旋转不稳型骨盆骨折的诊治
马梦昆 陈鸿
关键词：骨盆 骨折 诊断 治疗 我院1990年1月至1997年12月收治旋转不稳型骨盆骨折46例，报告如下。
1 临床资料伤、砸伤。全部病例经X线摄片确诊，其中14例行CT扫描，骨折类型按Tile分类[1]：B17例，占15%，B229例，占63%，B310例，占22%，本组46例，男31例，女15例，年龄16岁～67岁，平均34岁。车祸伤最多，其次为挤压合并髋臼骨折9例，占20%。
2 治疗方法和结果
非手术治疗32例，伤侧下肢骨牵引17例，其中11例骨折虽未完全复位，但骨盆环基本对称，6例骨盆旋转未纠正；骨牵引加骨盆吊带5例，其中2例原髂翼内旋加重，影响下肢外旋功能；早期闭合复位维持牵引3例，骨盆旋转基本矫正；仅卧床休息7例，骨折畸形愈合，骨盆环不对称，3例伤侧下肢步态异常，1例耻骨支骨折端突于皮下致疼痛。手术治疗14例，均为耻骨联合分离大于2.5 cm，骨折重叠移位伴明显髂翼内旋以及合并髋臼负重顶的骨折。受伤至手术时间8～14天，经Pfannenstiel入路5例，髂腹股沟入路9例，用骨盆弧形钢板固定。术后4周不负重，6～8周弃拐行走，合并髋臼骨折延期负重。手术组复位满意，骨折均愈合，骨盆环无畸形。除外2例髋臼中心性骨折脱位后期髋痛、活动受限。
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3 讨论
3.1 关于诊断 本组46例均为旋转不稳定但垂直稳定的骨盆骨折，即Tile分类B型，在我院同期收治的84例骨盆骨折中占第一位(55%)，占所有不稳定骨盆骨折的81%。骨盆正位片是主要诊断依据，可明确半骨盆旋转方向和程度以及前环损伤性质和范围。按Tile分类各亚型X线特征如下：①B1型系前后挤压力致耻骨联合分离，半骨盆外旋不稳。由于伤侧髂翼外旋，显得宽于对侧，闭孔也显得比对侧小。当耻骨联合分离大于2.5 cm，提示前骶髂韧带断裂，由于后骶髂韧带完整而无后环垂直不稳。②B2和B3型：由侧方挤压力致半骨盆内旋不稳，伤侧骶翼前方压缩骨折联合同侧(B2型)或对侧(B3型)前环支骨折。由于伤侧髂翼内旋，显得较对侧变窄，闭孔也显得大于对侧，耻骨联合向对侧偏移。前环支骨折常重叠移位致骨折处不稳伴明显髂翼内旋，若前环支骨折嵌插状则较稳定。
CT扫描可精确估计后环损伤程度和性质，评价骨盆环稳定性[2]。如B1型损伤严重可致骶髂关节前方分离，后环部分不稳；B2、B3型虽骶骨前方挤压骨折，无骶髂关节分离，后环较稳定。三维CT重建损伤骨盆立体像有助指导治疗。
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3.2 关于治疗 旋转不稳型骨盆骨折，除耻骨联合明显分离外，多主张非手术治疗[1～3]，本组非手术治疗38%的病例疗效不佳，究其原因为早期对骨折分型不够明确，治疗选择不当或延误治疗而后遗畸形。通过实践我们体会如下：①对B1型单纯下肢骨牵引可加重髂翼外旋，必须加用骨盆吊带才能克服外旋畸形；②对B2、B3型需避免使用骨盆吊带。因悬吊挤压可使原髂翼内旋加重，应调整伤侧下肢外展外旋位下牵引，通过髋臼牵拉髂骨向外旋，以矫正髂翼内旋畸形。③早期闭合复位对快速矫正髂翼内旋有一定作用，复位不足可予骨牵引补充并维持。④非手术治疗对明显重叠移位的前环支骨折均复位不良，若同时骨盆旋转畸形也未获满意矫正，则产生骨折畸形愈合，骨盆环扭曲固定并成为后期功能障碍的主要原因。本组手术治疗结果表明，手术可最大限度地复位固定骨折，恢复骨盆的解剖形状和近似正常骨盆的力学性能，对提高疗效和改善后期功能状况起到积极的作用。为此我们提出手术治疗的适应症：①耻骨联合分离大于2.5 cm致骨盆外旋不稳。②前环支骨折重叠移位伴髂翼明显内旋致下肢相应畸形。③明显移位或粉碎的前环支骨折极不稳定，可刺伤膀胱、尿道或挤入阴道[4]。④合并髋臼负重顶骨折。建议手术于伤后2周内进行，延迟手术将增加复位难度并降低疗效。
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对耻骨联合分离，选Pfannenstiel前正中入路复位固定，用加压巾钳持住腹直肌止点前方的耻骨体，使联合面解剖对合，用4孔或6孔钢板固定。耻骨支骨折、髋臼前柱、前壁骨折可经髂腹股沟入路复位，术中可将施氏针击入髂嵴，利用杠杆力量撬拨先矫正半骨盆旋转畸形可起到整体调整骨盆环的作用，同时也有利前环骨折对合。前环内固定可选用骨盆弧形钢板，对钢板螺钉放置困难的部位如髂耻隆突部骨折(下方为髋臼)，弓状线下方形区表面，可用髓内螺钉固定。复位要求纠正半骨盆旋转畸形，恢复骨盆环的解剖完整性，对髋臼骨折主要是恢复关节面的平整和正常的头臼关系。
马梦昆(昆明医学院第二附属医院，云南 昆明 650101)
陈鸿(昆明医学院第二附属医院，云南 昆明 650101)
参考文献
[1]Tile M.Pelvic ring fractures.Should they be fixedJ Bone Joint Surg，1988，70B(1)：1-12.
, 百拇医药
[2]Olson SA，Pollak AN.Assessment of pelvic ring stability after injury.Indication for surgical stabilization.Clin Orthop，1996，329(8)：15-27.
[3]Failinger MS，Mcganity PLJ.Current concepts review：unstable fractures of the pelvic ring.J Bone Joint Surg，1992，74A(5)：781-791.
[4]Routt MLC，Simonian PT，Swiontkowski MF.Stabilization of pelvic ring disruptions.Orthop Clin North Am，1997，28(3)：369-388., http://www.100md.com
关键词：骨盆 骨折 诊断 治疗 我院1990年1月至1997年12月收治旋转不稳型骨盆骨折46例，报告如下。
1 临床资料伤、砸伤。全部病例经X线摄片确诊，其中14例行CT扫描，骨折类型按Tile分类[1]：B17例，占15%，B229例，占63%，B310例，占22%，本组46例，男31例，女15例，年龄16岁～67岁，平均34岁。车祸伤最多，其次为挤压合并髋臼骨折9例，占20%。
2 治疗方法和结果
非手术治疗32例，伤侧下肢骨牵引17例，其中11例骨折虽未完全复位，但骨盆环基本对称，6例骨盆旋转未纠正；骨牵引加骨盆吊带5例，其中2例原髂翼内旋加重，影响下肢外旋功能；早期闭合复位维持牵引3例，骨盆旋转基本矫正；仅卧床休息7例，骨折畸形愈合，骨盆环不对称，3例伤侧下肢步态异常，1例耻骨支骨折端突于皮下致疼痛。手术治疗14例，均为耻骨联合分离大于2.5 cm，骨折重叠移位伴明显髂翼内旋以及合并髋臼负重顶的骨折。受伤至手术时间8～14天，经Pfannenstiel入路5例，髂腹股沟入路9例，用骨盆弧形钢板固定。术后4周不负重，6～8周弃拐行走，合并髋臼骨折延期负重。手术组复位满意，骨折均愈合，骨盆环无畸形。除外2例髋臼中心性骨折脱位后期髋痛、活动受限。
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3 讨论
3.1 关于诊断 本组46例均为旋转不稳定但垂直稳定的骨盆骨折，即Tile分类B型，在我院同期收治的84例骨盆骨折中占第一位(55%)，占所有不稳定骨盆骨折的81%。骨盆正位片是主要诊断依据，可明确半骨盆旋转方向和程度以及前环损伤性质和范围。按Tile分类各亚型X线特征如下：①B1型系前后挤压力致耻骨联合分离，半骨盆外旋不稳。由于伤侧髂翼外旋，显得宽于对侧，闭孔也显得比对侧小。当耻骨联合分离大于2.5 cm，提示前骶髂韧带断裂，由于后骶髂韧带完整而无后环垂直不稳。②B2和B3型：由侧方挤压力致半骨盆内旋不稳，伤侧骶翼前方压缩骨折联合同侧(B2型)或对侧(B3型)前环支骨折。由于伤侧髂翼内旋，显得较对侧变窄，闭孔也显得大于对侧，耻骨联合向对侧偏移。前环支骨折常重叠移位致骨折处不稳伴明显髂翼内旋，若前环支骨折嵌插状则较稳定。
CT扫描可精确估计后环损伤程度和性质，评价骨盆环稳定性[2]。如B1型损伤严重可致骶髂关节前方分离，后环部分不稳；B2、B3型虽骶骨前方挤压骨折，无骶髂关节分离，后环较稳定。三维CT重建损伤骨盆立体像有助指导治疗。
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3.2 关于治疗 旋转不稳型骨盆骨折，除耻骨联合明显分离外，多主张非手术治疗[1～3]，本组非手术治疗38%的病例疗效不佳，究其原因为早期对骨折分型不够明确，治疗选择不当或延误治疗而后遗畸形。通过实践我们体会如下：①对B1型单纯下肢骨牵引可加重髂翼外旋，必须加用骨盆吊带才能克服外旋畸形；②对B2、B3型需避免使用骨盆吊带。因悬吊挤压可使原髂翼内旋加重，应调整伤侧下肢外展外旋位下牵引，通过髋臼牵拉髂骨向外旋，以矫正髂翼内旋畸形。③早期闭合复位对快速矫正髂翼内旋有一定作用，复位不足可予骨牵引补充并维持。④非手术治疗对明显重叠移位的前环支骨折均复位不良，若同时骨盆旋转畸形也未获满意矫正，则产生骨折畸形愈合，骨盆环扭曲固定并成为后期功能障碍的主要原因。本组手术治疗结果表明，手术可最大限度地复位固定骨折，恢复骨盆的解剖形状和近似正常骨盆的力学性能，对提高疗效和改善后期功能状况起到积极的作用。为此我们提出手术治疗的适应症：①耻骨联合分离大于2.5 cm致骨盆外旋不稳。②前环支骨折重叠移位伴髂翼明显内旋致下肢相应畸形。③明显移位或粉碎的前环支骨折极不稳定，可刺伤膀胱、尿道或挤入阴道[4]。④合并髋臼负重顶骨折。建议手术于伤后2周内进行，延迟手术将增加复位难度并降低疗效。
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对耻骨联合分离，选Pfannenstiel前正中入路复位固定，用加压巾钳持住腹直肌止点前方的耻骨体，使联合面解剖对合，用4孔或6孔钢板固定。耻骨支骨折、髋臼前柱、前壁骨折可经髂腹股沟入路复位，术中可将施氏针击入髂嵴，利用杠杆力量撬拨先矫正半骨盆旋转畸形可起到整体调整骨盆环的作用，同时也有利前环骨折对合。前环内固定可选用骨盆弧形钢板，对钢板螺钉放置困难的部位如髂耻隆突部骨折(下方为髋臼)，弓状线下方形区表面，可用髓内螺钉固定。复位要求纠正半骨盆旋转畸形，恢复骨盆环的解剖完整性，对髋臼骨折主要是恢复关节面的平整和正常的头臼关系。
马梦昆(昆明医学院第二附属医院，云南 昆明 650101)
陈鸿(昆明医学院第二附属医院，云南 昆明 650101)
参考文献
[1]Tile M.Pelvic ring fractures.Should they be fixedJ Bone Joint Surg，1988，70B(1)：1-12.
, 百拇医药
[2]Olson SA，Pollak AN.Assessment of pelvic ring stability after injury.Indication for surgical stabilization.Clin Orthop，1996，329(8)：15-27.
[3]Failinger MS，Mcganity PLJ.Current concepts review：unstable fractures of the pelvic ring.J Bone Joint Surg，1992，74A(5)：781-791.
[4]Routt MLC，Simonian PT，Swiontkowski MF.Stabilization of pelvic ring disruptions.Orthop Clin North Am，1997，28(3)：369-388., http://www.100md.com