颅内前循环动脉瘤手术的临床分析
作者：龚坚 黄武 王有刚 吴智远 钱惠农 王明海 陈健
单位：常州市第二人民医院神经外科，江苏常州，213003
关键词：颅内动脉瘤；颈内动脉系统，显微手术
苏州医学院学报001025 摘要 分析手术治疗39例颅内前循环动脉瘤，其中前交通动脉瘤17例，颈内一后交通动脉瘤15例，大脑中动脉瘤5例，大脑前动脉瘤2例，均采用翼点入路和显微手术。结果疗效优36例，良1例，差2例，无手术死亡。认为手术治疗颅内前循环动脉瘤关键是选择恰当的时机，采用显微技术，充分的术中降压和脑回缩，以及有效地防治脑血管痉挛。
中图法分类号 R739.41
1 临床资料
1.1 病例 男23例，女16例。年龄32～66岁。首发症状：突发性头痛28例，单侧动眼神经麻痹3例，偏瘫2例，意识障碍6例。发生SAH 36例(92.31%)。按Hunt和Hess分级∶Ⅰ级6例，Ⅱ级23例，Ⅲ级3例，Ⅳ～Ⅴ级4例。并发脑内血肿13例(额叶7例，颞叶和透明隔各3例)，合并脑积水或脑室积血10例。伴高血压病10例，糖尿病4例，肝硬化1例，消化道出血3例。
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均经全脑血管造影和CT检查。载瘤动脉∶前交通动脉(ACoA)17例，颈内一后交通动脉(ICA-PcoA)15例，大脑中动脉(MCA)5例，大脑前动脉(ACA)2例。动脉瘤直径<15mm 29例，15～25mm 7例，>25mm 3例。8例行MRA检查中4例示有动脉瘤存在。
1.2 手术时机和方法 末次出血后72h内早期手术9例，3～14天手术7例，14天后延期手术20例，3例末破裂者择期手术。39枚动脉瘤均采用翼点入路显微直视手术。动脉瘤夹闭加切除30例，孤立加切除5例，包裹术4例。3例脑积水同期行V-P或V-A分流术，7例脑室积血者先期或同时行脑室外引流。围手术期全部使用钙离子拮抗剂防治CVS。
1.3 结果 出院时按优(无任何神经功能障碍，恢复正常生活和工作)、良(遗有轻度神经功能障碍，能正常生活和工作)、差(遗有严重神经功能障碍，生活不能自理)和死亡评定手术疗效。结果：全组无手术死亡。优36例(92.31%)，良1例(2.56%)，差2例(5.13%)，1例ICA-PCoAA夹闭术后第3天出现对侧肢体全瘫，CT检查示基底节区梗塞，估计与动脉瘤夹弧度较大，影响深部的穿通支有关；另1例系出血破入脑室行外引流，脑积水未获缓解，且肝功能恶化并腹水未行分流术者。DSA复查23例示夹闭完全无残颈存在，载瘤动脉轻-中度狭窄2例。26例获随访6～60个月，均已恢复正常生活和工作。
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2 讨论
颈内动脉系统动脉瘤引起蛛网膜下腔出血(SAH)者占83.0%[1]，本组略高达92.3%，以SAH为首发症状者占71.9%。动脉瘤的诊断仍以全脑血管造影最为可靠，可了解动脉瘤部位、大小、形态、数目、脑血管痉挛、侧支循环和正常血管变异等，为手术入路和动脉瘤处理方法的选择等提供依据。CT检查了解动脉瘤造成的颅内变化如脑内血肿，脑积水等意义更大。动脉瘤破裂早期，可因瘤内血栓形成，血管痉挛等原因使DSA检查出现假阴性。目前认为首次造影阴性者，应在10天后再次造影，以防遗漏。本组中1例系2次造影确诊，与本组同期有3例SAH，临床考虑动脉瘤而造影阴性患者因拒绝复查，2例死于再出血。
早期手术可避免动脉瘤再出血，而且能及时清除蛛网膜下腔内的积血，并采取相应的措施减轻或消除CVS的发生或加重。但早期手术存在颅压高、显露差术前病人情况均较重的问题，手术有一定的危险[2，3]。本组早期手术9例，2例拟延期手术者在观察期内再出血而急诊手术，其中1例入科时已3次出血并脑疝，经及时手术清除血肿，夹闭动脉瘤而获救。延期手术20例。我们认为，手术时机应视病人的全身及颅内情况等综合考虑，掌握恰当。
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手术方法和术中动脉瘤破裂的预防 脑前循环动脉瘤绝大部分可经翼点入路手术夹闭。对瘤颈宽，瘤体大且不规则的巨型动脉瘤常需多枚夹复合夹闭。既要消除残颈和保持载瘤动脉的通畅，还要尽可能解除瘤体压迫对神经功能的影响，并注意保护穿通支，减少并发症。对夹闭确有困难者，可采用孤立术和包裹术。由于反复出血，动脉瘤与周围组织常有粘连，往往不易分离，也是术中动脉瘤破裂的原因之一。本组全部采用翼点入路，在显微镜下循序打开脑池，放出脑脊液，降低颅内压，或先行脑室外引流充分使脑回缩，避免过度牵拉脑叶，可有效减少动脉瘤的未成熟(暴露前)破裂。术中控制性低血压，将平均动脉压维持在8.0kPa，预先控制载瘤动脉等措施，可减少动脉瘤破裂后的出血，利于动脉瘤的最终处理。本组动脉瘤术中破裂10例，但未发生未成熟破裂。
动脉瘤性SAH后常并发脑积水，脑室出血更易发生脑室急性扩张。Gijn[4]报告174例SAH后72h内有20%病例并发脑积水，但并不都有临床意义。出现迟发症状性脑室扩大而最终需做分流手术的发生率为7%。Gijn认为急性脑积水的发生与脑室内血液的存在有关，而与脑池出血的范围无关，脑室引流术的疗效明显。本组36例SAH中3例延迟性脑积水行V-P或V-A分流术，7例脑室积血或发生脑室急性扩张者行脑室外引流，其中1例拔除外引流后症状又复加重。
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动脉瘤性SAH发生CVS者占30%～70%，其中半数将发生延迟性缺血性神经功能障碍[5]。一般认为有局限性血凝块或弥漫性SAH厚度≥1mm者可发生严重的CVS。即使无SAH，动脉瘤夹闭后CVS发生率也可达22%，甚至更高[6，7]，是造成神经功能障碍和死亡的重要因素之一。我们于术中动脉瘤处理后尽可能冲洗干净蛛网膜下腔积血，严密缝合硬膜，防止血液流入。在围手术期常规应用钙离子拮抗剂10mg，q8-12h持续静脉给药，7～10d后改为口服用药。本组疗效满意，无手术死亡，与有效地防治CVS有关。
参考文献
1，王忠诚，赵继宗，张 岩，等.颅内后循环动脉瘤.中华神经外科杂志，1996，12∶266
2，Makoto Miyaoka,Kiyoshi Sato,Shozo Ishll.A clinical study of the relationship of timing to outcome of surgery for ruptured cerebral aneurysms.J Neurosurg,1993，79∶373
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3，林进和，刘多三.前交通动脉瘤破裂的临床病理.中华神经外科杂志，1985，1∶56
4，Gijn J,Van Dongen.K J.Computerized tomography in subarachnoid hemorrhage difference between patients with and without an aneurysm on angiotraphy.Neurology,1980，30∶538
5，刘承基，主编.脑血管外科学.南京∶江苏科学技术出版社，2000∶10
6，Loch Macdonald,Christophor Wallace,John RW.Kestle.Role of angiography following aneurysm surgery.J Neurosurg,1993，79∶826
7，朱建坤，陆永建，何伟之.Willis动脉环前半部动脉瘤的显微直视手术.中华神经外科杂志，1997，13∶303
(2000年8月31日收稿), 百拇医药
单位：常州市第二人民医院神经外科，江苏常州，213003
关键词：颅内动脉瘤；颈内动脉系统，显微手术
苏州医学院学报001025 摘要 分析手术治疗39例颅内前循环动脉瘤，其中前交通动脉瘤17例，颈内一后交通动脉瘤15例，大脑中动脉瘤5例，大脑前动脉瘤2例，均采用翼点入路和显微手术。结果疗效优36例，良1例，差2例，无手术死亡。认为手术治疗颅内前循环动脉瘤关键是选择恰当的时机，采用显微技术，充分的术中降压和脑回缩，以及有效地防治脑血管痉挛。
中图法分类号 R739.41
1 临床资料
1.1 病例 男23例，女16例。年龄32～66岁。首发症状：突发性头痛28例，单侧动眼神经麻痹3例，偏瘫2例，意识障碍6例。发生SAH 36例(92.31%)。按Hunt和Hess分级∶Ⅰ级6例，Ⅱ级23例，Ⅲ级3例，Ⅳ～Ⅴ级4例。并发脑内血肿13例(额叶7例，颞叶和透明隔各3例)，合并脑积水或脑室积血10例。伴高血压病10例，糖尿病4例，肝硬化1例，消化道出血3例。
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均经全脑血管造影和CT检查。载瘤动脉∶前交通动脉(ACoA)17例，颈内一后交通动脉(ICA-PcoA)15例，大脑中动脉(MCA)5例，大脑前动脉(ACA)2例。动脉瘤直径<15mm 29例，15～25mm 7例，>25mm 3例。8例行MRA检查中4例示有动脉瘤存在。
1.2 手术时机和方法 末次出血后72h内早期手术9例，3～14天手术7例，14天后延期手术20例，3例末破裂者择期手术。39枚动脉瘤均采用翼点入路显微直视手术。动脉瘤夹闭加切除30例，孤立加切除5例，包裹术4例。3例脑积水同期行V-P或V-A分流术，7例脑室积血者先期或同时行脑室外引流。围手术期全部使用钙离子拮抗剂防治CVS。
1.3 结果 出院时按优(无任何神经功能障碍，恢复正常生活和工作)、良(遗有轻度神经功能障碍，能正常生活和工作)、差(遗有严重神经功能障碍，生活不能自理)和死亡评定手术疗效。结果：全组无手术死亡。优36例(92.31%)，良1例(2.56%)，差2例(5.13%)，1例ICA-PCoAA夹闭术后第3天出现对侧肢体全瘫，CT检查示基底节区梗塞，估计与动脉瘤夹弧度较大，影响深部的穿通支有关；另1例系出血破入脑室行外引流，脑积水未获缓解，且肝功能恶化并腹水未行分流术者。DSA复查23例示夹闭完全无残颈存在，载瘤动脉轻-中度狭窄2例。26例获随访6～60个月，均已恢复正常生活和工作。
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2 讨论
颈内动脉系统动脉瘤引起蛛网膜下腔出血(SAH)者占83.0%[1]，本组略高达92.3%，以SAH为首发症状者占71.9%。动脉瘤的诊断仍以全脑血管造影最为可靠，可了解动脉瘤部位、大小、形态、数目、脑血管痉挛、侧支循环和正常血管变异等，为手术入路和动脉瘤处理方法的选择等提供依据。CT检查了解动脉瘤造成的颅内变化如脑内血肿，脑积水等意义更大。动脉瘤破裂早期，可因瘤内血栓形成，血管痉挛等原因使DSA检查出现假阴性。目前认为首次造影阴性者，应在10天后再次造影，以防遗漏。本组中1例系2次造影确诊，与本组同期有3例SAH，临床考虑动脉瘤而造影阴性患者因拒绝复查，2例死于再出血。
早期手术可避免动脉瘤再出血，而且能及时清除蛛网膜下腔内的积血，并采取相应的措施减轻或消除CVS的发生或加重。但早期手术存在颅压高、显露差术前病人情况均较重的问题，手术有一定的危险[2，3]。本组早期手术9例，2例拟延期手术者在观察期内再出血而急诊手术，其中1例入科时已3次出血并脑疝，经及时手术清除血肿，夹闭动脉瘤而获救。延期手术20例。我们认为，手术时机应视病人的全身及颅内情况等综合考虑，掌握恰当。
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手术方法和术中动脉瘤破裂的预防 脑前循环动脉瘤绝大部分可经翼点入路手术夹闭。对瘤颈宽，瘤体大且不规则的巨型动脉瘤常需多枚夹复合夹闭。既要消除残颈和保持载瘤动脉的通畅，还要尽可能解除瘤体压迫对神经功能的影响，并注意保护穿通支，减少并发症。对夹闭确有困难者，可采用孤立术和包裹术。由于反复出血，动脉瘤与周围组织常有粘连，往往不易分离，也是术中动脉瘤破裂的原因之一。本组全部采用翼点入路，在显微镜下循序打开脑池，放出脑脊液，降低颅内压，或先行脑室外引流充分使脑回缩，避免过度牵拉脑叶，可有效减少动脉瘤的未成熟(暴露前)破裂。术中控制性低血压，将平均动脉压维持在8.0kPa，预先控制载瘤动脉等措施，可减少动脉瘤破裂后的出血，利于动脉瘤的最终处理。本组动脉瘤术中破裂10例，但未发生未成熟破裂。
动脉瘤性SAH后常并发脑积水，脑室出血更易发生脑室急性扩张。Gijn[4]报告174例SAH后72h内有20%病例并发脑积水，但并不都有临床意义。出现迟发症状性脑室扩大而最终需做分流手术的发生率为7%。Gijn认为急性脑积水的发生与脑室内血液的存在有关，而与脑池出血的范围无关，脑室引流术的疗效明显。本组36例SAH中3例延迟性脑积水行V-P或V-A分流术，7例脑室积血或发生脑室急性扩张者行脑室外引流，其中1例拔除外引流后症状又复加重。
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动脉瘤性SAH发生CVS者占30%～70%，其中半数将发生延迟性缺血性神经功能障碍[5]。一般认为有局限性血凝块或弥漫性SAH厚度≥1mm者可发生严重的CVS。即使无SAH，动脉瘤夹闭后CVS发生率也可达22%，甚至更高[6，7]，是造成神经功能障碍和死亡的重要因素之一。我们于术中动脉瘤处理后尽可能冲洗干净蛛网膜下腔积血，严密缝合硬膜，防止血液流入。在围手术期常规应用钙离子拮抗剂10mg，q8-12h持续静脉给药，7～10d后改为口服用药。本组疗效满意，无手术死亡，与有效地防治CVS有关。
参考文献
1，王忠诚，赵继宗，张 岩，等.颅内后循环动脉瘤.中华神经外科杂志，1996，12∶266
2，Makoto Miyaoka,Kiyoshi Sato,Shozo Ishll.A clinical study of the relationship of timing to outcome of surgery for ruptured cerebral aneurysms.J Neurosurg,1993，79∶373
, 百拇医药
3，林进和，刘多三.前交通动脉瘤破裂的临床病理.中华神经外科杂志，1985，1∶56
4，Gijn J,Van Dongen.K J.Computerized tomography in subarachnoid hemorrhage difference between patients with and without an aneurysm on angiotraphy.Neurology,1980，30∶538
5，刘承基，主编.脑血管外科学.南京∶江苏科学技术出版社，2000∶10
6，Loch Macdonald,Christophor Wallace,John RW.Kestle.Role of angiography following aneurysm surgery.J Neurosurg,1993，79∶826
7，朱建坤，陆永建，何伟之.Willis动脉环前半部动脉瘤的显微直视手术.中华神经外科杂志，1997，13∶303
(2000年8月31日收稿), 百拇医药