硬膜外血肿手术与非手术治疗指征探讨
作者：潘云 何文干 张卫 钱何布
单位：吴江市第一人民医院脑外科，江苏吴江，215200
关键词：硬膜外血肿；GCS；去骨瓣减压
苏州医学院学报001026 摘要 对手术与非手术治疗外伤性硬膜外血肿167例作回顾性分析，其中手术率为50.9%；本文重点讨论此类血肿手术治疗指征：①幕上血肿量大于40ml者；②中线结构移位大于1cm；③后颅窝硬膜外血肿大于10ml。
中图法分类号 R651.1505
外伤性硬膜外血肿常见，病情变化快，常威胁病人的生命，准确掌握手术指征和及时予以手术治疗，其预后明显好于其他类型的血肿。因此，掌握好手术指征是治疗的关键。现将我院1993～1999年的167例外伤性硬膜外血肿报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 病例 男，105例,女，62例;年龄4～75岁。病因:交通事故95例,坠落伤34例,摔伤25例,打击伤13例。
全部病例均行CT检查,血肿部位：颞部90例,额部49例,顶部13例,后颅窝15例;合并颅骨骨折151例,无明显骨折16例。 手术治疗85例,保守治疗82例。
血肿类型:按血肿症状出现的时间分类[1，2], 本文急性硬膜外血肿145例(占86.8%),亚急性硬膜外血肿22例(占13.2%)。 单纯硬膜外血肿102例,合并少量硬膜下血肿、脑内血肿或脑挫裂伤65例。
血肿量:按公式V=π/6(长×宽×层厚)[3]。
本组85例手术患者中61例幕上血肿术前行一次头颅CT检查后计算大于40ml;5例颞部血肿虽约30ml,因存在意识障碍而积极手术治疗；15例幕上血肿经初次头颅CT检查后计算血肿约30ml,待数小时后头颅CT复查发现血肿大于40ml,10例位于颞部;4例后颅窝硬膜外血肿术前行一次头颅CT检查后计算大于10ml。82例保守治疗患者中74 例幕上血肿量小于40ml,3例后颅窝血肿大于 10ml, 5 例后颅窝血肿小于10ml,行头颅CT检查2～4次。头部受伤后至初次头颅CT检查间隔时间0.5～10h,5例>48h。
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1.2 临床表现 患者均有头痛,其中87例较剧烈。140例伴有呕吐。10例伤后持续昏迷,(5例浅昏迷,3例中昏迷,2例深昏迷);87例伤后有短暂的原发昏迷,20例有再发昏迷,其中8例浅昏迷,7例中昏迷,5例深昏迷;70例无原发昏迷,其中38例术前进入嗜睡，8例浅昏迷，2例深昏迷。 根据GCS昏迷分级计分法[4]，105例为13～15分，35例9～12分，27例3～8分。65例血压升高,20/14～26/20KPa之间,67例脉博减慢(58～65b/min)。13例双侧Babinski征(+),36例单侧Babinski征(+)。轻偏瘫62例。中枢性面瘫12例，眼球水平震颤5例，双瞳不等大33例。
1.3 治疗方法 手术组85例中，48例幕上血肿患者术前双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无脑疝体征，故行血肿清除后骨瓣复位；33例幕上血肿患者术前双侧瞳孔不对称，已存在脑疝体征，故行血肿清除加去骨瓣减压；4例后颅窝血肿患者均行血肿清除加后颅窝减压。85例术后患者及82例保守治疗患者均予小剂量脱水剂、止血剂冶疗。
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1.4 治疗结果 85例行开颅血肿清除术,存活74例;死亡11例,(其中1例术前呼吸骤停,经抢救后呼吸恢复,术后死于肺部感染,10例为乡镇医院转入,耽误时间长,术前双瞳均已散大)。82例保守治疗中，除2例后颅窝硬膜外血肿(血肿量大于10ml)突发呼吸骤停致死外，均存活。 本组病死率7.8%,与文献[1，5]报道相似。
2 讨论
硬膜外血肿发生率约占闭合性颅脑损伤的2%～3%[1],在颅内血肿中占25%～30%[2],本组167例占同期住院患者的2.1%。CT问世前，硬膜外血肿常根据受伤机制、临床表现(昏迷─清醒─昏迷) 及体征加以诊断,其中有一部分患者延误治疗, 而较小的硬膜外血肿可自行吸收常被漏诊。CT扫描的广泛应用后,不但能及时诊断, 并可准确提示血肿部位、大小及变化,为临床提供治疗依据。对急性硬膜外血肿是否手术,要根据症状、体征及CT情况综合判断。
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依CT扫描计算出血肿量的多少及中线结构移位程度是观察指标之一，有学者认为，幕上血肿量<30ml, 中线移位<0.5cm者采用保守治疗[6]，而本组血肿量<40ml的采用小剂量脱水剂及止血剂保守治疗， 且基本上均成功，但应密切观察病情变化及复查CT；对于血肿量>40ml者，尤其是受伤后短时间内≥40ml，即使神志清，为了防止病情发展影响治疗效果， 均采用了积极地手术治疗。
本手术组中10例患者术前双瞳均已散大，虽采用了手术治疗，后死亡，说明了积极手术的必要性。对颞部血肿不能以血肿小于40ml作为保守指征， 此部位较小血肿即可造成颞叶钩回疝。另外,颞骨骨折易造成脑膜中动脉主干及其分支撕裂，出血凶猛，常可形成巨大硬膜外血肿。
本手术组中15例幕上血肿患者经初次CT检查血肿约30ml，数小时后已大于40ml而行手术治疗，其中10例位于颞部，所以颞部外伤患者短时间内CT检查示血肿>30ml，即可考虑手术治疗。
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有些作者提出，中线结构移位在判断是否手术治疗时并非总有价值[7]。本人认为，中线结构移位小于1cm,脑底诸池无明显变形或狭小, 可保守治疗。如果血肿较大使中线结构移位大于1cm，或有脑受压表现，则需手术治疗。双侧或多发血肿不能单凭中线结构移位的程序决定手术与否。而后颅窝硬膜外血肿大于10ml者，应尽早手术清除血肿[8]。
本保守组中5例后颅窝硬膜外血肿小于10ml 均成功；而3例后颅窝硬膜外血肿大于10ml中有2例因突发呼吸骤停死亡，以惨痛的代价证明了上面的观点。
伤后意识状况恶化是颅内血肿的重要临床表现,也是观察指标之一。本组48例出现不同程度的意识状况恶化,10例伤后持续昏迷;20例出现中间清醒期。原发性昏迷与所受外力的轻重有关,继发昏迷则与患者就诊时间、血肿形成速度和手术时间有关。 及早确诊和把握手术时机是防止继发昏迷的关键,同时也是降低死亡率的重要措施。当原发昏迷程度加深和继发昏迷的出现,均说明尚存在活动性出血和血肿量增大,均应立即采取手术。
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恰当掌握非手术治疗的指征,避免手术创伤, 尤其是年老体弱者。非手术治疗的主要危险在于血肿内再出血的可能,脑水肿的暂时压迫制止了出血来源,短暂的全身性低血压及脑膜中动脉的假性动脉瘤的迟发破裂,均可致硬膜外血肿晚发形成或扩大,尤其是对后颅窝硬膜外血肿需加重视, 因此凡枕部着力的患者只要头痛、 呕吐加剧或不见好转者，就应考虑到后颅窝血肿可能。
参考文献
1，薛庆澄，主编.神经外科学.天津∶天津科学技术出版社,1990∶152
2，刘明铎，主编.实用颅脑损伤学.北京∶人民军医出版社,1994∶260
3，唐荣夫.急性硬膜外血肿非手术治疗的探讨.创伤杂志,1989，1∶42
4，薛庆澄，主编.神经外科学.天津∶天津科学技术出版社,1990∶133
5，贾树心.脑硬膜外血种164例临床分析.中华神经外科杂志,1991，7∶143
6，林秋泉.基层医院救治外伤性颅内血肿427例经验.中华神经外科杂志，1995，3∶146
7，Pozzatizetan.神经病学.国外医学神经外科学分册,1985，3∶164
8，段国升，朱 诚，主编.手术学全集.神经外科卷.北京∶人民军医出版社,1994∶95
(2000年2月2日收稿), http://www.100md.com
单位：吴江市第一人民医院脑外科，江苏吴江，215200
关键词：硬膜外血肿；GCS；去骨瓣减压
苏州医学院学报001026 摘要 对手术与非手术治疗外伤性硬膜外血肿167例作回顾性分析，其中手术率为50.9%；本文重点讨论此类血肿手术治疗指征：①幕上血肿量大于40ml者；②中线结构移位大于1cm；③后颅窝硬膜外血肿大于10ml。
中图法分类号 R651.1505
外伤性硬膜外血肿常见，病情变化快，常威胁病人的生命，准确掌握手术指征和及时予以手术治疗，其预后明显好于其他类型的血肿。因此，掌握好手术指征是治疗的关键。现将我院1993～1999年的167例外伤性硬膜外血肿报告如下。
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1 临床资料
1.1 病例 男，105例,女，62例;年龄4～75岁。病因:交通事故95例,坠落伤34例,摔伤25例,打击伤13例。
全部病例均行CT检查,血肿部位：颞部90例,额部49例,顶部13例,后颅窝15例;合并颅骨骨折151例,无明显骨折16例。 手术治疗85例,保守治疗82例。
血肿类型:按血肿症状出现的时间分类[1，2], 本文急性硬膜外血肿145例(占86.8%),亚急性硬膜外血肿22例(占13.2%)。 单纯硬膜外血肿102例,合并少量硬膜下血肿、脑内血肿或脑挫裂伤65例。
血肿量:按公式V=π/6(长×宽×层厚)[3]。
本组85例手术患者中61例幕上血肿术前行一次头颅CT检查后计算大于40ml;5例颞部血肿虽约30ml,因存在意识障碍而积极手术治疗；15例幕上血肿经初次头颅CT检查后计算血肿约30ml,待数小时后头颅CT复查发现血肿大于40ml,10例位于颞部;4例后颅窝硬膜外血肿术前行一次头颅CT检查后计算大于10ml。82例保守治疗患者中74 例幕上血肿量小于40ml,3例后颅窝血肿大于 10ml, 5 例后颅窝血肿小于10ml,行头颅CT检查2～4次。头部受伤后至初次头颅CT检查间隔时间0.5～10h,5例>48h。
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1.2 临床表现 患者均有头痛,其中87例较剧烈。140例伴有呕吐。10例伤后持续昏迷,(5例浅昏迷,3例中昏迷,2例深昏迷);87例伤后有短暂的原发昏迷,20例有再发昏迷,其中8例浅昏迷,7例中昏迷,5例深昏迷;70例无原发昏迷,其中38例术前进入嗜睡，8例浅昏迷，2例深昏迷。 根据GCS昏迷分级计分法[4]，105例为13～15分，35例9～12分，27例3～8分。65例血压升高,20/14～26/20KPa之间,67例脉博减慢(58～65b/min)。13例双侧Babinski征(+),36例单侧Babinski征(+)。轻偏瘫62例。中枢性面瘫12例，眼球水平震颤5例，双瞳不等大33例。
1.3 治疗方法 手术组85例中，48例幕上血肿患者术前双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无脑疝体征，故行血肿清除后骨瓣复位；33例幕上血肿患者术前双侧瞳孔不对称，已存在脑疝体征，故行血肿清除加去骨瓣减压；4例后颅窝血肿患者均行血肿清除加后颅窝减压。85例术后患者及82例保守治疗患者均予小剂量脱水剂、止血剂冶疗。
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1.4 治疗结果 85例行开颅血肿清除术,存活74例;死亡11例,(其中1例术前呼吸骤停,经抢救后呼吸恢复,术后死于肺部感染,10例为乡镇医院转入,耽误时间长,术前双瞳均已散大)。82例保守治疗中，除2例后颅窝硬膜外血肿(血肿量大于10ml)突发呼吸骤停致死外，均存活。 本组病死率7.8%,与文献[1，5]报道相似。
2 讨论
硬膜外血肿发生率约占闭合性颅脑损伤的2%～3%[1],在颅内血肿中占25%～30%[2],本组167例占同期住院患者的2.1%。CT问世前，硬膜外血肿常根据受伤机制、临床表现(昏迷─清醒─昏迷) 及体征加以诊断,其中有一部分患者延误治疗, 而较小的硬膜外血肿可自行吸收常被漏诊。CT扫描的广泛应用后,不但能及时诊断, 并可准确提示血肿部位、大小及变化,为临床提供治疗依据。对急性硬膜外血肿是否手术,要根据症状、体征及CT情况综合判断。
, http://www.100md.com
依CT扫描计算出血肿量的多少及中线结构移位程度是观察指标之一，有学者认为，幕上血肿量<30ml, 中线移位<0.5cm者采用保守治疗[6]，而本组血肿量<40ml的采用小剂量脱水剂及止血剂保守治疗， 且基本上均成功，但应密切观察病情变化及复查CT；对于血肿量>40ml者，尤其是受伤后短时间内≥40ml，即使神志清，为了防止病情发展影响治疗效果， 均采用了积极地手术治疗。
本手术组中10例患者术前双瞳均已散大，虽采用了手术治疗，后死亡，说明了积极手术的必要性。对颞部血肿不能以血肿小于40ml作为保守指征， 此部位较小血肿即可造成颞叶钩回疝。另外,颞骨骨折易造成脑膜中动脉主干及其分支撕裂，出血凶猛，常可形成巨大硬膜外血肿。
本手术组中15例幕上血肿患者经初次CT检查血肿约30ml，数小时后已大于40ml而行手术治疗，其中10例位于颞部，所以颞部外伤患者短时间内CT检查示血肿>30ml，即可考虑手术治疗。
, 百拇医药
有些作者提出，中线结构移位在判断是否手术治疗时并非总有价值[7]。本人认为，中线结构移位小于1cm,脑底诸池无明显变形或狭小, 可保守治疗。如果血肿较大使中线结构移位大于1cm，或有脑受压表现，则需手术治疗。双侧或多发血肿不能单凭中线结构移位的程序决定手术与否。而后颅窝硬膜外血肿大于10ml者，应尽早手术清除血肿[8]。
本保守组中5例后颅窝硬膜外血肿小于10ml 均成功；而3例后颅窝硬膜外血肿大于10ml中有2例因突发呼吸骤停死亡，以惨痛的代价证明了上面的观点。
伤后意识状况恶化是颅内血肿的重要临床表现,也是观察指标之一。本组48例出现不同程度的意识状况恶化,10例伤后持续昏迷;20例出现中间清醒期。原发性昏迷与所受外力的轻重有关,继发昏迷则与患者就诊时间、血肿形成速度和手术时间有关。 及早确诊和把握手术时机是防止继发昏迷的关键,同时也是降低死亡率的重要措施。当原发昏迷程度加深和继发昏迷的出现,均说明尚存在活动性出血和血肿量增大,均应立即采取手术。
, http://www.100md.com
恰当掌握非手术治疗的指征,避免手术创伤, 尤其是年老体弱者。非手术治疗的主要危险在于血肿内再出血的可能,脑水肿的暂时压迫制止了出血来源,短暂的全身性低血压及脑膜中动脉的假性动脉瘤的迟发破裂,均可致硬膜外血肿晚发形成或扩大,尤其是对后颅窝硬膜外血肿需加重视, 因此凡枕部着力的患者只要头痛、 呕吐加剧或不见好转者，就应考虑到后颅窝血肿可能。
参考文献
1，薛庆澄，主编.神经外科学.天津∶天津科学技术出版社,1990∶152
2，刘明铎，主编.实用颅脑损伤学.北京∶人民军医出版社,1994∶260
3，唐荣夫.急性硬膜外血肿非手术治疗的探讨.创伤杂志,1989，1∶42
4，薛庆澄，主编.神经外科学.天津∶天津科学技术出版社,1990∶133
5，贾树心.脑硬膜外血种164例临床分析.中华神经外科杂志,1991，7∶143
6，林秋泉.基层医院救治外伤性颅内血肿427例经验.中华神经外科杂志，1995，3∶146
7，Pozzatizetan.神经病学.国外医学神经外科学分册,1985，3∶164
8，段国升，朱 诚，主编.手术学全集.神经外科卷.北京∶人民军医出版社,1994∶95
(2000年2月2日收稿), http://www.100md.com