1.0) cm，桡骨粗隆远侧至桡骨关节面的距离为(4.1±1.2) cm。
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2.3 后外侧切口的安全区和手术标志
根据解剖学观察，后外侧入路的安全区应在距桡骨头关节面约5 cm的范围内，皮肤切口从肱骨外上髁斜向内下方，止于尺骨鹰嘴远端约6 cm处的尺骨，但个体差异仍较大。手术中可利用作为解剖标志的是桡骨粗隆，肘关节伸直前臂完全旋前位时桡骨粗隆清楚地显露在术野内，在距桡骨粗隆远侧约1 cm范围进行手术操作是较安全的。
3 讨论
3.1 桡神经深支损伤的原因
肘关节后外侧入路桡骨头颈部手术时桡神经深支损伤的原因分析如下：①切口过长，超过手术的安全范围，导致桡神经深支的直接损伤；②旋后肌牵拉过度，导致其肌支和骨间后神经的牵拉损伤；③前臂体位不正确，当前臂处于充分旋前位时，桡神经深支将向前移动约1 cm，此时手术能显露桡骨头颈部的范围最大，前臂的其他体位均会使桡神经深支沿桡骨向后上方滑动，使其术中易受损伤；④适应证选择不当，肘关节后外侧入路适用于桡骨头颈部、桡尺近侧关节、肱桡关节和此范围内的软组织疾病的手术治疗，对于桡骨上1/3部位的显露不能应用此入路，否则将导致桡神经深支的损伤。
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3.2 肘关节后外侧入路应用要点
严格掌握手术适应证，应用肘关节后外侧入路的手术仅限于桡骨头颈部，对于桡骨颈或粗隆部的骨折，如估计所用钢板长度将超过桡骨粗隆远侧1 cm，则不能应用此入路。除桡骨头颈部的手术外，后外侧入路还可用来进行肱二头肌桡骨止腱损伤的修复和桡尺近侧关节滑囊炎的手术治疗。术中主要应用解剖学要点是：①旋后肌切断时必须紧贴尺骨，分离旋后肌时必须行骨膜下剥离；②前臂必须置于完全旋前位；③桡骨能显露的范围为桡骨粗隆以远1 cm内。
作者单位：杨运平(第一军医大学临床解剖学研究所 广州，510515)
徐达传(第一军医大学临床解剖学研究所 广州，510515)
彭田红(衡阳医学院解剖学教研室 湖南衡阳，410000), http://www.100md.com
关键词：肘关节后外侧入路 桡骨 手术 应用解剖 肘关节后外侧入路常被用来进行桡骨头切除、桡骨头脱位的切开复位和桡骨头颈部骨折内固定术。尽管众多的应用解剖学和手术学专著反复提醒外科医生在应用肘关节后外侧入路时应注意保护桡神经深支，但临床上关于桡神经深支损伤的报道并不少见，原因是在不显露桡神经深支的情况下，安全的切口长度和桡骨头颈部显露的范围是多大还不甚清楚。我们从应用解剖学的角度，研究肘关节后外侧入路和桡神经深支的关系，为临床应用肘关节后外侧入路提供手术安全区和术中的标志。
1 材料与方法
在30个(男12，女18)经防腐固定的成人上肢标本和10个(男9，女1)冷冻保存的新鲜上肢标本上，摹拟临床肘关节后外侧入路显露桡骨头颈部，然后解剖出桡神经深支及其分支，观察神经和旋后肌以及神经所支配肌肉的关系，测量桡骨头关节面和肱骨外上髁至神经出肌处、神经分支处的距离，明确手术的安全区和术中的标志。
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2.1 手术入路有关肌肉和桡神经深支的关系
向桡侧牵开桡侧腕伸肌后即可显露旋后肌，桡神经深支从其下缘呈3个分支穿出，3个分支从桡侧到尺侧分别为指总伸肌肌支、骨间后神经和桡侧腕伸肌肌支；从尺骨止点切开旋后肌浅层并牵开，可见桡神经深支至外上向内下绕过桡骨颈，斜越过旋后肌，并在旋后肌的远端约1/4处发出分支；桡神经深支穿出旋后肌的方式可分为两种类型：Ⅰ型，桡神经深支从旋后肌浅层的下缘内1/3处穿出，占85%(34侧)；Ⅱ型，桡神经深支穿越旋后肌浅层远侧1/3肌质，占15%(6侧)。
2.2 桡神经深支的有关测量结果
肘关节伸直前臂完全旋前位时，桡神经深支的分支处和其穿出旋后肌处至桡骨头关节面的距离分别是(5.2±0.6) cm和(5.9±0.9) cm，至肱骨外上髁的距离分别是(7.6±1.0) cm和(8.1±1.0) cm，桡骨粗隆远侧至桡骨关节面的距离为(4.1±1.2) cm。
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2.3 后外侧切口的安全区和手术标志
根据解剖学观察，后外侧入路的安全区应在距桡骨头关节面约5 cm的范围内，皮肤切口从肱骨外上髁斜向内下方，止于尺骨鹰嘴远端约6 cm处的尺骨，但个体差异仍较大。手术中可利用作为解剖标志的是桡骨粗隆，肘关节伸直前臂完全旋前位时桡骨粗隆清楚地显露在术野内，在距桡骨粗隆远侧约1 cm范围进行手术操作是较安全的。
3 讨论
3.1 桡神经深支损伤的原因
肘关节后外侧入路桡骨头颈部手术时桡神经深支损伤的原因分析如下：①切口过长，超过手术的安全范围，导致桡神经深支的直接损伤；②旋后肌牵拉过度，导致其肌支和骨间后神经的牵拉损伤；③前臂体位不正确，当前臂处于充分旋前位时，桡神经深支将向前移动约1 cm，此时手术能显露桡骨头颈部的范围最大，前臂的其他体位均会使桡神经深支沿桡骨向后上方滑动，使其术中易受损伤；④适应证选择不当，肘关节后外侧入路适用于桡骨头颈部、桡尺近侧关节、肱桡关节和此范围内的软组织疾病的手术治疗，对于桡骨上1/3部位的显露不能应用此入路，否则将导致桡神经深支的损伤。
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3.2 肘关节后外侧入路应用要点
严格掌握手术适应证，应用肘关节后外侧入路的手术仅限于桡骨头颈部，对于桡骨颈或粗隆部的骨折，如估计所用钢板长度将超过桡骨粗隆远侧1 cm，则不能应用此入路。除桡骨头颈部的手术外，后外侧入路还可用来进行肱二头肌桡骨止腱损伤的修复和桡尺近侧关节滑囊炎的手术治疗。术中主要应用解剖学要点是：①旋后肌切断时必须紧贴尺骨，分离旋后肌时必须行骨膜下剥离；②前臂必须置于完全旋前位；③桡骨能显露的范围为桡骨粗隆以远1 cm内。
作者单位：杨运平(第一军医大学临床解剖学研究所 广州，510515)
徐达传(第一军医大学临床解剖学研究所 广州，510515)
彭田红(衡阳医学院解剖学教研室 湖南衡阳，410000), http://www.100md.com