耳鼻咽喉恶性淋巴瘤18例临床病理分析
作者：刘桂洁
单位：苏州市第二人民医院耳鼻喉科，苏州，215002
关键词：恶性淋巴瘤；耳鼻咽喉；病理；临床
苏州医学院学报001040 摘要 回顾分析18例耳鼻咽部恶性淋巴瘤临床表现及病理性质。18例中生存5年以上者3例，死亡3例。认为耳鼻咽喉部位恶性淋巴瘤早期临床表现不典型，可疑病例要及时活检，免疫组化病理检查是诊断本病较可靠的方法。
中图法分类号 R739.6
恶性淋巴瘤在耳鼻咽喉科临床已非罕见。然而，该病临床表现不典型性及常规病理检查的局限性，往往造成诊断上的困难。及早确诊，局部足量放疗和全身合理化疗可以取得较好疗效，故将我科收治的恶性淋巴瘤18例临床病理分析报告如下：
, 百拇医药 1 临床资料
1.1 病例 18例耳鼻咽喉科的恶性淋巴瘤，占我院近十年收治恶性淋巴瘤的23%。其中，男12例，女6例，年龄18～74岁。
1.2 临床表现 耳部1例：左耳后肿块3月，耳漏、听力下降伴高热2月。左外耳道充满淡红色肉芽。左耳后肿块约6cm×7cm，质软，轻度压痛。CT报告左耳巨大胆脂瘤侵犯颅内。鼻腔鼻窦9例：进行性持续性鼻塞9例，时间50天～1年。反复鼻出血7例，时间20天～1年，其中量多难止3例，血涕2例，恶臭脓血涕2例。鼻背旁隆起3例。间歇高热3例。鼻粘膜弥漫性肿胀，1%麻黄素收敛不缩小，其中左下鼻甲1例，单侧鼻腔5例，双侧鼻腔3例。苍白鲜荔枝肉样2例，慢性充血2例，粘膜糜烂2例，溃疡伪膜复盖3例。CT报告软组织密度影，骨质无破坏。1例晚期全身淋巴结肿大。鼻背皮肤1例：鼻背皮肤发红，鼻干不适半年，鼻面部红肿、高热2月，全身皮肤破溃3周。有明显酒精过敏。鼻前庭褐色痂皮，鼻粘膜鼻甲。全身皮肤多发红斑，类圆形(直径1.5cm～4cm),中央色素沉着，胸部数枚破溃，左内踝蚕豆大水泡，疱壁松驰。血沉32mm。扁桃体4例：双侧1例，进行性吞咽困难1周，双扁桃体Ⅲ°肿大，暗红色，表面不平。单侧3例。咽部异物感。时间1周～6月。单侧扁桃体Ⅲ°大，暗红色光滑2例，溃疡伪膜覆盖1例。淋巴结肿大4例。咽后壁1例：咽异物感40天，咽痛高热10天。咽后壁左侧拇指大肿块，左扁桃体Ⅰ°大，肿块及左扁桃体均溃烂，黄白色伪膜覆盖，擦不掉。细菌培养生长绿脓杆菌。舌根1例：咽异物感半年。舌根左侧鸽蛋大，暗红色，表面光滑。CT示前中纵隔见31.3mm×73.9mm高密度灶，形不规则，略有增强。右劲部1例：4年，时大时小，明显增大1月。胸锁乳头肌中段触及5cm×4.5cm、1cm×1.5cm淋巴结，质韧。
, 百拇医药
本组按Ann Arbor分期：Ⅰ、Ⅱ期10例，Ⅲ、Ⅳ期8例。高热7例，盗汗2例，明显消瘦3例，肝脾肿大3例。
1.3 病理诊断 本组18例均经病理证实。常规病理诊断6例。常规+免疫组化病理诊断12例。
病理分型：霍奇金淋巴瘤(以淋巴细胞为主型)1例，非霍奇金淋巴瘤17例(T细胞型9例，B细胞型5例，组织细胞型3例)。
1.4 诊断困难典型病例 例1，女，22岁。2次耳内活检均报告炎性肉芽。左耳乳突根治术中见肌膜下充满淡红色，质脆鱼肉样新生物，外耳道后壁、乳突腔、颞骨鳞部广泛性骨质破坏约6cm×6cm，深达脑膜。术中快速切片示恶性肿瘤，术后经免疫组化病理诊断为组织细胞型淋巴瘤。经放、化疗治疗，14个月后死于消化道出血。
例2 女，50岁。临床怀疑白喉、坏死性咽峡炎，2次分泌物涂片，2次活检报告均为炎症。行左扁桃体、咽后壁肿块切除，经免疫组化诊断为咽后壁T细胞淋巴瘤。经放疗+化疗，3年健在。
, 百拇医药
例3 女，30岁。双鼻塞8年，张口呼吸3月。双鼻粘膜苍白肿胀，填满鲜荔枝肉样组织。CT示双鼻腔右上颌窦内充满软组织密度影。临床诊断恶性肉芽肿。右下甲、右中鼻道后端2次活检报告皆为炎症。行右鼻侧切开，见肿块无蒂无边界，快速切片报告为浆细胞肉芽肿。凿除上颌窦内侧壁，全部清除病变，组织病理报告炎症肉芽肿。术后9个月鼻出血，鼻腔溃烂伪膜覆盖，全身淋巴结肿大，在右颈淋巴结病理确诊为T细胞型淋巴瘤。10天后死于泛发性出血。
例4 鼻背皮肤淋巴瘤。临床曾疑为鼻前庭炎、鼻面部感染、丹毒、红斑狼疮。再障性贫血，左小腿结节红斑。鼻背皮肤蕈样霉菌病或恶性组织细胞瘤，免疫组化提示T细胞型淋巴瘤。2个月后死于脑疝。
18例中，半年内死亡4例。治疗后，生存5年以上3例；3年以上3例，1年以上者6例。仍在治疗中2例。
2 讨论
耳鼻咽部位，恶性淋巴瘤的临床表现无特征性，诊断依赖于病理组织学的证实。本组6例咽淋巴环病变皆延误诊断。后经病理检查才证实为恶性淋巴瘤。凡咽部异物感者均应作鼻咽、口咽、喉咽、食道、颈部常规检查，必要时包括胸片、胃镜、腹部B超等排除肿瘤和全身疾病。尤其是初诊者。鼻腔部位症状均为鼻塞，初诊误诊鼻炎、鼻息肉。9例中4例经过多次多部位活栓，常规病理均报告慢性炎症，经免疫组化检查才确诊。
, http://www.100md.com
由于常规的病理检查，在鉴别小圆形细胞恶性肿瘤及特异性慢性炎症(如病毒感染)方面常常遇到困难[1]。而免疫学检查有助于鉴别肿瘤是否来源于淋巴组织，来源于何种淋巴细胞，是淋巴组织反应性增生还是肿瘤，为恶性淋巴瘤的诊断提供了可靠的依据。近年研究证明，所谓坏死性肉芽肿，其本质为粘膜相关淋巴瘤的一种，大约70%左右为外周T细胞淋巴瘤，约20%左右为B细胞淋巴瘤，只有10%左右，来自组织细胞[2]。因此笔者认为，为避免减少漏诊和误诊，在临床中应强调：
(1)提高对恶性淋巴瘤的认识，检查时密切注意局部隐匿的病灶。如咽部异物感、单侧扁桃体肿大，暗红光滑或表面有污膜、溃烂；舌根、咽后壁、鼻咽肿胀，呈半球形或块状突起，或伴颌下、颈部肿大淋巴结；进行性鼻塞，鼻腔粘膜弥漫性肿胀，麻黄素不能收敛者；鼻出血，鼻粘膜溃烂恶臭脓涕；间歇性高热、激素治疗可退热，停激素又升高等都应怀疑恶性淋巴瘤，尽早行活检。
(2)由于恶性淋巴瘤瘤体表面覆盖正常粘膜，活检时如采取的组织过浅，病理报告多误为粘膜慢性炎症[3]。如果病变局部有继发感染和组织大片坏死，表面活检多报告坏死组织。因此活检取检部位，尽量取始发部位组织，如有溃烂，应在其边缘取，避开坏死组织。最好切除肿块或切开粘膜取深层组织。取下的标本要避免挤压。如取淋巴结，为观察淋巴结的结构，应尽量取完整的淋巴结，而不作针吸活检。对不明原因、全血细胞减少者，应注意骨髓受侵的可能，应行骨髓活检。对骨髓受侵的诊断，最根本的是能取得真正的活检标本[4]。
, 百拇医药
(3)对常规病理检查不能确诊者，应考虑行免疫组化或电镜检查。
耳鼻咽喉部位的恶性淋巴瘤主张综合治疗。可采用先化疗、后放疗，及必要的手术治疗方案。先化疗可以迅速控制全身症状和放射野以外的隐匿病灶，并使放射野缩小。放射治疗应该包括整个咽淋巴环及颈部淋巴结。由于耳鼻咽喉的恶性淋巴瘤常发生远处淋巴结和器官转移，因此治疗前应该进行胃肠X线检查、腹部B超、骨髓活检，必要时做腹腔CT检查。局部放疗后仍应坚持阶段性化疗。尤其在1年内。本病常在6个月内复发，治疗结束后生存2年以上者较少复发。
耳鼻咽喉部位的恶性淋巴瘤预后较腹腔及其它部位的恶性淋巴瘤好。其5年生存率和肿瘤的分型有关系，一般来源于T细胞的淋巴瘤其恶性程度高于来源于B细胞的淋巴瘤。但预后和临床分期有关。早期者，5年生存率为46%，IE期5年生存率可达80%，ⅡE期5年生存率仅为25%[5]。本组3例生存5年以上病例中，I期B细胞型1例，Ⅱ期B细胞型和T细胞型各1例。死亡3例全是T细胞型。说明某种高度恶性类型处于临床早期仍然还有治愈机会。恶性淋巴瘤的临床分期和病理分型决定病人的预后，综合治疗可使患者的生存率显著提高。
, 百拇医药
参考文献
1，陈尚采.谈谈病理诊断.诊断病理学杂志，1995，2(2)∶195
2，王奇璐.恶性淋巴瘤的诊断与治疗.北京∶北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1997∶308
3，孙文海，刘华敏.咽淋巴环恶性淋巴瘤误诊原因分析.临床耳鼻咽喉科杂志，1995，9(4)∶237
4，黄一容，严庆汉，石木兰，等.恶性淋巴瘤现代诊断与治疗.开封∶河南医科大学出版社，1997∶59
5，姜凤娥，常英展，周晓娟.头颈部恶性淋巴瘤临床分析.临床耳鼻咽喉科杂志，1999，13(3)∶1
(2000年4月20日收稿), 百拇医药
单位：苏州市第二人民医院耳鼻喉科，苏州，215002
关键词：恶性淋巴瘤；耳鼻咽喉；病理；临床
苏州医学院学报001040 摘要 回顾分析18例耳鼻咽部恶性淋巴瘤临床表现及病理性质。18例中生存5年以上者3例，死亡3例。认为耳鼻咽喉部位恶性淋巴瘤早期临床表现不典型，可疑病例要及时活检，免疫组化病理检查是诊断本病较可靠的方法。
中图法分类号 R739.6
恶性淋巴瘤在耳鼻咽喉科临床已非罕见。然而，该病临床表现不典型性及常规病理检查的局限性，往往造成诊断上的困难。及早确诊，局部足量放疗和全身合理化疗可以取得较好疗效，故将我科收治的恶性淋巴瘤18例临床病理分析报告如下：
, 百拇医药 1 临床资料
1.1 病例 18例耳鼻咽喉科的恶性淋巴瘤，占我院近十年收治恶性淋巴瘤的23%。其中，男12例，女6例，年龄18～74岁。
1.2 临床表现 耳部1例：左耳后肿块3月，耳漏、听力下降伴高热2月。左外耳道充满淡红色肉芽。左耳后肿块约6cm×7cm，质软，轻度压痛。CT报告左耳巨大胆脂瘤侵犯颅内。鼻腔鼻窦9例：进行性持续性鼻塞9例，时间50天～1年。反复鼻出血7例，时间20天～1年，其中量多难止3例，血涕2例，恶臭脓血涕2例。鼻背旁隆起3例。间歇高热3例。鼻粘膜弥漫性肿胀，1%麻黄素收敛不缩小，其中左下鼻甲1例，单侧鼻腔5例，双侧鼻腔3例。苍白鲜荔枝肉样2例，慢性充血2例，粘膜糜烂2例，溃疡伪膜复盖3例。CT报告软组织密度影，骨质无破坏。1例晚期全身淋巴结肿大。鼻背皮肤1例：鼻背皮肤发红，鼻干不适半年，鼻面部红肿、高热2月，全身皮肤破溃3周。有明显酒精过敏。鼻前庭褐色痂皮，鼻粘膜鼻甲。全身皮肤多发红斑，类圆形(直径1.5cm～4cm),中央色素沉着，胸部数枚破溃，左内踝蚕豆大水泡，疱壁松驰。血沉32mm。扁桃体4例：双侧1例，进行性吞咽困难1周，双扁桃体Ⅲ°肿大，暗红色，表面不平。单侧3例。咽部异物感。时间1周～6月。单侧扁桃体Ⅲ°大，暗红色光滑2例，溃疡伪膜覆盖1例。淋巴结肿大4例。咽后壁1例：咽异物感40天，咽痛高热10天。咽后壁左侧拇指大肿块，左扁桃体Ⅰ°大，肿块及左扁桃体均溃烂，黄白色伪膜覆盖，擦不掉。细菌培养生长绿脓杆菌。舌根1例：咽异物感半年。舌根左侧鸽蛋大，暗红色，表面光滑。CT示前中纵隔见31.3mm×73.9mm高密度灶，形不规则，略有增强。右劲部1例：4年，时大时小，明显增大1月。胸锁乳头肌中段触及5cm×4.5cm、1cm×1.5cm淋巴结，质韧。
, 百拇医药
本组按Ann Arbor分期：Ⅰ、Ⅱ期10例，Ⅲ、Ⅳ期8例。高热7例，盗汗2例，明显消瘦3例，肝脾肿大3例。
1.3 病理诊断 本组18例均经病理证实。常规病理诊断6例。常规+免疫组化病理诊断12例。
病理分型：霍奇金淋巴瘤(以淋巴细胞为主型)1例，非霍奇金淋巴瘤17例(T细胞型9例，B细胞型5例，组织细胞型3例)。
1.4 诊断困难典型病例 例1，女，22岁。2次耳内活检均报告炎性肉芽。左耳乳突根治术中见肌膜下充满淡红色，质脆鱼肉样新生物，外耳道后壁、乳突腔、颞骨鳞部广泛性骨质破坏约6cm×6cm，深达脑膜。术中快速切片示恶性肿瘤，术后经免疫组化病理诊断为组织细胞型淋巴瘤。经放、化疗治疗，14个月后死于消化道出血。
例2 女，50岁。临床怀疑白喉、坏死性咽峡炎，2次分泌物涂片，2次活检报告均为炎症。行左扁桃体、咽后壁肿块切除，经免疫组化诊断为咽后壁T细胞淋巴瘤。经放疗+化疗，3年健在。
, 百拇医药
例3 女，30岁。双鼻塞8年，张口呼吸3月。双鼻粘膜苍白肿胀，填满鲜荔枝肉样组织。CT示双鼻腔右上颌窦内充满软组织密度影。临床诊断恶性肉芽肿。右下甲、右中鼻道后端2次活检报告皆为炎症。行右鼻侧切开，见肿块无蒂无边界，快速切片报告为浆细胞肉芽肿。凿除上颌窦内侧壁，全部清除病变，组织病理报告炎症肉芽肿。术后9个月鼻出血，鼻腔溃烂伪膜覆盖，全身淋巴结肿大，在右颈淋巴结病理确诊为T细胞型淋巴瘤。10天后死于泛发性出血。
例4 鼻背皮肤淋巴瘤。临床曾疑为鼻前庭炎、鼻面部感染、丹毒、红斑狼疮。再障性贫血，左小腿结节红斑。鼻背皮肤蕈样霉菌病或恶性组织细胞瘤，免疫组化提示T细胞型淋巴瘤。2个月后死于脑疝。
18例中，半年内死亡4例。治疗后，生存5年以上3例；3年以上3例，1年以上者6例。仍在治疗中2例。
2 讨论
耳鼻咽部位，恶性淋巴瘤的临床表现无特征性，诊断依赖于病理组织学的证实。本组6例咽淋巴环病变皆延误诊断。后经病理检查才证实为恶性淋巴瘤。凡咽部异物感者均应作鼻咽、口咽、喉咽、食道、颈部常规检查，必要时包括胸片、胃镜、腹部B超等排除肿瘤和全身疾病。尤其是初诊者。鼻腔部位症状均为鼻塞，初诊误诊鼻炎、鼻息肉。9例中4例经过多次多部位活栓，常规病理均报告慢性炎症，经免疫组化检查才确诊。
, http://www.100md.com
由于常规的病理检查，在鉴别小圆形细胞恶性肿瘤及特异性慢性炎症(如病毒感染)方面常常遇到困难[1]。而免疫学检查有助于鉴别肿瘤是否来源于淋巴组织，来源于何种淋巴细胞，是淋巴组织反应性增生还是肿瘤，为恶性淋巴瘤的诊断提供了可靠的依据。近年研究证明，所谓坏死性肉芽肿，其本质为粘膜相关淋巴瘤的一种，大约70%左右为外周T细胞淋巴瘤，约20%左右为B细胞淋巴瘤，只有10%左右，来自组织细胞[2]。因此笔者认为，为避免减少漏诊和误诊，在临床中应强调：
(1)提高对恶性淋巴瘤的认识，检查时密切注意局部隐匿的病灶。如咽部异物感、单侧扁桃体肿大，暗红光滑或表面有污膜、溃烂；舌根、咽后壁、鼻咽肿胀，呈半球形或块状突起，或伴颌下、颈部肿大淋巴结；进行性鼻塞，鼻腔粘膜弥漫性肿胀，麻黄素不能收敛者；鼻出血，鼻粘膜溃烂恶臭脓涕；间歇性高热、激素治疗可退热，停激素又升高等都应怀疑恶性淋巴瘤，尽早行活检。
(2)由于恶性淋巴瘤瘤体表面覆盖正常粘膜，活检时如采取的组织过浅，病理报告多误为粘膜慢性炎症[3]。如果病变局部有继发感染和组织大片坏死，表面活检多报告坏死组织。因此活检取检部位，尽量取始发部位组织，如有溃烂，应在其边缘取，避开坏死组织。最好切除肿块或切开粘膜取深层组织。取下的标本要避免挤压。如取淋巴结，为观察淋巴结的结构，应尽量取完整的淋巴结，而不作针吸活检。对不明原因、全血细胞减少者，应注意骨髓受侵的可能，应行骨髓活检。对骨髓受侵的诊断，最根本的是能取得真正的活检标本[4]。
, 百拇医药
(3)对常规病理检查不能确诊者，应考虑行免疫组化或电镜检查。
耳鼻咽喉部位的恶性淋巴瘤主张综合治疗。可采用先化疗、后放疗，及必要的手术治疗方案。先化疗可以迅速控制全身症状和放射野以外的隐匿病灶，并使放射野缩小。放射治疗应该包括整个咽淋巴环及颈部淋巴结。由于耳鼻咽喉的恶性淋巴瘤常发生远处淋巴结和器官转移，因此治疗前应该进行胃肠X线检查、腹部B超、骨髓活检，必要时做腹腔CT检查。局部放疗后仍应坚持阶段性化疗。尤其在1年内。本病常在6个月内复发，治疗结束后生存2年以上者较少复发。
耳鼻咽喉部位的恶性淋巴瘤预后较腹腔及其它部位的恶性淋巴瘤好。其5年生存率和肿瘤的分型有关系，一般来源于T细胞的淋巴瘤其恶性程度高于来源于B细胞的淋巴瘤。但预后和临床分期有关。早期者，5年生存率为46%，IE期5年生存率可达80%，ⅡE期5年生存率仅为25%[5]。本组3例生存5年以上病例中，I期B细胞型1例，Ⅱ期B细胞型和T细胞型各1例。死亡3例全是T细胞型。说明某种高度恶性类型处于临床早期仍然还有治愈机会。恶性淋巴瘤的临床分期和病理分型决定病人的预后，综合治疗可使患者的生存率显著提高。
, 百拇医药
参考文献
1，陈尚采.谈谈病理诊断.诊断病理学杂志，1995，2(2)∶195
2，王奇璐.恶性淋巴瘤的诊断与治疗.北京∶北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1997∶308
3，孙文海，刘华敏.咽淋巴环恶性淋巴瘤误诊原因分析.临床耳鼻咽喉科杂志，1995，9(4)∶237
4，黄一容，严庆汉，石木兰，等.恶性淋巴瘤现代诊断与治疗.开封∶河南医科大学出版社，1997∶59
5，姜凤娥，常英展，周晓娟.头颈部恶性淋巴瘤临床分析.临床耳鼻咽喉科杂志，1999，13(3)∶1
(2000年4月20日收稿), 百拇医药